簡介：替格瑞洛臨床應用中國專家共識解讀,1,,目錄,替格瑞洛在抗血小板管理中的價值日益凸顯，但中國使用經驗有限，需要對其使用進行規(guī)范替格瑞洛臨床應用中國專家共識核心內容替格瑞洛抗血小板治療展望,2,EPICORASIAACS患者出院后1年血栓事件和死亡風險高,不良預后事件發(fā)生率（）,EPICORASIA研究大型觀察性研究，入選包括中國、韓國、印度在內的亞太區(qū)8個國家219個中心共12922例ACS患者，其中中國患者8214例，評估不同治療模式在實際臨床實踐中對亞太地區(qū)患者預后的影響,HUOYONG,ETALPRESENTEDATTHEEUROPEANSOCIETYOFCARDIOLOGYCONGRESS,2014,BARCELONA,SPAIN,,3,EPICORASIAACS患者院內和出院后抗栓治療充分,患者比例（）,住院期間使用單藥或聯(lián)合抗血小板藥物治療患者比例,患者比例（）,出院時使用單藥或聯(lián)合抗血小板藥物治療患者比例,EPICORASIA研究大型觀察性研究，入選包括中國、韓國、印度在內的亞太區(qū)8個國家219個中心共12922例ACS患者，其中中國患者8214例，評估不同治療模式在實際臨床實踐中對亞太地區(qū)患者預后的影響,HUOYONG,ETALPRESENTEDATGWICC2013,PCI治療日益規(guī)范，抗栓等藥物治療充分，為何ACS血栓事件和死亡風險居高不下,4,多項研究提示，氯吡格雷治療后血小板高反應性發(fā)生率高,PRUP2Y12反應單位；PRI血小板反應指數(shù)；ACS急性冠脈綜合征；SA穩(wěn)定性心絞痛；HPR血小板高反應性；VASP血管舒張劑刺激磷蛋白法氯吡格雷治療至少6個月者,ARADID,ETALAMHEARTJ2010160543551STONEGW,ETALLANCET2013382614–623PRICEMJ,ETALEURHEARTJ2008299921000MARCUCCIR,ETALCIRCULATION2009119237242,,林少沂,等中華心血管病雜志2012408662666PARKDW,ETALAMHEARTJ20131653442E1LIY,ETALJTHROMBTHROMBOLYSIS201234499–505,5,血小板高反應性導致ACS患者不良預后風險增加,LRPR低殘余血小板反應活性；HRPR高殘余血小板反應活性,PCI術后2年復合缺血事件風險,PCI術后2年支架血栓風險,PARODIG,ETALJAMA20113061112151223,前瞻性、觀察性、轉診中心隊列研究，共納入1789例行PCI的ACS患者，術后氯吡格雷加阿司匹林聯(lián)用至少6個月，隨訪2年。LRPR定義為血小板聚集率≥70。主要終點事件心源性死亡、心梗、任何緊急冠脈血運重建和卒中的復合缺血事件終點,6,PLATO頭對頭評估替格瑞洛與氯吡格雷療效,,,,,,180MG負荷劑量,替格瑞洛N9,333,計劃行直接PCI的STEMI患者隨機分組，但他們可能并未接受PCI?300MG負荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外300MG需基于研究者的決定?PLATO研究較既往在ACS患者中進行的研究拓寬了主要出血的定義，包括了更多患者。主要安全性終點是首次發(fā)生的任何主要出血事件。,90MGBID阿司匹林維持劑量,300MG負荷劑量?,75MGQD阿司匹林維持劑量,氯吡格雷N9,291,主要終點心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）和卒中的復合終點,主要安全性終點首次發(fā)生的任何主要出血事件?,N18,624ACS患者UA,NSTEMI,或STEMI,10和無應答者血小板聚集絕對變化≤10。研究采用交叉設計，評價兩種藥物的抗血小板作用。氯吡格雷600MG負荷劑量，替格瑞洛180MG負荷劑量血小板聚集抑制IPA臨床意義尚未確定；該研究在穩(wěn)定性冠心病CAD人群中進行，替格瑞洛僅適用于ACS患者,換用,換用,45,我國研究氯吡格雷換為替格瑞洛，負荷劑量血小板抑制效果更優(yōu),1劉然，等。中國介入心臟病學雜志2014,22112172中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）112120,換藥后負荷和非負荷量組3D血小板聚集抑制情況,換藥后負荷和非負荷量組TIMI主要出血事件發(fā)生率,前瞻性研究，入選154例對氯吡格雷低反應擬換用替格瑞洛的ACS患者，分為負荷劑量（N72）和非負荷劑量（N82）組，電話或門診隨訪患者出院后9、30、90D臨床事件。主要終點事件ADP誘導的血小板聚集率變化情況。血小板聚集抑制臨床意義尚未確定,替格瑞洛臨床應用中國專家共識2已接受氯吡格雷負荷劑量的ACS患者，需要換用替格瑞洛時，可給予起始負荷劑量180MG，維持劑量90MG2次/D，不增加出血風險,46,TWICE研究替格瑞洛漏服單次劑量血小板聚集抑制率仍高于氯吡格雷,EIPA估算的血小板聚集抑制率TWICE研究數(shù)據(jù)來自瑞士藥物事件監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，隨機納入677例服用QD劑量和677例服用BID劑量冠心病患者的漏服數(shù)據(jù)，血小板抑制率估算根據(jù)ONSET/OFFSET研究。血小板聚集抑制率（IPA）的臨床意義尚未確定,替格瑞洛臨床應用中國專家共識2替格瑞洛治療過程中應盡量避免漏服；漏服1次劑量，并不會影響抗血小板效果，無需補服,單劑量更易漏服治療30D，257BID用藥患者連續(xù)2次漏服；468QD患者至少漏服1次替格瑞洛漏服1天劑量時IPA與氯吡格雷仍有可比性,1VRIJENSB,ETALBRJCLINPHARMACOL2014775746552中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）112120,47,替格瑞洛可與大多數(shù)抗栓藥物聯(lián)用，暫不建議與口服抗凝藥聯(lián)用,與阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合時，阿司匹林在初始負荷劑量（300MG）之后的維持劑量不應高于100MG/日與GPI或靜脈用抗凝藥物聯(lián)用替格瑞洛與GPI或肝素、低分子肝素聯(lián)用時無需調整劑量，但出于安全性考慮，使用時仍需謹慎與口服抗凝藥物聯(lián)用暫不推薦替格瑞洛與口服抗凝藥聯(lián)用與質子泵抑制劑（PPI）聯(lián)用替格瑞洛與PPI聯(lián)合使用是合理、安全的,替格瑞洛臨床應用中國專家共識,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）112120,GPI血小板糖蛋白IIB/IIIA受體抑制劑,48,,目錄,替格瑞洛在抗血小板管理中的價值日益凸顯，但中國使用經驗有限，需要對其使用進行規(guī)范替格瑞洛臨床應用中國專家共識核心內容替格瑞洛抗血小板治療展望,49,中國人群替格瑞洛研究項目,國內6家中心1970例服用替格瑞洛的ACS患者資料顯示替格瑞洛用于中國ACS人群安全、有效，2年隨訪無事件生存率達961,大禹研究已在中國人群中開展的旨在調查ACS患者替格瑞洛使用療效和安全性,應龍研究正在收集我國ACS患者替格瑞洛真實世界使用證據(jù),中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016；44（2）112120,50,總結,替格瑞洛在抗血小板管理中的價值日益凸顯，但中國實用經驗有限，需要對其使用進行規(guī)范適用患者STEMI、NSTEACS、擬行CABG的ACS患者以及ACS特殊人群安全性出血輕微出血無需停藥，嚴重出血控制后盡快恢復使用呼吸困難確診后根據(jù)患者耐受情況選擇是否停藥心動過緩替格瑞洛引發(fā)的心室長間歇無需特殊處理，可自行緩解痛風替格瑞洛影響血清尿酸水平，尿酸水平高者慎用其他問題換藥推薦氯吡格雷換為替格瑞洛，起始180MG負荷劑量漏服盡量避免漏服，漏服1次劑量無需補服替格瑞洛中國人群研究正進一步開展，將為中國人群提供更多有效性和安全性證據(jù),

簡介：普外科常見病診療簡介,1,目錄,1、腹股溝疝2、膽囊炎3、闌尾炎4、腰椎間盤突出5、頸椎病6、肛腸疾病7、精索靜脈曲張8、下肢靜脈曲張9、泌尿系結石,2,疝任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正常的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位，即稱為疝。腹外疝它是腹內臟器或組織經腹壁或盆壁的薄弱點或缺損向體表突出而成，是外科最常見疾病之一。腹內疝因腹內臟器或組織不正常地進入原有的或因病變或手術而形成的腹內孔隙而發(fā)生。腹股溝疝定義腹腔內臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90％。分類1、腹股溝斜疝；2、腹股溝直疝；3、腹股溝滑動性疝；4、復發(fā)性腹股溝疝；5、股疝；6、其它腹外疝切口疝、臍疝。,疝及腹股溝疝,3,腹股溝斜疝圖,切口疝,股疝、斜疝、臍疝、切口疝示意圖,腹股溝斜疝,復發(fā)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝,股疝嵌頓,各種腹外疝示意圖,4,1、腹股溝斜疝斜疝為多見；腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種?；景Y狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時腫塊可自行回納，消失不見。體征一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內或大陰唇，行走不便和影響勞動。病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內回納消失。治療除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈；除少數(shù)特殊情況外，均應盡早施行修補手術。,5,手術治療斜疝的手術方法很多，但可歸為高位結扎術；疝修補術；疝成形術三類。非手術治療嬰兒部分有自愈可能，主張在一周歲內的嬰兒，可暫不手術，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內環(huán)。對于年老體弱或伴其它嚴重疾病不宜手術者，可配用疝帶。嵌頓性疝嵌頓性疝原則上應緊急手術，以防止腸管壞死。各種疝的有關注意事項（1）術前如有并發(fā)病癥，如慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等，應予處理。（2）若不能控制或另伴有嚴重內臟疾病者，則不宜手術，可使用疝帶治療。斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴重感染的病例,當時不能進行疝的修補手術；切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。,6,2、腹股溝直疝腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內側、經腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5％。多見于老年男性。常為雙側；絕大多數(shù)屬后天性。主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。臨床表現(xiàn)主要為腹股溝區(qū)可復性腫塊。體征位于恥骨結節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進入陰囊。體征由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)可與斜疝鑒別。雙側性直疝、疝塊常于中線兩側互相接近。治療直疝多采用手術療法。,7,住院時間710天（一周左右）；自費部分職工醫(yī)保2000元；居民、新農合2500元，其他醫(yī)保報銷和醫(yī)院承擔。手術時間不分及急、慢性期均可入院手術；急性期崁頓，更應該急診手術，不然會引起疝內容物壞死。,各種疝的有關安排,8,鑒別診斷（一）腹股溝直疝腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內側、經腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。多見于老年男性。常為雙側；絕大多數(shù)屬后天性,沒有先天發(fā)生的。（二）睪丸鞘膜積液睪丸鞘膜積液是圍繞睪丸的鞘膜腔內液體積聚超過正常量，而形成的囊腫病變，可見于各種年齡，是一種臨床常見疾病。（三）精索鞘膜積液先天性鞘膜囊內液量異常增多或鞘狀突閉合反常，造成囊內液體積聚，就形成積液。另外，在鞘狀突閉合正常時，由于各種因素引起鞘膜內液體量增多，也可出現(xiàn)鞘膜積液。（四）交通性鞘膜積液交通性鞘膜積液，又叫先天性鞘膜積液。是由于精索部位鞘突在出生后仍未閉合，造成腹腔內液體與鞘膜囊內液體相通，鞘膜積液時大時小。,9,（五）睪丸下降不全（六）髂窩部寒性膿腫,10,斜疝和直疝的鑒別,,11,,,12,,,13,,,14,,,15,,,16,,,17,,,18,,,19,,,20,,,21,,,22,重慶家圓天倫醫(yī)院健康咨詢電話02367071313,23,

簡介：,第二單元第一章第一節(jié),陜西省神木縣第二中學馬勛,練習使用顯微鏡,細胞的發(fā)現(xiàn),1665年英國科學家羅伯特胡克制造出能放大140倍的顯微鏡；并用于觀察軟木薄切片，發(fā)現(xiàn)細胞。,細胞的發(fā)現(xiàn),細胞的大小一般在一到幾十微米左右,細胞的發(fā)現(xiàn),隨著科學技術的進步，顯微鏡的結構越來越復雜，放大倍數(shù)也越來越大（達百萬倍），觀察功能也越來越完善。,電子顯微鏡,右圖是被放大了百倍以上的植物細胞,左圖是被放大了百倍以上的動物細胞,顯微鏡是常用的探究器具，中學常用的主要是單筒式光學顯微鏡。,光學顯微鏡,普通光學顯微鏡,雙目生物顯微鏡,電子顯微鏡,掃描電子顯微鏡,發(fā)射式電子顯微鏡,透視電子顯微鏡,學習提綱,1、顯微鏡的結構是怎樣的2、怎樣使用顯微鏡有哪些注意事項,,1,,,,,,,,,,,,,,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,鏡筒,轉換器,物鏡,載物臺,遮光器,反光鏡,鏡座,粗準焦螺旋,細準焦螺旋,鏡臂,通光孔,壓片夾,鏡柱,目鏡,1、顯微鏡載物臺有什么作用它中間的圓孔叫什么2、反光鏡兩面一樣嗎3、顯微鏡的鏡頭分幾種它們各叫做什么4、怎樣才能使鏡筒上升或下降,10X40X,目鏡,物鏡,,,16X10X,放大物象（5,10,16,,放大物象（10，40,轉換器安放和轉換物鏡鏡頭,,1,2,接近人眼睛的鏡頭，上面標有16或10等字樣，表示目鏡放大16倍或者10倍,,結論一目鏡越長，放大倍數(shù)越小目鏡越短，放大倍數(shù)越大,1、顯微鏡的結構,目鏡,接近人眼睛的鏡頭，上面標有16或10等字樣，表示目鏡放大16倍或者10倍,特點無螺紋。,16X10X,結論目鏡越長，放大倍數(shù)越小目鏡越短，放大倍數(shù)越大,觀察圖片，看看有什么規(guī)律,目鏡,接近觀察物體的鏡頭，上面標有10或40等字樣，表示物鏡放大10倍或40倍,1、顯微鏡的結構,物鏡,物鏡,,,,,,,,,,,,,,,顯微鏡的光學部分作用放大物象鏡頭上標有放大倍數(shù)有低倍物鏡、高倍物鏡觀察時先低倍后高倍物鏡,,10,45,接近觀察物體的鏡頭，上面標有10或40等字樣，表示物鏡放大10倍或40倍,特點有螺紋。,4X10X40X,結論物鏡越長，放大倍數(shù)越大。物鏡越短，放大倍數(shù)越小。,觀察圖片，看看有什么規(guī)律,物鏡,,粗準焦螺旋,,細準焦螺旋,2,1,使鏡筒大幅度升降,使鏡筒小幅度升降,,,,載物臺安放玻片標本,通光孔使光線通過,壓片夾固定玻片標本,1,2,3,,,遮光器可調節(jié)光線的強弱,反光鏡,平面鏡和凹面鏡,1,2,3顯微鏡的調光部分,遮光器,顯微鏡的照明部分作用調節(jié)穿過通光孔的光線，可調節(jié)光線的強弱,大光圈,小光圈,平光鏡,凹光鏡,反光鏡和遮光器（光圈）的調節(jié),,目鏡,鏡筒,轉換器,物鏡,通光孔,遮光器,壓片夾,反光鏡,鏡座,粗準焦螺旋,細準焦螺旋,鏡臂,鏡柱,載物臺,放大物像,連接目鏡和物鏡,調焦距,提握鏡身,光線通過,支持鏡身,穩(wěn)定鏡身,調換物鏡,放玻片,固定玻片,反射光線,調節(jié)光線強弱,放大物像,各部件作用,1、顯微鏡的結構,羅伯特虎克制造的顯微鏡（1665）,羅伯特虎克觀察到的“細胞”,想一想，議一議,目鏡和物鏡可將觀察材料放大。,1、觀察的材料應該放在哪里,2、哪些部件可以將觀察材料放大,觀察的材料應放置在與物鏡接近的載物臺上。,取鏡和安放,對光,觀察清潔收鏡,顯微鏡的使用方法分哪幾步,（一）取鏡和安放,右握左托略偏左安目鏡,注意在任何情況下都不允許用一只手提起顯微鏡,取鏡右手握住___，左手托住_____,鏡臂,鏡座,安放放在實驗臺距邊緣大約_____處，安裝好_____和_____,7厘米,目鏡,物鏡,（二）對光,對光①轉動轉換器和遮光器，使_________和較大的______對準________②一只眼注視_____內，轉動_______，直到通過目鏡看到_____的圓形視野,轉動轉換器時，注意不要用手扳物鏡,低倍物鏡,光圈,通光孔,目鏡,反光鏡,明亮,（二）對光,明亮視野,對光成功的標志,（2）轉動遮光器找大光圈,（3）轉動反光鏡找光源,（1）轉動轉換器找低倍物鏡,1、巧記對光三轉三找,歸納,2、在轉動轉換器時，不要用手扳物鏡，正確方法是用手指握住轉換器邊緣轉動。,三觀察,①放置玻片標本放在_______上，用_______壓住。玻片標本要正對_______的中心,載物臺,壓片夾,通光孔,放置標本,②下降鏡筒轉動________，使鏡筒緩慢下降，直到物鏡接近________為止；此時，眼睛一定要看著______,粗準焦螺旋,玻片標本,物鏡,鏡筒下降時，眼睛為什么一定要看著物鏡,以避免物鏡與玻片標本碰撞。,③升高鏡筒左眼向_____內看，右眼同時睜開，同時逆時針方向轉動_________，直到______為止。,目鏡,粗準焦螺旋,看清物像,④再略微轉動___________，使看到的物像更加_____。,細準焦螺旋,清晰,為什么左眼看目鏡，右眼要同時睜開,左眼觀察，右眼畫圖,觀察時可概括為放→壓→降→升→調,觀察①放置玻片標本放在_______上，用_______壓住。玻片標本要正對_______的中心。②下降鏡筒轉動____________，使鏡筒緩慢下降，直到物鏡接近__________為止；此時，眼睛一定要看著______③升高鏡筒一只眼向_____內看，同時逆時針方向轉動____________，使鏡筒上升，直到看清_______為止④再略微轉動___________，使看到的物像更加清晰。,,粗準焦螺旋,玻片標本,物鏡,目鏡,粗準焦螺旋,物像,細準焦螺旋,載物臺,壓片夾,通光孔,3,高倍鏡下,低倍鏡下,只能觀察被光穿透的物體,在顯微鏡視野中的物像,（1）巧記“觀察三先”先低后高（鏡頭）、先降后升（鏡筒）、先粗后細（準焦螺旋）（2）當鏡筒下降時，眼睛一定要從側面注視物鏡，這樣可以避免物鏡壓壞玻片標本和損壞鏡頭。,歸納,（四）、清潔收鏡,1、觀察完畢，先提升，取下。2、用將顯微鏡外表擦拭干凈3、轉動，使兩個偏向兩旁，將鏡筒緩慢降至最低。4、將放在直立的位置。5、將顯微鏡放回原處,鏡筒,玻片標本,紗布,轉換器,反光鏡,物鏡,歸納,顯微鏡的使用,1、取鏡和安放右握左托略偏左安目鏡,2、對光三轉三找一轉轉換器，找低倍鏡；二轉遮光器，找大光圈；三轉反光鏡，找光源。,3、觀察放→壓→降→升→調,4、清潔收鏡,先低后高（鏡頭）、先降后升（鏡筒）、先粗后細（準焦螺旋）,,,上,左右相反上下相反,1、目鏡內看到的是,倒像,,,,顯微鏡的成像特點,玻片,視野,,看“上”字，在顯微鏡下看到的是什么字,上下左右全顛倒,,玻片,,,上,視野,寫有E字的玻片標本,E,在顯微鏡視野中的物像,E,,從目鏡內看到的物像是倒像,玻片,視野,觀察寫在不透明紙上的的“上”字,上,,光線不能通過不透明紙進入鏡筒，所以看不到物象,2、觀察材料必須薄而透明,,,,調整顯微鏡視野中的物像,怎樣調整至視野中心,上,,3、同向（像）法,向右下方移動,,,上,,,,重復播放,玻片上、下、左、右移動時，視野中的物像如何移動,,,,上,,,,3、由于是倒立的像，物像的移動方向和玻片的移動方向_______,相反,,,,上,,,,重復播放,視野中的物像不位于視野中央，應如何移動載玻片,,,,上,,,,重復播放,即物像偏向什么方向，玻片就向什么方向移動,,,,,,,光線,載物臺,標本,反光鏡,物鏡,,,,遮光器,光圈,,鏡筒,目鏡,左眼,4、顯微鏡下光線通過的路徑,,,,,光線→反光鏡→遮光器→通光孔→標本→物鏡→鏡筒→目鏡→眼,5、顯微鏡放大倍數(shù)的計算,50,100,200,400,160,640,物體放大倍數(shù)＝,目鏡放大倍數(shù),,物鏡放大倍數(shù),1某同學用顯微鏡觀察寫在不透明紙上的“上”字，他能看到嗎2對光時，視野的明暗，應調節(jié)什么結構3使用顯微鏡觀察時，為什么在下降鏡筒時眼睛要注視物鏡4把寫有“上”字的玻片放在物鏡下，視野中看到的物像是什么樣的5在顯微鏡的視野右下方有一物像，要移到視野中央，應向哪移動玻片6在視野內出現(xiàn)污點，如何判斷污點是否在玻片上7顯微鏡的放大倍數(shù)怎樣計算,五合作討論,觀察寫在不透明紙上的的“上”字,上,,光線不能通過不透明紙進入鏡筒，所以看不到物象,2、觀察材料必須薄而透明,1某同學用顯微鏡觀察寫在不透明紙上的“上”字，他能看到嗎2對光時，視野的明暗，應調節(jié)什么結構3使用顯微鏡觀察時，為什么在下降鏡筒時眼睛要注視物鏡4把寫有“上”字的玻片放在物鏡下，視野中看到的物像是什么樣的5在顯微鏡的視野右下方有一物像，要移到視野中央，應向哪移動玻片6在視野內出現(xiàn)污點，如何判斷污點是否在玻片上7顯微鏡的放大倍數(shù)怎樣計算,五合作討論,小光圈,大光圈,凹面鏡,平面鏡,反光鏡和遮光器（光圈）的調節(jié),能力提升,1某同學用顯微鏡觀察寫在不透明紙上的“上”字，他能看到嗎2對光時，視野的明暗，應調節(jié)什么結構3使用顯微鏡觀察時，為什么在下降鏡筒時眼睛要注視物鏡4把寫有“上”字的玻片放在物鏡下，視野中看到的物像是什么樣的5在顯微鏡的視野右下方有一物像，要移到視野中央，應向哪移動玻片6在視野內出現(xiàn)污點，如何判斷污點是否在玻片上7顯微鏡的放大倍數(shù)怎樣計算,五合作討論,下降鏡筒,防止物鏡壓壞標本，損傷物鏡,1某同學用顯微鏡觀察寫在不透明紙上的“上”字，他能看到嗎2對光時，視野的明暗，應調節(jié)什么結構3使用顯微鏡觀察時，為什么在下降鏡筒時眼睛要注視物鏡4把寫有“上”字的玻片放在物鏡下，視野中看到的物像是什么樣的5在顯微鏡的視野右下方有一物像，要移到視野中央，應向哪移動玻片6在視野內出現(xiàn)污點，如何判斷污點是否在玻片上7顯微鏡的放大倍數(shù)怎樣計算,五合作討論,,,,,,看“上”字，在顯微鏡下看到的是什么字,上下左右全顛倒,,上,玻片,視野,1某同學用顯微鏡觀察寫在不透明紙上的“上”字，他能看到嗎2對光時，視野的明暗，應調節(jié)什么結構3使用顯微鏡觀察時，為什么在下降鏡筒時眼睛要注視物鏡4把寫有“上”字的玻片放在物鏡下，視野中看到的物像是什么樣的5在顯微鏡的視野右下方有一物像，要移到視野中央，應向哪移動玻片6在視野內出現(xiàn)污點，如何判斷污點是否在玻片上7顯微鏡的放大倍數(shù)怎樣計算,五合作討論,在顯微鏡視野中的物像,,,,,怎樣調整至視野中心,,向右下方移動,同向法,想看哪往哪移,1某同學用顯微鏡觀察寫在不透明紙上的“上”字，他能看到嗎2對光時，視野的明暗，應調節(jié)什么結構3使用顯微鏡觀察時，為什么在下降鏡筒時眼睛要注視物鏡4把寫有“上”字的玻片放在物鏡下，視野中看到的物像是什么樣的5在顯微鏡的視野右下方有一物像，要移到視野中央，應向哪移動玻片6在視野內出現(xiàn)污點，如何判斷污點是否在玻片上7顯微鏡的放大倍數(shù)怎樣計算,五合作討論,,,上,試一試移動玻片標本,移動玻片標本，污點動則污點在上；轉動目鏡，污點動則污點在上；若移動玻片標本和目鏡，污點均不動，則污點一定在上。,6、顯微鏡視野中有一污點，如何判斷污點的位置,玻片標本,目鏡,物鏡,規(guī)律污點不隨XX的移動而移動，說明污點不在XX上,有污點，要用專門擦鏡紙擦拭。,污點可能存在的地方目鏡、物鏡或玻片,移動法,1某同學用顯微鏡觀察寫在不透明紙上的“上”字，他能看到嗎2對光時，視野的明暗，應調節(jié)什么結構3使用顯微鏡觀察時，為什么在下降鏡筒時眼睛要注視物鏡4把寫有“上”字的玻片放在物鏡下，視野中看到的物像是什么樣的5在顯微鏡的視野右下方有一物像，要移到視野中央，應向哪移動玻片6在視野內出現(xiàn)污點，如何判斷污點是否在玻片上7顯微鏡的放大倍數(shù)怎樣計算,五合作討論,顯微鏡的放大倍數(shù)計算,50,100,160,200,400,640,放大倍數(shù)目鏡倍數(shù)物鏡倍數(shù),顯微鏡的放大倍數(shù)，所觀察到的細胞數(shù)目，視野范圍越大，但細胞體積,視野。,越小,越多,越小,亮,顯微鏡的放大倍數(shù)，所觀察到的細胞數(shù)目，視野范圍越小，但細胞體積,視野。,越大,越少,越大,暗,,100倍,200倍,300倍,,,,400倍,,1使用顯微鏡時，取鏡要用一手__________，一手__________，放在自己實驗臺的偏___的位置，然后安裝好__________。2對光時，轉動轉換器，使____倍鏡對準_________，轉動遮光器，使一個較大的________也對準__________。用____眼朝_______里注視，____眼睜開，然后用手調節(jié)_________，直到看到明亮的視野為止。,握鏡臂,托住鏡座,左,目鏡,通光孔,光圈,通光孔,左,目鏡,右,反光鏡,低,課堂小結,3、轉動___準焦螺旋，使鏡筒_______下降，直到物鏡接近玻片標本。4、為什么此時眼睛一定要看著物鏡因為__________________________5、____時針方向轉動____準焦螺旋，使鏡筒緩緩上升直到看清物像為止。再略微轉動____準焦螺旋，使看到的物像更加清晰。6、如果物像偏左，你應將標本向_____移，才能使物像居中。,粗,緩慢,要防止物鏡碰到玻片標本,逆,粗,細,左,課堂小結,課堂小結顯微鏡的成像特點,1光學顯微鏡必須要______，必須要______。,3顯微鏡觀察到的像為__________。,4顯微鏡放大倍數(shù)_____________________,6移動問題想看哪，________。,7污點問題______法。,2視野的明暗，應調節(jié)________和________。,遮光器,對光,反光鏡,目鏡放大倍數(shù),放大的倒像,有光,物鏡放大倍數(shù),往哪移,移動,5放大倍數(shù)越大，觀察到的物像就_____，但觀察到的細胞數(shù)目就_____。,越大,越少,一、判斷題,V,X,V,V,課堂小測,1對光完成的標志是要看到明亮的圓形視野。（）2用顯微鏡觀察英文字母“P”，看到的物像是“B”（）3觀察時，用一只眼睛看著目鏡，另一只眼睛睜開的目的是便于畫圖。（）4當光線較暗時，用反光鏡的凹面鏡來對光。（）,二、選擇題1在顯微鏡的結構中，能使鏡筒升降的結構是（）A目鏡和物鏡B粗、細準焦螺旋C遮光器和反光鏡D轉換器和通光孔2下列是有關顯微鏡的構造及其作用，其中搭配正確的是（）A轉換器可換用不同放大倍數(shù)的目鏡B細準焦螺旋調節(jié)焦距，使看到的物像更清晰C光圈調節(jié)視野的大小D反光鏡調節(jié)物像的大小3顯微鏡鏡筒下降時，眼睛應注視（）A鏡筒B目鏡C物鏡D準焦螺旋,B,B,C,課堂小測,4想要轉換物鏡，應調節(jié)的結構是（）A物鏡B反光鏡C轉換器D遮光器5用顯微鏡觀察時，若光線比較弱，應該選（）A大光圈、凹面鏡B大光圈、平面鏡C小光圈、凹面鏡D小光圈、平面鏡6在顯微鏡下觀察印有“B”字的裝片，看到的物像是（）APBDCBDQ7一物像處于顯微鏡視野左上方，要使該物像移至視野的正中央，應向（）方向推玻片。A右上方B右下方C左上方D左下方,C,A,D,C,課堂小測,8顯微鏡放大倍數(shù)的計算方法是A以目鏡倍數(shù)為準B以物鏡倍數(shù)為準C目鏡與物鏡倍數(shù)的乘積D目鏡與物鏡倍數(shù)之和9用下列四組鏡頭看同一塊血液的玻片標本，其中可以看到血細胞數(shù)目最多的一組為（）A目鏡5，物鏡10B目鏡5，物鏡40C目鏡10，物鏡10D目鏡10，物鏡4010某同學在用顯微鏡觀察標本時，發(fā)現(xiàn)視野中總有污物存在，移動玻片時污物不動；換上高倍物鏡，污物仍存在，那么污物在（）A玻片上B物鏡上C反光鏡上D目鏡上,C,A,D,課堂小測,如果使用使用上面的四組鏡頭，并且不對光圈和反光鏡進行調整，視野最暗的是哪一組（）,練一練,1用下列四臺顯微鏡觀察洋蔥表皮細胞，視野中細胞數(shù)目最少的顯微鏡是（）,D,D,2如果在目鏡為5、物鏡為10時，顯微鏡視野里可觀察到的細胞如右圖所示。那么，在物鏡放大倍數(shù)不變的情況下，把目鏡改為15，視野里可觀察到的細胞數(shù)目是（）A3個B5個C7個D9個,B,練一練,3小熊在實驗時，先用一塊潔凈的紗布擦拭目鏡，再將玻片標本放在顯微鏡載物臺上正中央，用壓片夾夾住。然后在雙眼側視下，將物鏡下降。接著小熊用左眼朝目鏡里觀察，同時轉動細準焦螺旋，緩緩上升鏡筒。小熊的操作有幾處錯誤請幫助他改正。,小熊的操作有四點錯誤1、不能用紗布擦拭目鏡，一定要用擦鏡紙擦拭；2、先對光再觀察；3、在雙眼注視下，將鏡筒下降至與玻片標本距離很近時方可停止；4、調焦觀察時，應先轉動粗準焦螺旋使鏡筒緩緩上升，待看清物像后,再轉動細準焦螺旋使物像更加清晰。,4用下列四臺顯微鏡觀察洋蔥鱗片葉內表皮細胞，視野中細胞數(shù)量最多的是幾號顯微鏡為什么,各臺顯微鏡的放大倍數(shù)1號200倍，2號400倍，3號40倍，4號125倍。視野中細胞最多的顯微鏡是3號鏡。因為顯微鏡的放大倍數(shù)越高，被觀察的細胞在視野中就越大，在同樣大小的視野中細胞的數(shù)目會少，反之會多。,,THANKS謝謝您的觀看,陜西省神木縣第二中馬勛,

簡介：專業(yè)技術資料分享WD資料可編輯戰(zhàn)略合作框架協(xié)議戰(zhàn)略合作框架協(xié)議本合同由以下雙方于2017年月日于成都市簽訂甲方地址法人代表電話傳真乙方地址法人代表電話傳真經甲方和乙方甲方和乙方以下合稱為“雙方”友好協(xié)商，決定建立戰(zhàn)略合作關系，雙方在互惠互利的基礎上，以統(tǒng)一的資源整合優(yōu)勢，在事項進行合作以獲得良好的社會效益和投資回報。為此，雙方共同達成本戰(zhàn)略合作框架協(xié)議（以下簡稱“本框架協(xié)議”）。專業(yè)技術資料分享WD資料可編輯雙方同意，本框架協(xié)議簽訂后，立即成立合作工作組和建議溝通機制，就本框架協(xié)議項下的具體合作事項進行商談。第五條保密性（一）對于本框架協(xié)議簽署前或簽署后，一方為合作項目披露的任何包含其非公開信息的文件或信息（包括但不限于商業(yè)計劃、價格信息、財務信息、客戶資料等），接收該等文件或信息的一方應予嚴格保密，未經批露方書面允許，不得以任何方式披露這些文件或信息，不得為合作項目以外的目的使用或利用該等文件或信息。（二）任何一方不得就本框架協(xié)議之主題、其條款或存在的事實發(fā)布任何新聞稿、公告或公開聲明（合稱“公告”），除非發(fā)布該等公告已經征得另一方的書面同意，或是依據(jù)法律要求或有關監(jiān)管機關或證券交易所的規(guī)定，惟被要求發(fā)布公告的一方應就該等公告的發(fā)布時間安排以及具體內容與另一方進行磋商。在本框架協(xié)議期滿和或終止之后，此保密條款的約定仍將繼續(xù)有效，雙方仍需履行其所承諾的保密義務。第六條不可抗力（一）本框架協(xié)議簽訂后，任何一方由于受火災、旱災、臺風、大雪、地震、戰(zhàn)爭或政策法規(guī)調整等不可預見、不能避免并不能克服的事件（即不可抗力事件）影響而不能全部或部分履行其在本框架協(xié)議項下義務的，可根據(jù)其受不可抗力事件影響的情況而部分或全部免予承擔違約責任。

簡介：第三章旅游的產生與發(fā)展,一、旅游的萌芽,旅游的基本特征之一是人口在空間上的流動。從歷史上看，人口的流動分三種遷徙、旅行、旅游。,WWW415CC博彩通,旅游的萌芽,1、原始社會人類的遷徙（前期，被迫性與求生性）2、人類旅行需要的產生3、奴隸制社會的旅行發(fā)展4、封建社會旅行的發(fā)展,原始社會人類的遷徙,原始社會前期在自然分工的基礎上，靠狩獵和采集為生，人類的生存無時不受饑餓和自然災難侵襲的威脅。新石器時代畜牧業(yè)和原始農業(yè)開始形成，導致了人類歷史上第一次社會大分工。但是并未改變人類社會生產的落后。由于缺乏勞動剩余物，人類還不存在有意識的自愿外出旅行的需要。,原始社會人類的遷徙,在主觀上來講，并未旅行的需要，在客觀上來講，（氣候、天災）遷徙是為了自然或特定人為因素的威脅而被迫產生的，處于生存需要。人類遷徙活動的被迫性和求生性說明這不屬于現(xiàn)今意義上的旅行和旅游。,原始社會人類的遷徙,傳說中的中華民族始祖黃帝，是一個性好遠游的古代帝王，他“披山通道，未嘗寧居”，“遷徙往來無常處”，大禹治水，居外13年，“三過家門而不入”的事跡廣泛流傳。與現(xiàn)代意義的旅游有本質區(qū)別，但揭開了中華民族旅游歷史的扉頁。,人類旅行需要的產生,最初遠遠不是消遣和度假活動，主要是為了擴大貿易，擴大對其他區(qū)域的了解。這個時期是新石器時代晚期，手工作坊產生，大家族，商人開創(chuàng)了旅行的道路。,人類旅行需要的產生,第二次社會大分工，手工業(yè)同農業(yè)和畜牧業(yè)的分離，勞動生產率提高，商品經濟得到發(fā)展，加速了私有制的形成，剩余產品數(shù)量增多，產品交換范圍擴大。（貿易往來，物物交換）,人類旅行需要的產生,第三次社會大分工，商業(yè)從農、牧、手工業(yè)中分離出來，原始社會末期，奴隸社會初期，出現(xiàn)了專門從事商品交換的商人階級。人們?yōu)榱肆私馄渌貐^(qū)的生產和需求情況，要去其他地區(qū)交換自己的產品，產生了旅行經商。,奴隸制社會的旅行發(fā)展,西方，以古羅馬帝國最為典型（奴隸制國家的發(fā)展與繁榮，便利的物質條件，這一切都促進了旅行的發(fā)展。）古羅馬帝國疆域遼闊，北部到達英、德、匈牙利，南部到達非洲的埃及，東部到達西亞的幼發(fā)拉底河，西部到達大西洋。全國道路網(wǎng)十分發(fā)達，建筑業(yè)、手工業(yè)、種植業(yè)十分發(fā)達。地中海成了帝國的“內湖”。,奴隸制社會的旅行發(fā)展,羅馬帝國旅游業(yè)興盛的原因A羅馬帝國幅員遼闊，而且政治上是統(tǒng)一的，便于旅行和往來。又是當時西方文明的代表，因而成為人們向往的地方。B陸路和水路交通發(fā)達。C羅馬鑄幣是唯一的通貨，也便于攜帶。D希臘語與拉丁語是流行的主要官方語言，旅行者便于交流、聯(lián)系。,奴隸制社會的旅行發(fā)展,隨著羅馬帝國的衰亡和社會秩序的動亂，旅行發(fā)展條件逐漸消失。國內貿易逐漸下降，商務旅行減少，道路無人管理，沿途盜匪橫生。羅馬帝國衰退，阿拉伯帝國興起，地跨亞非歐三洲。驛道四通八達，驛站備有驛馬和駱駝。伊斯蘭教規(guī)定了朝覲制度，使每一個有能力的穆斯林平生都作一次長途旅行。朝覲期間，各地穆斯林云集麥加，舉行大朝典禮。,奴隸制社會的旅行發(fā)展,東方，中國，奴隸社會，商朝成為奴隸社會經濟繁榮時期。據(jù)記載，商代商人的足跡，東北到渤海沿岸乃至朝鮮半島，東南到浙江，西南到四川，西北到新疆。走遍了“他們所知道的世界”。,奴隸制社會的旅行發(fā)展,奴隸制社會外出旅行的目的主要是商品交換和經商貿易，并不意味著當時沒有以消遣為目的的旅行。主要表現(xiàn)為“享樂旅行”。（勞動剩余物被奴隸主占有）祭祀活動等外出活動，外出巡視、游歷。以天子為代表的少數(shù)奴隸主。,封建社會旅行的發(fā)展,旅游的主要類型主要也是商務旅行。（經濟發(fā)展，交通便利）原因農業(yè)經濟為主，農村人口居多，農業(yè)勞動忙閑有致的季節(jié)性特點，使人們在主觀上缺乏對旅行度假的要求和習慣。秦朝出現(xiàn)了“馳道”、“直道”。出現(xiàn)了所謂的“士人漫游”、“公務旅行”“宗教旅行”。,封建社會旅行的發(fā)展,士人漫游的代表李白、杜甫等。欣賞祖國美景后寫下的詩句望廬山瀑布江西廬山日照香爐生紫煙，遙看瀑布掛前川；飛流直下三千尺，疑是銀河落九天。山東泰山岱宗夫如何齊魯青未了。造化鐘神秀，陰陽割昏曉。,封建社會旅行的發(fā)展,公務旅行的代表張騫出使西域、鄭和下西洋。宗教旅行玄奘西天取經，鑒真東渡日本，傳播佛教。玄奘從長安出發(fā)，西出玉門關和陽關而去印度，歷時18年，根據(jù)他的口述，由弟子寫成的大唐西域記，記述了他在28個國家的所見所聞。鑒真東渡日本，歷盡艱辛，前5次均遭失敗。第六次東渡成功。不僅將佛教傳入日本，同時將中國的文化、藝術、建筑等傳入日本。帝王巡游從西周時代起，已經出現(xiàn)了以周穆王為代表的具有政治和游樂雙重目的的天子巡游。另外如隋煬帝、清乾隆。,,按照旅游史學家們的說法，國際性的旅游行為是在距今約3500年的古埃及產生的，當時的埃及女王曾興致勃勃地訪問了今日的索馬里地區(qū)。根據(jù)中國古籍的記載，中國周朝的周穆王，曾在距今約3000年前，由今日的陜西到今日的青海旅行，在昆侖山與西王母相會。這些故事，當然含有傳說的成份，但漢朝的司馬遷、唐朝的李白、明朝的徐霞客等大史學家、大文學家、大旅行家，則都在游歷中留下了千古不朽的文章；東晉的法顯、唐朝的玄奘、明朝的鄭和，則被公認為是國際大旅行家。,李商隱周穆王與西王母瑤池相會,瑤池阿母綺窗開，黃竹歌聲動地哀。八駿日行三萬里，穆王何事不重來。,二、古代旅行的幾種主要類型,1、商務旅行2、宗教旅行3、帝王巡游4、學術考察旅行5、士人漫游6、公務旅行,商務旅行,以經商為目的的旅行，是古代旅行最重要的一種形式。古埃及、巴比倫、腓尼基、中國、波斯（伊朗）等都是商務旅行產生最早的國家。,商務旅行,公元前6世紀中葉，興盛的波斯帝國修建了第一條公路系統(tǒng)，稱為“御道”，全長約2400公里。蘇來曼，（阿拉伯人）范蠡（富甲一方）越國宰相，幫勾踐滅了吳國隱居。馬可波羅等都是古代有名的商務旅行家。（除了販運糧食、酒、陶器等生活用品外，還販運北歐琥珀、非洲象牙、東方香料與寶石等名貴商品。）在史書和文學作品中，人們幾乎總是將“旅”和“商”連到一起，“商旅”一詞在當時的文字記載中幾乎隨處可見。,范蠡,商務旅行,意大利著名旅行家馬可波羅為經商來到中國，是第一個從相反方向完整地走過了絲綢之路全部行程的人。他隨父親和叔父離開家鄉(xiāng)威尼斯，經波斯、阿富汗，穿過戈壁灘到達元朝的大都（北京），時年21歲。謁見了元世祖忽必烈，并得到忽必烈的信任，在元朝做官17年。由他口述，獄友記錄的馬可波羅游記一書，是第一部向歐洲人系統(tǒng)介紹亞洲和中國的名著。書中盛贊了東方的富庶，誘發(fā)了歐洲人探索東方的熱情，驅使歐洲商人、航海家和封建領主從事遠洋航行。對后來新航線的開辟和航海業(yè)的發(fā)展都產生了積極的影響。,宗教旅行,宗教旅行是以宗教朝圣為目的的旅行，這種旅行在古代出現(xiàn)很早，也十分盛行。宗教旅游,大體上可歸納為兩種觀點。一種觀點主張宗教旅游主要指的是宗教信徒因宗教目的而從事的旅游活動,如朝圣、求法、傳法、云游等。另一種觀點認為,圍繞宗教旅游資源開展的旅游活動便可視之為宗教旅游。就宗教旅游而言,上述兩種觀點顯然也立足于不同的界定角度。第一種觀點立足的是旅游的目的,第二種則是旅游資源。,宗教的起源,世界宗教最早出現(xiàn)在埃及，古埃及遠在公元前3000年就建成一個統(tǒng)一的國家，確立了以法老為首的中央專制政體，大規(guī)模興建金字塔和神廟，如第四王朝為一個法老胡夫建造的金字塔，吸引了無數(shù)前來的游人。,佛教基督教、伊斯蘭教的誕生,公元前65世紀，產生佛教，釋迦牟尼，僧人應云游四方。松下問童子，言師采藥去，云深不知處，只在此山中。公元1世紀，基督教產生?；浇掏讲嫉栏鞯?。公元7世紀，穆罕默德建立了伊斯蘭教，朝圣路上意志堅強的人。伊斯蘭教嚴格規(guī)定朝覲制度，規(guī)定一生中必須向麥加圣地朝拜一次。佛教廣建寺廟，基督教大建修道院，伊斯蘭教則建立了清真寺。為宗教旅行者提供住宿。,宗教的盛行,世界宗教在古希臘盛行。古希臘的提洛島DELOS、特爾斐DELPHI和奧林匹斯山OLYMPUS是當時世界著名的宗教圣地。在神話傳說中，奧林匹亞是眾神聚居的地方，那里建有宙斯神廟，奧林匹亞節(jié)是最負盛名的慶典。在宙斯神大祭之日，各城邦的許多人都來參加。節(jié)慶期間舉辦賽跑、賽馬、摔跤等競技運動。這種活動一直持續(xù)到今天，發(fā)展成為奧林匹克運動會。當時的奧林匹亞慶典是一種純粹的宗教活動。它促進了周圍劇院的建立和宗教旅行的發(fā)展。,朝圣與旅游,古代朝圣與旅游的關系古代的朝圣與旅游有著密切的關系,可以說古代的朝圣便是旅游的一種前身,而現(xiàn)代的旅游便是古代朝圣的一種蛻變。西方人類學家特耐ＴＵＲＮＥＲ對此曾有結論“一名朝圣者有一半是旅游者,或者說一名旅游者有一半是朝圣者?！惫糯某ヅc旅游有著密不可分的相生相伴的關系。,現(xiàn)代朝圣與旅游的關系在高度工業(yè)化、文明化的當今大社會里,人們的宗教意識日漸淡薄,無神論者與日俱增,朝圣的概念也顯得更加寬泛,神圣的內涵則更強調個性化的精神世界。因而,現(xiàn)代朝圣的傳統(tǒng)宗教含義明顯減少了,而更多地增加了娛樂、政治、文化的內涵。與此相反,往昔一些鮮為涉足的青山綠水、藍天白云、雪域高原、名勝古跡等,倒成了許多現(xiàn)代人心中向往的“圣地”“精神生命樂園”。人們懷著早期朝圣者們同樣的動機與目的、同樣的虔誠與癡迷,踏上自己神圣的旅程,去尋求并重新確定自己的精神文化生活中心,去追求各自心中不同的神圣的東西。,宗教旅游在我國的發(fā)展,就中國佛教而言,早期中國佛教受印度佛教的影響,把人與神、現(xiàn)實世界與彼岸世界對立起來,要求人們禁欲、苦行,以求得解脫,投生于彼岸極樂世界。在這種背景下,以宗教為目的的外出活動大多是以苦行面目出現(xiàn)的,毫無游樂可言。中唐以來風靡整個中國的禪宗,改寫了佛教的人生哲學。禪宗主張“自心是佛”,“本自無縛,不用求解?！庇谑欠鸾痰娜松軐W便逐漸由禁欲轉向自然適意。這一時期,作為禪宗宗教實踐活動組成部分的云游,大多“優(yōu)哉游哉”。其優(yōu)游之風堪與文士漫游相媲美。,宗教旅游的幾種形式,根據(jù)旅游活動的目的,現(xiàn)已形成至少4種宗教旅游形式1宗教圣地朝覲旅游2宗教場所歷史文化參觀游3宗教文化學習體驗旅游4宗教勝地修心養(yǎng)性度假旅游,關于宗教旅游的一些事件,1997年11月15日,無錫太湖靈山大佛落成開光,來自世界各地的近10萬名信眾和游客專程前來參加儀式,車流綿延達20余公里普陀山風景名勝區(qū)創(chuàng)造了連續(xù)15年接待游客超100萬人次的好成績雪域高原的布達拉宮,2001年上半年接待游客近20萬,接近2000年全年的接待量2001年國慶長假,廣州舉辦的“中國古代珍奇佛像展”引起了廣州市民的極大興趣,前來參觀的市民達10萬人之多。在市民的強烈要求下,佛像展延長1周,,最典型的是在各地興起的巨型佛像的修建熱。浙江普陀山觀音,1997年落成,高33Ｍ無錫靈山大佛,1997年建成,高88Ｍ廣東西樵山觀音1998年建成,高619Ｍ三亞南山的南海觀音銅像,高108Ｍ安徽九華山的地藏菩薩青銅立像,高99Ｍ,連同底座高155Ｍ。,帝王巡游,規(guī)模最龐大、耗資最多也最豪華顯赫的旅行。帝王巡游是指最高統(tǒng)治者對自己的國家或領土所進行的巡視、游覽等活動。帝王巡游，一般叫巡狩，早期大都與農業(yè)密切相關的政治活動和游樂相結合。,帝王巡游,后來追求享樂和顯示權力的色彩越來越濃。通過巡視，一則可以飽覽風景名勝，達到享樂的目的；二則可以顯示帝王至高無上的權威，震懾人民，觀察民風，了解民情；另外一個突出特點是封禪和祭祀活動。據(jù)記載，歷代有72位君王曾經到過泰山進行封禪和祭祀。,學術考察旅行,孔子周游列國，可稱得上國際旅游。伊斯蘭教KORAN可蘭經上記載，穆罕默德曾教導信徒學問雖遠在中國，亦當求之?！靶腥f里路”以彌補“讀萬卷書”之不足。拓展視野，增長見聞。,學術考察旅行,地理學家徐霞客（2155歲期間）足跡遍部全國各地。畢生從事游歷和考察。徐霞客游記不僅是一本重要的地理學著作，而且是一步不可多得的優(yōu)秀的游記文學作品。西漢史學家、文學家司馬遷學術考察旅行最早、最杰出的代表。史記。西方歷史學之父的古希臘史學家希羅多德，游歷了埃及、巴比倫、希臘本土及里海沿岸等地。每到一處，探訪名勝古跡，考察民俗風情，最終寫成九卷本歷史。達爾文的物種起源,士人漫游,文人學士為了各種目的進行的旅行游覽活動。如宦游、游學，謀取官職，增長學問。許多文人墨客熱衷于游覽名山大川，寫出膾炙人口的傳世佳作。在盛唐、宋朝等達到高峰。很多是自負才智而不愿參加科考，又不消極隱逸，托物言志。李白，自幼懷有“四方之志”，20歲起“辭親遠游”。寄情清風名月，漫游名山大川，歷時16年。,公務旅行,張騫兩次出使西域，成為名垂史冊的探險家、外交家和旅行家。鄭和七下西洋，與西洋各國發(fā)展友好關系，并同各國官府和商人進行貿易。我國歷史上杰出的外交家和航海家。,三、古代旅游的特點,1、公務、商務旅行占據(jù)主導地位。（從旅游類型來看）2、消遣性質的旅行和旅游的參加者多為帝王、官僚、封建貴族、地主等統(tǒng)治階級及附庸階層人士。人數(shù)較少。廣大勞動群眾客觀上缺乏參與旅游活動的能力。3、旅游和旅行的條件很差。,歷史上的交通,驛站馬車旅行15世紀，匈牙利人發(fā)明了四輪大馬車，并在指定的路線上提供定期服務。到19世紀，驛站馬車開始普及，尤其在英國。驛站馬車使得聞名遐爾的英國小客棧得以發(fā)展壯大。水上旅行鐵路旅行1825年，英國首次修建鐵路，1839年開始運送旅客,,汽車旅行1908年，福特公司研制出著名的T型汽車，標志著汽車開始進入到旅行的行列。目前，汽車在市際旅行中的使用率占到84％。汽車旅行的出現(xiàn)產生了最早的汽車旅館?？罩新眯?903年在北卡羅萊納州的上空開始了第一次空中飛行，16年后，德國開通了世界第一條國內民用航線（柏林萊比錫魏瑪），這家運輸公司就是德國漢莎航空公司,周末旅游汽車（RV）,目前行使在美國公路上的周末旅游汽車已達930萬輛，有3000萬人熱衷于乘坐周末旅游汽車。1/10的有車族擁有一部周末旅游汽車。周末旅游汽車（如汽車房屋，微型汽車房屋，旅行掛車，半截拖車，以及折疊式野營拖車）的擁有者每年大約有23天在駕駛這種車輛，行程9440公里。擁有周末旅游汽車的人年齡平均在48歲，已婚，擁有自己的家庭，年收入為47萬美元。（密執(zhí)安大學的一項調查表明，35－54歲之間的人購買周末旅游汽車的愿望最為強烈，20％的人打算在未來購買一輛周末旅游汽車）,巡游（CRUISE）,巡游真正的目的是提供一種旅游經歷，而不是從一個目的地到另一個目的地的運輸。美國巡游行業(yè)每年創(chuàng)造了大約145億美元的經濟收入。水上游覽一般持續(xù)3－7天，個別巡游持續(xù)10－14天。邁阿密目前享有“世界水上巡游之都”的美譽。在美國，游客喜歡在密西西比河上乘坐德爾塔女王號游輪和密西西比號游輪進行水上巡游；在埃及，人們在尼羅河上巡游；在巴西，人們在亞馬遜河上巡游；在歐洲，人們在多瑙河和萊茵河上巡游。,四、近代旅游和旅游業(yè)的開端,（19世紀初期）近代旅游興起的社會背景1、產業(yè)革命對旅游的發(fā)展有重大影響2、新式交通工具的出現(xiàn)，使較大范圍、較遠距離的旅行成為可能3、出現(xiàn)了一批現(xiàn)代化的酒店4、托馬斯庫克旅行社的誕生，標志著近代旅游業(yè)的開端。,,旅游，作為一種獨立的行業(yè)，距今只有200年左右的歷史。一般認為，19世紀前期到中期，是現(xiàn)代旅游業(yè)的前發(fā)期。英文中首次出現(xiàn)“旅游者”TOURIST這個詞，是在1811年英國出版的牛津詞典上；世界上第一家誕生的旅行社，是1841年英國人托馬斯庫克創(chuàng)辦的可以為旅游者提供食、住、行服務的“THOMASCOOK父子公司”；世界上第一家出現(xiàn)的現(xiàn)代化飯店賓館，是1850年在法國巴黎建成的GRANDHOTEL酒店。19世紀末到20世紀初，是現(xiàn)代旅游業(yè)的成長期。上面提到的托馬斯庫克旅行社，到1880年已在世界上發(fā)展了60家分公司；,美國的運通公司，則從1891年起就開始發(fā)行旅行支票，建立旅館訂房制度，推進了現(xiàn)代旅游業(yè)的全面發(fā)展；1899年，意大利政府統(tǒng)計局的一位名叫鮑迪歐LBODIO的官員，發(fā)表了題為旅意外國人之移動及其消費金額的論文，可見當時的旅游業(yè)在當時的意大利的經濟社會發(fā)展中的作用，已經引起有關方面的重視。但是，19141918年間發(fā)生的第一次世界大戰(zhàn)以及19361945年間發(fā)生的第二次世界大戰(zhàn)，在給世界經濟發(fā)展帶來重創(chuàng)、給眾多國家人民帶來苦難的同時，也嚴重阻斷了世界旅游業(yè)的發(fā)展進程。,近代旅游創(chuàng)始人托馬斯及他的旅行社THOMASCOOK,交通工具的便利、經濟的繁榮等給人們提供了外出旅游的機會，但絕大多數(shù)人沒有旅行經驗、對旅行手續(xù)不大了解，加上語言及貨幣等方面的障礙，給人們外出旅行設置了困難。這種情況下，英國人托馬斯庫克創(chuàng)辦了相應的機構，來滿足社會需要，從而開創(chuàng)了近代旅游及旅游業(yè)的先河。,托馬斯庫克歐美地區(qū)旅游的代名詞,1841年7月5日，托馬斯庫克利用包租火車的形式組織了一次從萊斯特前往洛赫伯勒的團體旅游。參加這次旅游活動的人數(shù)高達570人之多，往返全程24英里，目的是參加在該地舉行的禁酒大會。,1841年7月5日,這次活動標志著近代旅游及旅游業(yè)的開端，原因在于（1）這次活動具有較為廣泛的公眾性。（各行各業(yè)及家庭婦女）（2）托馬斯庫克不僅發(fā)起、籌備和組織了這項活動，而且自始至終全程陪同照顧。最早全程陪同。早期鐵路時代，人們甚至乘務員都缺乏旅行經驗，事故經常發(fā)生，這種隨團照顧顯然有重要意義。（3）參加者規(guī)模之大在當時是空前的。（4）這次活動為今后托馬斯庫克旅行社的建立奠定了基礎。,1845年,1845年托馬斯庫克再次組織旅游活動。這次旅游的出發(fā)地是萊斯特，目的地是利物浦。這次活動出于商業(yè)目的；不是當天往返，在外住宿；組織活動前，托馬斯庫克沿途作了大量考察，了解參觀游覽地點，廉價旅館的住宿；編寫并出版了世界上第一本旅游指南利物浦之行手冊；他不僅本人擔任旅行團的陪同和導游，而且在沿途雇傭了地方導游。,1855，1864，1865，1872,1855年組織了從英國萊斯特前往法國巴黎的旅游。在巴黎停留游覽4天，全程采用一次性包價，共計36先令。世界上組織出國包價旅游的開端。至1864年，經托馬斯庫克組織的旅游人次已累計達100多萬。此后，他還創(chuàng)造出一種代金券，是當今旅行支票的雛形。1865年，成立了托馬斯庫克父子公司。1872年，組織了環(huán)球旅游，使他的旅行社名聲大噪標志著近代旅游業(yè)的誕生。,五、現(xiàn)代旅游的崛起和發(fā)展,（二戰(zhàn)后，20世紀60年代后）現(xiàn)代旅游迅速發(fā)展的原因和背景1、戰(zhàn)后世界人口迅速增加2、戰(zhàn)后世界經濟迅速發(fā)展。3、交通工具的進步縮短了旅行的時間和距離。4、生產自動化程度的提高使勞動者的帶薪假期得以增加。5、戰(zhàn)后城市化進程加速。6、政府的支持和服務條件的改善。,現(xiàn)代旅游的特點,1、旅游的大眾化（MASSTOURISM）2、旅游業(yè)成為戰(zhàn)后經濟發(fā)展最迅速且持續(xù)增長的產業(yè)之一。經濟增長點。3、旅游形式多樣化。人們由“景點飯店”、“風景觀光”式的旅游轉向休閑度假旅游。綠色旅游、生態(tài)旅游、工業(yè)旅游、修學旅游等成為時尚。4、地理上的集中性。歐美、亞太。5、現(xiàn)代旅游的季節(jié)性。6、旅游經營逐漸走向集團化。,

簡介：WD完美格式專業(yè)知識編輯整理免疫細胞的培養(yǎng)與存儲協(xié)議書委托人委托單位受托人協(xié)議書編號本協(xié)議受托人接受委托人和委托單位共同委托，對委托人提供的免疫細胞進行培養(yǎng)和存儲，委托人和委托單位同時負責，本協(xié)議儲存的免疫細胞應用在獲得委托人和委托單位（以下簡稱“委托人”）同時授權后，進入培養(yǎng)擴增并使用?？倓t委托人在簽署本免疫細胞培養(yǎng)與存儲協(xié)議書的同時，對以下免疫細胞醫(yī)學領域的現(xiàn)狀和發(fā)展前景中的相關問題予以充分的理解和正確的認知，經審慎考慮后作出獨立的判斷。免疫細胞培養(yǎng)與存儲是一種新型的醫(yī)學服務，儲存免疫細胞能為儲存者未來可能接受的身體抗衰保健及慢病干預等服務提供幫助，委托人及委托單位愿意委托受托人為其儲存免疫細胞，并為此支付相關費用（詳見本協(xié)議31條款）。細胞凍存是將細胞放在低溫環(huán)境，減少細胞代謝，保證細胞的功能和活性不受明顯影響。以便長期儲存的一種技術。本協(xié)議所指免疫細胞培養(yǎng)與存儲是指從自體血液中分離、純化、培養(yǎng)、收獲免疫細胞，并對其進行檢測與深低溫凍存的過程。醫(yī)學界尚沒有充分的時間去證實免疫細胞能儲存多長時間而不喪失其活性。受托人在約定的存儲期限內，將嚴格按相關技術規(guī)范及要求保存委托人免疫細胞，對非因受托人保管不善等原因導致的免疫細胞活性減退不承擔責任。受托人僅為委托人提供免疫細胞的培養(yǎng)與存儲技術服務，委托人已認識到所培養(yǎng)的免疫細胞因年齡、性別、身體狀況在數(shù)量和質量等方面存在個體差異。委托人已經知曉，并同意如果發(fā)生細胞個體差異及應用效果及感觀不同等情況，受托人不承擔責任。委托人及委托單位對免疫細胞培養(yǎng)與存儲知情同意書（詳見附件一）的內容已充分認知并予以認可，現(xiàn)在已正式簽署本知情同意書。WD完美格式專業(yè)知識編輯整理二、受托人的權利與義務二、受托人的權利與義務1權利211受托人為委托人培養(yǎng)及儲存的是免疫細胞的種子細胞，委托人需要使用儲存的免疫細胞時，受托人應該將免疫細胞進行體外擴增，但委托人應先另行向受托人支付擴增培養(yǎng)費用，需支付的擴增培養(yǎng)費以使用當時受托人正在執(zhí)行的價格為準。212受托人有權根據(jù)當?shù)卣l(fā)布上一年綜合物價指數(shù)的變化調整下一年度的免疫細胞擴增培養(yǎng)費用，調整幅度以當?shù)匚飪r漲跌幅度為參考。213受托人有權向委托人一次性收取免疫細胞種子細胞的純化培養(yǎng)費、儲存費及其他約定的費用。2義務221受托人保證委托人所儲存的免疫細胞在儲存期內的質量，對非因受托人保管不善等原因導致的免疫細胞活性退減不承擔責任。222受托人有義務為委托人及委托單位的隱私依法予以保密。223受托人無償為委托人提供有關免疫細胞儲存方面的咨詢與培訓服務。224受托人在對委托人提供的自體血液檢測過程中，如發(fā)現(xiàn)HIV、HCV、梅毒篩選檢測陽性，受托人有權依照醫(yī)療廢物管理條例的規(guī)定進行處理和銷毀。225本協(xié)議約定的其他受托人義務。三、免疫細胞檢測與純化培養(yǎng)費和儲存保管費及其支付方式三、免疫細胞檢測與純化培養(yǎng)費和儲存保管費及其支付方式31委托人所支付的費用包括自體血液的檢測費、免疫細胞的純化培養(yǎng)費和儲存費以及其他費用，收費標準如下表所列儲存期限（年）檢測與純化培養(yǎng)費（元）儲存費（元年）儲存管數(shù)總計（元）另1、上述免疫細胞儲存期限所對應的儲存管數(shù)為最低標準，委托人委托儲存的免疫細胞在上述基礎上每增加4管，受托人將向委托人另行收取4000元的檢測與純化培養(yǎng)費。

簡介：定期安全檢查記錄表定期安全檢查記錄表編號001單位工程名稱江蘇省農墾麥芽有限公司塔式麥芽車間工程檢查時間2009810檢查人員張通利、劉文璽、趙永潔、陸衛(wèi)東、黃裕華檢查記錄施工開始準備挖基槽，檢查現(xiàn)場的水、電線路及走向問題①工地南側的電線必須挪位②工地暫時沒有圍護電工，必須立即進場③場地需平整記錄人劉文璽工地負責人張通利整改措施①兩天時間內電纜挪位②圍護電工三日內必須進入施工現(xiàn)場③兩天時間內地面平整完，搭臨建自8月10日整改人董周平整改時間到8月13日復查意見上述問題已整改完畢復查人劉文璽、趙永潔09元8月14日定期安全檢查記錄表定期安全檢查記錄表編號003單位工程名稱江蘇省農墾麥芽有限公司塔式麥芽車間工程檢查時間2009824檢查人員張通利、劉文璽、趙永潔、陸衛(wèi)東、黃裕華檢查記錄一、組織現(xiàn)場安全及文明施工檢查發(fā)現(xiàn)如下問題1、鋼筋機械進場要求按規(guī)劃進行就位，進行檢修2、按三相四線制接電源，并按一機一閘的規(guī)范要求施工3、宿舍區(qū)5人砌化糞池磚，坑深下料沒搭設架子二、要求專檢必須形成制度記錄人趙永潔工地負責人張通利整改措施1、對進場的機械設備組織檢修后，投入使用2、機械按三相四線制接電源，按一機一閘的要求投入使用3、化糞池砌磚，深坑搭設好架子后再往下料自8月24日整改人黃裕華整改時間到8月25日復查意見上述問題已整改完畢復查人劉文璽09元8月25日

簡介：“花橋國際商務城”杯第八屆大學生職業(yè)規(guī)劃大賽江蘇省第八屆大學生職業(yè)規(guī)劃大賽設計書第3頁共23頁目錄第一部分第一部分自我認知與探索自我認知與探索511適合我的領域適合我的領域個人職業(yè)興趣分析個人職業(yè)興趣分析5111霍蘭德職業(yè)興趣探索報告6112霍蘭德職業(yè)興趣報告分析612適合我的職業(yè)環(huán)境適合我的職業(yè)環(huán)境個人職業(yè)性格分析個人職業(yè)性格分析7121MBTI職業(yè)性格特征分布圖7122MBTI職業(yè)性格測試分析713我的行業(yè)定位我的行業(yè)定位個人職業(yè)技能分析個人職業(yè)技能分析8131我認為最擅長的5項技能9132我認為最薄弱的3項技能914我的工作定位我的工作定位個人職業(yè)價值觀分析個人職業(yè)價值觀分析9141職業(yè)價值觀定位圖9142職業(yè)價值觀定位圖分析915職業(yè)初步探索職業(yè)初步探索1016自我認知小結自我認知小結11161優(yōu)劣勢比較匯總11162入學以來付出與努力11第二部分第二部分職業(yè)認知與環(huán)境分析職業(yè)認知與環(huán)境分析1321職業(yè)說明職業(yè)說明1322行業(yè)的發(fā)展狀況及前景行業(yè)的發(fā)展狀況及前景13221發(fā)展現(xiàn)狀13222職業(yè)前景14223畢業(yè)生就業(yè)分析1623環(huán)境綜合分析環(huán)境綜合分析17第三部分第三部分職業(yè)目標設定與規(guī)劃設計職業(yè)目標設定與規(guī)劃設計1831SWOT分析分析1832目標確定與決策目標確定與決策1933我的行動與實踐我的行動與實踐20331決策平衡單20332總體實施規(guī)劃20333具體實施規(guī)劃21334短期目標實施規(guī)劃22335中期目標實施規(guī)劃22第四部分第四部分職業(yè)規(guī)劃備選方案職業(yè)規(guī)劃備選方案24第五部分第五部分職業(yè)規(guī)劃暢想職業(yè)規(guī)劃暢想25第六部分第六部分評估與調整評估與調整26第七部分第七部分結束語結束語27

簡介：WD格式整理專業(yè)知識分享商務酒店籌備運營計劃書商務酒店籌備運營計劃書目錄一、市場調查2P二、酒店定位3P三、資金投入3P四、文本編制4P五、人員招聘5P六、開業(yè)培訓6P七、用品采購6P八、施工檢驗6P九、籌備開業(yè)6P7P十、業(yè)務展開7P8PWD格式整理專業(yè)知識分享3、調查時間在酒店裝修前二、確定酒店市場定位二、確定酒店市場定位根據(jù)對前期的市場調查，從而確定投資酒店的市場定位即了解酒店在市場中需要滿足什么層次的消費，客人能接受什么價格，需要什么樣的風格，需要什么樣的房型，就是我們調查市場的目的，絕非是我們想象中的客人能接受什么，客人的認同才是我們創(chuàng)造利潤的基礎。另外，通過市場定位了解我們在同行中的優(yōu)勢在那里，機會在那里，弱點是什么，威脅是什么，發(fā)揚優(yōu)勢，尋找機會，彌補弱點，消除威脅，努力做第一，一切的工作都集中在如何做好市場定位。建議考察知名商務酒店如7天、錦江之星、如家等，從而確定裝修檔次和風格。三、投入資金預算三、投入資金預算投入資金項目包括1、工程方面內部裝飾、區(qū)域和通道隔離、管網(wǎng)改建、線路改建、空調設備、消防設備、監(jiān)控設備、外墻裝飾、戶外標牌、網(wǎng)絡線路改造；2、固定資產方面家具、電器、潔具設備、廚房設備、監(jiān)控設備、工具設備、交通工具、保險柜；3、低值易耗品方面印刷品、一次性用品、辦公用品、服裝、布草、餐具、小件裝飾品、公共區(qū)域用品、消防用品、清洗用

簡介：安徽安徽華軍華軍建筑機械租建筑機械租賃有限公司有限公司SC200200施工升降機施工升降機發(fā)貨發(fā)貨清單2014SC0022第1頁共3頁目的地中俊理想城目的地中俊理想城9樓聯(lián)系人系人王總15635342555設備編設備編號號2014SC0025出廠安裝日期出廠安裝日期2014710序號序號名稱名稱規(guī)格規(guī)格數(shù)量數(shù)量發(fā)貨數(shù)量發(fā)貨數(shù)量備注備注11附墻架體附墻架體1只套7227676長連桿長連桿2根套14143360606060短連桿短連桿2根套141444L80L808連接座連接座2只套141455穿墻螺栓穿墻螺栓M22M225005004只套282866螺母螺母M22M228只套11211277銷軸銷軸M30M3070702只套141488銷軸銷軸M24M2460604只套282899開口銷開口銷6660602只套14141010開口銷開口銷4440404只套28281111Δ8墊片墊片大4片套28281212Δ8墊片墊片小4片套28281313調節(jié)桿調節(jié)桿1只套71414M16UM16U型螺栓型螺栓4只套28281515附墻架7套M16VM16V型螺栓型螺栓4只套1616外門連接桿外門連接桿只21717標準節(jié)標準節(jié)無齒條無齒條21818標準節(jié)標準節(jié)有齒條有齒條38381919螺栓螺栓M24M242302301栓1平2母套1601602020電纜線筒電纜線筒2只套22121吊籠吊籠只222223636銷軸銷軸只4232355開口銷開口銷個42424M10M104040螺絲螺絲套82525螺栓螺栓M10M103030套42626三驅動機構三驅動機構只22727傳感器銷傳感器銷個42828限位器限位器個22929內電箱內電箱只23030M8M83030螺桿螺桿1616套3131∟25025010001000角鋼角鋼上下行程碰塊上下行程碰塊8副臺M8M8100100勾頭螺桿勾頭螺桿1616套3232爬梯爬梯副22臺3333整機吊桿吊桿只1安徽安徽華軍華軍建筑機械租建筑機械租賃有限公司有限公司SC200200施工升降機施工升降機發(fā)貨發(fā)貨清單2014SC0022第3頁共3頁7171M1060M1060螺栓螺栓2套7272M12120M12120勾頭螺栓勾頭螺栓2套7373方管方管401600401600連接桿連接桿2只7474∟50502690690角鋼撐桿角鋼撐桿臺75752010020100彈簧彈簧2只7676預埋螺栓預埋螺栓4套7777標準節(jié)彈管銷標準節(jié)彈管銷7676只7878外門輪（大?。┩忾T輪（大?。└?只7979外門滑輪Φ外門滑輪Φ10104只8080吊籠挑線架吊籠挑線架2只8181吊籠圍桿吊籠圍桿4副8282螺栓Φ螺栓Φ101070704套8383螺栓Φ螺栓Φ101050504套8484螺栓Φ螺栓Φ835351010套85858686配件發(fā)貨單位（簽章）發(fā)貨單位（簽章）收貨單位（簽章）收貨單位（簽章）倉庫倉庫發(fā)貨人發(fā)貨人簽收人簽收人日期日期日期日期

簡介：1,放射治療疼痛全程管理指南解讀,,2,疼痛嚴重危害腫瘤患者的生存和生存質量,每年新發(fā)450萬不可治愈300萬累計晚期患者1000萬晚期腫瘤患者7080伴有疼痛,3,指南主要參考,衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版歐洲臨床腫瘤學會EUROPEANSOCIETYFORMEDICALONCOLOGY，ESMO2012ESMO臨床實踐指南癌性疼痛治療歐洲姑息治療學會EUROPEANASSOCIATIONFORPALLIATIVECARE，EAPC2012EAPC阿片類藥物治療癌痛指南美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡NATIONALCOMPREHENSIVECANCERNETWORK，NCCNNCCN臨床實踐指南成人癌痛2017年第2版,4,內容,,5,5,前言,疼痛是惡性腫瘤患者最常見的伴發(fā)癥狀，超過80的晚期腫瘤患者伴發(fā)中重度疼痛放射治療作為惡性腫瘤的重要治療手段，但同時放療本身也可產生組織損傷，帶來各種急慢性疼痛。降低患者的生活質量。,放療可以治療癌性疼痛，但放療也帶來損傷導致疼痛，業(yè)界沒有相關指南指導放療疼痛管理,,放射治療疼痛全程管理流程圖,6,7,疼痛程度數(shù)字評估量表（NRS）將疼痛程度用010代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。應詢問患者你的疼痛有多嚴重或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為輕度疼痛（13），中度疼痛（46），重度疼痛（710）。,,,,,,,,,,,,,8,面部表情疼痛評分量表（FPSR）,這些面容顯示了疼痛的程度。最左面的面容表示沒有任何疼痛。然后從左到右的面容依次表示疼痛越來越嚴重直至最右側的面容（表示痛到極點），選擇一個面容代表疼痛程度。該方法適用于語言表達困難的患者。,,9,10,根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中、重三類。1輕度疼痛有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。2中度疼痛疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。3重度疼痛疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。,主訴疼痛程度分級法（VRS）,1大多數(shù)人一生中都有過疼痛經歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛⑴是⑵否2請您在下圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標出。,3請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）4請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內您疼痛最輕微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內您疼痛的平均程度。,,11,簡明疼痛評估量表（BPI）,（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛8在過去的24小時內，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少請選擇下面的一個百分數(shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全緩解）9請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）,,12,簡明疼痛評估量表（BPI）,13,（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務勞動）（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（5）對與他人關系的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（6）對睡眠的影響無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）,簡明疼痛評估量表（BPI）,14,內容,,15,（一）鎮(zhèn)痛藥物的選擇原則,16,（二）按階梯用藥原則,17,（二）按階梯用藥原則,NSAIDS和對乙酰氨基酚存在日限制使用劑量（布洛芬2400MG/天，塞來昔布400MG/天，對乙酰氨基酚2000MG/天），若達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類鎮(zhèn)痛藥。考慮肝臟毒性，應慎用對乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物對乙酰氨基酚復方制劑。兩種非甾體藥物聯(lián)合應用并不增加療效，但可能增加毒副反應，故不主張聯(lián)合使用。弱阿片藥物（可待因、曲馬多等）劑量多存在天花板效應，達到一定劑量后，增量不增效。,18,18,（二）按階梯用藥原則,在選擇強阿片類藥物起始劑量時，應區(qū)分阿片類藥物未耐受患者和阿片類藥物耐受患者。阿片類藥物耐受服用至少口服嗎啡60MG/天，或口服羥考酮30MG/天，或口服氫嗎啡酮8MG/天，或其他等效嗎啡類藥物，持續(xù)1周或更長時間。阿片類緩釋片必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。如果掰開、嚼碎或研磨藥片，會導致藥物快速釋放與潛在致死量的吸收。,19,不推薦以下藥物用于癌痛患者混合激動拮抗劑（例如布托啡諾，噴他佐辛）、哌替啶。不推薦芬太尼貼劑用于阿片類藥物未耐受的患者避免其使用的部位和周邊暴露在熱源下，因為溫度升高使芬太尼釋放加速，會導致劑量過量，出現(xiàn)嚴重不良反應。芬太尼貼劑不能剪開或刺破使用。,（二）按階梯用藥原則,（三）阿片類藥物滴定,由于阿片類藥物的療效及安全性存在較大個體差異，因此需要通過逐漸調整，以獲得最佳用藥劑量，這個過程稱為劑量滴定。在臨床上，滴定的第1天非常關鍵，療效迅速穩(wěn)定的滴定不但可以緩解患者的疼痛，還可以增加患者對后續(xù)治療的信心和對醫(yī)務人員的信任度。,20,21,短效阿片類藥物滴定方案,短效阿片類藥物滴定流程示意圖,,22,23,后續(xù)疼痛處理和治療靜脈滴定因國內應用經驗較少，本指南不做推薦。如存在特殊類型的疼痛，可聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛手段。,與炎癥有關的疼痛試用NSAIDS或糖皮質激素神經壓迫或炎癥試用糖皮質激素腸梗阻禁食、胃腸減壓、糖皮質激素、奧曲肽神經病理性疼痛試用抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉藥、疼痛?？平槿胫委?。,24,常用的非甾體抗炎藥/對乙酰氨基酚及輔助用藥,25,長效阿片類藥物為背景的滴定方案,長效阿片類藥物為背景的滴定方案流程示意圖,,26,注釋長效阿片類藥物滴定方案中，如果72小時后仍療效不佳，后續(xù)疼痛處理和治療同以上短效阿片類藥物滴定方案部分。,,滴定至鎮(zhèn)痛效果良好的患者，若之前采用短效阿片類藥物進行滴定，則折算成口服緩釋藥物維持治療。對于采用長效阿片類藥物為背景完成滴定的患者，則可繼續(xù)使用該長效藥物；同時，應備用短效阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡即釋片、羥考酮膠囊等），用于解救治療。短效和緩釋劑型最好采用相同成分的阿片類藥物。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表。,27,（四）阿片類藥物的維持和調整,28,常用阿片類藥物口服和腸外給藥的等效劑量及劑量換算表,29,（五）阿片類藥物減量原則如果需要減少阿片類藥物劑量，可按每次減量1025的原則減量，并再次評估，進一步調整劑量。如果患者出現(xiàn)難治的不良反應，疼痛評分≤3分，考慮阿片類鎮(zhèn)痛藥減量1025，然后再評估鎮(zhèn)痛效果。并且對患者進行密切隨訪以確保疼痛無加重，且患者無戒斷癥狀。,30,（六）阿片類藥物不良反應及處理,31,（六）阿片類藥物不良反應及處理,（七）阿片類藥物過量解救預案首先保持呼吸道通暢，然后給予相應的支持療法（改善通氣、給氧、升壓藥），糾正休克及肺水腫。必要時洗胃，清除胃內容物可除去未吸收的藥物，尤其對于服用持續(xù)釋放的藥物制劑。阿片類拮抗劑是阿片類過量的特異性解救藥，應盡早應用。解救藥物納絡酮（NALOXONE）肌注或靜注，每次0408MG，必要時間隔23分鐘重復給藥，或將納洛酮2MG溶于500ML生理鹽水或5葡萄糖（0004MG/ML），靜脈滴注。根據(jù)情況和以往服藥的劑量決定藥物的輸注速率。,32,33,（七）阿片類藥物過量解救預案由于納洛酮的作用持續(xù)時間相對較短，必須嚴密觀察病情，直至患者重新恢復穩(wěn)定的自主呼吸。對于少數(shù)服藥嚴重過量的患者，靜脈注射納洛酮02MG，繼之每2分鐘增加用藥01MG。對阿片類藥物產生身體依賴性或可疑產生身體依賴的患者，慎用納洛酮。因為在此情況下使用納洛酮，可能突然完全阻斷阿片類藥物的作用，導致急性疼痛發(fā)作及急性戒斷綜合征。,33,34,內容,,34,骨轉移是惡性腫瘤演變發(fā)展的晚期階段，可伴有疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關事件，影響患者生活質量。放射治療可顯著緩解5080的骨轉移疼痛，還可以減少病理性骨折的風險。接受骨轉移病灶放療的患者疼痛開始緩解的時間由數(shù)天到數(shù)周不等，放療期間疼痛可能有加重，因此放療的同時需要鎮(zhèn)痛治療的配合。,（一）骨轉移伴疼痛,35,36,骨轉移癌是很常見的癌性疼痛原因,骨轉移是最常見的轉移部位，約占遠處轉移的近一半乳腺癌、前列腺癌和肺癌最為常見，約占80骨轉移癌通常為多發(fā)，單發(fā)轉移者僅占10骨轉移多發(fā)生在中軸骨，如脊椎骨和骨盆，約占骨轉移的80，其次是肋骨、股骨和肱骨骨轉移的部位與病理類型沒有明顯的關系,36,37,骨轉移瘤的好發(fā)部位,脊柱骨69骨盆骨41下肢骨25顱骨14上肢骨1015,37,38,惡性腫瘤尸檢時的骨轉移的發(fā)生率,38,39,骨轉移預后不佳,腫瘤出現(xiàn)骨轉移后生存期如下前列腺癌293月腎癌118月乳腺癌22月肝癌5月宮頸癌18月肺癌36月,39,40,骨轉移的檢查手段,41,脛骨中段溶骨性轉移L2L4成骨性轉移,41,42,MRI,對僅存在于骨髓腔內的早期轉移灶有很高的靈敏度能準確顯示侵犯部位范圍及周圍軟組織情況,42,43,骨轉移的診斷標準,骨放射性核素掃描、PETCT、MRI是骨轉移的主要篩查手段，但都有10左右的假陽性率骨窗CT和X線片是確診骨轉移的主要手段，也是評估骨轉移治療療效的重要手段骨異常部位的穿刺病理學診斷是骨轉移確診的金標準，特別是對孤立性骨影像異常部位。,44,44,疼痛骨轉移患者的鎮(zhèn)痛藥物治療,放射治療的患者疼痛緩解的時間由幾天到4周不等，疼痛緩解可持續(xù)36月放療前及放療期間接受藥物鎮(zhèn)痛治療，有利于患者放療體位的維持及生活質量的改善需要評估是否存在潛在的骨折和脊髓壓迫風險，定位前評估疼痛對體位的限制，鎮(zhèn)痛治療后可維持放療體位的時間窗,45,45,疼痛骨轉移患者的鎮(zhèn)痛藥物治療,發(fā)生脊髓壓迫時應用糖皮質激素可減輕水腫、保護神經功能，雙膦酸鹽適用于伴有高鈣血癥的骨轉移治療疼痛閃爍（PAINFLARE）主要表現(xiàn)為放療后的短暫骨痛加重。80集中在放療后的第15天，其中放療后第1天的發(fā)生率最高，可達40。PAINFLARE定義為與基線比較疼痛評分增加2分，鎮(zhèn)痛藥劑量未降低；或疼痛評分未增加，鎮(zhèn)痛藥劑量增加25?？刂频姆椒梢圆捎妙A防性糖皮質激素治療。,46,疼痛骨轉移的放射治療（參考2016年ASTRO骨轉移姑息治療指南）,骨轉移的放療適應癥包括,常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛無法控制常規(guī)抗腫瘤藥物治療無法控制骨轉移灶侵犯、壓迫神經，有導致神經功能障礙風險的骨轉移導致骨折高風險,47,47,疼痛骨轉移的放射治療（參考2016年ASTRO骨轉移姑息治療指南）,骨轉移放療方案包括30GY/10次、24GY/6次、20GY/5次，以及8GY單次照射。不同分割方案緩解疼痛的效果沒有顯著差異，但對于預計生存期較長的患者應采用常規(guī)分割、照射劑量較大的方案預期生存期較短的患者可用單次大分割照射，以盡快控制疼痛,48,48,49,疼痛治療效果,疼痛緩解率在85以上，50為疼痛完全消失50以上的疼痛在治療開始后12周內緩解90的疼痛緩解在3個月內取得治療后6周，疼痛仍無緩解緩解機會非常小疼痛緩解的病人，5570不會在治療區(qū)復發(fā),49,50,腦轉移是晚期惡性腫瘤患者最常見的轉移部位，發(fā)生率約為顱內原發(fā)腫瘤的10倍。810的惡性腫瘤患者會發(fā)生顱內轉移。放射治療是腦轉移癌患者的主要治療手段，對于腦水腫明顯的患者，應先給予激素、甘露醇脫水降顱壓后再予放療。,（二）腦轉移伴疼痛,51,腦轉移的檢查手段,52,52,腦轉移患者疼痛評估及鎮(zhèn)痛藥物治療,注意在放療前評估患者瘤周水腫體積及腦疝風險，特別需要重視糖皮質激素、甘露醇等降顱內壓治療接診患者時即懷疑存在嚴重瘤周水腫、特別是存在腦疝風險時，首選CT檢查2040的腦轉移患者可能發(fā)生癲癇，放療前可預防性給予患者抗驚厥藥物治療對于頑固性、重度腦轉移瘤周水腫引發(fā)的頭痛，有專家認為抗血管生成藥物（如貝伐單抗）治療有一定療效,53,54,腦轉移放射治療,放療是惡性腫瘤腦轉移的主要治療手段，有全腦放療（WBRT）及立體定向放療（SRT）兩種主要方式WBRT常用于多發(fā)、彌漫性或病灶較大的腦轉移患者SRT常用于轉移數(shù)目少于4個、病灶較小的患者，近年更多觀點認為腦轉移不僅考慮轉移個數(shù)和轉移灶體積，SRT或SRS應成為腦轉移患者優(yōu)先考慮手段,55,55,腦轉移放射治療,如果腫瘤占位效應重、出血、腦積水危及生命可考慮行姑息手術；腦部囊性轉移病灶并周圍水腫效應明顯者，可考慮首選手術WBRT的放療方案包括DT30GY／10F，DT40GY／20F；SRT的放療方案包括1630GY／15F，WBRT和SRT的合理選擇是腦轉移控制的關鍵。,56,內容,,56,57,放射性口腔黏膜炎多在放療劑量達到2030GY時（放療開始后23周）出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為口咽干痛，下咽痛，隨放療劑量的增加而逐漸加重。嚴重的放射性口腔黏膜炎會導致患者不敢進食，有時甚至被迫中斷放療。,其他藥物治療局部止痛噴劑及表面麻醉劑，康復新液含漱等；糖皮質激素吸入劑；必要時加用抗生素，合并真菌感染時加用抗真菌藥物；黏膜保護藥物配合使用（氨磷?。?。,（一）放射性口腔黏膜炎,58,食管受照長度10CM，常規(guī)放療劑量60GY時，食管放射性損傷的發(fā)生率為15，當劑量達75GY時，則放射損傷的發(fā)生率可高達2550。急性反應一般出現(xiàn)在放療開始后12周，放療1020GY時出現(xiàn)食管黏膜水腫,可加重咽下困難,3040GY可產生咽下痛及胸骨后痛。放療結束6個月后可能出現(xiàn)遲發(fā)性反應。,,（二）放射性食管炎,59,59,,（二）放射性食管炎,積極鎮(zhèn)痛治療，口服作為首選途徑，不能進食的患者，可考慮其他途徑（如靜脈、皮下、直腸、經皮等）給藥；充分支持治療，包括維生素、抗生素、糖皮質激素等；抑酸藥可以抑制胃酸分泌，減輕黏膜損傷；營養(yǎng)支持（鼻飼或胃造瘺）黏膜表面麻醉劑和黏膜保護藥物配方025普魯卡因100ML、慶大霉素16萬U、地塞米松5MG、維斯克25ML混合后囑患者于每次進食前10MIN口服10ML口服康復新液或聯(lián)合配方制劑甘露醇250ML慶大霉素8萬U、地塞米松5MG、利多卡因10ML混合后囑患者于每次進食前10MIN口服10ML蒙脫石散1包沖服，每日3次；氫氧化鋁凝膠10ML，每日3次。,60,放療后出現(xiàn)腸管纖維化和血管硬化導致腸缺血，1038的患者可出現(xiàn)腹部、盆腔的慢性疼痛,慢性腹腔及盆腔疼痛的治療，目前都缺乏前瞻性、隨機、對照研究結果的證實盆底肌群鍛煉、脊柱電刺激、理療、康復治療等多種手段的多學科治療積極鎮(zhèn)痛治療口服藥物作為首選途徑，對于不適合口服的患者，應考慮其他途徑（靜脈、皮下、直腸、經皮等）給藥,（三）放射性腸炎,61,61,限制纖維素攝入，腹瀉嚴重者可采用靜脈高營養(yǎng)療法，藥物（激素、收斂劑、止血藥、止瀉藥、表皮生長因子、中藥等）灌腸康復新液灌腸方法囑患者排空大小便，取康復新液60100ML，灌腸前預熱至3940℃倒入一次性輸液瓶，患者取左側臥位，臀部抬高1520CM。將輸液器前端插入肛門1520CM，調節(jié)滴數(shù)5060滴/MIN，結束后拔管，囑患者采取胸膝位510MIN后再平臥，囑患者盡可能保留藥液，按照患者臨床癥狀的輕重，每日灌腸12次，治療時間在1421天。,（三）放射性腸炎,放射性臂叢神經損傷屬神經病理性疼痛，以同側肢體的感覺異常、運動功能逐漸喪失、疼痛和水腫為主要特點，常造成患者終生殘疾?？稍诜暖熀?年發(fā)病，也可在放療后十余年發(fā)病，診斷時需要排除惡性腫瘤侵犯導致的疼痛。一般首選藥物鎮(zhèn)痛治療，適時進行微創(chuàng)治療或神經調控治療。治療原則,早期干預，積極對因治療。有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進神經修復。酌情配合康復、心理、物理等綜合治療?；謴蜋C體功能，降低復發(fā)率，提高生活質量,（四）放射治療后臂叢神經病變,62,63,若部分接受藥物治療和放療的患者疼痛仍不能得到充分控制，需要多學科治療。包括疼痛科、麻醉科、介入科、外科、精神科等多個科室的協(xié)作。,介入治療包括神經阻滯、經皮椎體成形術、經皮椎體后凸成形術、區(qū)域止痛藥注射、射頻消融和其他技術；精神治療及認知行為治療心理治療技術（如松弛訓練、音樂治療等），能不同程度地緩解癌癥患者疼痛。營養(yǎng)支持治療是疼痛綜合治療的重要環(huán)節(jié)。,疼痛多學科會診很重要,64,患者及其家屬的配合對實現(xiàn)疼痛的理想控制至關重要，對其實行疼痛教育是疼痛管理的重要組成部分。鼓勵患者主動向醫(yī)務人員報告疼痛，以利于判斷評估，選擇有效鎮(zhèn)痛方法；教會患者及家屬如何應用疼痛評估工具；溝通治療目標和治療計劃、解釋鎮(zhèn)痛藥物的作用及可能的不良反應；解除患者對阿片類藥物成癮的疑惑；在醫(yī)師指導下進行止痛治療，規(guī)律按時服藥，不宜自行調整止痛藥用藥方案；指導患者進行疼痛的自我管理，應當定期復診或隨訪?；颊呒覍俚男虄热莅ò参亢褪鑼Щ颊叩慕箲]；正確引導患者認識疾病，樹立積極治療和戰(zhàn)勝疾病的信心；為患者創(chuàng)造輕松、溫情的氛圍，鼓勵患者融入社會；幫助患者平靜面對死亡等。,（一）患者及其家屬的教育,65,應建立出院/門診患者的隨訪制度，做好隨訪記錄。隨訪的重點包括指導患者進行正確的疼痛評估、按照醫(yī)囑服用止痛藥物、學會處理爆發(fā)痛、學會對藥物毒副作用的預防和處理等。1）住院患者出院后的隨訪要點建議出院后1周內進行第1次隨訪，并根據(jù)患者疼痛控制情況，制定下次隨訪時間。如果患者疼痛控制不佳，建議每天進行隨訪；若控制良好，1周后進行隨訪。隨訪應持續(xù)至病情穩(wěn)定或者患者再次入院時結束。2）門診患者的隨訪要點建議首次處方鎮(zhèn)痛藥物后的前3天每天進行隨訪，并根據(jù)患者疼痛控制情況，制定下次隨訪時間。如果患者疼痛控制不佳，應對患者進行教育，并按照首次處方患者的隨訪頻率繼續(xù)隨訪若控制良好，1周后進行隨訪。隨訪應持續(xù)至病情穩(wěn)定或者患者離世后結束。,（二）患者的隨訪,放療科醫(yī)師應密切關注放療患者的疼痛演變，樹立“放射治療患者疼痛全程管理”的理念、踐行癌痛控制的規(guī)范化。,66,結語,67,攜起手，共同努力,67,68,THANKYOU,

簡介：,,_____________________校,教師姓名任教學科語文,我的教育理念,,1人基本信息。2個人學習計劃。3校本教研立項。4參加校本教研、集體備課情況。5讀書筆記。6教學反思、教學案例。7教學隨筆。8聽評課記錄。9獲獎優(yōu)課教學設計及資料。10課件。11論文、所承擔科研課題及接替情況。12校本課程階段性報告、研究記錄、研究材料。13獲獎相關證書復印件。14作業(yè)批改記錄及輔導情況。15學生期中、期末成績考察、試卷分析記錄。16與學生及家長談話記錄。17業(yè)務進修情況（教師成長檔案）。18其它有特色的資料。,,,,,,第一章風采寫真,1,姓名出生工作血型郵箱地址,第一章風采寫真,興趣愛好,人生格言,,2,第一章風采寫真,3,第二章明燈導航,17,,,班級管理,,第二章教壇耕耘,20,我的導學案,,,第二章教壇耕耘,20,我的導學案,,,,第三章教壇耕耘,,21,,第三章教壇耕耘,,21,我的教學案例,,,第三章教壇耕耘,22,,感悟,感悟,感悟,感悟,我的教學感悟,,,第三章教壇耕耘,23,,,第三章教壇耕耘,23,,,第三章教壇耕耘,第三章教壇耕耘,23,,,第四章教海拾貝,教學反思,25,,第四章教海拾貝,質量分析報告,26,,第四章教海拾貝,質量分析報告,26,,第四章教海拾貝,教育教學隨筆,27,,第一章風采寫真,4,我的學歷,我的學歷,第一章風采寫真,５,我的榮譽證,第一章風采寫真,６,我的職稱資格,第五章熠熠星光,28,榮譽等級證書,第五章熠熠星光,29,榮譽等級證書,,,謝謝欣賞,

簡介：友情提示,上課時間請勿請將您手機改為“震動”避免在課室里使用手機交談其他事宜隨意進出教室,請勿在室內吸煙,上課時間歡迎提問題和積極回答問題隨時指出授課內容的不當之處,全面推進依法行政努力建設法治政府,,目錄,二,一,四,三,重大意義,基本原則,突出問題,具體路徑,,,一、重大意義,（一）建設誠信政府的必然要求,（二）建設廉潔政府的必然要求,（三）建設高效政府的必然要求,（四）建設責任政府的必然要求,一、全面推進依法行政的重大意義,（一）建設誠信政府的必然要求,子貢問政。子曰“足食（糧食充足），足兵（軍事力量充足），民信之（百姓信任）矣?！弊迂曉弧氨夭坏靡讯ィ谒谷吆蜗取痹弧叭ケ??！弊迂曉弧氨夭坏靡讯?，于斯二者何先”曰“去食。自古皆有死，民無信不立（不取得百姓信任是立不住腳的）?！?徙木立信,誠信政府,參考資料2015年3月，某地為扶持創(chuàng)業(yè)，推出財政貼息貸款，凡符合條件的貸款，兩年內縣財政全額貼息?？墒堑搅?月，政策調整了，貼息資金財政只負擔一半。一些貸款戶感覺“被騙了”“說好的政策紅利怎么半道上跑了”,（二）建設廉潔政府的必然要求,透明國際，是一個非政府、非盈利、國際性的民間組織。于1993年由德國人彼得艾根創(chuàng)辦，總部設在德國柏林，以推動全球反腐敗運動為己任，今天已成為對腐敗問題研究得最權威、最全面和最準確的國際性非政府組織，目前已在90多個國家成立了分會。其中，“腐敗排行榜”已經在全世界產生了較大影響?！案瘮∨判邪瘛钡呐琶且訡PI（清廉指數(shù)）和BPI（行賄指數(shù)）構成的腐敗指數(shù)來進行評估的。,20082011年全球清廉指數(shù)排名,芬蘭央行行長在一次公務接待的宴會上點了一盤20歐元的“鵝肝”菜。菜單后來被曝光，行長因此下了臺2010年2月，新西蘭住房兼漁業(yè)部長菲爾希特利和家人在新西蘭南島旅游時，用公務信用卡購買了兩瓶葡萄酒。后來，他在報銷單據(jù)上填寫“跟妻子參加執(zhí)政黨國家黨會議的餐飲費”，將這兩瓶酒的費用報銷了。此“丑聞”被曝光后，希特利宣布辭職。,（三）建設高效政府的必然要求,稱一個投資項目要經20個局、50個處室中心辦、100個流程環(huán)節(jié)，蓋108個章，需799個工作日,還要經過36道手續(xù)繳費。,政協(xié)廣州市曹志偉委員送廣州市長審批流程“萬里長征圖”,辦103個常用證件，需要經過近60個單位部門，蓋100多個章，交28項辦證費,這103個證件的辦理過程中，戶口簿提交37次，照片提交50次，身份證提交73次,中華人民共和國國務院組織法（1982年）,第九條各部設部長一人，副部長二至四人。各委員會設主任一人，副主任二至四人，委員五至十人。以更加發(fā)改委為例，2013年3月14日，主任張平，副主任解振華、朱之鑫、孫志剛、徐憲平、張曉強、杜鷹、穆虹、劉鐵男、連維良、胡祖才，1正10副，另加紀檢組長劉曉濱。,（四）建設責任政府的必然要求,權力就是責任,責任就要擔當,天津港爆炸事故追責特點其一，被追責人數(shù)眾多。其二，有官有民，既有官員，也有企業(yè)主。光廳級干部就多達7人。既有交通部副巡視員，也有基層官員。既有位高權重的單位一把手，也有所謂能“呼風喚雨”的前官員之子。其三，普遍動用刑事手段，除監(jiān)視居住外，均采取刑事強制措施或刑事拘留。,,,二、基本原則,（一）堅持黨的領導的原則（二）堅持法制統(tǒng)一的原則（三）堅持以人為本的原則（四）堅持循序漸進的原則,三、全面推進依法行政的基本原則,（一）堅持黨的領導的原則,（二）堅持法制統(tǒng)一的原則,憲法第五條國家維護社會主義法制的統(tǒng)一和尊嚴。一切法律、行政法規(guī)和地方性法規(guī)都不得同憲法相抵觸。這一原則以法對社會生活的統(tǒng)攝、中央對地方的統(tǒng)攝、政府主導的法制發(fā)展模式為默認的邏輯前提。,（三）堅持以人為本的原則,,（四）堅持循序漸進的原則,,,三、突出問題,二、全面推進依法行政面臨的突出問題,,（二）執(zhí)法不嚴,（三）濫用職權,（四）裁量任性,（一）有法不依,1對“有法必依”中的“法”理解存在偏差黑頭文件指具有法律性質的文件。紅頭文件專指行政機關針對不特定的公民和組織而制發(fā)的文件。也是法律用語所稱的行政法規(guī)、規(guī)章以外的其他具有普遍約束力的規(guī)范性文件。白頭文件是區(qū)別于紅頭文件而言的。是指那種非正式的，發(fā)文機關沒有用紅色標識的，用于一般日常性通知之類的文書的俗稱。,（一）有法不依,形形色色的“紅頭文件”,投資5000萬開車違章免罰（河南省沁陽市）小學報名要持父母編制證（河北東光縣文教局）文件規(guī)定喝什么酒（湖北漢川市政府）教師崗位“明碼標價”（河北平鄉(xiāng)縣）沒有初中畢業(yè)證不得結婚（福建平和縣）招女公務員須雙乳對稱（湖南省）投資1000萬元以上享受副縣級待遇（甘肅省正寧縣）“紅頭文件”為“環(huán)球小姐”拉票（貴州省正安縣）文件為復讀機推銷撐起“保護傘”（四川南充市西充縣）年收入沒有10萬，不能當村官（江蘇省射陽縣）,“紅頭文件”為犯罪嫌疑人請求取保候審,,公函求情,,2002年1月1日起施行的國務院規(guī)章制定程序條例明確規(guī)定“對不屬本級管理的事務不得越權制定文件”，黨的十八屆四中全會提出，加強備案審查制度和能力建設，把所有規(guī)范性文件納入備案審查范圍，依法撤銷和糾正違憲違法的規(guī)范性文件，這為以法治方式規(guī)范“紅頭文件”提出了明確要求。,2執(zhí)法趨利導致有法不依,聽證相關程序,1996年3月通過的行政處罰法，首次從國家層面對聽證制度做了規(guī)定。1997年通過的價格法和2000年3月通過的立法法，又對價格決策和地方立法聽證做了規(guī)定。具體程序包括1、告知和通知；2、公開聽證；3、委托代理；4、對抗辯論；5、制作筆錄。,3有法必依的觀念有待提升,（二）執(zhí)法不嚴,1執(zhí)法程序不規(guī)范,有關程序方面的瑕疵,1著裝不規(guī)范，沒有出示執(zhí)法證件2沒有告知行政相對人的相關權利與義務3沒有當場調查違法事實，作出筆錄，收集必要的證據(jù)4沒有告知行政相對人執(zhí)法的依據(jù)、擬作出行政處罰的理由以及依法享有的權利5沒有依法聽取行政相對人的陳述和申辯,2履行職責不到位,關于做好迎接國家衛(wèi)生城市復審工作嚴格責任追究的通知,護照“緊急聯(lián)系人”，公安部門要求證明“你媽是你媽”父親遺產，銀行要求證明“你爸沒有私生子”房屋過戶，房產部門要求證明“你未婚”領取養(yǎng)老金，社保部門要求證明“你還活著”,3侵犯行政相對人合法權益,4權錢交易、徇私枉法時有發(fā)生,（三）濫用職權,案例裴城鎮(zhèn)要求收割玉米的農戶先辦理“砍伐證”、“準運證”，每畝玉米繳費500元后，才能收割，否則將“給予嚴重處罰直至追究刑事責任”。,2010年5月，為加大整治“黑車”的力度，北京市下轄的16個委、辦、局曾經聯(lián)合掀起為期一個月的“運動式”執(zhí)法行動。并發(fā)布的依法查處取締無照營運行為的通告，期間查獲的黑車一律處以“極刑”，即不論車型全部按照上限50萬元的標準予以罰款，如果第二次被查，除被罰款外，車輛將一并沒收。,（四）裁量任性,1裁量任性與合法行政相沖突2裁量任性與合理行政相沖突,比例原則的引入選擇損益最小手段,求取手段和目的協(xié)調，即“國家一切措施之目的和為達到目的所采取手段產生對人民負擔間的考量”。嚴格禁止一切為達成目的不擇手段的國家行為1適當性或妥當性原則2必要性或最小侵害原則3均衡性或比例性原則,,,四、具體路徑,四、全面推進依法行政、努力建設法治政府的具體路徑,（一）依法全面履行政府職能（二）健全依法決策機制（三）深化行政執(zhí)法體制改革（四）堅持嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法（五）強化對行政權力的制約和監(jiān)督（六）全面推進政務公開,馮祥武,,（一）依法全面履行政府職能,政府職能宏觀調控；公共服務；市場監(jiān)管；社會管理；環(huán)境保護。,完善行政組織和行政程序法律制度,馮祥武,職權法定原則是法治政府的最基本特征，貫穿于依法行政進程的始終。,2014年9月18日，上海自貿區(qū)綜合服務大廳綠色桌布，改革前行政許可的186份文件；藍色桌布，已被取消的151份文件；橙色桌布，目前留存的35份文件。,法無授權不可為,法定職責必須為,馮祥武,要堅決糾正亂作為、濫作為,,2013年，革命圣地延安，正上演一場真實版的“愚公移山”削山填溝，上山造城，環(huán)評存在瑕疵，生態(tài)破壞嚴重。,馮祥武,,（二）健全依法決策機制,重大行政決策的法定程序公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查、集體討論決定。,建立行政機關內部重大決策合法性審查機制。,積極推行政府法律顧問制度。,建立重大決策終身責任追究制度及責任倒查機制。,行政決策的民主化與科學化建立回應型政府,聽證制度代表性、平等性、有效性專家論證獨立性、客觀性政府決策說明理由、終身負責,返回,椒江大橋橫斷椒江,利國利民的大橋，卻因橋凈空高度，成為一道“攔江索”，致使一些海運企業(yè)陷入困境。大橋上游的臨海市原有52艘3000噸級船舶，只能“望橋興嘆”。海圳榮運輸公司更是因此直接關閉，各項經濟損失達7600多萬元。,馮祥武,,（三）深化行政執(zhí)法體制改革,多頭執(zhí)法政府負責,“毒蘑菇”的監(jiān)管部門1種養(yǎng)植（殖）環(huán)節(jié)農業(yè)部門2生產加工環(huán)節(jié)質檢部門3流通環(huán)節(jié)工商部門4餐飲服務環(huán)節(jié)食藥部門5綜合協(xié)調衛(wèi)生部門,深化行政執(zhí)法體制改革，是堅持依法行政、建設法治政府的條件，是推進法治中國建設的關鍵。,馮祥武,【根據(jù)事權職能配置執(zhí)法力量】,根據(jù)不同層級政府的事權和職能，按照減少層次、整合隊伍、提高效率的原則，合理配置執(zhí)法力量。,馮祥武,【大幅減少市縣兩級政府執(zhí)法隊伍種類】,推進綜合執(zhí)法，大幅減少市縣兩級政府執(zhí)法隊伍種類，重點在食品藥品安全、工商質檢、公共衛(wèi)生、安全生產、文化旅游、資源環(huán)境、農林水利、交通運輸、城鄉(xiāng)建設、海洋漁業(yè)等領域內推行綜合執(zhí)法，有條件的領域可以推行跨部門綜合執(zhí)法。,馮祥武,【理順行政強制執(zhí)行體制】,完善市縣兩級政府行政執(zhí)法管理，加強統(tǒng)一領導和協(xié)調。理順行政強制執(zhí)行體制。【1】我國是司法主導型行政強制執(zhí)行體制。優(yōu)點防止行政機關濫用行政強制執(zhí)行權。缺點司法裁決文書執(zhí)行就難；違背司法權的事后性、被動性、最終性特點?！?】國外行政強制執(zhí)行手段公布違法事實，作為制裁的信息披露；撤回受益行政行為；拒絕給付；行政刑罰；加算稅等。,馮祥武,【健全行政執(zhí)法和刑事司法銜接機制】,完善案件移送標準和程序，建立行政執(zhí)法機關、公安機關、檢察機關、審判機關信息共享、案情通報、案件移送制度，堅決克服有案不移、有案難移、以罰代刑現(xiàn)象，實現(xiàn)行政處罰和刑事處罰無縫對接。案件信息共享避免以罰代刑如果能建立信息共享、案情通報、案件移送等一系列制度，對一個案件，政府部門在進行行政調查時，警方就可以提前介入，看是否存在刑事犯罪?；蛘哂辛诵畔⒐蚕恚部梢员苊庹块T不移送或警方不接案件的情況，實現(xiàn)行政處罰和刑事處罰的無縫對接，避免以罰代刑，該坐牢的罰款了事等各種不規(guī)范的情況。,馮祥武,,（四）堅持嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法,完善執(zhí)法程序，建立執(zhí)法全過程記錄制度。嚴格執(zhí)行重大執(zhí)法決定法制審核制度。建立健全行政裁量權基準制度。全面落實行政執(zhí)法責任制。,行政主體承擔了執(zhí)行國家80的法律、法規(guī)規(guī)定的任務。不依法行政，80的法律法規(guī)就是一紙空文。執(zhí)法體制整體協(xié)調與行政慣例行政裁量縱橫監(jiān)控行政程序正當法律程序執(zhí)法行為能動運用各種行政權執(zhí)法效果法律效果與社會效果的統(tǒng)一,“刑律不善不足以害良民，刑事訴訟程序不備，即良民亦罹其害。”沈家本,利用法律在不同主體之間進行利益分配的合理性,如何運用各種行政權,行政處罰教育前置行政許可必要性原則行政強制比例原則行政指導利益引導,“溫柔一刀”成都最美女交警微笑執(zhí)法,一名女交警站在奧拓車旁，微笑著敬禮、再敬禮，半小時內13次敬禮只為請這位違法車司機出示駕照。,馮祥武,,（五）強化對行政權力的制約和監(jiān)督,加強“八大監(jiān)督”制度建設,加強對政府內部權力的制約,完善審計制度,馮祥武,,凸顯八大監(jiān)督制度,完善糾錯問責的方式和程序，包括公開道歉、停職檢查、引咎辭職、責令辭職、人大罷免等。,加強黨內監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、行政監(jiān)督、司法監(jiān)督、審計監(jiān)督、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督制度建設。,馮祥武,,突出對政府權力集中部門和崗位的監(jiān)督,財政資金分配使用國有資產監(jiān)管政府投資政府采購公共資源轉讓公共工程建設,監(jiān)督措施分事行權；分崗設權；分級授權；定期輪崗。,馮祥武,完善審計制度,,人類千萬年的歷史，最為珍貴的不是令人炫目的科技，不是浩瀚的大師們的經典著作，而是實現(xiàn)了對統(tǒng)治者的馴服，實現(xiàn)了把他們關在籠子里的夢想。我現(xiàn)在就是站在籠子里向你們講話。小布什語,馮祥武,,（六）全面推進政務公開,公開原則以公開為常態(tài)，不公開為例外。要求決策、執(zhí)行、管理、服務、結果都公開。公開事項政府職能、法律依據(jù)、實施主體、職責權限、管理流程、監(jiān)督方式等事項。重點財政預算、公共資源配置、重大建設項目、社會公益事業(yè)建設。公開方式規(guī)范性文件公布；行政執(zhí)法公示。,,清華女研究生狀告三部委,因撰寫學術論文，李燕先后向14個國務院部委申請，要求公開副部長分管部門、兼職狀況等信息，遭到3個部委明確拒絕。教育部“內部信息，與李燕本人的特殊需要無關”。科技部“副部長的分工是機關內部工作協(xié)調機制，工作分工隨工作的發(fā)展和領導職務的變化不斷調整?！眹临Y源部“門戶網(wǎng)站已經公開了部領導的有關信息”，李燕查詢官網(wǎng)未見副部長職責。結果三家部委已向李燕公開，李燕撤訴。,中華人民共和國政府信息公開條例,第二章公開的范圍第九條行政機關對符合下列基本要求之一的政府信息應當主動公開（一）涉及公民、法人或者其他組織切身利益的；（二）需要社會公眾廣泛知曉或者參與的；（三）反映本行政機關機構設置、職能、辦事程序等情況的；（四）其他依照法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定應當主動公開的。第九條反映本行政機關機構設置、職能、辦事程序等情況的；第二十一條屬于公開范圍的，應當告知申請人獲取該政府信息的方式和途徑；屬于不予公開范圍的，應當告知申請人并說明理由。,廈門市審結首例政府信息公開行政復議案件,夏某向市海洋行政主管部門提出申請，要求公開廈門市海洋功能區(qū)劃和15000的岸線修測圖。市海洋行政主管部門向夏某提供了查詢廈門市海洋功能區(qū)劃服務，但對于15000的岸線修測圖未向夏某公開，并向夏某作出書面答復。2008年7月，市民夏某認為市海洋行政主管部門未依法履行政府信息公開義務，向市政府申請行政復議。行政復議結果15000的岸線修測圖涉及國家秘密不予公開，符合政府信息公開條例。,中華人民共和國政府信息公開條例,第十四條行政機關應當建立健全政府信息發(fā)布保密審查機制，明確審查的程序和責任。行政機關在公開政府信息前，應當依照中華人民共和國保守國家秘密法以及其他法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定對擬公開的政府信息進行審查。行政機關對政府信息不能確定是否可以公開時，應當依照法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定報有關主管部門或者同級保密工作部門確定。行政機關不得公開涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私的政府信息。但是，經權利人同意公開或者行政機關認為不公開可能對公共利益造成重大影響的涉及商業(yè)秘密、個人隱私的政府信息，可以予以公開。,結語法治中國沒有看客,法治中國,沒有看客。十八屆四中全會決定為人民“加冕”了三個新的法治定位忠實崇尚者、自覺遵守者、堅定捍衛(wèi)者。這正是法治中國的牢固基石,法治風尚的精神載體。實現(xiàn)依法行政、建設法治政府，營造并形成法必尊之的法治風尚必須讓全民以主體意識參與法律實施的各個環(huán)節(jié)，形成推動法治的“最大公約數(shù)”?！芭c其翹首以待,不如始于足下”,讓我們每個人都主動投身到這個以依法行政、建設法治政府為主題的偉大時代吧。,謝謝大家歡迎指正,

簡介：,,護理學導論,第八章護理安全與防護,,,教學目標,教學內容,教學小結,課堂練習,閱讀建議,教學目標,1掌握護理事故、護理差錯及護理職業(yè)防護等概念2掌握護理安全防護的原則3掌握常見護理職業(yè)損傷的防護4熟悉護理安全的影響因素5熟悉護理職業(yè)損傷的危險因素6了解護理安全防范和職業(yè)防護的意義,,教學內容,第一節(jié)護理安全防范,第二節(jié)護理職業(yè)防護,,第一節(jié)護理安全防范,護理安全防范,一、概述,二、護理安全的影響因素,三、護理安全的防范原則,一、概述,（一）概念護理差錯是指在護理工作中，由于護士的過失，造成病人身心痛苦或延長治療時間但未造成人身損害的嚴重后果或構成事故,一、概述,（一）概念護理事故是指護理工作過程中，由于護士的過失，直接造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷，導致功能障礙或造成嚴重人身損害的其他后果,一、概述,（一）概念護理安全狹義是指病人在接受護理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡廣義是指護理活動過程中病人及護士不發(fā)生允許范圍和限度以外不良因素的影響和損害,一、概述,（二）護理安全防范的意義,有利于提高護理工作質量,有利于創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境,有利于保護護士的自身安全,二、護理安全的影響因素,三、護理安全的防范原則,（一）強化職業(yè)安全教育（二）提高法律意識（三）加強專業(yè)培訓（四）健全護理安全管理制度,建立、健全規(guī)章制度依行業(yè)標準，制定操作規(guī)程,三、護理安全的防范原則,（五）提高系統(tǒng)的安全性和有效性,（六）完善護理安全處理應急預案,改進防護設備，創(chuàng)安全工作環(huán)境各部門建筑設置科學、合理加強護患溝通，做好健康教育,堅持預防為主重視專業(yè)訓練,第二節(jié)護理職業(yè)防護,護理職業(yè)防護,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,二、職業(yè)損傷危險因素,一、概述,一、概述,（一）概念護理職業(yè)暴露是指護士在工作過程中，接觸有毒、有害物質或病原微生物，以及受到心理社會因素的影響而有可能損害健康或危及生命的一種狀態(tài),一、概述,（一）概念護理職業(yè)風險是指護士在工作過程中可能發(fā)生的一切不安全事件,一、概述,（一）概念護理職業(yè)防護是指護士在工作過程中采取有效措施，以保護自身免受職業(yè)暴露中的危險因素的侵襲或將所受傷害降到最低程度,一、概述,（二）護理職業(yè)防護的意義,提高護士職業(yè)生命質量,科學規(guī)避護理職業(yè)風險,營造和諧安全的工作氛圍,二、職業(yè)損傷危險因素,物理因素,銳器傷負重傷輻射性損傷溫度性損傷噪聲,化學消毒劑化療藥物麻醉廢氣,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（一）生物性損傷的防護切斷傳播途徑，執(zhí)行標準預防預防銳器傷的發(fā)生規(guī)范處理醫(yī)療廢物及排泄物定期進行健康體檢和免疫接種,分類收集規(guī)范盛裝專人管理規(guī)范排污,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（二）物理性損傷的防護1銳器傷的防護加強安全教育糾正危險行為創(chuàng)造安全環(huán)境,,錯誤做法,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,1銳器傷的防護,糾正危險行為,禁止雙手回套針帽、分離污染的注射器與針頭、直接接觸醫(yī)療垃圾掰開安瓿制劑時應墊無菌紗布通過三通管去針頭加藥使用后的銳器直接投入銳器盒內,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,1銳器傷的防護,創(chuàng)造安全環(huán)境,使用具有安全裝置的醫(yī)療器具實行彈性排班為不配合病人注射時，應有助手協(xié)助建立銳器處理流程護士定期體檢并接種相應疫苗建立損傷后及時上報及處理制度,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,2銳器傷發(fā)生后的應急處理,（1）保持鎮(zhèn)靜，按規(guī)程脫手套（2）由傷口近心端向遠心端擠血（3）流水反復清洗傷口并消毒（4）填寫銳器傷登記表，及時上報（5）做相關病毒血清學檢查，必要時注射疫苗和免疫球蛋白并隨訪,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,,3負重傷的防護,加強身體鍛煉,保持正確工作姿勢,使用勞動保護用品,養(yǎng)成良好生活習慣,避免過重工作負荷,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,3負重傷的防護,,保持正確工作姿勢,站或坐時，保持腰椎伸直搬重物時，直腰分腳，屈髖下蹲，后髖及膝部用力站立時，雙下肢輪流支撐身體并適當踮腳工作間期適當變換體位或姿勢,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,3負重傷的防護,使用勞動保護用品,工作期佩戴腰圍，休息時解下為重病人翻身時適當采用輔助器材穿軟底鞋、彈力襪,軟底鞋,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（三）化學性損傷的防護1提供安全的防護用品和設備,,建專門的靜脈藥物配置中心配垂直層流裝置的Ⅱ級或Ⅲ級生物安全柜操作臺覆蓋一次性防滲透的防護墊,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（三）化學性損傷的防護2配備專業(yè)的化療護士,,化療護士需經專門訓練，主動實施防護加強鍛煉，每6個月體檢，發(fā)現(xiàn)問題及時調離并治療懷孕、哺乳期避免接觸化療藥物,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（三）化學性損傷的防護3遵守化療藥物配置規(guī)程,,配藥前，洗手、戴防護用具割安瓿前，輕彈瓶頸藥物降瓶底，打開時墊無菌紗布溶藥時，溶媒緩慢注入，稀釋及抽取瓶裝藥時排除瓶內壓力,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（三）化學性損傷的防護3遵守化療藥物配置規(guī)程,,抽藥后，瓶內排氣后拔針；藥物加入瓶裝液體后抽盡瓶內空氣抽藥劑量不超過注射器容量的3/4操作畢，脫防護用具，沖洗雙手并沐浴,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（三）化學性損傷的防護4執(zhí)行化療藥物給藥要求,,給藥時，戴手套、護目鏡不使用有排氣孔的輸液器，必須用排氣孔處固定紗布注射器、輸液器接頭處連接緊密排氣時針頭周圍備無菌酒精棉片從茂菲滴管加藥，先在滴管開口處包無菌紗布，加藥不宜過快,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（三）化學性損傷的防護5規(guī)范處理化療藥物污染,,藥物外濺后立即標明污染范圍，避免他人接觸藥液外溢用紗布吸附；若為藥粉用濕紗布擦抹，配藥后應拖地面藥液濺到皮膚或眼內，立即用肥皂水或等滲潔眼液徹底沖洗；濺到工作服上，立即更換,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（三）化學性損傷的防護6妥善處置污染廢棄物,,接觸過藥物的物品放在特別標記、密封、防漏容器中，專人處理污染物，一次性的焚化處理，非一次性分裝、標記，高溫處理處理48小時內接受過化療病人的分泌物、排泄物等時，須防護混有化療藥物的污水，專門處理后才排放,三、常見護理職業(yè)損傷的防護,（四）心理社會性損傷的防護,構建良好的工作環(huán)境,提升自身的綜合素質,樹立健康積極的生活觀,1,2,3,教學小結,,護士在執(zhí)業(yè)過程應保護病人及自身的安全，做到加強防護意識，采取防護措施，提高應急能力，及時預防用藥，做好隨訪咨詢,課堂練習,1關于護理安全的描述不妥的是A是優(yōu)質護理服務的關鍵B主要關注病人的安全C有利于創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境D是醫(yī)院護理質量提高的基礎E有利于保護護士的職業(yè)安全,課堂練習,2護士發(fā)生銳器傷后容易引起血源性傳播疾病，其中最為常見、危害最大的是A結核病B肝炎及艾滋病C梅毒D瘧疾E弓形蟲病,課堂練習,3下列護理職業(yè)防護措施不妥的是A養(yǎng)成操作后正確洗手的習慣B醫(yī)療廢物應分類管理C盛裝醫(yī)療廢物的容器應裝滿并嚴密封口D提高職業(yè)防護意識E護理人力配備合理,課堂練習,4護士工作過程若不慎被污染的銳器刺傷后，首先應采取的措施是A肥皂水清洗傷口B消毒液消毒傷口C及時上報護士長D從傷口近心端向遠心端擠出血液E做血清病毒學檢查,課堂練習,5下列關于化療藥物給藥過程的描述正確的是A使用不帶排氣孔的輸液器B為病人靜脈穿刺時徒手操作C排氣時將藥液排入彎盤中D從茂菲滴管加藥時快速推入E藥粉不慎撒落地上應先清掃,課堂練習,6護士小李在為艾滋病病人輸液拔針后，不慎被針頭劃破其左手，其處理措施不妥的是A用肥皂水、流動自來水反復沖洗傷口B由近心端向遠心端擠出損傷處的血液C05碘伏消毒傷口D立即抽血做相關病毒血清學檢查E立即按揉傷口，減少出血,課堂練習,7護士小楊，在手術臺上傳遞器械時不慎被刀片劃破手指，稍有出血，由于手術正在進行，簡單用碘伏棉球消毒傷口、更換手套后繼續(xù)手術。術后查閱病歷，發(fā)現(xiàn)該手術病人是乙型肝炎病人（1）根據(jù)上述案例，請分析小楊被劃傷后應如何正確處理（2）結合案例，請闡述護士在工作過程中應該如何避免銳器傷的發(fā)生,,閱讀建議,1左月燃護理安全北京人民衛(wèi)生出版社2姜安麗新編護理學基礎北京人民衛(wèi)生出版社3李小寒,尚少梅基礎護理學北京人民衛(wèi)生出版社4徐莜萍臨床護士職業(yè)防護上海上海科學技術出版社5中國醫(yī)療衛(wèi)生消毒網(wǎng)WWWCNMDSCOM,,,THANKYOU,

簡介：XXX項目防火墻采購合同合同編號XXXXXXXXXX（本文檔為WD格式，下載后可以自行編輯修改）項目名稱XXXXXX甲方XXXXXXX公司乙方XXXXXXX公司簽訂地點XXXXX公司（以下簡稱“甲方”）就XXXXXX項目防火墻設備的采購及相關服務組織了競爭性談判，經談判小組嚴格評審，本項目由XXXX公司（以下簡稱“乙方”）成交。甲、乙雙方根據(jù)談判文件的規(guī)定、乙方響應文件及談判時乙方做岀的書面承諾，依法簽訂本合同。一、項目標的和內容項目標的內容包括乙方按照甲方具體要求供應“XXXXXX項目防火墻“相關硬件設備、輔材、管理軟件，并完成所有軟、硬件的安裝、調試及操作培訓工作，同時乙方承諾配合甲方及甲方指定的廠商完成相關的系統(tǒng)集成。具體設備名稱、規(guī)格型號、配置、數(shù)量、價格明（3）配套軟件使用授權書；（4）談判文件屮所要求提交的資料。3設備到貨后，甲方負責清點貨物包裝箱件數(shù)。在設備安裝調試前，甲乙雙方代表在施工現(xiàn)場共同開箱清點驗收貨物。若一方因故無法抵達施工現(xiàn)場，則無條件接受另一方開箱清點驗收結果。4甲方有權拒收運抵現(xiàn)場的被損壞或有缺陷的或不符合談判文件、乙方響應文件和談判時乙方做出的書面承諾的任何產品。六、運輸費用乙方承擔所有產品的運輸、裝卸和保險等費用。七、供貨周期所有貨物在合同生效后25天內運抵甲方工地現(xiàn)場。乙方每逾期一天交貨（不足一天按一天計算），按設備總價的萬分之五收取滯納金，滯納金從合同款屮扣除。如逾期時間超過5天仍未能交付全部或部分設備（或軟件），在不妨礙甲方其他救濟手段的情況下，甲方可以向乙方發(fā)出書而違約通知從而全部或部分地終止合同，并向乙方索賠。乙方逾期交貨，甲方接受的，不影響甲方追究乙方逾期交貨的違約責任。八、驗收標準1乙方應當在貨物送抵甲方30天內完成設備安裝、調試工作（避讓甲方指定的重點保障期）。2乙方需免費提供驗收所需的測試工具、并搭建測試環(huán)境，按甲方采購文件、乙方響應文件、談判時乙方做出的書面承諾以及甲乙雙方共同簽訂的補充協(xié)議的要求進行驗收。乙方在貨到安裝調試完畢、系統(tǒng)達到技術要求規(guī)定的指標并開通上線后，向甲方提交初驗申請報告，甲方應在接到乙方提供的系統(tǒng)初驗申請報告后10個工作日內組織有關部門進行初驗。初驗合格的，甲乙雙方確定系統(tǒng)試運行開始日期、試運行方案及終驗方案。試運行期為初驗通過后的3個月。在試運行期結束后，如系統(tǒng)的設備性能和業(yè)務功能滿足采購文件及合同要求，乙方應提交終驗巾請報告和試運行報告，試運行報告應包扌舌所有數(shù)據(jù)記錄和故障處理過程。甲方應在收到終驗申請報告及全部文件后的10個工作日內組織有關部門驗收，并在驗收后10個工作日內給予驗收結果或提出修改意見。3如第一次初驗或終驗未通過，甲方應將有關不符合要求的情況書面通知乙方，乙方應在收到甲方書面通知后20天內完成對系統(tǒng)的調整，使系統(tǒng)達到驗收標準，并再次向甲方提出驗收中請。甲方應在接到調整后的系統(tǒng)驗收中請報告10個工作日內組織第二次驗