簡介：WELCOME,WELCOME,腹部損傷,武漢大學中南醫(yī)院普通外科潘定宇,第三十六章,第一節(jié)概論,腹部損傷（ABDOMINALINJURY常見，平時發(fā)病率約占各種損傷的0418，腹部損傷的死亡率一戰(zhàn)（535）二戰(zhàn)（25％），朝鮮戰(zhàn)爭（12％），越南戰(zhàn)爭（10）。目前，發(fā)達國家死亡率3～5％，FOLEY統(tǒng)計因車禍喪生的270人中，47％死于鈍性腹部傷。,第一節(jié)概論分類,,開放傷按腹膜是否完整分穿透傷（貫通傷有入口和出口，盲管傷僅有入口沒出口）和非穿透傷閉合傷（臨床意義更重要）醫(yī)源性損傷放射性損傷,第一節(jié)概論病因,,,,第一節(jié)概論病因,開放傷和閉合傷戰(zhàn)爭,第一節(jié)概論病因,交通事故,第一節(jié)概論病因,打架斗毆、刀刺傷,第一節(jié)概論病因,工傷、意外事故,第一節(jié)概論病因,災難（恐怖事件）,第一節(jié)概論病因,醫(yī)源性損傷手術、穿刺、內鏡、腹腔鏡手術、血管造影、刮宮等,第一節(jié)概論,損傷的嚴重程度1暴力強度、速度、硬度、著力部位、作用力方向2內臟解剖特點肝脾、空腔器官）、功能狀態(tài)（飽餐、膀胱充盈）病理改變（脾大）,第一節(jié)概論臨床表現,差異很大（無明顯癥狀很快休克瀕死）1實質器官或大血管損傷表現為腹腔內（或腹膜后）出血面色蒼白、脈快、細弱2空腔臟器破裂，表現為彌漫性腹膜炎,第一節(jié)概論臨床表現,3腹膜后十二指腸破裂的病人有睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起4兩類臟器同時破裂出血＋腹膜炎5多發(fā)性損傷更為復雜合并其他器官損傷表現（腦、胸、泌尿、脊柱、四肢等）,第一節(jié)概論診斷,診斷和治療穿插進行受傷過程（意識障礙目擊者、護送者）受傷的時間、暴力的性質、大小、方向、速度、作用部位、病情的發(fā)展2對重傷員（立即全身檢查，了解生命體征）氣道的通暢性、張力性氣胸,第一節(jié)概論診斷,取得體征是診斷腹部損傷的主要內容腹部開放傷A傷口可能不在腹部有一組456例的統(tǒng)計44％的腹部創(chuàng)傷，出入口不在腹部）B出入口不一定是直線C注意投射物的沖擊效應D傷口的部位比大小更重要,,第一節(jié)概論診斷,第一節(jié)概論診斷,2腹部閉合傷診斷相對困難首先確定有無內臟損傷，有時需反復對比。腹肌緊張、壓痛是最重要的體癥，病情進行加??；腹壁損傷安靜疼痛減輕，腹肌收縮疼痛加劇，病情逐漸減輕的趨勢。,第一節(jié)概論診斷,有下列情況之一，應考慮腹內臟器損傷早期休克持續(xù)腹痛，伴惡性、嘔吐等消化道癥狀加劇嘔血、便血、尿血直腸指檢有波動感或指套血染腹部有移動性濁音或氣腹合并傷的病情難以用腹部以外臟器損傷解釋,第一節(jié)概論診斷,什么臟器損傷1惡心、嘔吐、便血、氣腹者（胃腸道損傷），受傷部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度（確定損傷臟器）2有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，（泌尿系統(tǒng)臟器損傷）3有膈面腹膜刺激表現（同側肩部牽涉痛）者，可能是上腹臟器（肝或脾）損傷4有下胸部肋骨骨折者（肝或脾破裂）5骨盆骨折（直腸、膀胱、尿道損傷）,第一節(jié)概論診斷,腹部以外的合并傷腹內某一臟器的多處破裂腹內有一個以上臟器受到損傷,第一節(jié)概論腹部創(chuàng)傷的診斷技術,實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞的壓積下降－出血，血尿－泌尿系損傷，淀粉酶升高－胰腺損傷X線檢查（不作常規(guī)）胸腹平片（氣腹，50ML可顯示）、傷道造影SINOGRAPHY－腹膜完整性、血管造影，可同時治療。（動脈像造影劑外漏、實質像血管缺如、靜脈像的早期充盈）骨折－了解合并傷,第一節(jié)概論腹部創(chuàng)傷的診斷技術,B型超聲（無創(chuàng)）實質性臟器傷準確率在90以上（肝腎間隙出血無回聲帶判斷出血的準確率在91）1CM500ML，術中也可使用。CT實質性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超，假陰性約7－14％，加用造影劑，對十二指腸破裂的診斷幫助大,第一節(jié)概論腹部創(chuàng)傷的診斷技術,第一節(jié)概論腹部創(chuàng)傷的診斷技術,核磁共振（MRI）對血管傷核某些特殊部位的血腫診斷價值高同位素檢查，如锝（99MTC）能顯示肝、肝外膽道核脾，精確度遠不如B超核CT，現已少用診斷性腹腔鏡，可同時治療，發(fā)展較快。,第一節(jié)概論腹部創(chuàng)傷的診斷技術,診斷性腹腔穿刺（DIAGNOSTICABDOMINOCENTESIS方法簡單、快速、經濟安全、準確率90％以上禁忌證嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作注意避開腹直肌、手術疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質,第一節(jié)概論腹部創(chuàng)傷的診斷技術,,第一節(jié)概論腹部創(chuàng)傷的診斷技術,A向腹腔灌入生理鹽水B腹內液借虹吸作用流出,,第一節(jié)概論治療,部,腹部損傷,腹部損傷,第一節(jié)概論處理,非手術治療1心肺復蘇是壓倒一切的任務，動態(tài)觀察生命體征、腹部體征2不隨意搬動患者3不使用鎮(zhèn)痛劑4禁食、胃腸減壓5抗休克，液體治療6廣譜抗生素,第一節(jié)概論處理,手術治療剖腹探查指征除證實已死亡，為搶救生命無絕對禁忌證,第一節(jié)概論處理,剖腹探查指征1腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴大2腸蠕動逐漸減少、消失或出現明顯腹脹3膈下游離氣體4胃腸出血5RBC進行性下降6血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降7腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內容物8全身情況有惡化趨勢9積極抗休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化,第一節(jié)概論處理,整體出發(fā)，通盤考慮，盡早確定性治療氣管內麻醉，經右腹直肌切口或正中切口先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷按順序探查，不可遺漏，清理腹腔，通暢引流,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,腹部內臟中最容易受損傷的器官占2040，死亡率10％脾臟長約1274CM，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/D損傷原因外傷性，醫(yī)源性，自發(fā)性（病理脾）主要危險在于大出血包膜下破裂（被膜完整、實質撕裂）、中央破裂（實質內破裂）和真性破裂實質被膜），后者最常見,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,分型Ⅰ級被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷術中脾裂傷≤50CM,深度≤10CMⅡ級脾裂傷＞50CM，深度＞10CM，脾門未及Ⅲ級脾裂傷傷及脾門或脾部分離斷Ⅳ級脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損診斷外傷史＋內出血,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,治療原則保命第一保脾第二,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,脾切除術脾修補術脾部分切除術脾動脈結扎術纖維蛋白粘合劑自體脾組織移植術2320304CM脾組織片，移植量為1/3脾臟,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一脾破裂,暴發(fā)性感染OPSI腹腔內出血脾熱腹腔內化膿性感染血管栓塞性疾病肝性腦病早期上消化道出血粘連性腸梗阻胰尾、胃底、結腸脾曲損傷,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理二肝破裂,肝破裂（占15－20％），死亡率9％，但復合傷和復雜肝外傷的死亡率可達50％診斷外傷史＋出血，結合影像學檢查治療明確診斷，盡早剖腹探查處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理二肝破裂,手術方法1出血兇猛，可先壓迫或阻斷肝十二指腸韌帶控制出血不易控制的動脈出血，可考慮結扎肝固有動脈或其分支，結扎前先試行阻斷該動脈血流，觀察其止血效果，確有效時方可進行結扎,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理二肝破裂,2縫合修補術裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理二肝破裂,肝破裂切除肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂，或損傷嚴重者，可將肝整塊切除或行肝葉切除,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理二肝破裂,伴有肝靜脈主干或下腔靜脈撕裂時，需采用下腔靜脈轉流，暫時阻斷下腔靜脈及肝門諸血管，使肝臟暫時處于“無血狀態(tài)”下修補肝靜脈主干或下腔靜脈的裂口肝組織大塊缺損，止血不滿意，又無條件行較大手術的情況下，可在肝臟創(chuàng)傷內用大網膜，明膠海綿，氧化纖維堵塞后，再用長紗條順序填入裂口以壓迫止血，紗條尾端自腹壁切口或另作戳創(chuàng)引出腹壁外，術后第五天起，每日抽出紗條一段，7～10日取完,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理三胰腺損傷,胰腺損傷約占腹部損傷的1～2由于診斷困難，死亡率高達20％有下列情況時，應警惕有胰腺損傷的可能①上腹部有嚴重擠壓傷，特別是上腹中線，可使胰腺擠壓于脊柱，造成胰頭，胰體的斷裂傷；②胰體斷裂后胰液外滲可早期出現腹膜刺激征，膈肌受刺激出現的背部痛，胰腺假性囊腫；③胰腺損傷出血量一般不大，但有時腹腔穿刺可抽出血液而誤診為肝脾破裂；④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理三胰腺損傷,胰腺損傷的處理原則①剖腹探查時發(fā)現腹膜后血腫，特別是網膜囊有腹膜后血腫，應切開腹膜進行探查；②胰腺損傷的處理根據主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法1）胰管未損傷，可用絲線縫合修補，然后放置引流,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理三胰腺損傷,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理三胰腺損傷,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理三胰腺損傷,2）胰管斷裂者，則按損傷部位而定斷裂在胰頭部，則結扎頭側主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側斷端與空腸行Y型吻合,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理三胰腺損傷,十二指腸憩室化,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理三胰腺損傷,斷裂在胰尾部，結扎頭側胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側，術后腹腔內應放置雙腔管負壓吸引，一般引流7～10日后拔除,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理三胰腺損傷,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理四結腸損傷,結腸破裂結腸損傷發(fā)生率較小腸為低，結腸內容物液體成分少而細菌含量多，腹膜炎出現得較晚，但較嚴重,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理一結腸損傷,治療原則除少數裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的病人，可以考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結腸）外，,第二節(jié)常見內臟損傷的特點和處理四結腸損傷,大部分病人均需先采用腸造口術或腸外置術處理之，待3～4周后關閉瘺口。,,合并直腸損傷,,即使采用一期修補或切除吻合術，也宜在其近口側進行造口術，暫時轉移糞流并避免腸管膨脹，并在手術結束后即行肛管擴張，以保證良好愈合。,THANKYOU,

簡介：腹部檢體廣西中醫(yī)藥大學秦明芳,概述,腹部檢查順序視、聽、叩、觸觸診最為重要，也最難掌握,第一節(jié)腹部的體表標志及分區(qū),體表標志肋弓下緣劍突腹上角臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶恥骨聯合肋脊角,腹部分區(qū)四區(qū)分法九區(qū)分法,四區(qū)分法通過臍部劃一水平線與一垂直線兩線相交,右上腹部肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結腸肝曲右下腹部盲腸闌尾升結腸右輸尿管女性右側輸卵管男性右輸精管,左上腹部肝左葉脾胃胰體胰尾結腸脾曲左腎左腎上腺左下腹部乙狀結腸部分降結腸女左輸尿管,九區(qū)分法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九區(qū),第二節(jié)視診,方法,腹部視診時，被檢查者應采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側，按一定順序自上而下全面觀察。有時為了查出細小隆起或蠕動波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側面呈切線方向觀察。,視診內容,腹部外形呼吸運動腹壁皮膚腹壁靜脈胃腸型和蠕動波疝,腹部外形,正常人腹型腹部平坦→健康正力型腹部飽滿→肥胖、小兒、餐后腹部低平→消瘦者,異常腹型,腹部膨隆（ABDOMINALBULGE）生理情況→肥胖、妊娠、病理情況→腹水、腹內積氣、巨大腫瘤,全腹膨隆,腹腔積液腹水（ASCITES）大量積液→蛙腹（FROGBELLY）腹膜有炎癥或腫瘤浸潤→尖腹,腹內積氣大量積氣→腹部呈球形胃腸道內積氣（腸梗阻或腸麻痹）腹腔內積氣（人工氣腹或胃腸穿孔）腹內巨大腫塊足月妊娠巨大卵巢囊腫畸胎瘤腹圍測量皮尺經臍繞腹一周,,臟器腫大、腹內腫瘤、炎性包塊、胃腸脹氣、腹壁腫物、疝,局部膨隆,腹壁上的腫塊和腹腔內腫塊鑒別方法囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。,局部膨隆,近圓形者囊腫腫瘤炎性包塊呈長形者腸管病變如腸梗阻、腸套疊、巨結腸癥有搏動者動脈瘤、腹主動脈上的臟器或腫塊隨體位改變者游走的臟器、帶蒂腫物、大網膜、腸系膜上的腫塊隨呼吸移動膈下臟器或其腫塊,腹部凹陷,仰臥位時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷（ABDOMINALRETRACTION）凹陷分全腹和局部全腹凹陷見于消瘦和脫水者，舟狀腹（SCAPHOIDABDOMEN）見于惡病質。局部凹陷較少見,多由于手術后腹壁瘢痕收縮所致白線疝（腹直肌分裂）切口疝于臥位時可見凹陷，立位或加大腹壓時，局部反而膨出。,呼吸運動,腹式呼吸→男性及兒童胸式呼吸→成年女性腹式呼吸減弱腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫物、妊娠等；腹式呼吸消失見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增強癔癥性呼吸或胸腔積液。,腹壁靜脈,腹壁靜脈顯露較瘦或皮膚白皙的人、老年人、腹壓增加腹壁靜脈曲張見于肝硬化門靜脈高壓、上下腔靜脈回流受阻。,血流方向和判定方法,門靜脈高壓以臍為中心向四周伸展→水母頭（CAPUTMEDUSAE）上腔靜脈回流受阻向下下腔靜脈回流受阻向上腹壁靜脈血流方向檢查方法→指壓法。,胃腸型蠕動波,胃腸道梗阻→胃型腸型→該處蠕動↑→蠕動波（正蠕動波、逆蠕動波）小腸梗阻蠕動波在臍部遠端結腸梗阻蠕動波在周邊腸麻痹蠕動波消失,腹壁其他情況,皮疹充血性或出血性發(fā)疹性高熱疾病、傳染病、藥物過敏紫癜、蕁麻疹過敏一側腹部或腰部皰疹帶狀皰疹,色素散在點狀深褐色色素沉著血色病皮膚皺褶處褐色色素沉著腎上腺皮質功能減退GREYTURNER征急性壞死性胰腺炎CULLEN征急性壞死性胰腺炎和宮外孕破裂腹部和腰部不規(guī)則的斑片狀色素沉著多發(fā)性神經纖維瘤妊娠婦女,,腹紋白紋→肥胖；紫紋→皮質醇增多癥；妊娠紋瘢痕外傷、手術疝腹內疝腹外疝臍疝白線疝切口疝股疝腹股溝疝臍部分泌物,腹部體毛陰毛分布男性三角形、女性倒三角形體毛增多皮質醇增多癥女性陰毛呈男性型分布腎上腺性變態(tài)綜合征體毛稀少腺腦垂體功能減退癥、黏液性水腫、性腺功能減退癥上腹部波動右心室增大（吸氣時）腹主動脈瘤（呼氣時）和肝血管瘤較瘦者,第三節(jié),觸診,腹部觸診的基本要求,患者體位醫(yī)生站在患者右側順序一般自左下腹開始逆時針方向檢查，健康部位→患處注意事項手要溫暖指甲剪短分散患者注意力,基本檢查法,淺部觸診法（LIGHTPALPATION，1CM）腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物深部觸診法（DEEPPALPATION，＞2CM）壓痛、反跳痛、腹內舯物，分為滑動觸診（DEEPSLIPPINGPALPATION）臟器或腫物雙手觸診法（BIMANUALPALPATION）肝、脾、腎、腹腔內腫物深壓觸診法（DEEPPRESSPALPATION）壓痛、反跳痛浮沉觸診法（BALLOTTEMENT）大量腹水時鉤指觸診法（BOOKTECHNIQUE）肝、脾,淺部觸診自左下腹開始按逆時針方向檢查,淺部觸診法,深部觸診法,深部觸診法,腹壁緊張度,腹壁柔軟肌衛(wèi)增強腹壁緊張度增強腹壁緊張度減低要根據患者年齡、職業(yè)、性別、生育史生活史等情況綜合判斷腹壁緊張度,腹壁緊張度增強,全腹壁緊張腹腔內容物增加腸脹氣、氣腹、大量腹水板狀腹急性彌漫性腹膜炎揉面感結核性炎癥、癌性腹膜炎局部腹壁緊張局部臟器炎癥所致－臟器部位,腹壁緊張度減低,全腹緊張度減低慢性消耗性疾病大量放腹水經產婦老年體弱脫水脊髓損傷重癥肌無力局部緊張度減低局部腹肌癱瘓腹壁疝,壓痛反跳痛,,膽囊壓痛點MEBUMEY點反跳痛腹膜壁層受炎癥累及腹膜刺激征腹肌緊張、壓痛、反跳痛,臟器觸診,肝臟觸診,了解肝臟下緣的位置和肝臟的質地、表面、邊緣及波動等。觸診時被檢查者仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運動，以使肝臟上下移動，檢查者站立于患者右側用單手或雙手觸診。,肝臟觸診方法,單手觸診雙手觸診法鉤指觸診法,單手觸診法,單手觸診法,雙手觸診法,雙手觸診法,鉤指觸診法,適用于兒童和腹壁薄弱者，觸診時，檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，檢查者隨吸氣而進一步屈曲指關節(jié)。,觸診肝臟時注意描述下列內容,大小肋弓下＜1CM，劍突下＜3CM，瘦高者劍下可達5CM，但不超過劍突跟部至臍距離的中上1/3交界處。肝下移內臟下移、肺氣腫、右側胸腔大量積液。肝腫大可分為彌漫性及局限性,彌漫性肝腫大肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化BUDDCHIARI綜合征、白血病、血吸蟲病等。局限性肝腫大肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫肝臟縮小急慢性肝壞死、晚期肝硬化,質地分三級質軟如觸口唇（急性肝炎）質韌如觸鼻尖（慢性肝炎）質硬如觸前額（肝硬化、肝癌）表面和邊緣正常表面和邊緣異常表面和邊緣,壓痛正常肝臟無壓痛彌漫性壓痛肝炎、肝淤血局限性壓痛肝膿腫搏動傳導性搏動肝臟傳導下方腹主動脈搏動擴張性搏動三尖瓣關閉不全肝區(qū)摩擦音肝周圍炎肝震顫肝包蟲病,肝－頸靜脈回流征,脾臟觸診,仰臥位雙手觸診法右側臥位雙手觸診法,仰臥位雙手觸診法,右側臥位雙手觸診法,脾腫大測量方法第Ⅰ線（甲乙線）第Ⅱ線（甲丙線）第Ⅲ線（丁戊線）,脾腫大分度,深吸氣時，脾緣不超過肋下2CM為輕度腫大；超過2CM至臍水平線以上為中度腫大超過臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。,在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別,增大的左腎腫大的肝左葉胰腺尾部囊腫結腸脾曲腫物,,脾輕度腫大急慢性肝炎、傷寒、粟粒性肺結核、急性瘧疾、感染性心內膜炎、敗血癥脾中度腫大肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、SLE脾高度腫大慢粒黑熱病慢性瘧疾骨髓纖維化淋巴肉瘤惡組脾表面囊性腫物脾囊腫脾壓痛脾膿腫、脾梗死摩擦感脾梗死、脾周圍炎,膽囊觸診,正常不能觸及腫大時可在右肋下、腹直肌外緣處觸及急性膽囊炎囊性、壓痛壺腹周圍癌囊性、無壓痛膽囊結石和膽囊癌實性感,MURPHY－急性膽囊炎COURVOISIER－胰頭癌壓迫膽總管,（四）腎臟觸診雙手觸診法觸診右腎,腎臟觸診雙手觸診法觸診左腎,肋脊點壓痛點背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點,肋腰點壓痛點第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點,（五）膀胱觸診,（六）胰腺觸診,四、腹部包塊觸診除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結，惡性腫瘤，胃內結石，腸內糞塊等，應注意鑒別。,（一）正常腹部可觸到的包塊1腹直肌及腱劃2腰椎錐體及骶骨岬3乙狀結腸糞塊4橫結腸5盲腸,（二）異常包塊1位置2大小3形態(tài)4質地5壓痛6波動7移動度,五、液波震顫液波震顫（FLUIDTHRILL）或稱波動感（FLUCTUATION）。檢查時患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。,六、振水音胃內有多量液體存留時可出現振水音（SUCCUSSIONSPLASH），檢查時患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或用聽診器聽上腹部，同時以沖擊觸診法振動胃部，即可聽到液體撞擊聲音?？崭够?～8小時以上仍有此音，提示幽門梗阻。,第四節(jié)腹部叩診腹部叩診在于叩知某些臟器的大小和叩痛，腹腔內有無積氣、積液和包塊等。直接叩診法和間接叩診法均可用于腹部，但一般多采用間接叩診法。,一、腹部叩診音正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據的部位及兩側腹部近腰肌處叩診為濁音。,二、肝及膽囊叩診用叩診法定肝上界時，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當由清音轉為濁音時，即為肝上界。又稱肝相對濁音界，再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰簦Q肝絕對濁音界。（肺下界）,肝下界叩診,正常肝臟叩診大小右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約9～11CM；在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平；在右肩胛線上其上界為第10肋間,肝濁音界擴大肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝濁音界縮小急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等肝濁音界消失代之鼓音胃腸穿孔等。肝區(qū)叩擊痛肝炎、肝膿腫。膽囊叩擊痛膽囊炎,三、胃泡鼓音區(qū)胃泡鼓音區(qū)（TRAUBE區(qū)）位于左前胸下部，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。TRAUBE區(qū)大小變化。,四、脾叩診脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進行。正常人在左腋中線第9～11肋間可叩到脾濁音區(qū)，其長度約為4～7CM前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)擴大見于各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側氣胸、胃擴張等,五、移動性濁音腹腔內有較多的液體存留時，因重力關系，液體多潴積于腹腔內的低處，在此扣診呈濁音移動性濁音是發(fā)現腹腔有無積液的重要檢查方法。當腹腔內游離腹水在1000ML以上時，即可查出移動性濁音。,易誤診為腹水原因鑒別1腸梗阻及特點2巨大卵巢囊腫，鑒別要點（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動性；（3）尺壓試驗（RULERPRESSINGTEST）可予鑒別。,六、肋脊角叩診用于檢查腎臟病變。檢查時，患者采取坐位或側臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當有腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,七、膀胱叩診膀胱叩診在恥骨聯合上方進行，膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當膀胱內有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。,第五節(jié)聽診腹部聽診時，應將聽診器體件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，如上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區(qū)。聽診內容主要有腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上婦女還可在臍下方聽到胎心音。,一、腸鳴音腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之流動,產生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音（氣過水聲）稱為腸鳴音（GURGLINGSOUND）。正常腸鳴音每分鐘4～5次。,腸鳴音活躍腸鳴音達每分鐘10次以上如急性胃腸炎等腸鳴音亢進腸鳴音響亮、亢進，見于機械性腸梗阻腸鳴音減弱腸鳴音次數減少或3～5分鐘一次如低血鉀腸鳴音消失聽不到腸鳴音如麻痹性腸梗阻,,二、血管雜音分動脈性和靜脈性雜音動脈性雜音常在腹中部或腹部一側，見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期，出現于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓。,三、摩擦音在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深吸氣時聽到摩擦音（FRICTIONSOUND，嚴重時觸診亦有摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時，亦可在腹壁聽到摩擦音。,四、搔彈音腹部聽診搔彈音（SCRATCHSOUND）可協(xié)助測定肝下緣和微量腹水。1肝下緣的測定2微量腹水的測定,關于腹部的檢體順序視觸叩聽視聽叩觸,

簡介：局部解剖學,ABDOMENREGIONⅠ,REGIONALANATOMY,腹部Ⅰ,COPYRIGHTZHANGJIANKAI’SATELIER,腹膜腔,腹壁,,腹部,腹腔,腹腔臟器,,ABDOMINALCAVITY,PERITONEALCAVITY,,【重點講述內容】,一腹前外側壁,二腹股溝區(qū),四腹膜后隙及其血管神經,三腹腔、腹膜與腹膜腔,髂結節(jié),,,,,,,,幽門平面第9肋軟骨尖、L1椎體下緣，相當于膽囊底、胰體、左腎門和脊髓下界平面。,,臍平面平對L3、4椎體之間，通過L2、3棘突之間。,中脘,神闕,關元,天樞,,,,,【問題思考】,1腹部不同部位手術切口分別經過哪些層次應盡量避免損傷哪些神經和血管,2如何鑒別腹股溝斜疝和直疝它們突出的部位、經過的途徑有何區(qū)別如何進行修補,一腹前外側壁,腹膜外組織,皮膚,淺筋膜,深筋膜,肌層,壁腹膜,腹橫筋膜,,,淺層,深層,,腹前外側壁,掌握腹前外側壁的層次結構；掌握淺筋膜的特點,淺靜脈的流注,皮神經的分布；掌握腹直肌鞘；理解外科切口與腹壁層次的關系。,,腹前外側壁層次,2M46S,1淺筋膜,掌握淺筋膜的特點,淺靜脈的流注,皮神經的分布。,,,,CAMPERFASCIA,SCARPAFASCIA,脂肪層,膜性層,向下與股部淺筋膜延續(xù),中線處附于白線，向下附著于大腿闊筋膜,并與陰囊的肉膜和會陰淺筋膜COLLES筋膜相續(xù)。,前尿道損傷，尿外滲至前外側壁,胸腹壁靜脈,胸外側靜脈,腋靜脈,,,,,腹壁淺靜脈,,旋髂淺靜脈,,,大隱靜脈,“海蛇頭”征MEDUSAHEAD,“縱行”腹壁淺靜脈曲張,T7劍突平面T10臍平面T12臍恥連線中點之間L1腹股溝韌帶上方,T7,T10,T12,L1,腹前外側壁皮神經節(jié)段性分布,臨床上常借皮膚感覺缺失平面來確定脊髓損傷平面或手術麻醉平面。,2腹壁肌層,腹直肌,腹外斜肌,腹內斜肌,腹橫肌,腱劃,后層,腹直肌鞘,前層,,,,,,白線,半月線,,,,,,,弓狀線,,,腱膜,腱膜,腹壁肌層,2M45S,腹直肌鞘,2M04S,3腹前外側壁深層血管神經,髂腹下神經髂腹股溝神經,腹壁下動脈旋髂深動脈,,,,,髂腹股溝神經,,,髂腹下神經,二者平行或共干，行于腹內斜肌與腹橫肌之間斜向前下，至髂前上棘內側約25CM處穿過腹內斜肌，走行于腹外斜肌腱膜深面，髂腹下神經于淺環(huán)上方約25CM淺出腱膜；髂腹股溝神經在髂腹下神經約一橫指與之平行走行，入腹股溝管后位于精索前上方出淺環(huán)。,T12L1前支,L1前支,,L1L2前支,生殖股神經生殖支,腹股溝疝手術時，應避免損傷，以免其支配的腹前下壁肌肉和提睪肌癱瘓。,4常用腹部手術切口,,,,,,,,理解外科切口與腹壁層次的關系。,縱切口,斜切口,橫切口,切口選擇的要求,正確的切口選擇對于充分顯露手術野和保證手術的順利進行有重要意義。如切口的位置不當，會造成手術的困難，或帶來各種并發(fā)癥，因此選擇切口必須慎重考慮。,1．切口位置便于接近病變部位及手術的器官，切口有足夠的長度，暴露充分；當手術野需要擴大時，切口可向某一方向適當延長。,選擇切口應遵循的原則,2．應盡量減少對各種組織，如肌肉、神經、血管等的損傷，減少對腹壁功能的影響。,3．關閉腹壁時，縫合切口要容易，而且愈合后要牢固；避免術后切口并發(fā)癥的發(fā)生，如切口疝、切口裂開、切口痛等。,4．選擇最佳的美容效果，避免切口愈合后的瘢痕變寬，盡可能與皮膚紋理走行一致。,二腹股溝區(qū),掌握腹股溝區(qū)的特點及其與腹股溝疝形成的關系。掌握腹股溝斜疝與直疝的解剖學鑒別要點。掌握腹股溝管的位置、構成、體表投影及內容。,①腹外斜肌腱膜裂口淺環(huán),②腹內斜肌與腹橫肌下緣聯合腱鐮,③精索或子宮圓韌帶通過形成潛在的肌筋膜裂隙腹股溝管,腹部薄弱區(qū)疝好發(fā)解剖因素,,1腹股溝區(qū)層次結構,①腹外斜肌腱膜,②腹內斜肌與腹橫肌,③腹橫筋膜,腹股溝管淺環(huán),腹股溝韌帶,腳間纖維,反轉韌帶,腔隙韌帶陷窩韌帶,恥骨梳韌帶,腹股溝鐮聯合腱,精索外筋膜,提睪肌,,,,,,,,,,④腹膜外組織,⑤壁腹膜,腹股溝韌帶,腔隙韌帶陷窩韌帶,恥骨梳韌帶,,,,腔隙韌帶陷窩韌帶,恥骨梳韌帶,腹股溝鐮聯合腱,,,,③腹橫筋膜,④腹膜外組織,⑤壁腹膜,深環(huán)腹環(huán),凹間韌帶,精索內筋膜,,,,,臍正中襞臍尿管,臍內側襞臍動脈,臍外側襞腹壁下血管,,,,膀胱上窩,腹股溝內側窩,腹股溝外側窩,,,,2腹股溝三角INGUINALTRIANGLE,,,,海氏HESSELBACH三角,,,直疝三角,,,,腹環(huán)斜疝,股環(huán)股疝,,,腹壁下動脈,體表投影臍與腹股溝韌帶中內1/3的連線,臨床意義術中確診直疝與斜疝的關鍵；腹穿時注意勿傷及此動脈。,3腹股溝管INGUINALCANAL,①位置腹股溝韌帶內側半上方15CM,長約45CM的肌筋膜裂隙。,②圍成兩口四壁,③內容精索或子宮圓韌帶；髂腹股溝神經和生殖股神經生殖支,4睪丸下降與腹股溝管的形成,8WEEKS,11WEEKS,4MONTHS,8MONTHS,腹前外側壁各層與陰囊及睪丸、精索的被膜各層對照,腹股溝斜疝,①加強前壁FERGUSON法,②加強后壁BASSINI法,手術方式選擇,腹股溝斜疝、直疝,腹股溝疝修補術3個要點1疝囊高位結扎；2修復內環(huán)；3修補腹股溝管修補管前壁或后壁，以增強前壁或后壁；精索可原位和移位修補,,,,,腹股溝區(qū),2M07S,【學習內容與要求一】,一腹前外側壁的層次結構掌握腹前外側壁的層次、結構特點及其臨床意義。二腹股溝區(qū)掌握腹股溝區(qū)的特點及其與腹股溝疝形成的關系。掌握腹股溝斜疝與直疝的解剖學鑒別要點。掌握腹股溝管的位置、構成、體表投影及內容。,【本章思考題內容一】,1試述腹股溝管的位置、構成和內容。2腹股溝直疝和腹股溝斜疝的疝囊各由深而淺通過哪些結構達到陰囊或大陰唇皮下3試述闌尾手術麥氏切口的層次及注意損傷的神經。,

簡介：,第一節(jié)肝臟,腹部超聲檢查,,一、肝臟超聲檢查常用切面1、右肋緣下向上斜斷第一肝門2、右肋緣下向上斜斷第二肝門3、肝腹主動脈縱切面4、肝下腔靜脈切面5、肝膽囊縱切面,1、肝實質為均勻分布的細小點狀中等回聲。2、門靜脈系統(tǒng)的管壁較厚，回聲較強；肝靜脈系統(tǒng)的管壁較薄，回聲較弱。3、CDFI檢查肝內門靜脈血流為入肝血流，呈持續(xù)性平穩(wěn)頻譜。肝靜脈為離肝血流，頻譜與下腔靜脈相似。,二、正常肝臟超聲圖像,正常肝臟聲像圖,三、成人肝臟測量正常值,肝上界多位于第6肋間。右肝下緣右肋緣下平靜呼吸時一般探測不到。右葉斜徑（右肋緣下通過肝右靜脈切面）＜14CM。左葉通過腹主動脈矢狀切面厚56CM，長59CM（兩者之和＜15CM）。門靜脈主干內徑≤13CM。,正常肝臟第二肝門區(qū),（一）、肝膿腫HEPATICABSCESS,聲像圖表現1肝臟腫大（病變部位局限性腫大較明顯）2早期肝內局部出現類圓形低回聲或等回聲團，邊界模糊。3液化不全期中央呈少量無回聲區(qū)，內見粗點狀回聲分布不均勻，壁厚。4典型期圓形或類圓形，邊界清晰，內為液性暗區(qū)及細小點狀回聲，后方回聲增強。5恢復期液性暗區(qū)逐漸變小，內回聲增強,四、肝臟占位性病變,肝膿腫（早期，少部分液化）,肝膿腫（典型）,（二）肝血管瘤CAVERNOUSHEMANGIOMA,聲像圖表現1肝血管瘤可分為海綿狀血管瘤和毛細血管瘤，以海綿狀血管瘤較多見，病變可為單個或多個。較小者（3CM）多為致密高回聲或呈篩網狀結構，邊界清晰、銳利。2中等大小者亦多見中高回聲型篩網狀結構。巨大者往往邊界不清，呈混合回聲。3后方回聲?？沙霈F輕度回聲增強效應。4CDFI顯示病灶內及周邊血流不豐富，可探及低速靜脈頻譜。5隨訪觀察，短期內無明顯增大。,多發(fā)肝血管瘤,多發(fā)肝血管瘤,巨塊型肝血管瘤,較大肝血管瘤,（三）、肝癌LIVERCARCINOMA,,原發(fā)性,繼發(fā)性,,肝細胞肝癌,膽管細胞肝癌,來源于任何器官組織,混合性肝癌,,,1、原發(fā)性肝癌直接征象,數量,1至數個,彌漫分布彌漫型,塊狀型（≥5CM）巨塊型（≥10CM）,強（高）回聲,等回聲,,混合回聲,低回聲,,,結節(jié)型（＜5CM）,病灶回聲,,其他,,病灶后方聲衰減,病灶側方聲影,病灶周邊低回聲暈環(huán),肝癌間接征象,,所在肝葉非對稱性增大,角征（ANGLESIGN）,駝峰征（HUMPSIGN,血管扭曲、迂回、狹窄或推移,膽管擴張,周圍臟器移位或變形,門靜脈或肝靜脈內癌栓,胸、腹水,原發(fā)性肝癌,膽管細胞性肝癌,巨塊型肝癌,門靜脈癌栓,,,,,超聲檢查,巨塊型肝癌,門靜脈左支癌栓,門脈癌栓,下腔靜脈癌栓,小肝癌CDFI,2、轉移性肝癌SECONDARYTUMOR,聲像圖表現肝內單個或多個結節(jié)性腫塊，圖像類型多種高回聲型低回聲型“靶環(huán)狀”或“牛眼征”混合型,肝內單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，可為低回聲、強回聲或不均勻回聲，腫塊內部回聲為高回聲，周圍包繞寬051CM的低回聲聲暈，偶爾有的高回聲中央可有少許低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，為癌腫中心出血、壞死所致，此即為“牛眼征”。該征象被認為是轉移性肝癌典型影像,,轉移性肝癌,繼發(fā)性肝癌,牛眼征病灶（BULLEYESIGN,（四）肝囊腫HEPATICCYST,聲像圖表現1圓形或橢圓形無回聲區(qū)，邊緣光滑，壁薄2后壁和后方回聲增強3部分囊腫內有分隔光帶（多房性囊腫）4多囊肝常與腎、胰、脾等其他器官的多囊性病變同時存在,肝囊腫,多發(fā)性肝囊腫,多囊肝,1肝形態(tài)失常，肝緣角變鈍和肝葉比例失調。早期肝臟腫大，后期體積縮小，左葉代償性增大，右葉縮小，晚期容易癌變（約占50％）。2肝表面不平滑，呈鋸齒狀或波浪狀3肝內回聲彌漫性增強、增粗。肝內血管顯示不清。4門靜脈高壓脾大，脾、門靜脈主干增寬，腹水，側支循環(huán)形成。CDFI顯示門靜脈血流速度減慢、頻譜低平，出現離肝血流。,（一）、肝硬化CIRRHOSISOFLIVER,五、肝臟彌漫性病變,肝硬化并增生結節(jié),肝硬化并肝癌,（二）、脂肪肝,彌漫性脂肪肝肝內彌漫性密集、細小光點，呈“明亮肝”；肝內血管明顯減少，紋理不清，后方衰減。局限性脂肪肝脂肪堆積局限于肝的一葉或數葉，呈不規(guī)則分布。表現為相對高回聲，或相對低回聲光團，邊界較清楚，不定形，后方無衰減。,彌漫性脂肪肝,彌漫性脂肪肝,第二節(jié)膽道系統(tǒng),檢查前需禁食8小時以上，最好晨間空腹檢查。正常膽囊縱切面呈梨形或長茄形，囊壁薄、光滑，囊腔內為無回聲區(qū)，后壁和后方回聲增強膽囊正常測值參考）長度≤90MM，前后徑≤35MM，囊壁厚23MM肝內膽管內徑≤2MM，肝總管長3040MM，內徑34MM，膽總管長4080MM，內徑68MM。,正常膽囊,正常膽囊,一、膽囊結石GALLSTONE,超聲表現1、典型膽囊腔內可見1個或多個強回聲團，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動。2、充滿型膽囊無回聲區(qū)消失，前半部呈弧帶狀強回聲，后方伴有聲影。出現“囊壁結石聲影”三合征（WES征）。3、泥沙型膽囊內可見后方伴有聲影的細小點狀強回聲淤積，可隨體位改變而移動。4、囊壁間結石膽囊壁內可見斑點狀強回聲，后方伴有彗星尾征或聲影。,膽囊結石,膽囊多發(fā)結石,膽囊多發(fā)結石,膽囊充滿型結石,（WES征）,二、膽管結石,1、肝內外膽管內見團狀、斑點狀或條索狀強回聲，一般后方伴有聲影。2、結石部位以上的膽管擴張。,,肝內膽管多發(fā)結石,膽總管中段結石,三、慢性膽囊炎,超聲表現1、膽囊多縮小。2、膽囊壁早期輕度增厚＞3MM或無明顯增厚，僅內壁線粗糙，回聲增強。炎癥加重時，囊壁顯著增厚，回聲增強，邊緣模糊，壁間有低回聲帶；3、囊內可見點狀或團狀回聲沉積，改變體位緩慢移動，常伴有結石。4、膽囊萎縮時囊腔消失，膽囊區(qū)僅可見弧帶狀高或強回聲。,慢性膽囊炎,慢性膽囊炎,四、膽囊癌,超聲表現1、隆起型膽囊內有隆起性突出物，呈結節(jié)狀，蕈傘狀或圓球形。2、厚壁型膽囊壁呈現不均勻增厚。3、實變型膽囊內無回聲區(qū)消失，而充滿低回聲或不均勻的實質腫塊回聲。,膽囊癌,膽囊癌,五、膽囊息肉,膽囊息肉包括膽固醇息肉和炎性息肉。聲像圖表現1．膽囊大小形態(tài)多為正常；2．膽囊壁可輕度增厚；3．膽囊內壁可見乳頭狀或草葛狀強回聲結節(jié)，邊界清晰，后方無聲影，底部較窄或有蒂，不隨體位改變而移動。4．息肉體積小，一般小于10MM，常多發(fā)，以膽囊體多見。,膽囊息肉,第三節(jié)胰腺,1、胰腺橫切面觀，胰腺分為三種類型蝌蚪型、啞鈴型、臘腸型。2、正常胰腺測量值胰頭厚度≤25MM。胰體、尾厚度約15MM。胰腺長120150MM，寬3040MM。主胰管內徑≤2MM。,一、正常胰腺,二、急性胰腺炎,超聲表現1、胰腺腫大，輪廓模糊不清。2、內部實質回聲不均勻，以低回聲為主。3、胰腺局限性炎性腫塊。4、胰腺周圍低弱回聲區(qū)（炎性滲出）。5、胸腹水、胰腺周圍血管受壓、麻痹性腸梗阻等。,急性胰腺炎,三、慢性胰腺炎,1約半數患者胰腺大小正常，其余表現為腫大型（整體輕度腫大、部分腫大或局限性腫大）和縮小型2形態(tài)僵硬，邊緣不平整，邊界不清3實質回聲粗糙，可見鈣化增強斑、點、條4主胰管變化不規(guī)則擴張，內可有結石或強回聲斑塊。5胰腺內或胰周可合并胰腺假性囊腫。,慢性胰腺炎,四、胰腺癌,超聲表現1、胰腺局限性腫大，部分彌漫性腫大，失去正常形態(tài)。2、胰腺腫瘤邊緣輪廓不整齊、不清晰，向周圍呈蟹足樣浸潤。3、腫瘤內部回聲大多呈極低回聲，后方回聲衰減。4、腫瘤壓迫征象1）胰管、肝內外膽管、膽囊擴張；2）周圍臟器擠壓移位，血管變窄移位。,胰頭癌,第四節(jié)脾臟,,,一、超聲測量及正常值1、脾厚度脾門至脾隔面距離，男性≤40MM，女性≤38MM，2、脾長徑最大長軸切面上下端間距，≤110MM。3、脾寬徑最大長軸切面最大橫徑，≤50MM。,二、彌漫性脾腫大,診斷標準1、成年男女脾厚徑分別超過40MM和38MM。2、脾最大長徑超過110MM。病因和分型1、感染性脾腫大血吸蟲病），2、充血性脾腫大（肝硬化），3、增生性脾腫大（血液病）。,肝硬化并脾腫大、脾靜脈擴張,三、脾腫瘤,1、脾血管瘤超聲表現回聲增強型團塊；內部回聲呈篩網狀；邊界清晰。2、（惡性）淋巴瘤超聲表現脾臟彌漫性腫大；多個回聲減低型團塊；散在分布，部分結節(jié)融合。,脾血管瘤,,四、脾囊腫,第五節(jié)腎臟,腎臟在橫膈之下，上極相當于第11或12胸椎，下極相當于第2或第3腰椎水平。右腎較左腎約低半個椎體。呼吸時，腎臟位置略有移動，一般不超過一個椎體的范圍。正常成人腎的長度約1012CM，寛57CM，厚35CM相當于本人握起的拳頭大小，女性較男性稍小。,1腎囊腫,圓形或橢圓形無回聲團塊；囊腫壁菲薄，囊壁光滑、整齊；囊腫后方回聲增強；位于腎實質部，向腎表面隆起、突出；壓迫腎盂腎盞者相對較少；無明顯臨床癥狀；囊內容物為淡黃色澄清透明液，富含蛋白質，紅白細胞僅很少有。,單純性腎囊腫,2腎結石,主要癥狀血尿、腰痛（鈍痛、絞痛）超聲表現腎盂或腎盞內強回聲團塊下盞多見；后方伴聲影（3MM）；伴腎積水、輸尿管擴張；,腎結石,腎結石,3腎積水,輕度腎臟大小、形態(tài)均無明顯改變,腎實質回聲正常；腎竇積水依腎盂、腎大盞走向分布，無分支。中度腎臟大小、形態(tài)依積水程度出現變化；腎盂、腎盞因積水變形；在腎實質間也出現分支，形成“花朵”“手套”征；腎實質可有輕度受壓改變。重度腎臟增大，形態(tài)失常；腎竇回聲為無回聲取代；腎盂積水與腎盞積水融合、擴張；腎實質受壓、萎縮變薄。,中度腎積水,4腎癌,多見于5060歲成人；多發(fā)生于一側腎；腫瘤有假包膜，呈實質分葉狀；主要為血行轉移，常侵入腎靜脈成癌栓；早期無癥狀，最早信號為無痛性肉眼血尿；,,超聲表現腎內出現圓形或橢圓形占位性病灶，有良好球體感；病灶內部回聲多變，高回聲（23CM）低回聲（45CM）不均質回聲（出血、壞死、鈣化等）往往向腎表面局部隆起，或推擠、侵蝕腎竇；CDFI表現“抱球型”“星點型”“豐富血流型”“少血流型”；,腎癌,5腎錯構瘤,又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，較多見，為良性腫瘤；由成熟的血管、平滑肌和脂肪組織交織構成；在切面上，與正常腎組織有明顯界限，無真正包膜；超聲表現圓形高回聲團塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則；聲衰減不明顯，無聲影；位于腎表面或接近腎表面實質內，腎上極多見；,腎錯構瘤,甲狀腺疾病的超聲診斷,概述,甲狀腺是人體最大的內分泌腺，主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素。甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成。甲狀腺血液供應十分豐富，主要由兩側的甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）和甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）供應。,,,,,超聲測量側葉前后徑12CM，左右徑225CM，上下徑355CM。峽部前后徑0204CM,正常甲狀腺超聲圖像,蝶形或馬蹄形，兩側葉基本對稱，與中央的扁長形峽部相連。氣管位于峽部后方中央，呈一弧形強光帶回聲。內部回聲中等，分布均勻，呈細弱密集的光點，周圍肌群為低回聲,正常甲狀腺,血流CDFI可見線狀或斑點狀血流顯示，動脈頻譜收縮期峰值速度2040CM/S,甲狀腺彌漫性病變,彌漫性毒性甲狀腺腫（DIFFUSETOXICGOITER）急性甲狀腺炎（ACUTETHYROIDITIS）亞急性甲狀腺炎（SUBACUTETHYROIDITIS）橋本氏甲狀腺炎（HASHIMOTO’STHYROIDITIS）甲狀腺功能減退癥（HYPOTHROIDISM）,彌漫性毒性甲狀腺腫（DIFFUSETOXICGOITER）,臨床與病理又稱為GRAVES病或甲狀腺功能亢進，為腦垂體促甲狀腺素分泌增加引起甲狀腺組織增生，甲狀腺素分泌增加甲狀腺腫大伴有甲狀腺素分泌過多的癥狀心動過速、神經過敏、體重減輕、突眼、原發(fā)性免疫疾患、甲狀腺素高于正常10倍,彌漫性毒性甲狀腺腫（DIFFUSETOXICGOITER）,超聲特征甲狀腺彌漫性、對稱性、均勻性腫大內部回聲呈密集細小光點，回聲正?；蛏詮?，分布均勻，或稍不均勻，但無結節(jié)彩色多普勒血流顯像彩色血流異常豐富，呈“甲狀腺火?！毖骷铀偈湛s期血流峰值可達正常的兩倍以上。,女，44歲主訴頸部增粗十年余,病理甲亢,亞急性甲狀腺炎（SUBACUTETHYROIDITIS）,又稱病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎，為病毒感染所致，甲狀腺濾泡破裂，膠質進入間質引起異物反應或炎性變化。病程為數周或數月，多見于女性，表現為發(fā)熱、甲狀腺中度腫大和疼痛、局部壓痛。發(fā)病期間有咽痛等上呼吸道的癥狀。應用抗炎藥物后，癥狀消失較快。,亞急性甲狀腺炎（SUBACUTETHYROIDITIS）,超聲特征甲狀腺對稱性、普遍性中度腫大。早期均質低回聲，后期回聲不均。鈣化者可見強光點或強光斑回聲，后方伴聲影。,女，44歲感左頸部疼痛1月余,病理“雙側及峽部”亞急性甲狀腺炎,橋本氏甲狀腺炎（HASHIMOTO’STHYROIDITIS）,又稱慢性淋巴性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病臨床特點常見于女性，多發(fā)于30－50歲，病程較長（1－2年）。頸部壓痛不適，甲狀腺彌漫性腫大，質地逐漸變韌，變硬，但無明顯結節(jié)。血中自身抗體滴度增高，可伴有其他自身免疫性疾病,橋本氏甲狀腺炎（HASHIMOTO’STHYROIDITIS）,超聲特征兩側葉彌漫性對稱性輕度腫大，表面光滑，邊界完整，峽部增大明顯。內部回聲較正常減低，呈不均質的弱光點和多個小的低回聲區(qū)，為大量淋巴細胞浸潤所致彩色多普勒血流顯示彩色血流信號減少，脈沖多普勒顯示血流速度減低,橋本氏甲狀腺炎,病理“雙側”甲狀腺慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,甲狀腺結節(jié)病變,甲狀腺腺瘤（THYROIDADENOMA）結節(jié)性甲狀腺腫（NODULARGOITER）甲狀腺癌（THYROIDCARCINOMA）,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤是由多種病因引起的良性腫瘤，以2040歲女性多見，呈膨脹性生長，造成對周圍組織的壓迫。就診原因是偶爾觸及頸部腫塊或者腫塊突然增大。當腫瘤生長迅速時，易發(fā)生壞死、出血、囊性變等退行性變。,,分為濾泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤及非典型腺瘤，其中10％的腺瘤可以發(fā)生癌變，20％的腺瘤屬于高功能性，可引起甲狀腺功能亢進。,甲狀腺腺瘤,超聲特征腺瘤可分為三個類型實性、囊實性及囊性，可單發(fā)，也可多發(fā)。瘤體多呈圓形、橢圓形，邊界清晰，包膜纖細光滑。腫塊內部呈低回聲、強回聲、等回聲CDFI腺瘤周邊的暈環(huán)處可見較豐富的動靜脈信號，呈環(huán)狀分布。內部血流信號呈點狀或棒狀分布，多于正常組織。,結節(jié)性甲狀腺腫,結節(jié)性甲狀腺腫是由于機體甲狀腺激素水平相對不足。本病女性多見，約有47％可惡變。結甲退行性變病理結果是多樣的，以囊性變最多見，其次為出血，纖維化和鈣化等。,結節(jié)性甲狀腺腫,超聲特征非對稱性增大，實質回聲增粗，分布不均。結節(jié)以多發(fā)為主，形狀呈類圓形或橢圓形，邊緣模糊，包膜缺失，少有暈環(huán)，內部呈中等回聲或混合回聲，可出現強回聲直徑多5MM，后方伴聲影的鈣化灶或不規(guī)則無回聲區(qū)。部分結節(jié)退行性變嚢性變、出血、纖維化、鈣化、壞死則有不同的相應表現。CDFI結甲單發(fā)結節(jié)內部及周邊血流信號較少或沒有，,結節(jié)性甲狀腺腫,結節(jié)性甲狀腺腫,結節(jié)性甲狀腺腫,結節(jié)性甲狀腺腫,結節(jié)性甲狀腺腫,,,甲狀腺癌（THYROIDCARCINOMA）,甲狀腺癌以女性中老年多見，臨床表現為病程短（05年）或近期腫塊迅速或突然持續(xù)增長，質地堅硬，表面凹凸不平，可伴聲音嘶啞、其他壓迫癥狀。,甲狀腺癌,超聲特征甲狀腺癌的超聲圖像分為2型1低回聲型腫物形態(tài)不規(guī)則，包膜多不完整，境界欠清或不清，常無“暈環(huán)”，后部多聲衰減。2混合回聲型腫物內顯示大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，惡性腫瘤中蟹足樣浸潤、沙礫樣鈣化較為常見。CDFI瘤體內有較豐富的血供，邊緣有少量血流分布。,,甲狀腺癌,“峽部”甲狀腺癌（15X12X10MM）,甲狀腺癌,甲狀腺癌,甲狀腺癌,

簡介：器官（解剖）,循環(huán)（解剖）,

簡介：腹部影像診斷CT基礎,主要學習內容,腹部的常用影像學檢查方法腹部臟器的斷層解剖學基礎腹部常見疾病的影像診斷（CT）分類肝、膽、胰、脾、腹膜及腹膜間隙、腎、腎上腺、輸尿管、膀胱、生殖,腹部影像學臨床應用,X線空間分辨率高，造影檢查有優(yōu)勢，通常用于空腔臟器的造影檢查（胃腸道）B超實質臟器的基本檢查，膽系疾患如膽結石的首選檢查方式CT密度分辨率高，對于實質性臟器病變敏感性、準確性較高，并可以使用CT增強對比技術進一步定性檢查MR可三維成像觀察，觀察膽道、尿道系統(tǒng)三維成像有優(yōu)勢，但價格較貴,腹部CT平掃檢查,（一）掃描前準備掃描前30分鐘空腹，口服12的復方泛影葡胺（離子型單體碘造影劑）或溫開水8001000ML。如觀察盆腔、膀胱，需憋尿。（二）平掃仰臥位，掃描時屏氣，腹部為從膈頂掃至雙腎下緣，盆腔為從髂嵴連線掃描至恥骨聯合下緣，多行螺旋掃描，層厚較大臟器一般為810MM，較小臟器用35MM（三）窗寬窗位腹部窗寬200300窗位4060盆腔窗寬300400窗位3060,腹部CT增強檢查,必須先做碘過敏試驗，陰性后方可進行通常采用團注法將50100ML含碘造影劑經靜脈每秒25ML大量快速注射后，根據所檢查的器官不同，采用不同延遲時間進行掃描各臟器推薦延遲掃描方案肝臟三期動脈期20～25秒，門脈期65～75秒，延遲期180秒以上（小半分1分3分）胰腺兩期動脈期25秒，靜脈期60～75秒；腎臟兩期皮質期25～30秒，髓質期70～100秒,肝臟CT檢查的目的,肝臟CT檢查的主要目的在于①確定肝內占位性病變并提出定性定位診斷②鑒別右上腹腫塊的來源，以及與周圍鄰近組織器官的關系③了解肝臟的結構和其它病變，如門靜脈高壓的原因及程度。,肝臟的正常CT平掃表現,1、肝大小、形態(tài)、輪廓2、肝實質密度均勻，CT值4070HU，正常應高于上腹部其它臟器如脾臟等。3、肝血管包括肝動脈、肝靜脈、門靜脈，表現為肝內條狀、分支狀或圓點狀低密度影，越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。4、肝內膽管正常不顯示。5、增強掃描肝實質和血管明顯強化，密度升高。,,,,,,,,,,,肝臟實質密度均勻，各葉比例正常，輪廓光整。胰腺為橫行長條狀，密度亦較均勻；在腹部中央區(qū)粗條狀軟組織密度灶，為胰體部，下腔V的前方，腸系膜上A,V的右則為胰頭部，近脾門處為胰尾部。雙腎位于脊椎兩旁,呈橢圓形，周圍實質密度均勻強化脾密度均勻，位于左上腹部，胰腺后方可見由左側（脾門）向右走行的顯著增強的粗條狀影為脾V。,（一）正常CT片,左肝,胃,脾,降主動脈,右肝,肝門區(qū)門靜脈,下腔靜脈,,,,,,,,,,,,,脾,腹腔干,門靜脈,胰腺,胃,膽囊,,膽囊,,,,,,,十二指腸,,,下腔靜脈,,,,,雙腎,,,十二指腸,,腸系膜上動脈,,腸系膜上靜脈與脾靜脈會合為門靜脈,,,胰尾,,,左腎靜脈匯入下腔,,十二指腸水平部,,肝臟的正常CT增強表現,螺旋CT三期增強掃描動脈期，20～25秒，肝內動脈明顯強化，肝實質無或輕度強化門靜脈期，65～75秒，門靜脈和肝靜脈強化明顯，肝實質開始強化延遲期（門靜脈晚期、肝實質期、平衡期），180秒以上，門靜脈和肝靜脈內對比劑濃度迅速下降，肝實質達到強化的峰值，此時靜脈血管的密度與肝實質相當或低于后者。正常肝內膽管分支細小，平掃增強都不易顯示,,,,,,肝臟常見疾病,脂肪肝肝硬化肝膿腫肝內占位肝囊腫肝血管瘤原發(fā)性肝癌肝細胞肝癌肝轉移瘤膽管細胞癌混合性肝癌,脂肪肝,脂肪肝為肝內脂類代謝異常，主要是甘油三酯在肝細胞內的過度沉積，導致肝細胞脂肪變性。主要原因有①肥胖癥肝內脂肪浸潤。②糖尿病。③酒精中毒。④肝炎、肝硬化。⑤藥物性。⑥肝代謝性疾病。根據脂肪浸潤程度及分布范圍不同，分為限局性和彌漫性兩種。病理及臨床病程為可逆性,脂肪肝的CT表現,1、平掃形態(tài)飽滿，密度低于脾臟，血管影顯示清楚2、增強輕度強化或強化不明顯3、局灶性肝內不規(guī)則或扇形分布的密度減低區(qū)，無占位，血管走行正常4、彌漫性肝內實質密度普遍降低，CT值低于正常10HU以上,,,肝硬化,肝硬化是指以肝內廣泛纖維結締組織增生為特征的慢性肝病，肝實質細胞由于各種原因發(fā)生壞死，繼而纖維結締組織增生，肝細胞代償性結節(jié)狀再生，正常肝小葉結構被取代。至晚期肝臟則呈現硬化、萎縮，臨床上以肝功能損害、門靜脈梗阻及高壓為主要表現。主要原因分為肝炎、酒精中毒、慢性膽道梗阻、心功能不全、藥物中毒、寄生蟲等，還有一些原因不明。,（中晚期）肝硬化的CT表現,形態(tài)改變肝普遍萎縮、肝葉比例失調、肝裂增寬、肝表面凹凸不整。密度改變肝硬化再生結節(jié)為相對較高密度；合并脂肪變性時，肝臟密度可減低繼發(fā)門靜脈高壓改變門脈擴張變形、脾大、腹水、側支循環(huán)形成（食道、胃底、脾門附近“蚯蚓狀”靜脈曲張）,,,,,肝膿腫,是肝內常見的炎性病變，分為細菌性和阿米巴性。前者主要繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染，而后者常繼發(fā)于腸道阿米巴病。肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y構，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組織細胞及白細胞形成的半液體殘渣。壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細胞浸潤及新生血管的肉芽層。臨床上起病急，進展快，常合并有炎性化膿中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)痛或全身衰竭等?；灠准毎嫈得黠@增高。,肝膿腫CT表現,（1）平掃肝膿腫可發(fā)生于各肝葉，但以右葉多見，可單發(fā)或多發(fā)，呈大小不等片狀低密度影，CT值10～35HU，邊界多不清楚或部分模糊，膿腫周圍壁則較厚。（2）增強由于典型三層病理改變，增強CT表現為，中心壞死區(qū)無強化，可有氣體，中間層為介于液化壞死區(qū)與正常肝組織之間，呈以低密度為主的輕度強化“花環(huán)”，外圍層為移行層，血管豐富，表現為與正常組織分界模糊的強化“暈環(huán)”。慢性肝膿腫由于膿腫周圍形成血管豐富的結締組織包膜，膿腫壁呈邊界清晰的顯著環(huán)形強化。（3）膿腔內若含局限性少量氣體或氣液平面為其特征性表現。,,,肝囊腫,分為單純性肝囊腫及多囊肝，單純性肝囊腫可單發(fā)、多發(fā)；多囊肝常合并腎、胰等其他臟器囊腫。囊腫多數內襯立方上皮細胞，外被以纖維組織包膜。囊腫可大可小，大小相差很大臨床一般無癥狀，多于體檢B超時偶然發(fā)現。本病具有女性多、高齡者多傾向,肝囊腫CT表現,CT表現（1）肝內圓形低密度區(qū)，境界清晰，密度均勻一致，CT值接近水，多為020HU，囊壁菲薄而不易顯示。（2）增強掃描后無強化，囊腫更清晰。（3）多囊肝與多發(fā)肝囊腫的區(qū)別數目數得清與數不清，是否合并其他臟器囊腫,,肝血管瘤,是肝內最常見的良性腫瘤，高齡女性多見。大多為海綿狀血管瘤，極少為毛細血管瘤及血管內皮瘤。病變可單發(fā)，也可多發(fā)，多見于肝右葉后段。病理改變?yōu)槟[瘤外可見結締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚，其內由充滿血液的血管囊腔構成，囊腔間有纖維性間隔，囊腔壁襯以扁平內皮細胞。腫瘤可發(fā)生纖維化、鈣化及血栓形成。,肝海綿狀血管瘤CT表現,平掃為類圓形低密度區(qū)，邊界清楚，密度均勻。較大血管瘤者中心常伴有低密度區(qū)（纖維化、血栓）或高密度區(qū)（鈣化）。增強掃描早期，3060秒，血管瘤邊緣顯著強化呈結節(jié)狀或“島嶼狀”。增強掃描中期，2分鐘后，可見增強范圍逐漸向中心擴展，密度逐漸減低，增強掃描后期，與肝密度相同整體呈現“快進慢出”“早出晚歸”“農村包圍城市”,,,肝血管瘤,平掃右肝葉后段可見一約5CM5CM大小低密度病灶，與周圍肝組織分界尚清楚。增強掃描增強早期，可見上述病灶邊緣呈點狀、團絮狀密度增高，增強后期密度增高強化影逐漸向病變中心區(qū)延伸，病灶低密度區(qū)逐漸變小。延遲掃描，病灶區(qū)強化影與肝臟呈等密度改變。診斷為右肝前葉血管瘤。,平掃,增強（早期）,增強（晚期）,延遲,原發(fā)性肝細胞癌,在我國是最常見的惡性腫瘤之一，70％繼發(fā)于肝炎，肝硬變，男性多于女性。本病根據病理分為三型1巨塊型腫瘤直徑≥5CM，占肝癌總數的半數以上，瘤內可有出血壞死，有些可見到腫瘤周邊的假包膜。2結節(jié)型腫瘤直徑＜5CM，單發(fā)或多發(fā)，分布在肝內的結節(jié)狀腫塊。3彌漫型較少見，肝內彌漫分布小結節(jié)病變。臨床癥狀呈多樣性，早期無明顯癥狀，一般癥狀有消瘦、無力、食欲減退、肝區(qū)疼痛。后期有肝大及肝臟腫塊。黃疸為晚期癥狀?；灆z查AFP常升高，陽性率70％。,原發(fā)性肝細胞癌的CT表現,CT平掃表現為單發(fā)或多發(fā)的邊緣不規(guī)則的低密度病灶，邊界不規(guī)則或呈分葉狀，與正常肝組織界線模糊，合并壞死和囊變則密度更低，伴出血呈高密度改變。CT增強掃描3期表現動脈期病變明顯強化，呈不均勻強化，密度高于正常肝，邊界較平掃清楚，也可見花邊狀改變及周圍低密度環(huán)。門靜脈期病灶內對比劑濃度開始下降，正常肝開始強化，門靜脈晚期病灶密度降低，相對低于正常肝實質。整體呈現“快進快出”“游擊戰(zhàn)”整體伴發(fā)改變癌瘤處肝體積增大，輪廓隆凸，肝門變形移位。臨近器官受壓侵潤。肝門腹膜后淋巴結腫大,肝硬化表現，門靜脈瘤栓。,,,肝臟轉移瘤,肝臟是轉移瘤的常見部位之一。腫瘤均可經血行或淋巴途徑轉移至肝臟，常見的肝轉移腫瘤多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉移瘤的大小、數目和形態(tài)多變，以多個結節(jié)灶較普遍，也有形成巨塊的。其組織學特征與原發(fā)癌相似。轉移灶可發(fā)生壞死、囊性變、病灶內出血以及鈣化等。臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉移癌本身引起癥狀，此外，CEA高值有一定意義。,肝臟轉移瘤的CT表現,（1）平掃肝內單發(fā)或多發(fā)圓形或分葉狀腫塊，大多表現為低密度，多在低密度病變內存在更低密度區(qū)域，邊界多為模糊不清。此外如大腸癌、卵巢癌等的肝轉移性腫瘤可合并有鈣化。（2）增強腫瘤強化，境界清楚，中央密度多低于周圍部，腫瘤邊緣可顯示環(huán)形不規(guī)則強化，部分可見“牛眼征”，表現為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強化，最外層密度又低于肝實質。,膽囊正常CT表現,正常膽囊在平掃CT上為低密度、卵圓形，橫斷面約4CM5CM，膽汁密度均勻，CT值略高于水，膽囊壁厚度不超過23MM，均勻一致。正常肝內膽管和左右肝管可不顯示肝總管表現為肝門區(qū)環(huán)狀影，位于門靜脈右前。膽總管表現為胰頭或鉤突內的環(huán)狀影，位于下腔靜脈前方，約1/3可顯示，其直徑不超過10MM增強CT可使膽道系統(tǒng)顯示的更清楚。,,,膽道系統(tǒng),,,膽囊常見疾病,膽囊炎急性膽囊炎慢性膽囊炎膽石癥膽囊結石膽管結石膽囊息肉樣病變膽系腫瘤良性惡性膽囊癌,急性膽囊炎,起病主因為膽囊管梗阻、膽汁滯留70合并存在膽結石基本病理改變?yōu)檎衬こ溲⑺[，上皮細胞變性、壞死、脫落，囊壁可見不同程度中性粒細胞浸潤及膿性滲出物覆蓋。膽囊呈刺激性擴張常見40歲婦女，持續(xù)性右腹痛，陣發(fā)加劇，反射至右肩部、右肩胛骨下角區(qū)，體溫升高，多不伴或伴輕度黃疸,急性膽囊炎CT表現,平掃①、膽囊增大，橫徑大于45CM②、膽囊壁厚，大于3MM，邊緣模糊，周圍環(huán)狀水腫帶③、膽囊穿孔形成膿腫，正常膽囊周圍脂肪間隙消失，出現局限性低密度區(qū)④、常合并膽囊結石增強粘膜層由于炎癥充血而增強，呈線條狀致密影，漿膜層由于水腫，呈低密度帶環(huán)繞膽囊壁，即“暈區(qū)”,,,慢性膽囊炎,可由急性膽囊炎演變而成，也可以為原發(fā)的慢性炎癥基本病理為囊壁纖維組織增生，呈彌漫性增厚，肌層萎縮，可伴有鈣化，囊腔變小，收縮機能減退多為老年病人，癥狀為不典型消化功能減退、間歇痛、腹脹,慢性膽囊炎CT表現,平掃①、膽囊縮?、?、膽囊壁增厚③、膽囊壁鈣化（形成所謂“瓷膽囊”）④、常合并膽囊結石增強掃描膽囊壁由于纖維組織增生而強化不明顯,,膽系主要疾病膽石癥,膽色素結石膽固醇結石混合性結石持續(xù)疼痛、嘔吐提示并發(fā)炎癥或結石嵌頓分為膽囊結石與膽管結石超聲檢查敏感度很高，成為臨床診斷膽石癥的首選方法,,,膽石癥CT表現,1、色素性結石成分以膽紅素鈣為主，含有少量膽固醇，分為泥沙樣及沙粒樣兩種，常聚集在一起，常見于膽管內，呈塊狀高密度影，于膽囊內則呈分層泥沙樣沉積2、膽固醇結石多呈圓形或橢圓形，表面光滑或呈球狀，多見于膽囊內，常為單發(fā)，表現為圓形或橢圓形等低密度影，或環(huán)狀高密度影包裹的等低密度影3、我國最常見為囊內以膽紅素為主的混合性結石4、多合并膽囊炎，可合并膽管炎、膽管擴張,,,,膽囊癌,病理上多為腺癌，少數為鱗癌。CT表現（1）平掃①腔內結節(jié)型從膽囊壁突入腔內的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀軟組織密度結節(jié)，膽囊腔仍明顯可見。②膽囊壁增厚型膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚。③腫塊型表現為與肝實質密度相似的實性軟組織腫塊，膽囊腔大部或完全消失，此型多為晚期表現。④阻塞型腫瘤侵犯膽囊管造成阻塞，膽囊積液擴大，腫瘤小常不易發(fā)現。（2）增強掃描病變可中度強化。,,膽囊癌（結節(jié)型）CT增強掃描示腔內明顯強化的腫瘤結節(jié)。,,膽囊癌（厚壁型）CT增強示膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚。,,膽囊癌（腫塊型）膽囊內不規(guī)則腫塊，鄰近肝臟受累。膽囊癌約有80％位于膽囊頸部或底部,,胰腺正常CT表現,CT正常表現，在橫斷面上，胰腺呈凸向腹側的帶狀影，自胰頭至胰尾逐漸細小。胰腺實質密度均勻，略低于脾鉤突是胰頭部最低的部分，表現為胰頭部向腸系膜上靜脈后方的楔形突出。脾靜脈沿胰腺后緣走行，是識別胰腺的重要指標胰管位于胰腺的前部，常不顯示或顯示24MM大小的低密度線影。增強掃描胰腺密度均勻增高胰腺的大小，正常胰頭、胰體和胰尾與胰腺長軸垂直的徑線可達3CM、25CM和2CM，但應注意胰腺的大小、形態(tài)、位置均有一定變異,,肥胖者由于胰腺組織脂肪浸潤表現為羽毛狀,胰腺常見疾病,胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺占位良性惡性胰腺癌胰頭癌胰體癌,急性胰腺炎,由胰蛋白酶自身消化作用引起壺腹阻塞、壺腹括約肌痙攣、乳頭水腫引起膽汁逆行反流，激活胰蛋白酶，胰蛋白酶后又激活其他酶，引起自身消化胰腺本身壞死、溶解，同時胰腺血管壁及胰腺導管被破壞，并伴有周圍炎性滲出，最終可進展為不可逆的慢性胰腺炎分為水腫性（間質性）及出血壞死性臨床表現為劇烈上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱,急性胰腺炎的CT表現,形態(tài)彌漫或局灶性體積增大，輪廓不清密度胰腺密度減低（彌漫或局灶性）周圍胰周筋膜增厚、胰周滲出積液腎前筋膜增厚、腎前間隙積液增強壞死區(qū)不增強,,胰腺癌,來源于胰導管上皮、腺泡或胰島，男女來源于胰導管上皮者較多，多發(fā)生于胰頭，胰頭癌占總數的2/33/4，早期即出現膽道梗阻，出現進行性梗阻性黃疸來源于腺泡者較少，多發(fā)生于胰體尾部，胰體尾部癌占總數的1/31/4惡性程度高，進展迅速臨床表現為腹痛、黃疸、消瘦、消化不良,胰頭ＣＡ的ＣＴ表現特征,胰頭增大，比例失調鄰近血管侵犯、變形（脾A、V，門V）胰管擴張、“雙管征”（典型征象）可有肝、肺轉移HRCT胰腺內小脂肪間隙消失增強檢查為相對低密度,脾正常CT表現,CT平掃脾近似于新月形或內緣凹陷的半圓形，密度均勻，略低于肝臟。增強掃描動脈期脾強化密度不均，靜脈期和實質期脾的密度逐漸均勻一致正常脾前后徑平均10CM，寬6CM,,,脾增大,（1）脾最上層面最下層面距離超過15CM。（2）大于5個肋單元。（3）脾臟下緣超過肝臟下緣。,脾囊腫同肝、腎囊腫，平掃呈水樣低密度，境界清晰；增強后無強化,脾外傷,

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簡介：醫(yī)學影像學實習,腹部實質臟器20091016,,第一題請說明這四張圖（左上、左下、右上、右下）的掃描期相，為什么；請說明這四張圖的上下順序，為什么。,,第二題請說明圖中數字所指的結構，圖像有什么異常,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,,第三題請說明至少5項影像學異常表現。,,第三題請說明至少3項影像學異常表現和它們的內在聯系。,,第四題請描述病變的位置，大小，形態(tài)，強化特點。,,第五題圖像有什么異常，可能有什么對應的臨床表現。,,第六題這五個病例中，有什么異常。,

簡介：腹部,,腹前外側壁概述一境界與分區(qū),（一）境界上界胸部下界境界下界恥骨聯合上緣，恥骨結節(jié)、腹股溝，髂嵴至第五腰椎棘突,（二）分區(qū)九分法四分法,腹前外側壁,腹前外側壁一層次結構,（一）皮膚薄、皮紋橫行，富于彈性，移動性大。,腹前外側壁,（二）淺筋膜CAMPER筋膜脂肪及疏松結締組織構成SCARPA筋膜腹股溝韌帶下一橫指附于闊筋膜，淺N、血管即行于二層之間。,腹壁淺A旋髂淺A淺V臍周V網腹壁淺V皮N第712對胸神經的前支與第1腰神經的前支,腹前外側壁,腹前外側壁,解剖方法自胸骨劍突沿正中線向下環(huán)形繞過臍環(huán)直至恥骨聯合；自劍突沿兩側肋弓至腋中線做切口；再自髂前上嵴水平線水平切開皮膚。將皮瓣翻向外側至腋中線。解剖方法沿皮膚切口切開淺筋膜，深致腹外斜肌腱膜淺面為度，用刀柄鈍性剝離，可看到淺層富含脂肪，為CAMPER筋膜；深層為富含彈性纖維的膜性組織，為SCARPA筋膜。將手指伸入SCARPA筋膜與腹外斜肌腱膜之間，探查SCARPA筋膜的附著點。,解剖方法在下腹部淺筋膜的淺、深兩層之間找出腹壁的淺血管。于髂前上棘與恥骨結節(jié)連線中點下方15CM附近，尋找旋髂淺動脈和腹壁淺動脈及其外側的同名淺靜脈。在臍周看到的靜脈為臍周靜脈網，它向上匯合成胸腹壁靜脈，向下與腹壁淺靜脈連接，注入大隱靜脈解剖方法尋認肋間神經的皮支剔除淺筋膜，在前正中線旁剖出23支肋間神經的前皮支，并在腋中線的延長線上剖出23支肋間神經的外側皮支。在恥骨聯合的外上方找到髂腹下神經的皮支。清除淺筋膜，顯露腹壁肌層,三肌層1腹直肌34個腱劃,腹前外側壁,2腹外斜肌腹股溝韌帶腔隙韌帶（陷窩韌帶）恥骨梳韌帶（COOPER韌帶）腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）反轉韌帶附于白線,腹前外側壁,腹前外側壁,3腹內斜肌上2/3分為前后兩層，參與腹直肌鞘的前后兩層，至于白線；下1/3經腹直肌前面，至于白線。參與提睪肌形成。,腹前外側壁,4腹橫肌上部腱膜形成腹直肌鞘的后壁，下部參與前壁的形成。腹橫肌與腹內斜肌下緣，至于尺骨梳，形成聯合腱。,腹前外側壁,肌層間的血管和神經行于腹內斜肌與腹橫機之間，在腹直肌外側緣進入腹直肌腹壁下動脈旋髂深動脈髂腹下神經髂腹股溝神經生殖股神經,腹前外側壁,解剖方法沿胸大肌下緣，肋弓，腋中線切開腹外斜肌筋膜至髂前上嵴內側，剝離筋膜，暴露腹外斜肌。自腹直肌外側緣與肋弓的交點沿肋弓向外側切開腹外斜肌至腋前線，再沿腋前線和髂嵴切至腹直肌外側緣，將腹外斜肌翻向內側，顯露腹內斜肌，觀察腹內斜肌的纖維走行及移行為腱膜的位置。,沿上述腹外斜肌切口，并由髂前上棘至腹直肌外側緣作一水平切口，切開腹內斜肌，將腹內斜肌翻向內側。腹內斜肌與腹橫肌結合甚牢，其間有第711肋間神經、肋下神經及其伴行的血管經過，仔細分離，并觀察這些血管、神經的走向和呈節(jié)段性分布的情況。觀察腹橫肌的纖維走向及移行為腱膜的部位。按照類似腹內斜肌切口切開腹橫機，將腹橫機翻向內側，用刀柄將其與腹橫筋膜分離。在腹股溝韌帶中點上方一橫指處觀察腹橫筋膜形成的管狀突起，該管狀突起延伸為精索內筋膜，其管口為腹股溝管腹環(huán)，此環(huán)須割開腹橫筋膜后才能看到。,腹前外側壁,腹直肌鞘由3層扁肌的腱膜包裹腹直肌和錐狀肌形成的結構。前層由腹外斜肌腱膜和腹內斜肌腱膜的前層組成，后層由腹內斜肌腱膜的后層和腹橫肌腱膜組成。臍以下4～5CM，鞘的后層缺如，形成弓狀線（半環(huán)線）,腹前外側壁,腹直肌鞘解剖方法1、翻開腹直肌鞘前層在白線的左側或右側一橫指處縱向切開腹直肌鞘前層，向兩側分離鞘前層，顯露腹直肌。因鞘的前層與腹直肌腱劃結合緊密，故必須用刀尖仔細剝離。2、平臍橫形切斷腹直肌并翻向上、下方，在其后面尋找腹壁上、下動脈，注意其吻合。,探查腹直肌及其血管、神經鈍性分離腹直肌，觀察第7～11肋間神經、肋下神經及相應血管分支進入腹直肌的情況。3、觀察弓狀線在臍下45CM處，腹直肌鞘后層呈現弓形游離下緣，即弓狀線，此線以下，腹直肌直接與腹橫筋膜相貼。,腹前外側壁,白線和臍環(huán)由左右兩側腹直肌鞘在中線交織而成。（白線疝）白線的腱膜在臍處環(huán)繞臍形成臍環(huán)。（臍疝）,腹前外側壁,腹股溝三角（HESSELBACH三角、海氏三角）由腹直肌外側緣、腹股溝韌帶和腹壁下動脈圍成，是腹前外側壁的一個薄弱部位。此區(qū)的腹壁層次由淺入深依次為皮膚淺筋膜腹外斜肌腱膜及淺環(huán)聯合腱腹橫筋膜腹膜外組織臍外側襞內側、腹股溝內側窩處的腹膜壁層,腹前外側壁,腹股溝三角（HESSELBACH三角、海氏三角）,腹前外側壁,（四）腹橫筋膜襯于腹橫肌深面，腹上部較薄，近腹股溝韌帶，腹直肌外緣處較厚。上續(xù)膈下筋膜、下續(xù)髂筋膜，盆筋膜，并形成精索內筋膜。形成腹直肌筋膜腹股溝管后壁腹股溝管深環(huán)窩間韌帶精索內筋膜,腹前外側壁,（五）腹膜外筋膜位于腹橫筋膜與腹膜壁層之間，含有不同程度的脂肪組織，向后與腹膜后間隙相連續(xù)，內有骼外血管及其分支、骼外淋巴結、生殖骨神經等。,腹前外側壁,（六）壁腹膜臍下形成5條皺襞1條臍正中襞內有臍尿管索1對臍內側襞臍A索1對臍外側襞腹壁下A5條皺襞間形成3對小凹膀胱上窩腹股溝內側窩腹股溝外側窩,腹股溝區(qū),分區(qū)內側界腹直肌外側緣上界髂前上肌至腹直肌外側緣的水平線下界腹股溝韌帶薄弱區(qū)腹外斜肌移行為腱膜腹內斜肌和腹橫機的下緣未達到腹股溝韌帶內側部，缺乏肌肉腹股溝管潛在性間隙,,腹股溝區(qū),（一）腹股溝管內有精索或子宮圓韌帶通過，有兩口四壁。,腹股溝區(qū),兩口腹股溝管內口（深環(huán)、腹環(huán)）腹股溝管外口（淺環(huán)、皮下環(huán)）,腹股溝區(qū),四壁前壁（腹外斜肌腱膜和管外側1/3的腹內斜?。┖蟊冢ǜ箼M筋膜和內側1/3聯合腱）上壁（腹內斜肌和腹橫肌的游離下緣及聯合腱）下壁（腹股溝韌帶和內側腔隙韌帶）,腹股溝區(qū),（二）精索組成輸精管，睪丸動脈，輸精管動脈，蔓狀靜脈叢，生殖股神經的生殖支，淋巴管，腹膜鞘突的殘余部分。被膜精索內筋膜腹橫筋膜提睪肌腹內斜肌腹橫肌精索外筋膜腹外斜肌,腹股溝區(qū),三睪丸下降與腹股溝疝的關系胚胎7個月腹股溝深環(huán)出生前一個月腹股溝管出生前陰囊內右側下降較晚,腹股溝區(qū),解剖方法切開腹股溝區(qū)皮膚，翻向外側，暴露淺筋膜，剝去脂肪層。觀察腹壁淺靜脈。沿正中線切開淺筋膜深層，向外翻開淺筋膜。探查筋膜間隙，向下到闊筋膜，中線處附著白線，內下通入陰莖。觀察髂腹下神經前皮支。在腹股溝韌帶上方一橫指處切開腹外斜肌筋膜，顯露腹外斜肌腱膜。觀察淺環(huán)；觀察內，外側腳，內側腳附著于恥骨聯合，外側腳附著于恥骨結節(jié)。觀察腳間纖維。提起精索，在后方觀察腹股溝韌帶內側端的腱纖維自恥骨結節(jié)向內上方織入腹直肌鞘前層，并形成反轉韌帶。,腹股溝區(qū),在腹直肌外側切開腹外斜肌腱膜，翻向外下方，觀察腹股溝管前壁。觀察精索，髂腹股溝神經在淺環(huán)的穿出，入陰囊。觀察髂腹下神經。觀察腹外斜肌的腹股溝韌帶，陷窩韌帶，尺骨梳韌帶。在髂腹股溝神經上方，斜行切開腹內斜肌。觀察腹橫機，腹內斜肌與腹外斜肌下方形成腹股溝鐮。,按照腹內斜肌切口方向切開腹橫機，暴露腹橫筋膜，游離。觀察精索內容，深環(huán)。剝離提睪肌，剪斷，翻起，觀察精索內筋膜。打開腹直肌鞘，觀察腹直肌，錐狀肌，腹壁下動脈。確認腹股溝三角。,

簡介：腹部體表定位與臨床應用肋弓下緣腹部體表的上界，常用于腹部九分區(qū)法，肝、脾的測量和膽囊的定位。膽囊底的體表投影位于右鎖骨中線與右肋弓交點處。膽囊發(fā)炎時，該處可有壓痛2。肋弓下緣1～2CM處也是常用的膽囊、脾臟等手術的切口。腹直肌白線、經腹直肌的旁正中線、腹直肌外緣為腹部手術中常用的切口。白線堅韌而缺少血管，經過此手術切口出血少，而腹直肌外緣與右肋弓相交處也是膽囊的定位。臍位于腹部正中。此處易發(fā)生臍疝，腹腔鏡手術常經臍上或臍下緣建立氣腹。臍與右髂前上棘連線的中外13交點處是MCBURNEY點，為闌尾根部投影，闌尾炎時該處有壓痛，經過此點可做手術切口或行腹腔穿刺。髂前上棘平臥位，經臍畫水平線與正中線相交，以臍為起點向外下側畫一角平分線，在此平分線上向外下側連續(xù)兩次移放4橫指，最后拇指指腹觸之堅硬處即為髂前上棘圖1B。此法常用于髂前上棘不明顯之肥胖者3。臨床上常在此后3橫指髂結節(jié)的骨面平坦處做骨髓穿刺。在臍與左髂前上棘連線的中外13處常行腹腔穿刺。兩側髂嵴最高點連線常對L3～L4棘突間隙，臨床可依此行椎管內麻醉。恥骨聯合在臍與恥骨聯合中點上1CM，偏左或右15CM處，可行腹腔穿刺。由于膀胱病變、前列腺肥大等各種原因引起尿潴留時，可在恥骨聯合上方水平施行膀胱穿刺術。腹股溝韌帶連于髂前上棘與恥骨結節(jié)之間。臨床腹股溝疝修補術時可用此來加強腹股溝管壁。腹股溝韌帶中內13處直向下約1橫指搏動處為股動脈，外側為股神經，內側為股靜脈，臨床可用股動脈壓迫止血，股靜脈穿刺及股神經麻醉定位。腹股溝管外環(huán)在陰莖根部向上平放3橫指，最上指緣畫一水平線，在陰莖根部向外呈45角放3橫指，最外側指緣與水平線相交處即為腹股溝外環(huán)體表投影點圖1C。部分人位置較低，可在陰莖根部向上平放2橫指，陰莖根部向外呈45角放2橫指，上緣與外緣相交處也為外環(huán)體表投影點4。男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過，在臨床腹股溝疝手術中應用廣泛。骶管裂孔從尾骨尖向上平移約3橫指凹陷處，臨床常在此進行骶管阻滯麻醉。四肢部體表定位與臨床應用喙突三角肌前緣與鎖骨外側交界的鎖骨下窩內的骨隆起，上臂后伸較明顯，前屈時消失。肩峰肩胛岡的外側端，是肩部的最高點。肩峰的前外側突出部是肱骨大結節(jié)。正常時，喙突、肩峰和肱骨大結節(jié)三者成等腰三角形，當肩關節(jié)脫位時，三者關系發(fā)生變化。肱二頭肌屈肘關節(jié)，上臂隆起的肌肉。其內側溝有肱動脈、正中神經和尺神經通過，臨床在此手術不要損傷上述結構。鷹嘴屈肘，肘關節(jié)后方最凸的骨隆起。臨床常用于骨折牽引。肱骨內、外上髁屈肘，在肘關節(jié)后鷹嘴上方觸摸的兩骨隆起。伸肘時，鷹嘴、肱骨內、外上髁處于同一水平線上屈肘呈直角時，三者成等腰三角形。當肘關節(jié)脫位或骨折時，三者關系將發(fā)生變化。指伸肌腱手掌和手指伸直時，在手背皮下清晰可見。第2～5指到手指后移行為指背腱膜。當手外傷指伸肌腱或指背腱膜斷裂縫合后，要用過伸石膏固定。指伸肌腱重建手術鼻咽窩手背外側部的淺窩。當拇指充分背伸并外展時，界限明顯，其橈側界為拇長展肌腱和拇短伸肌腱，尺側界為拇長伸肌腱，窩底為手舟骨和大多角骨，窩內有橈動脈走行，可觸及搏動。當手舟骨骨折時“鼻煙窩”可因腫脹消失，窩底可有壓痛。此處也是切開拇伸肌腱鞘和結扎橈動脈的理想徑路5。股骨大轉子人體直立，臀部外上14凹陷處可觸及。臨床用其結合NELATON線或KAPLAN點可為髖關節(jié)脫位或股骨頸骨折的診斷提供參考。髕骨在髕骨上緣畫一水平線，再沿腓骨小頭前緣上方畫一垂直線，兩線交點處行股骨髁上牽引鉆孔。當膝關節(jié)腔積液時，可在髕骨兩側緣中點，行關節(jié)腔穿刺抽液檢查。收肌結節(jié)在髕骨上緣畫一水平線向內側延伸，再在髕骨內緣斜45放3橫指示、中、環(huán)指，示指在內，環(huán)指在外。右收肌結節(jié)用右手測，左收肌結節(jié)用左手測，示指內緣和水平線相交點即為收肌結節(jié)圖1D。其上方是收肌腱裂孔，有股動脈、股靜脈和隱神經通過。脛骨粗隆髕骨下緣約3橫指處的骨隆起。臨床常在其上緣后外方2～25CM處定一點，然后在此點向下2～3CM處鉆孔進行脛骨結節(jié)牽引。腓骨頭髕骨下緣與外緣相交處向外3橫指再向下1橫指左右處的骨隆起。在其下方腓骨頸處，腓總神經在此分為腓淺和腓深神經。此處外傷時，易損傷腓總神經，導致“馬蹄內翻足”。內、外踝內踝前1橫指左右處是大隱靜脈，臨床常在此行大隱靜脈切開插管術在外踝下1個半橫指處定一點，在此點平行后移1橫指處，或外踝下垂直向下2橫指處行根骨牽引鉆孔。

簡介：囊性纖維化成人的腹部影像學表現概述囊性纖維化CF是白種人中最常見的致命性的常染色體隱性遺傳的疾病，在世界上影響了7萬人，其中包括28000的美國人。愛爾蘭的CF發(fā)病率是在世界上最高的。在1989年發(fā)現這個疾病可歸因于CF病人的第7號長臂染色體上的CTFR（跨膜轉導調節(jié)基因）的突變。到現在已經發(fā)現了超過1000個CTFR的突變的基因，最常見的突變的基因的DF508，在患CF的美國人中，大于90的CF病人發(fā)生該類突變。在很多器官內，CTFR蛋白是水鹽吸收和分泌必不可少的上皮離子通道。CTFR基因的突變會影響到達細胞表面的蛋白的數量或是細胞表面蛋白的功能。這個突變導致了肺內粘液和分泌物的異常產生和慢性炎癥、感染，會導致支氣管擴張。CF最主要的累及的器官是肺，CF是一個多個系統(tǒng)疾病累及多個肺外的器官，包括胰腺，肝膽系統(tǒng)，腎臟和胃腸道。早期肺外疾病的發(fā)現并采取及時的治療，可以改善身體營養(yǎng)條件，提高身體質量指數，有助于提高病人生存率。由于肺功能和生存率的改善與提高，肺外的條件，包括肝臟和胃腸的惡性病變將會是發(fā)病率和死亡率升高的原因。這篇綜述主要是學習囊性纖維化成年病人的腹部影像表現及相關病理特點。外分泌及內分泌的異常；胰腺的萎縮；脂肪的浸潤替代；或者是假性肥大的脂肪瘤；急性或是慢性的胰腺炎，胰腺鈣化，胰腺囊腫等。肝臟脂肪變性；膽管及多小葉局限性硬化，以及門靜脈高壓。膽石癥，膽囊體積小，以及硬化性膽管炎。整個消化道都可以被累及，回腸遠端阻塞綜合癥，腸套疊，闌尾炎，慢性便秘，結腸壁增厚，結腸纖維化，胃食管反流以及消化性潰瘍病。腎結石和繼發(fā)的淀粉樣變性。胰腺肝臟消化道腎臟膽管胰腺病理生理特點胰腺是CF病人最常被累及的腹部器官。由于近端胰管濃稠的分泌物導致的梗阻、隨后腺泡的破壞以及胰腺實質被纖維和脂肪組織替代而后管腔阻塞合并其梗阻近端管腔的繼續(xù)分泌，使其流體壓力增加，最后導致導管的擴張和囊腫形成，但是很少會進展到實質囊性替換的程度。其表現包括被纖維脂肪組織完全替代，脂肪瘤樣假性肥大，胰腺完全萎縮，急慢性胰腺炎，彌漫性纖維化與微囊形成，胰腺囊腫。胰腺外分泌及內分泌功能胰腺疾病可分類為外分泌功能不全，導管和腺泡細胞功能的受損，和累及胰島細胞所致的內分泌功能不全。約85?的CF病人會伴有胰腺外分泌不足，患者體內胰酶分泌減少，導致脂肪吸收不良。脂肪吸收不良導致脂肪瀉，營養(yǎng)不良以及脂溶性維生素缺乏癥。內分泌功能障礙是相對不常見的，發(fā)生在約30P的CF患者中。胰腺影像學表現脂肪的完全替代是CF患者影像上最常見的胰腺異常。發(fā)生胰腺脂肪替代的平均年齡是17歲。有一些證據表明胰脂肪浸潤的程度與外分泌功能不全有關，而非內分泌功能不全。無脂肪替代的彌漫性胰腺萎縮的病例也被報道過（圖2）。超聲胰腺回聲的增加和胰腺的細小葉邊界的模糊不清是典型影像表現。CT胰腺表現為低密度，類似于腹膜后的脂肪密度，MR由纖維脂肪組織的完全替代和腺體腫大是代表脂肪瘤樣假性肥大。局部脂肪替代也會發(fā)生。磁共振成像可用來區(qū)分脂肪的替代和纖維化的改變，脂肪在T1WI和T2WI均呈高信號，纖維化T1WI和T2WI均呈低信號。34Y，女，CF患者伴有胰腺脂肪浸潤UST1WI圖129Y，男，CF患者伴胰腺彌漫性萎縮圖2外分泌功能不足的CF患者患急性胰腺炎患者是相對罕見的，約占12％。胰腺殘余外分泌功可以誘發(fā)急性胰腺炎和胰腺炎的復發(fā)。CF患者首發(fā)急性胰腺炎平均年齡為20歲。只有很少的CF病例，其首發(fā)臨床表現是胰腺炎。和那些在兒童時期就被診斷出CF的患者相比，在成年時期被診斷出CF的患者胰酶功能會更完善。在CT，相對無CF病史的急性胰腺炎，CF患者合并急性胰腺炎的其胰周脂肪模糊和積液的癥狀比較不明顯（圖3）。有趣的是，在那些自發(fā)性的急性或慢性胰腺炎患者，CFTR基因突變的發(fā)生率增加。一個不太常見的并發(fā)癥是胰腺鈣化，通常沿著管道發(fā)生且具有的8（圖4）發(fā)生率。圖3圖424Y，男，CF患者合并急性胰腺炎28Y，男，CF患者合并胰腺萎縮鈣化胰腺囊腫在CF患者一個常見的影像學表現，并且直徑通常為13MM（圖5）。胰腺可表現為沿著上皮細胞排列的大小不等的囊腫【圖6】，這些囊腫通常是單房，沒有內隔或增強后可看到一些內隔。在T1和T2加權的MR成像中，囊腫表現為長T1長T2。在超聲內窺鏡，囊腫是均質的低回聲和薄壁?？梢酝ㄟ^分析囊液樣品檢測低淀粉酶和癌胚抗原的水平。圖527Y，女，CF患者合并胰頭囊腫T2WI圖621Y，女，CF患者合并胰腺多發(fā)囊變T2WI29Y，男，CF患者合并胰腺囊變，脂肪肝肝膽表現病理生理特點多達72成人CF患者會發(fā)生肝臟CF相關性疾病，多小葉肝硬化CF患者死亡的第三大原因（心肺和移植并發(fā)癥之后），約占總死亡率的25％。CF的肝臟表現包括肝脂肪變性，局灶性膽汁性肝硬化，多葉肝硬化，門脈高壓癥及其相關并發(fā)癥。膽道并發(fā)癥包括膽石癥，膽囊微小和硬化性膽管炎。這些由膽管上皮表面上的CFTR的異常表達而引起的。在CFTR蛋白的缺乏或功能失調的活動損害膽道上皮的分泌功能，造成高粘膽道分泌物的沉淀和累積。濃縮的膽汁累積，會導致膽管損傷，從而導致肝實質損傷。發(fā)病機制是多因素的，與環(huán)境和遺傳都有關系。脂肪肝肝脂肪變性是在在CF患者中最常見的肝臟表現，約占23％67％（圖7）。多數患者無癥狀，但可能有肝功能異常。脂肪肝可以有多種表現。它可以是彌漫性、局灶性浸潤或多葉狀“偽團塊”征表現為分葉狀脂肪結構（通常為12厘米大?。┚衷钚灾窘櫾赨S表現為肝臟輪廓不規(guī)整和肝臟回聲的不均質性，其中心表現為高回聲其周圍由低回聲環(huán)繞。局灶性脂肪沉積可發(fā)生在小葉和門脈周圍，在CT上，脂肪肝表現為肝彌漫性密度減低和突出明顯的血管影，在T1WIMR，它表現為高信號。彌漫性脂肪變性超聲表現包括肝臟回聲增加，后方回聲衰減，以及血管壁分辨率的降低。局灶性膽汁性肝硬化局灶性膽汁性肝硬化是CF患者肝損害的征象，其特征是門脈周組織的纖維化以及膽汁淤積。78的CF的成人患者會發(fā)生此改變。局灶性膽汁性肝硬化在超聲上表現為門脈周組織增厚，大于2MM，在TWIMR上，呈高信號（圖8）。它有時可以進一步進展為多小葉性肝硬化。先是膽汁淤積，后局灶性性膽汁性肝硬化，和多小葉肝硬化連續(xù)進展的過程然而，這種發(fā)展過程是比較少見的。圖719Y，男，CF患者，肝臟的脂肪變性23Y，男，CF患者，局灶性膽汁性肝硬化多小葉肝硬化多小葉肝硬化表現為肝的彌漫性受累，可見多個再生結節(jié)。比較罕見，約占56％。并發(fā)癥包括如脾大，腹水，繼發(fā)出現門脈高壓的靜脈曲張（圖9）?；颊呖赡苄枰涱i靜脈肝內門靜脈分流術來降低門靜脈壓力（圖10）。肺部疾病和右心衰也會導致肝淤血。腹水是肝功能失代償的預后不好的標志，是肝移植的指征。其他移植的適應癥還包括無法控制靜脈曲張出血和肝細胞癌。CF患者合并肝硬化有時會發(fā)展為退變結節(jié)（圖11），但它很少會進展為肝癌。目前的醫(yī)學文獻上，只記載了三個CF患者合并患有肝癌案例，不過，最近（圖12）遇到了第四個案例。因此CF合并肝硬化患者應考慮進行常規(guī)超聲篩查。19Y，男，CF患者合并相關性肝病需要移植治療23Y，男，CF患者合并門脈高壓經頸內靜脈肝內門脈分流術圖8圖923Y，女，CF患者合并肝硬化和退變結節(jié)肝硬化失代償期需肝移植治療T1WIT2WI圖11結節(jié)可由良性再生結節(jié)RN到癌前病變的退變結節(jié)DN以及進一步演變成肝細胞癌。22Y，男，CF患者合并肝癌移植治療USTWIC膽道疾病膽囊異常發(fā)生在24％50％的CF患者，含有粘液的微小膽囊，約占4％45％，主要是由于濃縮的粘液而導致的囊狀導管的閉鎖或狹窄，后導致繼發(fā)性的膽囊萎縮（圖13）。微膽囊是不需要治療的。在肝膽顯像時，微膽囊產生膽囊炎這個假陽性結果。膽囊結石和淤泥發(fā)生在12％24％的CF病人中，而膽囊切除術的適應癥為具有臨床癥狀的膽石癥。膽總管結石和肝內結石不太常見（圖14）。膽管異常包括膽管輕微擴張，串珠樣擴張，和狹窄，類似于原發(fā)性硬化性膽管炎的表現，已經有報道過這樣的病例（圖15）。DURIEU等人發(fā)現，CF合并已知的相關肝疾病，100會發(fā)現肝內膽管的異常，而CF不伴有肝疾病，50會發(fā)現膽道異常。KING等人報道約有65％的CF患者在MR胰膽管造影時會發(fā)現肝內膽道的異常。25Y，女，CF患者合并微小膽囊，肝硬化；24Y，男，CF患者合并肝內，肝外及膽囊多發(fā)結石需肝臟左外側葉切除治療31Y，男，CF患者合并硬化性膽管炎由于反復復發(fā)感染后行肝左外側葉切除治療胃腸道表現CF患者會有廣泛的胃腸道表現，其中一些表現是有重疊的由此，對于臨床醫(yī)生來說。對于腹痛病人的話，鑒別CF相關和非CF有關的診斷是有困難的，特別是因為非CF相關的腹痛的臨床表現是不典型的。識別其慢性病理狀況是十分重要的，因為早期及時的治療可以改善營養(yǎng)和體重指數增加，改善預后。整個消化道都可以被受累。比如回腸遠端阻塞綜合征（DIOS），腸套疊，闌尾炎，慢性便秘，結腸壁增厚，纖維化的結腸病，腸壁積氣，胃食管反流和消化性潰瘍。我們首先會考慮DIOS，對于CF患者是比較特異性的表現。DIOS特點DIOS，也就是成人的胎糞性腸梗阻，發(fā)生于約10％15％CF患者，是一種比較常見的并發(fā)癥。DIOS的危險因素包括胰腺功能不全，胎糞性腸梗阻或DIOS的病史以及脫水。由于胰腺外分泌和所含的各種酶缺乏，碳水化合物、蛋白質和脂肪的消化均受到影響。因胃腸道粘膜的分泌腺本身也有纖維性變，腸粘液和腸激酶同時缺乏，使得胎糞變得非常稠厚，其成分與正常胎糞不同。有報道認為肺移植后患DIOS風險也會增加。在臨床上，病人表現為急性的臍周和右下腹疼痛和嘔吐。間歇性疼痛伴惡心厭食多和不全性回腸遠端阻塞綜合征有關，檢查時，右下腹可以看到排泄物塊。DIOS和嚴重的便秘的鑒別有難度的，盡管一些亞急性表現是多提示是便秘。DIOS的影像學表現包括小腸的擴張，伴有或不伴有氣液平，在右下腹存在活動的團塊。CT可發(fā)現梗阻的部位，并且有利于發(fā)現繼發(fā)的并發(fā)癥，例如穿孔或局部缺血（圖16）。灌腸可用于定位團塊，同時對于腸梗阻會起到一定的治療效果。DIOS的治療包括口服補液及大便軟化劑很少需要手術干預。胃食管反流約39的CF成年患者會有胃食管反流的癥狀（圖17）。原因是多種的，可以繼發(fā)于慢性咳嗽，食管運動功能障礙，和一些氨茶堿的藥物治療，這些都可以瞬時降低下食道括約肌壓力，且腹內壓增高。胃食管反流病可能會加重呼吸道癥狀，就會導致治療胃食管反流的藥物減少。胃食管反流病的并發(fā)癥包括糜爛性食管炎，反流狹窄和BARRETT食管。最近嗜酸性食管炎已經被報道。吞鋇檢查通常進行有助于評估反流和慢性胃食管反流的并發(fā)癥。消化性潰瘍被認為是繼發(fā)于碳酸氫鹽分泌和無緩沖胃酸的分泌。約84?患者十二指腸鋇餐檢查可以表現腸壁增厚，結節(jié)狀充盈缺損，腸粘膜顯示不清，和腸管擴張。26Y，女，CF患者合并小腸梗阻圖1636Y，女，CF患者合并嚴重的胃食管反流腸套疊和一般人群相比，腸套疊在CF患者中更常見（約1％的發(fā)生率），部位通常是回結腸。成年人的腸套疊成年往往是間歇性的，可以自發(fā)恢復，且有時短暫，沒有癥狀（圖18）。誘因包括管內濃縮的分泌物，淋巴組織增生或長期擴張闌尾等。典型的臨床癥狀包括嘔吐，腹部絞痛，可觸及的腫塊，和直腸出血。和一般人群的腸套疊的影像學表現是相似的。腹部平片結果往往無特異性，包括糞便聚集，或是小腸梗阻。超聲可能會顯示一個甜甜圈或假腎征。在CT上表現為靶心征。因為腸套疊形成的腸壁分層，形成同心環(huán)。27Y，男，CF患者合并腸套疊臨床無癥狀闌尾表現CF患者累及到闌尾時有多種表現，包括闌尾擴張到急性闌尾炎，穿孔和闌尾膿腫的形成（圖19，20）。相對比一般人群，CF患者患闌尾炎發(fā)病率相對較低（1％2％7％）。認為是濃縮的分泌物對于急性闌尾炎具有保護作用。闌尾炎的表現是不典型的，由于癥狀和DIOS，腸套疊或是由于肺部癥狀大量抗生素的使用，會使其診斷被延遲。COUGHLIN等人報道闌尾炎典型癥狀中只發(fā)生在45％的CF患者，而在一般人群中達到60％左右。其結果是，CF患者合并闌尾炎較容易發(fā)生闌尾穿孔及膿腫。由于濃縮的粘液分泌物，CF患者的闌尾體積一般較大（6毫米），因此，在CT上，闌尾的大小不是可靠的診斷標準。CT有助于評估闌尾炎的繼發(fā)性改變。圖19圖2034Y，女，CF合并闌尾增粗25Y，男，CF患者合并闌尾膿腫形成結腸疾病結腸壁冗余，是在結腸多個重疊褶皺的基礎上看到依靠在一起的兩層或多層結腸壁（像皺巴巴的表現）（圖21）。結腸壁的冗余是在CF成年患者中更常見，尤其是在非DF508基因突變的CF患者中（約37％患病率）。其容易與急性或慢性結腸疾病相混淆。結腸纖維化在CF成年患者中比較罕見的并發(fā)癥，在黏膜下纖維化基礎上由病理確診的。纖維化結腸病最初是在兒童的CF患者中發(fā)現的，并且被認為是與高強度胰腺酶的補充相關聯，到現在報道了兩例成人病例。影像學表現包括結腸縮短，呈結節(jié)狀增厚，梗阻性狹窄。由于高強度胰酶補充的治療減少和大家意識提高，纖維化結腸病的CF患者的發(fā)病率在降低。腸壁積氣在5的CF患者尸檢報道可以發(fā)現積氣。肺部疾病導致肺泡破裂，從而肺泡外的氣體。沿著隔膜下的結締組織進入腹膜后和腸系膜下，造成漿膜下積氣。積氣通常是自限性，患者可無癥狀。32Y，女，CF患者合并結腸壁冗余胃腸道腫瘤由于CF患者平均壽命約4050歲，其伴有胃腸道惡性腫瘤的報道越來越多了。在一個回顧性研究，NEGLIA等人發(fā)現CF患者患消化道癌癥的風險增加消化道癌的部位包括食管，胃，小腸，結腸，肝，膽道，胰腺，和直腸。在一項前瞻性研究，MAISONNEUVE等人發(fā)現CF患者中胃腸道惡性腫瘤發(fā)病率增加，尤其在小腸，膽道，和結腸。在他們的研究中，從CF診斷到腫瘤確診的平均間隔時間約為35年。在1341歲的CF患者中均有過大腸癌的報道。對于那些移植和DF508基因亞型突變的CF患者，其患胃腸道腫瘤風險增加。由于良惡性胃腸道腫瘤的癥狀有重疊，因此胃腸道惡性腫瘤的確診有時會被延遲因此，如果出現原因不明或持續(xù)腹痛或體重減輕應仔細檢查。以后CF患者移植后的壽命的延長和生存率增加，惡性疾病是可能在將來成為一個更大的挑戰(zhàn)。腎臟腎結石腎鈣質沉著和腎結石已在90％CF患者尸檢中發(fā)現，其結石的形成是多因素的，與鹽沉積，高鈣尿癥，高草酸尿癥和高尿酸相關的低尿量有關。約30％63％的CF患者伴有有癥狀的腎結石（最常見的是草酸鈣），一般人群約2（圖22）。偶爾，腎造口術是必須的。32Y，女，CF患者合并左腎梗阻性結石腎實質病變A型免疫球蛋白腎病是CF患者腎小球腎炎的最常見的原因，由于慢性感染而導致的繼發(fā)性淀粉樣變性所致腎病綜合征，一般多預示CF患者的預后不良（圖23）。氨基糖苷類毒性作用及CF相關性糖尿病都有助于腎臟損傷的進展。29Y，男，CF患者合并腎臟的淀粉樣變性（穿刺活檢確診）剛果紅染色移植術后腹部表現肺移植是CF相關終末期肺部疾病的一個潛在的挽救生命的治療方法，在美國，肺移植的數量從1992年55例上升至2012年的205。盡管肺移植物功能是移植后的主要考慮因素，但是CF是一種多系統(tǒng)疾病。但是CF相關的移植后急性或遲發(fā)腹部并發(fā)癥也不容忽視。急性并發(fā)癥對于有DIOS病史的移植病人應給予特別注意，因為有報道稱在術后早期，患DIOS的概率增加。早期的藥物治療是為了防止手術的并發(fā)癥。CF肺移植患者梭狀芽孢桿菌性腸炎的發(fā)病率較高，且感染后其死亡率較高。另外腎功能障礙，在急性期也很常見，其原因是多方面的。免疫抑制藥物，如鈣調磷酸酶抑制劑，和CHF相關糖尿病腎病都會導致腎功能損害。慢性并發(fā)癥肺移植后免疫抑制藥物應用后可出現淋巴增殖性疾病。在術后隨訪復查我們應多關注此類改變。在一個單一的移植中心的研究中，由MEYER等人報道的CF患者中約57％結腸癌發(fā)生率，與年齡匹配的無CF個體中發(fā)病率約03％總結由于CF病人的生存率提高，造成了成年的患CF病人的比例升高，在一些國家，患CF病人中，成年人所占的比例高于小兒；腹部并發(fā)癥就成為CF成人患者發(fā)病率和死亡率日益重要的原因，這些表現可以讓醫(yī)生了解患者的疾病相關的嚴重的和危及生命的病理狀態(tài)，并有助于臨床醫(yī)生及時的診斷和治療提供便利和一定的指導管理意義。在CF病人中，胰腺是最常被累及的器官；多小葉肝硬化是CF病人第3致死原因（排在心肺和移植并發(fā)癥之后），占總死亡率的25。由于CF患者大多活至4050歲，有更多的涉及胃腸腫瘤的報道；我們對于有DIOS病史的移植病人要更加注意，因為有報道指出在術后早期，DIOS的發(fā)病率升高。THANKYOU

簡介：兒童常見腹部腫瘤的放射診斷上海兒童醫(yī)學中心放射科朱銘影像學方法平片顯示鈣化和腫瘤對其他臟器的推移等超聲是發(fā)現兒童腹部腫瘤的首選影像學方法CT進一步確診，定性，制定治療方案MR進一步定性，隨訪觀察腫瘤對椎管或大血管的侵犯等胎兒MR可早期確診腫塊ECT觀察轉移等DSA觀察血管和介入治療檢查技術CTMR兒童CT和磁共振檢查需給予鎮(zhèn)靜或麻醉鎮(zhèn)靜劑10水合氯醛口服或肛注，0405毫升KG增強掃描者，先開放靜脈，然后給予鎮(zhèn)靜劑少數鎮(zhèn)靜不成功者（10），可采用氯胺酮麻醉，此時需用經皮血氧飽和度儀監(jiān)護檢查技術CTMRCT檢查必須考慮射線劑量，應盡量采用低劑量技術兒童除肝臟腫瘤外一般少用多期CT掃描復查時用CT直接增強或磁共振兒童CTMR檢查均不能屏氣掃描，選擇序列要注意磁共振DWI，灌注，SWI頻譜等有助于定性檢查技術DSA穿刺是關鍵，抬高臀部，突出腹股溝，2030度進針，緩慢退針短鞘，18號穿刺針5F導管單彎，COBER，或YASHILO剪去13彎頭影像增強器小視野平版大視野不能憋氣，用MOVEMASK技術減影介入治療有效但不是常規(guī)胎兒磁共振的應用MR在胎兒疾病診斷中可應用于中樞神經系統(tǒng)、頸胸部﹑腹部及盆腔等多種病變部位疾病的診斷孕婦過度肥胖、有子宮肌瘤﹑羊水過少、多胎、復雜畸形時可做胎兒磁共振對于超聲的診斷可作為另一種方法來確認胎兒磁共振技術胎兒在子宮內位置不斷改變，無法用門控，需應用快速掃描技術，逐層12秒出圖像T2W序列為兩維快速穩(wěn)態(tài)進動序列（2DFIESTA）和單次激發(fā)快速自旋回波序列（SINGLESHOTFSE）快速翻轉恢復運動抑制序列（FASTINVERSIONRECOVERYMOTIONINSENSITIVE2DFIRM）是最有可能獲得T1W圖像的序列胎兒不斷運動必須以上一序列為掃描定位標準對于接近足月的胎兒可用一般的序列掃描胎兒磁共振（腫瘤）能更好顯示較大腫塊和周圍結構的關系，如肝內較大血管內皮瘤、神經母細胞瘤、畸胎瘤等，對腫塊定位準確，進而定性病種與兒童不同有特殊性兒童常見腹部腫瘤肝臟肝母細胞瘤，血管內皮瘤，轉移瘤后腹膜神經母細胞瘤，腎胚胎瘤，淋巴瘤，畸胎瘤盆腔橫紋肌肉瘤，畸胎瘤，其他生殖細胞腫瘤兒童最常見腹部腫塊腎積水，并非腫瘤肝母細胞瘤小兒最常見的肝臟惡性腫瘤男孩多見嬰幼兒無痛性腹部腫塊是最常見的癥狀90病例在3歲以下，60在1歲左右血清甲胎蛋白大多強陽性。肝母細胞瘤嬰幼兒肝內邊界清晰的腫塊，通常單發(fā)，腫塊較大CT平掃低密度居多，也可等密度，可有壞死，約有半數的病人可出現鈣化CT增強腫塊血供豐富，動脈期密度升高，門脈期強化程度低于動脈期，腫塊密度總是低于正常的肝臟組織肝母細胞瘤磁共振T1低信號，T2高信號，也可因出血壞死而表現為多種信號DSA血管造影可見腫瘤血管和腫瘤染色，肝動脈化療也是肝母細胞瘤的治療方法之一肝母細胞瘤肝母細胞瘤男，12月肝母細胞瘤肝母細胞瘤肝母細胞瘤肝母細胞瘤男，８月肝母細胞瘤男，８月肝母細胞瘤男，24月肝母細胞瘤肝母細胞瘤肝母細胞瘤肝母細胞瘤肝母細胞瘤肝母細胞瘤肝母細胞瘤肝母細胞瘤男，８月肝血管內皮瘤最多見于嬰幼兒，也為胎兒最常見的肝腫瘤女孩的發(fā)病率是男孩的2倍可為單發(fā)，也可多發(fā)是新生兒期最常見的能引起癥狀的血管性病變之一，85的病例在6個月之前出現癥狀，腹部腫塊伴有雜音和充血性心力衰竭，可導致消耗性凝血?。ㄑ“鍦p少癥）經過幾個月或者幾年有無需治療自然消退的可能，約有２０％的嬰幼兒伴有皮膚血管瘤。肝血管內皮瘤CT平掃低密度（較肝母細胞瘤更低），可有鈣化CT增強早期外圍強化，隨著時間推移，造影劑逐漸進入中心部分，腫瘤呈不均勻的高度強化，病灶內可見粗大的血管CT隨訪可見腫塊明顯減小并可發(fā)生更多鈣化肝血管內皮瘤磁共振T2明顯高信號，T1低信號，腫塊的內部及外圍可見粗大的滋養(yǎng)引流血管流空表現血管造影表現為肝動脈擴張、扭曲，早期肝靜脈顯影，病灶部位造影劑異常聚積，降主動脈在腹腔干水平以上粗大，腹腔干水平以下相對細小胎兒肝臟腫瘤肝母細胞瘤，是兒童中最常見的惡性肝臟腫瘤但不是胎兒最常見的肝臟腫瘤，胎兒肝母細胞瘤惡性程度一般低于兒童肝母細胞瘤肝血管內皮瘤才是胎兒最常見的肝臟腫瘤遠多于肝母細胞瘤肝血管內皮瘤良性有無需治療自然消退的可能，約有２０％的嬰幼兒伴有皮膚血管瘤肝血管內皮細胞瘤多發(fā)肝血管內皮細胞瘤多發(fā)肝血管內皮細胞瘤男，12月肝血管內皮細胞瘤女5周肝血管內皮細胞瘤女5周肝臟血管內皮瘤MR肝臟血管內皮瘤MR肝臟血管內皮瘤MR肝臟血管內皮瘤MR胎兒肝臟血管內皮瘤胎兒肝臟血管內皮瘤胎兒肝臟血管內皮瘤胎兒肝臟血管內皮瘤脾臟巨大血管瘤脾臟巨大血管瘤肝間葉錯構瘤男，２３月良性多囊無肝硬化甲胎蛋白正常肝間葉錯構瘤M3M肝間葉錯構瘤神經母細胞瘤肝轉移，男4Y未分化胚胎性肉瘤小兒第3常見的肝臟惡性腫瘤510歲最常見典型的影像學表現肝臟內邊界清楚的囊性腫塊CTMR囊性而超聲是實性可以因出血而見不同的成份AFP（－）未分化胚胎性肉瘤FNH局灶性結節(jié)樣增生肝間葉錯構瘤男，２３月良性多囊無肝硬化甲胎蛋白正常肝間葉錯構瘤肝間葉錯構瘤M3M神經母細胞瘤神經母細胞瘤通常表現為無痛性腹部腫塊，是兒童最常見的顱外實質性腫瘤多見于2歲以前兒童，90％在5歲以下95神經母細胞瘤尿中兒茶酚胺（VMA）升高神經母細胞瘤EVANS解剖分期一期腫瘤限于原發(fā)器官二期腫瘤擴散在原發(fā)器官附近，但不超越中線三期腫瘤超越中線四期腫瘤遠處轉移另有4S期，患兒在1歲以內，腫瘤遠處轉移至皮膚，肝臟和骨髓，但患兒大多預后好，部分腫瘤不需治療能自行消失，存活率接近100。神經母細胞瘤部位最好發(fā)于腎上腺區(qū)，其次為交感鏈附近形態(tài)大而不規(guī)則的腎外腫塊，常呈分葉狀CT平掃腫塊密度不均勻，85以上可看到鈣化CT增強輕度不均勻強化，腫塊浸潤性生長，可包繞大血管如腹腔干，腸系膜動脈和主動脈，腫塊可沿神經孔蔓延侵入椎管，常常轉移至肝和骨神經母細胞瘤MR表現為T1低信號和T2高信號的腎外腫塊，冠狀位掃描可清晰顯示腫塊與腎臟的關系，MR最有利于發(fā)現腫瘤侵入椎管內情況，對腫塊包繞血管也可很好顯示DSA血管造影可見血管被推移，很難找到較大的供血動脈。神經母細胞瘤女，７歲神經母細胞瘤女，７歲神經母細胞瘤神經母細胞瘤神經母細胞瘤女，1歲神經母細胞瘤男，３歲神經母細胞瘤男3Y神經母細胞瘤神經母細胞瘤女，７歲神經節(jié)細胞瘤男，5歲囊性神經母細胞瘤發(fā)生于新生兒或小嬰兒腫瘤發(fā)生大量出血，形成囊性腫塊短時間內體積變化不大有時可同時發(fā)現轉移病灶預后較好囊性神經母細胞瘤，男，2M囊性神經母細胞瘤，男，2周囊性神經母細胞瘤胎兒左腎上腺神經母細胞瘤腎上腺皮質癌女10歲腎上腺皮質癌。男，2歲WILMS瘤WILMS瘤（WT）也稱腎母細胞瘤，是兒童中最常見的腹部惡性腫瘤年齡80患病兒童小于5歲，平均年齡為36歲，但新生兒和小嬰兒中少見部位大多位于腎周圍部分，少數起自腎盂腎盞，5的病例是雙側的臨床表現常為無癥狀腰部腫塊。通過外科手術切除，術后化療等治療，治愈率超過90WILMS瘤CT平掃腎區(qū)較大的實質性腫塊，密度不均勻，偏低，腫塊邊界清楚，約15有鈣化CT增強殘留的正常強化的腎實質呈新月形或包膜狀圍繞腫瘤，可確定腫瘤為腎源性。腫瘤實質部分強化，程度不及正常腎實質，出血壞死囊變區(qū)不強化。伴大的出血壞死區(qū)和囊腫形成是腎母細胞瘤的特征性表現腎靜脈和下腔靜脈瘤栓不少見。約有20的病人在診斷時CT已發(fā)現肺部轉移。WILMS瘤如過中線，往往推移大血管而不是包繞大血管WILMS瘤MR與CT表現相似，為T1低信號和T2高信號，信號不均勻。MRA有助于在術前確定受影響的血管的情況IVP是以前的常用方法，現在較少用外科手術前腎動脈栓塞和化療術有助于手術切除腫瘤，但由于影響術后病理觀察故開展并不廣泛腎母細胞瘤F3Y腎母細胞瘤。男，9歲。下腔靜脈瘤栓腎母細胞瘤腎母細胞瘤腎母細胞瘤男3Y雙側腎母細胞瘤F9M雙側腎母細胞瘤WILMS瘤鑒別診斷桿狀細胞瘤（RTK）又稱橫紋肌樣瘤，發(fā)病年齡低平均15歲，腫瘤惡性程度高，預后差RTK更常發(fā)生于腎的中央部分，腫瘤達腎實質邊緣部時常形成包膜下血腫。腫瘤鈣化呈點狀或細線狀，細線狀鈣化可勾畫腫瘤分葉狀輪廓橫紋肌樣瘤透明細胞肉瘤透明細胞肉瘤因在鏡下腫瘤細胞的胞漿和核均為透明的空泡而得此名。瘤內毛細血管豐富。腫瘤好發(fā)于年幼兒童中平均2歲，臨床特征是腫瘤易發(fā)生于骨轉移，往往在初次就診時就能發(fā)現。CT表現無特異性，由于腫瘤血管豐富，增強掃描時腫瘤中度強化。透明細胞肉瘤M18M中胚葉腎瘤中胚葉腎瘤又稱間質性錯構瘤。在鏡下腫瘤由纖維性基質伴發(fā)育不良的腎小管和腎小球組成它是新生兒中最常見的腎腫瘤，是發(fā)生于1歲之內的良性腎腫瘤3個月以下腎腫瘤幾乎都是中胚葉腎瘤CT上表現為密度均勻的腎內大的軟組織腫塊，少數腫瘤內可見致密的鈣化。增強掃描腫瘤強化程度不如正常腎實質，但在腫瘤內可見明顯強化局灶性區(qū)域，尤其是在延遲掃描中可見造影劑潴留于該區(qū)域中，可能代表了發(fā)育不全的腎小球和腎小管，有一定分泌造影劑的功能胎兒腎臟腫瘤腎母細胞瘤，是兒童中最常見的腎臟腫瘤但不是胎兒常見的腎臟腫瘤胎兒腎母細胞瘤文獻有報道極少中胚葉腎瘤是胎兒最常見的腎臟腫瘤我院所見胎兒腎臟腫瘤全部為中胚葉腎瘤中胚葉腎瘤主要應和腎臟囊腫鑒別中胚葉腎瘤邊界常不清晰MR對區(qū)別腫瘤位于腎臟還是腎上腺有優(yōu)勢中胚葉腎瘤又稱間質性錯構瘤。良性在鏡下腫瘤由纖維性基質伴發(fā)育不良的腎小管和腎小球組成中胚葉腎瘤中胚葉腎瘤中胚葉腎瘤中胚葉腎瘤畸胎瘤可以發(fā)生于小兒后腹膜或腹腔，骶尾部更常見成熟畸胎瘤具有三個胚層，診斷容易囊性畸胎瘤需與淋巴管瘤鑒別非成熟畸胎瘤診斷相對困難骶尾部畸胎瘤骶尾部畸胎瘤大多數腫瘤在出生數天內就被診斷如為外生性腫塊很容易診斷如為完全內生性腫瘤有時會延誤診斷，可表現為尿路癥狀，尿潴留，或便秘僅17的畸胎瘤屬惡性。男女比例為13或4。骶尾部畸胎瘤CT表現可看到脂肪成分和鈣化的囊實性腫塊，有時可見脂肪液面和骨骼影MR表現信號混雜，T1WI脂肪成分呈高信號，MR對鈣化顯示差，但MR對腫塊與椎管的關系顯示很好腫瘤以實性成分為主（＞50），無脂肪、鈣化等時多提示為惡性和其他胚胎性腫瘤鑒別困難CT或MR可以明確腫塊的范圍，有助于手術女，2天非成熟畸胎瘤女18M非成熟畸胎瘤男18M胎兒畸胎瘤胎兒畸胎瘤胎兒畸胎瘤內胚竇瘤卵黃囊瘤盆腔惡性無性細胞瘤骶尾部畸胎瘤147橫紋肌肉瘤發(fā)病高峰在26歲兒童惡性顱外實體腫瘤發(fā)病率的第三位，僅次于神經母細胞瘤和腎母細胞瘤病理類型中胚胎性橫紋肌肉瘤最常見，約占5060以上MR表現為T1W等低信號、T2W高信號為主，有不均勻強化CT腫瘤以實性成分為主鈣化不常見可局部擴散，淋巴結轉移和血源性轉移腹腔橫紋肌肉瘤盆腔橫紋肌肉瘤兒童盆腔橫紋肌肉瘤并不罕見，為兒童盆腔惡性腫瘤第一位腫瘤可原發(fā)于膀胱，陰道，宮頸，子宮，盆腔壁，前列腺和睪丸周圍組織。發(fā)病高峰在26歲。臨床上可表現為盆腔巨大腫瘤，伴有繼發(fā)性尿路癥狀如排尿困難等盆腔橫紋肌肉瘤CT表現盆腔不均勻的中度強化的腫塊，腫瘤往往很大，可為葡萄簇狀，也可為團塊狀或表現為膀胱壁增厚腫瘤發(fā)展快，播散可通過局部擴散，淋巴結轉移，和血源性轉移至肺，肝和骨MR表現T1稍低信號和T2稍高信號，可為混雜信號，腫塊有強化。矢狀位掃描對腫瘤與周圍結構的關系顯示較好。盆腔橫紋肌肉瘤女7歲橫紋肌肉瘤腹部淋巴瘤是小兒最常見的惡性腫瘤之一預后較好腹部淋巴瘤以腹膜后、胃腸道和腸系膜多見，NHL為主胃腸道淋巴瘤常表現為胃壁或腸壁的增厚，或形成軟組織腫塊，腸壁增厚伴局限性腸管擴張是腸淋巴瘤的典型表現腫瘤也可原發(fā)于脾臟腎臟等何杰金氏淋巴瘤男，8歲小腸淋巴瘤男4Y腹腔惡性淋巴瘤女性，4歲腎臟淋巴瘤原發(fā)性腎臟淋巴瘤很少見通常是全身性淋巴瘤的一部分腎臟可表現為單結節(jié)或巨塊型，一側多結節(jié)，兩側多結節(jié)，兩側彌漫性增大等平掃結節(jié)呈稍高密度，增強后有中度強化鑒別診斷腎母細胞瘤病，白血病腎臟浸潤腎臟淋巴瘤女4歲腎臟淋巴瘤女5Y脾臟淋巴瘤以霍奇金淋巴瘤為主脾臟彌漫性浸潤表現為脾臟腫大，而無明顯局限性腫塊脾臟淋巴瘤可以為原發(fā)性更多是全身性淋巴瘤的一部分表現為單結節(jié)多結節(jié)或巨塊型等男7Y盆腔何杰金氏林巴瘤淋巴瘤隨著醫(yī)療技術的進步，傳染病疾病得到基本控制，惡性腫瘤在整個兒童死亡原因中逐步上升，成為兒童的主要死亡原因之一。在過去的25年，惡性腫瘤患兒的5年相對生存率從70年代的58％提高到了目前的79％，其中，影像診斷技術的發(fā)展功不可沒通過影像學檢查，可以了解腫瘤的大小、腫瘤與周圍組織的關系、有無轉移、甚至能鑒別腫瘤的良惡性情況，還使得更多的惡性腫瘤得到了早期確診這些信息對腫瘤治療方案的選擇、對療效的觀察有著重要的指導意義目前CT檢查已被廣泛應用于兒童腫瘤的診斷中，其劑量累積效應受到高度關注。兒童有自己的生理特點，生長旺盛組織容易受到輻射損傷；另外，兒童預期壽命長，輻射誘發(fā)癌癥的幾率將明顯高于成年人和老年人。因此，控制射線劑量在兒科中顯得尤為重要。在兒童CT檢查時要較嚴格地掌握指征，盡可能多用磁共振并一定要使用低劑量CT掃描技術謝謝

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簡介：腹部手術后消化道功能障礙胃腸外科王俊2015年6月17日定義腹部手術后消化道功能障礙（PGID）發(fā)生在腹部手術后，整個消化道的協(xié)調運動出現延遲，表現為不同程度的腹脹和腸鳴音消失，重者胃腸功能的抑制可以持續(xù)數天到數周，造成大量分泌物和氣體的聚集，出現惡心、嘔吐、腹脹和腹痛癥狀。PGID一直是胃腸道術后最常見的并發(fā)癥之一也有人認為PGID是胃腸道手術后患者恢復的必經之路。嚴重性病因及發(fā)病機制PGID的病因包括直接或間接、局部或整體多種因素一、手術操作任何炎性刺激因素（創(chuàng)傷、低氧、局部缺血、感染等）均能導致腸黏膜受損或腸管運動障礙。而手術本身就是炎性刺激最主要的因素之一。有研究證實減少或避免對腸管的觸摸刺激可以相應降低PGID的發(fā)生率。傳統(tǒng)開腹手術與腹腔鏡手術相比較手術操作科導致術后腸管功能障礙，但并非唯一的因素。二、麻醉、鎮(zhèn)痛及疼痛所有麻醉及鎮(zhèn)痛藥物均會對PGID產生潛在影響。阿片類鎮(zhèn)痛藥也可以通過直接和間接途徑減慢胃腸蠕動。術后腸麻痹的持續(xù)時間與圍手術期阿片藥物用量密切相關。三、神經體液反射抑制胃腸蠕動四、炎性反應胃腸道內含有大量的炎性介質為消化道炎性反應提供了必要的前提條件11五、心理因素PGID的發(fā)病與患者精神緊張、情緒不穩(wěn)定以及自主神經功能紊亂有密切關系。術前對手術的恐懼、焦慮不安、過度緊張、失眠等加之術后明顯的不適感、長期胃腸減壓等因素常會使患者出現負性心理狀態(tài)從而引發(fā)PGID的發(fā)生。六、其他1、灌注不足腹部大手術中，各器官常處于灌注不足狀態(tài)，循環(huán)血量灌注不足會導致器官的功能障礙。2、補液量過大術后補液量過大長引起腸管水腫，腸管水腫也與PGID的發(fā)生有關系。3、體溫變化體溫過高或過低都會引起腸管血運重新分布，進而減少腸管灌注，間接導致PGID。分型PGID主要是患者在術后一定時間內出現不能正常腸內進食、可能伴隨腹脹、惡心、嘔吐等一系列不適癥狀的腸道非器質性運動障礙。分型診斷診斷PGID的方法不是很多1、消化道造影檢查常表現為胃腸蠕動減慢甚至消失，腸腔內殘留造影劑較多等。2、X線或CT（最為普遍）可發(fā)現腸管擴張、腔內積氣、多個液平等，CT可有腸管壁增厚、水腫、腸腔擴張。3、其他核素標記餐測定法、體表胃電圖，呼吸試驗等。預防1、減少手術對腸管刺激操作輕柔是預防PGID的主要措施之一。2、選擇性進行胃腸減壓腹部手術后常規(guī)留置鼻胃管進行胃腸減壓用于減少或避免PGID的發(fā)生并不作為常規(guī)推薦，應根據患者的具體術式及病情選擇性應用。3、麻醉方式和鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇COX2抑制劑可以明顯減少PGID的發(fā)生。治療PGID的治療主要是提倡以保守治療為主的多學科綜合治療策略一、一般治療出現PGID的患者常不能進食，應選擇性進行胃腸減壓，予腸外營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良，維持水鹽電解質及酸堿平衡，積極處理原發(fā)病，鼓勵患者早期下床活動和經口進食。對于明顯緊張、焦慮的患者還要進行適當心理干預，幫助消除不良情緒，保證良好心理狀態(tài)。二、藥物治療主要作用機制是促進胃腸動力1、多巴胺受體拮抗劑胃復安、嗎丁啉20。2、呱啶苯酰胺酰胺衍生物西沙比利、莫沙必利40。3、大環(huán)內酯類抗生素紅霉素及其衍生物，（小劑量口服或靜脈注射可促進胃腸蠕動，而無抗生素活性）。4、其他新斯的明、心得安、雙氫麥角胺、抗利尿激素等。三、針灸治療西醫(yī)治療效果不明顯的PGID?？刹捎弥嗅t(yī)針灸治療。針刺內關穴、足三里均有增加胃腸蠕動強度的作用。胃電起搏（CES）是通過外源性電刺激調控胃肌電活動來控制胃運動功能。該方法通過手術在胃漿膜下放置電極，促進胃排空治療胃動力失調。在胃癱綜合征的療效得到證實。23四、胃電起搏五、手術治療手術治療PGID主要適用于經正規(guī)保守治療確實無效癥狀持續(xù)無好轉的患者。療效明顯，但也可能加重病情，引起其他手術并發(fā)癥。PGID的確切病因及發(fā)病機制尚不明確，診斷和治療方法仍有爭議，PGID的預防意義遠大于治療。術式，麻醉方式、藥物，圍手術管理的適宜選擇和管理可最大程度減少PGID的發(fā)生。

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