簡介：肌力與肌張力的評定,一、概述,肌力（MUSCLESTRENGTH）指肌肉收縮所能產(chǎn)生的最大力量。,二）肌肉收縮的類型,肌絲滑動學說的原理和特點,橫紋肌收縮時在形態(tài)上的表現(xiàn)為整個肌肉和肌纖維的縮短，但在肌細胞內(nèi)并無肌絲或它們所含的分子結構的縮短，而只是在每一個肌小節(jié)內(nèi)發(fā)生了細肌絲向粗肌絲之間的滑行。結果使肌小節(jié)長度變短，造成整個肌原纖維、肌細胞和整條肌肉的縮短。其證據(jù)是肌肉收縮時，肌細胞的暗帶長度不變，明帶長度變短，而肌球蛋白（粗肌絲）在暗帶，肌動蛋白（細肌絲）在明帶。當一個神經(jīng)沖動傳遞到突觸小體，引起去極化使得CA2進入細胞膜，使突觸小泡向前移動并釋放出乙酰膽堿ACH，乙酰膽堿ACH與后膜上的受體結合，引起終板電位并向兩側擴布到兩側的肌細胞膜形成動作電位，并沿細胞膜傳遞到肌細胞的橫管系統(tǒng)使兩側終池釋放出CA2，CA2與肌鈣蛋白結合使原肌球蛋白發(fā)生變化，暴露出肌動蛋白于橫橋結合的位點，接著橫橋和肌動蛋白相結合后橫橋分解ATP獲得能量使橫橋循環(huán)把細肌絲不斷地向肌節(jié)中心M線拉，最終達到肌肉收縮。,影響肌力的因素（一）,運動單位一個脊髓Α運動神經(jīng)元或腦干運動神經(jīng)元和受其支配的全部肌纖維所組成的肌肉收縮的最基本的單位稱為運動單位,影響肌力的因素,運動單位的激活及其釋放速率被認為是與肌力相關的重要因素之一。在肌肉開始負荷時，即需要募集一定量的運動單位；隨著負荷的增加，則需要募集更多的運動單位。當負荷仍然增大時，運動單位釋放速率則較釋放的運動單位數(shù)量更為重要，此時，釋放速率是形成肌力更為重要的機制。,運動單位募集及釋放速率,影響肌力的因素肌肉初長,肌力的產(chǎn)生也有賴于肌肉收縮前的初長度。肌肉的彈性特點決定其在生理限度內(nèi)具有適宜的初長度，則收縮產(chǎn)生的肌力較大。一般認為肌肉收縮前的初長度為其靜息長度的12倍時，產(chǎn)生的肌力最大,影響肌力的間接因素（二）,肌肉的功能狀況肌肉的收縮方式及收縮速度中樞和外周神經(jīng)調(diào)節(jié)個體狀況,影響肌力的因素（二）,,,（四）肌力下降的原因,年齡增加廢用性肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)疾病肌原性疾病（肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎等）,廢用性肌肉萎縮,制動對骨骼肌系統(tǒng)的影響制動及無功能狀態(tài)所產(chǎn)生的以生理功能衰弱為主要特征的綜合征主要表現(xiàn)為廢用性肌肉萎縮。完全臥床下，肌力每周減少1015，每天減少13。如臥床休息35周，肌力即可減少一半。肌肉也出現(xiàn)萎縮，股四頭肌和踝背伸肌尤為明顯，肌肉容積縮小、肌肉松弛；通過適當運動訓練，肌肉容積可復原。,肌力的評定,定義是指治療師徒手或借助器械對受試者進行肌肉收縮力量的檢查分類徒手肌力評定器械肌力評定1、握力計2、捏力計3、等速肌力測試儀,肌力評定的目的,判斷有無肌力下降及肌力下降的原因反映神經(jīng)肌肉病變的恢復程度、指導臨床康復治療,徒手肌力評定（MMT）,在特定的體未下，讓患者做標準的動作通過觸摸肌膚觀察肌肉克服自身重力或對抗阻力完成動作的能力，從而對肌肉主動收縮能力進行評定。,徒手肌力檢查,徒手肌力評定標準的依據(jù)重力因素肌肉（或肌群）收縮跡象外加阻力運動幅度,,,MRC法,,適應癥和禁忌癥,,,避免代償動作,注意事項,基本流程,,,肌張力的評定,定義,肌張力，簡單地說就是肌細胞相互牽引產(chǎn)生的力量。肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎，并表現(xiàn)為多種形式。如人在靜臥休息時，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運動過程中的張力，稱為運動性肌張力，是保證肌肉運動連續(xù)、平滑（無顫抖、抽搐、痙攣）的重要因素。,機制,肌張力的產(chǎn)生與維持是一種復雜的反射活動，其反射弧叫做“R袢“，包括R袢的傳入部分（肌張力反射的感受器是神經(jīng)肌梭和神經(jīng)腱梭）和R袢的傳出部分（脊髓前角細胞及腦干運動性神經(jīng)核內(nèi)的A運動神經(jīng)元，支配梭外肌、R運動神經(jīng)元發(fā)出AR纖維到達并支配梭內(nèi)?。?。其反射弧任何部位的病變均可引起肌張力改變。,,肌張力的調(diào)節(jié)機制,1腦干網(wǎng)狀結構可調(diào)節(jié)肌張力，在中腦、橋腦和延髓網(wǎng)狀結構的外側部為易化區(qū)，此區(qū)發(fā)出易化性網(wǎng)狀脊髓束達脊髓前角細胞，增強脊髓牽強反射，肌張力增高，此區(qū)接受來自脊髓的各種感覺傳導束纖維和來自小腦前庭的神經(jīng)纖維。另外在延髓網(wǎng)狀結構的腹側部發(fā)出抑制性網(wǎng)狀脊髓束，沖動達脊髓前角后使牽張反射消失，肌張力降低。腦干網(wǎng)狀結構通過易化區(qū)和抑制區(qū)調(diào)節(jié)肌肉張力。2前庭小腦維持身體平衡，協(xié)調(diào)眼球運動；脊髓小腦調(diào)劑肌張力大腦小腦控制骨骼肌隨意運動，精細運動和協(xié)調(diào)性,1錐體系是大腦皮層下行控制軀體運動的最直接路徑。主要是管理骨骼肌的隨意運動。錐體系主要由中央前回的錐體細胞的軸突所組成。這些纖維下行經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳底、腦橋基底、延髓錐體等結構，其中中途終于腦干者稱為皮質腦干束，繼續(xù)下降進入脊髓者錐體系是大腦皮層下行控制軀體運動的最直接路徑。主要是管理骨骼肌的隨意運動。錐體系主要由中央前回的錐體細胞的軸突所組成。這些纖維下行經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳底、腦橋基底、延髓錐體等結構，其中中途終于腦干者稱為皮質腦干束，繼續(xù)下降進入脊髓者稱為皮質脊髓束。因此錐體系統(tǒng)（錐體系）包括皮質脊髓束，和皮質腦干束兩部分。稱為皮質脊髓束。因此錐體系統(tǒng)（錐體系）包括皮質脊髓束，和皮質腦干束兩部分。2錐體外系是指除錐體系以外的一切調(diào)節(jié)軀體運動的下行傳導系。主要作用是調(diào)節(jié)肌緊張，配合錐體系協(xié)調(diào)隨意運動，維持機體姿勢平衡。,,,,,,,,,肌張力異常的病因和機理,各種肌病、重癥肌無力、末梢神經(jīng)病、神經(jīng)根炎小腦損害等出現(xiàn)肌張力減低脊髓傳導本體感受的神經(jīng)纖維阻斷時也可使肌張力下降。。錐體系疾病出現(xiàn)肌張力增高。錐體外系、底節(jié)病變肌張力可降低或增高，有時表現(xiàn)為齒輪樣肌張力增高。去大腦強直時肌張力明顯增高，四肢強直，下肢伸直位，上肢屈曲頭向后背。,臨床表現(xiàn)（一）肌張力低下,肌張力低下肌肉松弛時被活動肌體所遇到的阻力減退，肌內(nèi)缺乏膨脹的肌腹和正常的韌性而松弛?？梢驌p害部位不同而臨床表現(xiàn)有異。1脊髓前角損害時伴按節(jié)段性分布的肌無力、萎縮、無感覺障礙、有肌纖維震顫。2周圍神經(jīng)損害時伴肌無力、萎縮、感覺障礙、腱反射常減退或消失。3某些肌肉和神經(jīng)接頭病變肌張力降低，肌無力、伴或不伴肌萎縮，無肌纖維震顫及感覺障礙。4脊髓后索或周圍神經(jīng)的本體感覺纖維損害時常伴有感覺及深反射消失，步行呈感覺性共濟失調(diào)步態(tài)。5小腦系統(tǒng)損害時伴運動性共濟失調(diào)，步行呈蹣跚步態(tài)。6新紋狀體病變時伴舞蹈樣運動。,臨床表現(xiàn)（二）肌張力障礙,肌張力障礙（DYSTONIA）是一種不隨意運動。是一組由身體骨骼肌的協(xié)同肌和拮抗肌的不協(xié)調(diào)且間歇持續(xù)收縮所造成的部分軀體重復的不自主運動和異常位置姿勢的癥狀群。又稱為肌張力障礙綜合征（DYSTONIASYNDROME）?？捎芍袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙（如基底核病變）或引起原因不明，前者稱為繼發(fā)性肌張力障礙，后者稱為原發(fā)性肌張力障礙。主主要包括以下幾種疾?、迸まD痙攣TORSIONSPASM）又名扭轉性肌張力障礙（TORSIONDYSTONIA）或變形性肌張力障礙DYSTONIAMUSCULORUNDEFORMANS）。臨床上以肌張力障礙和四肢、軀干甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉為特征。肌張力在肢體扭轉時增高，扭轉停止時則正常。⒉痙攣性斜頸（SPASMODICTORTICOLLIS）是由于頸部肌肉痙攣性或強直性收縮造成的一種頭部旋轉性姿勢，頸部的深淺肌肉均可受累，但以胸鎖乳頭肌、斜方肌、三角肌及頸夾肌的收縮最為常見。起病緩慢，可發(fā)生于任何年齡，中年人起病多見。多見于錐體外系器質性損害。,肌張力障礙,3．麥杰綜合征（MEIGESYNDROME）由法國HEURYMEIGE（1910）首先描述，又稱特發(fā)性眼瞼痙攣口下頜肌張力障礙綜合征，以雙眼瞼痙攣和（或）口面部肌肉對稱性不規(guī)則痙攣性收縮為臨床特征。多見于中老年人，平均發(fā)病年齡為50歲，男女比例為12～3，30歲以前發(fā)病者少見。4．手足徐動癥ATHETOSIS）又稱指劃運動、易變性痙攣（MOBILESPASM），它是一個綜合征，為多種神經(jīng)系統(tǒng)疾患的一種表現(xiàn)，是一種由不自主運動和異常姿勢復合在一起的一種異常運動，臨床以肌強直和手足發(fā)生緩慢不規(guī)則的徐動為特征表現(xiàn)。根據(jù)其受累部位可分為偏側性和雙側性。,臨床表現(xiàn)（三）肌張力增高,表現(xiàn)為肌肉較硬，被動運動阻力增加，關節(jié)活動范圍縮小，見于錐體系和錐體外系病變。錐體系病變表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，特點是其肌張力增高有選擇性，上肢以內(nèi)收肌、屈肌與旋前肌為主，下肢以伸肌肌張力增高占優(yōu)勢，上肢屈肌和下肢伸肌張力增高明顯，被動運動患者關節(jié)開始時阻力較大，終了時變小即所謂摺刀樣肌張力增高。痙攣性肌張力增高和“痙攣”無關，后者單指一種不自主的肌收縮。錐體外系病變表現(xiàn)為強直性肌張力增高，特點是肌張力的大小與肌肉當時的長度即收縮形態(tài)并無關系，在伸肌和屈肌間也沒有區(qū)別。無論動作的速度、幅度、方向如何，都遇到均等的阻力。這種肌張力增高稱為鉛管樣強直（不伴震顫），如因伴發(fā)震顫而產(chǎn)生交替性的松、緊變化，稱為齒輪樣強直（伴震顫）。,常見的肌張力異常痙攣,痙攣是肌張力增高的一種形式，常由上位運動神經(jīng)元損傷后所致，故也被認為是上運動神經(jīng)元損傷綜合征的組成部分,痙攣的特殊表現(xiàn),巴彬斯基反射折刀樣反射陣攣去腦強直、去皮層強直,常見的臨床表現(xiàn),肌張力增高、深腱反射高激活性、陣攣、異常的脊髓反射、被動運動的阻力增加和運動協(xié)調(diào)性降低可因姿勢反射機制及攣縮、焦慮、環(huán)境溫度、疼痛等外在因素發(fā)生程度的變化,肌張力異常僵硬,是一種原動肌和拮抗肌阻力一致性增加，使得身體相應部位活動不便和固定不動的現(xiàn)象僵硬相對持續(xù)，且不依賴牽張刺激的速可為齒輪樣僵硬鉛管樣僵硬,,影響肌張力的因素,體位和肢體位置與牽張反射的相互作用，不良的姿勢和肢體位置可使肌張力增高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)緊張和焦慮等心理因素，不良的心理狀態(tài)可使肌張力增高患者對運動的主觀作用軀體其他不良的刺激（如尿路結石、感染、膀胱充盈、便秘、壓瘡、靜脈血栓、疼痛、局部肢體受壓及攣縮等可使肌張力增高）患者的整體健康水平，發(fā)熱、感染、代謝和/或電解質紊亂藥物環(huán)境溫度,肌張力異常的臨床評定,肌張力異常的臨床評定,,,,被動關節(jié)活動范圍檢查評定方法,,,,PENN分級法,以自發(fā)性肌痙攣發(fā)作頻度來劃分痙攣嚴重程度的評定方法0級無痙攣1級刺激肢體時誘發(fā)輕、中度痙攣2級痙攣偶有發(fā)作，1次/H4級痙攣頻繁發(fā)作，10次/H,肌張力遲緩的評定,肌張力遲緩的評定,,謝謝,

簡介：小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床分析,武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院神經(jīng)外科劉海龍楊欣剛安海龍仲曉軍方錦才張佳克蔡四寶,小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的臨床分析,【摘要】目的分析微骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效。方法收集5年間小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血患者66例，均在頭顱CT片指導下，行頭皮弧形或直行切口，顱骨鉆孔后擴大骨窗約33CM,切開腦皮層15CM，直視下清除血腫（超過70），術中電凝活動性出血，血腫殘腔用生理鹽水沖洗清亮后放置外引流管，引流管保留時間為4872H。,小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的臨床分析,【摘要】結果存活48例，死亡18例，病死率（27．27，18／66）。存活病例隨訪36個月后恢復情況Ⅰ級完全恢復18例；Ⅱ級部分恢復或可獨立生活20例；Ⅲ級需人幫助，扶拐可行6例；Ⅳ級臥床，但保持意識4例；無植物生存。結論微骨窗開顱治療高血壓腦出血具有手術損傷小、操作簡便、止血可靠、安全有效等優(yōu)點,是治療高血壓腦出血較理想的措施。,小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的臨床分析,【關鍵詞】高血壓性；腦出血；微骨窗減壓；治療,小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的臨床分析,高血壓是一種常見病、多發(fā)病，而高血壓性腦出血是其最嚴重的并發(fā)癥之一，其預后不良，致殘率及死亡率高1。幸存者也大部分留有不同程度的神經(jīng)功能缺失。目前治療手段多，療效不盡相同。我們總結2008年1月至2013年1月間采用微骨窗開顱治療高血壓腦出血66例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。,資料與方法,一般資料本組共收集2008年1月至2013年1月五年間微骨窗開顱手術治療高血壓腦出血患者66例，其中男40例，女26例。年齡3574歲，平均53．6歲?；颊呷朐呵熬懈哐獕翰∈?，病程133年，多數(shù)患者對高血壓未行規(guī)范治療。入院后均經(jīng)頭顱CT檢查證實。,資料與方法,意識與癱瘓狀態(tài)GCS評分≥13分24例；912分22例；68分16例；35分4例。出血部位；CT檢查提示血腫位于基底節(jié)區(qū)46例，其中左基底節(jié)區(qū)出血24例，右基底節(jié)區(qū)出血22例；皮層下腦實質出血16例；合并破入腦室者14例；小腦出血4例。,資料與方法,出血量；按多田公式計算血腫量3050ML者18例；5170ML者24例；7190ML者16例；＞90ML者4例；小腦半球出血量1030ML者4例；腦室出血未作測量。中線結構移位04MM者20例；59MM者30例；≥10MM者16例。,資料與方法,其它表現(xiàn)頭痛嘔吐24例，單側瞳孔散大12例,雙側瞳孔散大4例，不完全性偏癱26例，完全性偏癱8例，單側巴彬斯基征陽性38例，雙側巴彬斯基征陽性12例。,資料與方法,手術時機發(fā)病后6H內(nèi)手術19例；624H手術36例；2472H手術8例；72H以后3例。,資料與方法,手術方法均在CT定位指導下，以血腫最大層面為中心，作頭皮弧形或縱行直切口，長約5CM，達骨膜，乳突牽開器牽開，顱骨鉆孔后，擴大直徑約為253CM骨窗，懸吊硬腦膜后“十”字形切開，在顳中回或顳上回處，用腦穿刺針按預設的方向穿刺血腫，證實為血腫后沿穿刺道方向，避開腦功能區(qū)及血管，切開腦皮層15CM，盡量沿腦溝分離，用窄腦壓板牽引，向深部分離，逐漸伸入至血腫腔，借助冷光源或顯微鏡，直視下清除血腫，吸除血腫從中央開始，逐漸吸除四周，血腫被清除同時，血腫腔顯露也更逐漸清楚，腦壓下降，腦組織塌陷，吸除血腫時切勿吸到腦組織，血腫清除70左右即可，血腫壁周圍的薄層血腫不必強行清除。對活動性出血以電凝止血，血腫腔內(nèi)應。血腫殘腔用生理鹽水沖洗清亮后放置外引流管。,資料與方法,手術方法小腦出血有急性腦積水者先行腦室外引流后，在枕部距血腫最近處作正中或旁正中頭皮直切口，顱骨鉆孔后稍加擴大，切開硬腦膜，于皮層最淺處作一縱行切口進入血腫腔,按上述同樣方法清除血腫。,資料與方法,伴腦室出血者，采取側腦室穿刺置管、尿激酶注入、溶解、引流血腫，酌情做腰椎穿刺行腦脊液置換，以暢通循環(huán)通路，減少腦室系統(tǒng)梗阻，預防腦積水。,資料與方法,術后管理術后嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，防止顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；嚴格調(diào)控血壓，早期注意鎮(zhèn)靜，保持血壓穩(wěn)定，控制高血壓、防止再出血,嚴密觀察引流情況；術后24H內(nèi)復查頭顱CT了解殘留血腫情況，并動態(tài)跟蹤復查頭顱CT指導治療。防治肺部感染，估計術后三天內(nèi)仍昏迷者，預防性氣管切開；昏迷病人早期留置胃管，防治消化道出血；積極防治尿路感染、急性腎功能衰竭、應激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。維持水電解質及酸堿平衡。加強全身支持治療，視病情盡早行康復治療。,資料與方法,術后管理術后嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，防止顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；嚴格調(diào)控血壓，早期注意鎮(zhèn)靜，保持血壓穩(wěn)定，控制高血壓、防止再出血,嚴密觀察引流情況；術后24H內(nèi)復查頭顱CT了解殘留血腫情況，并動態(tài)跟蹤復查頭顱CT指導治療；,資料與方法,術后管理防治肺部感染，估計術后三天內(nèi)仍昏迷者，預防性氣管切開；昏迷病人早期留置胃管，防治消化道出血；積極防治尿路感染、急性腎功能衰竭、應激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。維持水電解質及酸堿平衡。加強全身支持治療，視病情盡早行康復治療。,資料與方法,療效評定以ADL（日常生活活動）分級法評價愈后。Ⅰ級完全恢復日常生活；Ⅱ級部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級需人幫助，扶拐可行；Ⅳ級臥床，但保持意識；Ⅴ級植物生存狀態(tài)。綜合文獻報道，術后功能恢復情況大致為ADLⅠ級15；Ⅱ級25；Ⅲ級30；Ⅳ級25；Ⅴ級5。,結果,本組病例存活48例，死亡18例，病死率（27．27，18／66）。死亡原因再出血2例，肺部感染4例，消化道出血2例，腎功能衰竭2例，多臟器衰竭6例，繼發(fā)腦干出血2例。死亡病例中血腫量3050ML者2例；5170ML者6例；7090ML者8例；＞90ML者2例。,結果,小腦半球出血4例，Ⅱ級2例；Ⅲ級1例；Ⅳ級1例；無死亡病例。存活病例隨訪36個月后恢復情況Ⅰ級18例；Ⅱ級20例；Ⅲ級6例；Ⅳ級4例；無植物生存。,討論,適應癥、禁忌癥目前國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的標準。手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓（不是破壞）的神經(jīng)元有恢復的可能，預防和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會推薦2,討論,【適應癥】1經(jīng)內(nèi)科治療無效，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，病情繼續(xù)加重，在無手術禁忌的情況下，應爭取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫，（2）幕上血腫量＞30ML，中線結構移位＞1CM者。幕下血腫量＞10ML,有腦干或第四腦室受壓者。3GCS評分≤13分，病人呈淺昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期。,討論,【適應癥】（4）年齡≤50歲者，其顱腔容積代償能力比有腦萎縮的高齡病人差，而手術耐受能力較強，多主張手術治療。（5）血腫位于殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及丘腦擴展。（6）手術后病情一度好轉，但經(jīng)一段時間后癥狀逐漸加重，CT掃描確定有血腫形成應再次手術,討論,【禁忌癥】（1）有嚴重心臟病或顯著肝、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者。（2）腦疝晚期，雙側瞳孔散大、去皮層強直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者。（3）病人和家屬拒絕手術者。,討論,手術時機近年來，主張早期或超早期手術者日益增多,從病理方面角度分析，腦出血發(fā)病20～30分鐘顱內(nèi)血腫形成，一般3H內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7H后出現(xiàn)水腫，僅靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12H達到中度水腫，24H達重度水腫，隨著深入的研究，多數(shù)學者主張早期或超早期手術3。,討論,手術時機過分等待病情的“穩(wěn)定”，勢必使多數(shù)患者失掉搶救機會，導致死亡。因此，對條件適合的病例，應該超早期或早期手術以清除血腫，及早減輕血腫對腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)4。,討論,本組病例發(fā)病后6H內(nèi)手術19例；624H手術36例；2472H手術8例；72H以后3例。存活48例，死亡18例，病死率（27．27，18／66）。存活病例隨訪36個月后恢復情況Ⅰ級18例；Ⅱ級20例；Ⅲ級6例；Ⅳ級4例；無植物生存。從本組結果分析，早期或超早期手術，死亡病例增加，存活病例日常生活能力恢復滿意。,討論,存活病例隨訪36個月后恢復情況Ⅰ級18例；Ⅱ級20例；Ⅲ級6例；Ⅳ級4例；無植物生存。從本組結果分析，早期或超早期手術，死亡病例增加，存活病例日常生活能力恢復滿意。,討論,微骨窗開顱術的優(yōu)點1創(chuàng)傷小小切口約5CM，骨窗253CM，操作簡單，顯微鏡下腦皮層切口115CM左右，直達血腫部位，入顱快，減壓迅速，縮短手術時間，一般1H左右即可完成，因此可減少術中出血量。2在冷光源或顯微鏡下操作，術中視野良好，可直視下吸引、沖洗、止血徹底，能迅速解除血腫占位壓迫及血腫分解產(chǎn)生的毒性物質引起的繼發(fā)性腦損害。,討論,微骨窗開顱術的優(yōu)點3該術式避免了對腦皮層過多的顯露，從而可減少手術本身所引起的腦水腫反應；尤其超早期或早期又可以使腦組織不可逆損傷減到最低程度。4根據(jù)術中病情可隨時轉為常規(guī)開顱手術。由于微創(chuàng)操作，不僅對降低手術死亡率有直接影響，而且對術后神經(jīng)功能恢復也有密切關系，術后患者腦功能保持在低手術前水平5。,討論,本組術后病人恢復良好，生存率高，總生存率72．73（48／66），生活能自理病人38例（Ⅰ級完全恢復18例；Ⅱ級部分恢復或可獨立生活20例），不失為治療高血壓腦出血有效的治療方法,討論,殘余血腫的處理殘余血腫常發(fā)生于術中止血滿意血腫清除術后，其機制不詳?？紤]可能與存在CVM或CAA及開顱術中止血不徹底，血腫清除不徹底有關6。結合病情術后及時復查頭顱CT，若殘留血腫超過25ML，可自引流管注入尿激酶溶解血腫或從切口處重新穿刺血腫尿激酶溶解，反復沖洗引流、直至清除，必要時二次手術解除占位效應，引流管保留時間為2472H，一般不超過7天。,討論,本組6例殘余血腫，經(jīng)引流管注入13萬單位尿激酶，每日12次，35天后，血腫溶解、引流滿意，未再次手術。,討論,再出血的防治腦出血病人多有高血壓動脈硬化史，術后血壓升高控制困難，易發(fā)生再出血。對血壓過高的患者應及時應用降壓藥物控制血壓，但要避免降壓過低、過快導致腦缺血加重腦功能損害。。,討論,一般認為當血壓持續(xù)高于240／127KPA180／95MMHG時可以采取降壓措施，降壓藥的使用宜個體化根據(jù)有無其他臟器手術后并發(fā)癥選擇用藥，使血壓逐漸降至病人平時的基礎血壓或臨界高血壓7。有作者報道，再出血病例一般在首次出血后血壓沒有得到很好的控制，尤其舒張壓大于90MMHG時8,討論,本組病例術后有21例血壓不穩(wěn)，波動在（240160）與（150100）MMHG，其中4例術后27天再出血，行二次手術，12例2周之內(nèi)基本控制，3例經(jīng)各種降壓措施均未能達到滿意效果。針對術后高血壓，在酌情使用脫水藥控制顱內(nèi)壓同時，我們采用烏拉地爾泵入，效果良好。,討論,另外，降壓治療時必須注意血壓不能過低，血壓低于腦血管自動調(diào)節(jié)的下限時，腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線性減少，可導致腦缺血梗死。為此，必須詳細了解病人平時的基礎血壓，躁動病人應使用鎮(zhèn)靜劑，術前、術后控制血壓，術中要注意操作輕柔、精細，減少損傷，不必強調(diào)血腫完全清除（達70即可），血腫清除后殘腔要填充生理鹽水，術后酌情使用脫水藥等。,討論,術后并發(fā)癥的防治防治并發(fā)癥是治療中的重要環(huán)節(jié)，隨著臨床研究的深入及經(jīng)驗的積累，相關的并發(fā)癥的防治越來越引起重視。本組病例中18例均死于術后并發(fā)癥。高血壓腦出血主要的并發(fā)癥有再出血、肺炎、消化道出血、尿路感染、急性腎功能衰竭、應激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。應該針對患者病情盡早采取預防措施，充分重視術后并發(fā)癥的防治，也是提高手術治愈率的關鍵。,參考文獻,1吳承遠，劉玉光臨床神經(jīng)外科學M北京人民衛(wèi)生出版社，200153927中華醫(yī)學會臨床技術操作規(guī)范第1版，北京人民軍醫(yī)出版社，2007，78；793宋純玉，王泉相，刁興濤。超早期顯微手術配合纖溶治療高血壓腦出血中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003；8（5）2244王忠誠神經(jīng)外科學J武漢湖北科學技術出版社，19986866895馬學通，時方甸，童凌云，等立體定向輔助顯微手術治療高血壓腦出血立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2002；5286池明宇等出血性腦卒中治療學第1版。北京人民軍醫(yī)出版社，200846728MISRAUK，KALITAJRECURRENTHYPERTENSIVEINTRACEREBRALHEMORRHAGEJAMJMEDSCI,1995,310156157,

簡介：1,肌學,一總論二頭肌三頸肌四軀干肌五上肢肌六下肢肌,2,1、平滑肌主要構成內(nèi)臟器官和血管的管壁。2、心肌構成心壁。二者運動均不受意識支配，稱為不隨意肌。3、骨骼肌主要分布于頭面部、軀干和四肢，并大部分附著于骨，這種肌可隨人的意識舒縮，故屬隨意肌。運動系統(tǒng)的肌均為骨骼肌。,一總論,（一）分類,3,（二）構造和形態(tài),1、肌的構造（1）肌腹主要由大量的橫紋肌纖維構成，色紅，柔軟，具有收縮功能。（2）腱主要由致密的膠原纖維構成，色白，強韌，無收縮能力。肌腹借腱附著于骨面。,肌腹（?。╇?,肌,4,肌外膜肌束膜肌內(nèi)膜,,肌膜,肌腹外面包裹的結締組織為肌外膜。由肌外膜向肌內(nèi)發(fā)出纖維隔將其分為若干肌束，包裹肌束的結締組織稱肌束膜。在肌束內(nèi)，每條肌纖維周圍仍有少量結締組織，稱肌內(nèi)膜。肌的血管和神經(jīng)均走行在這些結締組織之中。,,,,,,,,腱,5,2、肌的形態(tài)其外形可分為長肌、短肌、扁肌和輪匝肌。（1）長肌主要分布于四肢。長肌的肌纖維通常與肌長軸平行，多呈梭形。收縮時明顯縮短，可引起大幅度的運動，如肱二頭肌等。長肌的腱呈索狀，有的肌起端有兩個以上，分別稱二頭肌、三頭肌、四頭肌。有的腱在兩個肌腹之間，稱中間腱，這種肌稱二腹肌。有的肌有數(shù)個腱，將肌腹分割成多個肌腹，這種腱稱腱劃，如腹直肌。,6,（2）短肌主要分布于軀干深層。肌短小，收縮時引起的運動幅度小，如肋間外肌和肋間內(nèi)肌。（3）扁肌多分布于軀干淺層，形狀扁闊，又稱闊肌。扁肌除運動外還兼有保護內(nèi)臟作用。扁肌的腱扁而薄，稱腱膜，如腹外斜肌腱膜。（4）輪匝肌位于孔裂周圍，由環(huán)形的肌纖維構成，收縮時可以關閉孔裂，如眼輪匝肌。,7,（三）肌的起止通常肌的兩端附著于兩塊或兩塊以上骨面，中間跨過一個或多個關節(jié)，收縮時，使兩骨彼此靠近，產(chǎn)生關節(jié)運動。把靠近軀體正中面或四肢近端的附著點作為肌的起點，把遠端附著點作為止點。多數(shù)情況下，起點為定點，止點為動點。由于肌的運動復雜多樣，定點和動點在一定條件下可相互轉換。例如胸大肌的起自胸廓，止于肱骨，收縮時可使上肢向軀干靠攏。但作引體向上時，其定點和動點發(fā)生轉換，附于肱骨的一端被固定，由動點變?yōu)槎c，而附于胸廓的一端成為動點，可牽拉軀干向上肢靠近。,,起點,,止點,8,（四）肌的配布多數(shù)肌位于關節(jié)周圍。肌的配布與關節(jié)的運動軸有關，運動軸多，配布的肌群就多，相反則少。例如單軸的指骨間關節(jié)配布屈、伸兩組肌。雙軸的拇指腕掌關節(jié)，配布屈、伸、收、展四組肌。多軸的肩關節(jié)配布屈、伸、收、展、旋外和旋內(nèi)六組肌。關節(jié)的每個運動軸相對側各配布一組肌，如肘關節(jié)前方配布一組屈肌，后方配布一組伸肌。這兩組肌作用相反，相互拮抗，互稱拮抗肌。但在功能上又相互依存、相互協(xié)調(diào)。,9,（五）肌的命名形狀斜方肌，三角肌位置岡上肌，骨間肌形態(tài)結構和部位肱三頭肌大小和位置腰大肌起點胸鎖乳突肌，胸骨舌骨肌作用旋后肌，大收肌位置和肌的方向腹外斜肌，腹橫肌,10,（1）淺筋膜又稱皮下筋膜，包被全身各處，由疏松結締組織構成，內(nèi)含皮下脂肪、皮下血管、皮神經(jīng)和淋巴管等。（2）深筋膜又稱固有筋膜，位于淺筋膜深面，由致密結締組織構成。包被每塊肌形成各肌的筋膜鞘和筋膜間隙。在四肢，深筋膜插入到各肌群間連于長骨的骨膜，形成肌間隔。2、滑膜囊密閉的結締組織小囊，內(nèi)有少量滑液。多位于肌腱與骨面之間，可減輕二者間的摩擦。,1、筋膜,,淺筋膜深筋膜,淺筋膜,肌間隔,,,,深筋膜,11,3、腱鞘為套在長腱周圍的鞘管。多位于活動性較大的部位，如腕部、踝部、手指掌側和足趾跖側等處。腱鞘分兩層外層為纖維層，由增厚的深筋膜和骨膜共同構成，呈管狀并附著于骨面，它容納腱并對其有固定作用；內(nèi)層為滑膜層，由滑膜構成，呈雙層筒狀，又分臟、壁兩層。臟層包裹腱表面；壁層緊貼纖維層內(nèi)面。臟、壁兩層在腱深面相互移行，形成腱系膜，腱的血管由此出入。在滑膜層的臟、壁兩層之間有少量滑液，可減輕腱與骨面之間的摩擦。如腱的活動過于頻繁，可導致腱鞘損傷，產(chǎn)生疼痛并影響肌腱的滑動，稱為腱鞘炎。,12,13,（一）面肌,二頭肌,面肌位置淺表，為扁薄的皮肌，大部分起自顱骨表面，止于面部皮膚，多呈環(huán)狀和輻射狀主要分布于面部孔裂周圍，如口裂、眼裂和鼻孔周圍，收縮時，可閉合或開大孔裂，并牽動皮膚產(chǎn)生皺紋，呈現(xiàn)各種表情，也稱表情肌。,面肌咀嚼肌,,頭肌,14,1、顱頂肌由左、右兩塊枕額肌組成，枕額肌包括額腹、枕腹和二者之間的帽狀腱膜。2、眼輪匝肌呈環(huán)形，位于眼裂周圍。收縮使眼裂閉合。3、口周圍肌位于口裂周圍，包括環(huán)形肌和輻射狀肌。環(huán)形肌即口輪匝肌，肌束環(huán)繞口裂，收縮時可關閉口裂。輻射狀肌很多，配布于唇的上、下方，收縮時可提上唇、降下唇，并可牽拉口角向上、向下或向外。此外，在口角兩側，面頰深部有一對頰肌，收縮時可使唇、頰緊貼牙和牙齦，協(xié)助咀嚼和吸吮。,帽狀腱膜,枕額肌額腹,眼輪匝肌,,,,,口輪匝肌,,頰肌,15,1、咬肌起自顴弓，止于下頜角外面。2、顳肌起自顳窩，向下經(jīng)顴弓內(nèi)側，止于下頜骨冠突。,（二）咀嚼肌,16,3、翼內(nèi)肌起自蝶骨翼突，肌束行向下外，止于下頜角內(nèi)面。4、翼外肌起自蝶骨大翼下面及翼突，肌束行向后外，止于下頜頸。,17,三頸肌,（一）頸淺肌群1、頸闊肌位于頸部淺筋膜中，肌質扁薄，起自胸大肌、三角肌表面的筋膜，向上止于口角。可拉口角向下，并使頸部皮膚出現(xiàn)皺紋。2、胸鎖乳突肌位于頸闊肌深面，以兩頭分別起自胸骨柄和鎖骨的胸骨端，肌束行向后上方，止于顳骨乳突。,18,胸鎖乳突肌一側收縮使頭屈向同側，并使面轉向對側；兩側同時收縮，使頭后仰。,19,（二）頸中肌群1、舌骨上肌位于舌骨與下頜骨和顱底之間，每側有4塊肌，包括二腹肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌和莖突舌骨肌。作用上提舌骨。如舌骨固定，前三者可拉下頜骨向下，協(xié)助張口。,20,2、舌骨下肌位于舌骨下方的頸部中線兩側，每側也有4塊肌，包括胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌。作用牽拉舌骨和喉向下。甲狀舌骨肌在吞咽時還可提喉向上，使其靠近舌骨。,21,（三）頸深肌群1、內(nèi)側群位于脊柱頸段前方，包括頭長肌和頸長肌，合稱椎前肌。作用屈頸、低頭。2、外側群位于脊柱頸段兩側，包括前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌。三者均起自頸椎橫突。前、中斜角肌向下止于第1肋骨，后斜角肌向下止于第2肋骨。前、中斜角肌和第1肋之間的三角形裂隙，稱斜角肌間隙，其中有臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈通過。作用上提第1、2肋，助深吸氣。,,,前斜角肌,中斜角肌,22,1、淺群（1）斜方肌起自上項線、枕外隆凸、項韌帶和全部胸椎棘突。上部肌束向外下方，中部肌束水平向外，下部肌束向外上方，止于鎖骨外1/3、肩峰和肩胛岡。作用兩側收縮使肩胛骨向脊柱靠攏。一側收縮使頸屈向同側。,四軀干肌,（一）背肌,23,（2）背闊肌位于背下部及胸側部，為全身最大的扁肌，呈三角形。起點以腱膜起自下6個胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶正中嵴及髂嵴后份。止點肌束向外上方集聚，以扁腱止于肱骨小結節(jié)嵴。作用使臂內(nèi)收、旋內(nèi)和后伸。如上肢上舉并固定，則上提軀干。,24,（3）肩胛提肌位于頸部兩側，被斜方肌覆蓋。起點起自上4個頸椎橫突，肌束向外下方。止點止于肩胛骨上角。作用上提肩胛骨。如肩胛骨固定，可使頸屈向同側。（4）菱形肌位于斜方肌中部深面，呈四邊形。起點起自第6、7頸椎和上4個胸椎棘突，肌束向下外方。止點止于肩胛骨內(nèi)側緣。作用使肩胛骨靠近脊柱并略向上。,25,背肌深群位于棘突兩側，可分數(shù)層。淺層為長肌，其中最主要的是豎脊肌。深層為短肌，為數(shù)眾多，呈節(jié)段性分布。豎脊肌位于背側溝內(nèi)，是背肌中最長的肌。起點起自骶骨背面和髂嵴后部。止點向上以肌齒分別止于椎骨、肋骨及顳骨乳突。作用一側收縮使脊柱側屈；兩側收縮使脊柱后伸并仰頭。,2、深群,26,胸腰筋膜背部深筋膜的淺層覆蓋背淺群肌表面。深層在背淺群肌和背深群肌之間，稱胸腰筋膜，此筋膜上部較薄，下部增厚，又分淺、深兩層。兩層向內(nèi)側分別止于腰椎橫突和棘突。兩層間夾有豎脊肌，構成豎脊肌鞘。兩層在豎脊肌外側緣合為一層，向上附于第12肋，向下附于髂嵴。,3、背部筋膜,27,1、胸上肢肌（1）胸大肌位于胸前壁上部，呈扇形。起點起自鎖骨內(nèi)側半、胸骨和上部肋軟骨。止點肌束行向外側并集聚，以腱止于肱骨大結節(jié)嵴。作用收縮時，使臂內(nèi)收、旋內(nèi)。如上肢上舉并固定，可牽引軀干向上。,（二）胸肌,胸上肢肌胸骨有肌,,28,（2）胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形。起點起自第3－5肋。止點止于肩胛骨喙突。作用牽拉肩胛骨向前下方。如肩胛骨固定，可上提3－5肋，協(xié)助吸氣。,29,前鋸肌,（3）前鋸肌位于胸廓側面。起點以肌齒起自第1－8肋骨外面。止點肌束向后內(nèi)行，經(jīng)肩胛骨前面，止于肩胛骨內(nèi)側緣。作用向前牽拉肩胛骨，并使其緊貼胸廓。,30,肋間外肌,肋間內(nèi)肌,2、胸固有?。?）肋間外肌位于各肋間隙的淺層。起自各肋間隙上位肋骨下緣，肌纖維斜向前下，止于下位肋骨上緣。（2）肋間內(nèi)肌位于肋間外肌深面，肌纖維走行方向恰與肋間外肌相反。作用肋間外肌能提肋，助吸氣；肋間內(nèi)肌能降肋，助呼氣。,31,（三）膈,膈位于胸、腹腔之間，構成胸腔的底和腹腔的頂。膈呈向上膨隆的穹隆狀，其周圍部為肌腹，中央為腱膜稱中心腱。,,中心腱,,,,肌腹,32,三個裂孔腔靜脈孔T8下腔靜脈食管裂孔T10食管和迷走神經(jīng)主動脈裂孔T12主動脈和胸導管,,,,,,,33,膈是主要的呼吸肌。收縮時膈頂下降，擴大胸腔，以助吸氣；舒張時膈頂上升，恢復原位，縮小胸腔，以助呼氣。膈與腹肌同時收縮，可增加腹壓，協(xié)助排便、分娩、嘔吐等活動。,34,1、前外側群（1）腹直肌位于腹前壁正中線兩側，呈長帶狀。起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，肌束向上止于劍突和第5－7肋軟骨外面。肌腹有3－4條腱劃，腱劃與腹直肌鞘前層緊密結合。,（四）腹肌,35,（2）腹外斜肌位于腹外側壁淺層，以肌齒起自下8肋外面，肌束行向前內(nèi)下方，除后部肌束向下止于髂嵴外，其余部分逐漸移行為腹外斜肌腱膜。腱膜向內(nèi)側越過腹直肌前面，參與構成腹直肌鞘的前層，并在腹壁前正中線上與對側同名腱膜交織成自線。腱膜下緣增厚并張于髂前上棘與恥骨結節(jié)之間，形成腹股溝韌帶。此韌帶內(nèi)側端向下發(fā)出部分腱纖維，止于恥骨梳，形成腔隙韌帶（陷窩韌帶）。腱膜在恥骨結節(jié)上外方形成一個裂孔，稱腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）。,,腹外斜肌腱膜,36,腔隙韌帶（陷窩韌帶）腹外斜肌腱膜下緣增厚并張于髂前上棘與恥骨結節(jié)之間，形成腹股溝韌帶。此韌帶內(nèi)側端向下發(fā)出部分腱纖維，止于恥骨梳，形成腔隙韌帶（陷窩韌帶）。腱膜在恥骨結節(jié)上外方形成一個裂孔，稱腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）。,37,（3）腹內(nèi)斜肌位于腹外斜肌深面，起自腹股溝韌帶外側1/2或1/3、髂嵴和胸腰筋膜。其后部肌束向上止于下3肋，余部行向前上，逐漸移行為腱膜，在腹直肌外側緣分為前、后兩層，包裹腹直肌，分別參與構成腹直肌鞘的前、后層，并止于白線。腹內(nèi)斜肌下部肌束形成游離弓狀下緣，越過精索的前面和上方，繼而延續(xù)為腱膜，與腹橫肌部分腱束會合，形成腹股溝鐮（聯(lián)合腱）。,38,腹內(nèi)斜肌下部肌束形成游離弓狀下緣，越過精索的前面和上方，繼而延續(xù)為腱膜，與腹橫肌部分腱束會合，形成腹股溝鐮（聯(lián)合腱）。,,39,腹直肌鞘白線,,,,,,,白線,腹直肌,腹內(nèi)斜肌,腹外斜肌腱膜,腹內(nèi)斜肌,腹外斜肌,,腹橫肌,,腹橫肌腱膜,,40,（4）腹橫肌位于腹內(nèi)斜肌深面，起自腹股溝韌帶外側1/3、髂嵴、胸腰筋膜和下6肋內(nèi)面，肌束橫行向前內(nèi)，在腹直肌外側緣附近延續(xù)為腱膜，向內(nèi)越過腹直肌后面，參與構成腹直肌鞘的后層，并止于白線。此肌下部肌束與腹內(nèi)斜肌的下部肌束共同構成游離的弓狀下緣。腹橫肌下緣部分肌纖維和部分腱束分別參與提睪肌和腹股溝鐮的構成。,,腹橫肌,41,2、后群,包括腰方肌和腰大肌，后者將在下肢肌中敘述。腰方肌位于腰椎兩側，起自髂嵴后部，止于第12肋。作用降12肋，助吸氣，并使脊柱側屈。,,,腰方肌,腰大肌,42,3、腹筋膜（1）腹淺筋膜在上腹部僅為一層，在臍下則可分淺、深兩層。淺層疏松，含有脂肪；深層致密，含在彈性纖維。（2）腹深筋膜可分數(shù)層，覆蓋于腹前外側諸肌的表面和深面。（3）腹內(nèi)筋膜貼附于腹腔與盆腔各壁的內(nèi)面，隨部位的不同各稱亦不同。如膈筋膜、髂腰筋膜、盆筋膜、腹橫筋膜等。其中腹橫筋膜的范圍最大，貼附于腹橫肌內(nèi)面、腹直肌鞘及腹直?。ü瓲罹€以下）的后面。,43,4、腹直肌鞘分為前、后兩層。前層由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜前層構成；后層由腹內(nèi)斜肌腱膜后層和腹橫肌腱膜構成。約在臍下4－5厘米處，后層完全轉至腹直肌的前面，加入鞘的前層，并與其結合。后層的下緣呈凸向上的弓形游離緣，稱弓狀線。由于弓狀線以下缺乏鞘的后層，故腹直肌后面直接與腹橫筋膜相貼。,5、白線位于兩側腹直肌之間，由兩側腹直肌鞘在腹前壁正中線上交織而成。白線上部較寬，下部較窄，位于劍突與恥骨聯(lián)合上緣之間。在白線中部有圓形的腱環(huán)稱臍環(huán)。胎兒時期的臍血管由此通過。臍環(huán)為腹前壁的薄弱區(qū)，如部分腹腔臟器由此膨出，則可形成臍疝。,,44,6、腹股溝管,為腹前外側壁下部肌與腱膜之間的潛在性裂隙，位于腹股溝韌帶內(nèi)側半上方，長約45厘米，具有兩口、四壁。外口為淺環(huán)（皮下環(huán)），由腹外斜肌腱膜構成，位于恥骨結節(jié)外上方。內(nèi)口稱深環(huán)（腹環(huán)），由腹橫筋膜構成。約在腹股溝韌帶中點上方15厘米處，前壁為腹外斜肌腱膜和部分腹內(nèi)斜肌。后壁為腹橫筋膜和腹股溝鐮。下壁為腹股溝韌帶。上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌共同形成的游離弓狀下緣。內(nèi)容在腹股溝管中男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過。,,,,,

簡介：吻合血管游離腓骨移植術治療股骨頸陳舊性骨折及骨不連,張長青上海市第六人民醫(yī)院骨科上海市創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學中心,,青年型陳舊性股骨頸骨折單純內(nèi)固定，帶血管的骨移植，OR置換,,青年型股骨頸骨不連截骨結合內(nèi)固定，帶血管的骨移植，OR置換,,定義股骨頸陳舊性骨折股骨頸骨折未經(jīng)治療超過3周；股骨頸骨不連股骨頸骨折經(jīng)手術治療超過6個月仍未愈合者。,,研究對象2000,112005,12期間，共收治了29例患者（18男/11女）；年齡平均41歲（22～60歲）；GARDENⅢ12例，GARDENⅣ17例；陳舊性骨折7例，骨不連22例；,,術中及術后手術平均時間2H（15～35H）術中出血量300ML（200～600ML）術后每3個月門診隨訪，6個月內(nèi)不負重鍛煉,,結果患者均獲隨訪，平均為285（12～63）個月；均獲得骨性愈合，平均為56（4～6）個月；術后12月關節(jié)功能恢復至受傷前水平；末次隨訪時HARRIS評分882（70～100）分。,,并發(fā)癥5例出現(xiàn)一過性股前側皮神經(jīng)麻木，6個月后緩解或癥狀消失；1例在術后12個月出現(xiàn)股骨頭壞死；,典型病例一,男，24歲，駕駛員，左股骨頸骨折漏診3月,,,,,,術后31月，HARRIS評分100分,典型病例二,男，45歲，碼頭工人，多發(fā)骨折，右股骨頸骨不連8個月,多發(fā)傷，外院遺漏股骨頸骨折，陳舊性骨折8個月（骨不連），術前,,,術后,,,術后8月,術后10月,術后42月,,術后56月,男，15歲，學生，右股骨頸骨不連6個月,典型病例三,骨折時,內(nèi)固定術后6個月，骨不連,,,術后,術后18月,,小結,,帶血管的游離腓骨移植可作為治療的一種方式；陳舊性股骨頸骨折是否可通過內(nèi)固定技術解決，尚無定論；對于青年型股骨頸骨不連，采用帶血管的腓骨移植術可能是較好的辦法。,,帶血管的游離腓骨移植術治療的優(yōu)勢促進股骨頸骨折區(qū)血運重建；有利于加速骨折愈合；為股骨頭提供生物力學支撐；減少并發(fā)股骨頭壞死的發(fā)生率；對年齡小于65歲患者而言，治療的性價比高。,,謝謝,

簡介：右膝骨性關節(jié)炎,實習小組,,童雨晴，秦媛媛，阮嬌嬌，王玲玲，朱瑞,,護理查房,查房目的,掌握右膝骨性關節(jié)炎及全膝人工置換術的相關知識及護理防止術后并發(fā)癥的發(fā)生針對患者的護理問題，更好的落實護理措施加快患者的康復，了解健康教育的落實效果征求患者及家屬的滿意度,膝性關節(jié)炎,概念分類臨床表現(xiàn)治療措施1）手術治療2）非手術治療,概念,膝骨性關節(jié)炎是由于關節(jié)軟骨，關節(jié)結退行性變以及繼發(fā)于退行性變二導致的軟掛的破壞或增生性變化，所引起的一系列疾病；可以簡單理解為人的膝關節(jié)由于過度磨損而老化而引起的疾病,臨床表現(xiàn),1發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史2膝關節(jié)活動時疼痛加重，其特點是初期疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯3膝關節(jié)活動受限，甚至跛行，極少數(shù)患者出現(xiàn)交所現(xiàn)象或膝關節(jié)積液4關節(jié)活動時有彈響或摩擦音，部分患者可見關節(jié)腫脹，日久可見關節(jié)畸形,治療措施,1非手術治療（1）非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥主要起到鎮(zhèn)痛消炎的作用，可以有效緩解疼痛（2氨基葡萄糖口服口服250300MG/次，3次/日，就餐服用最佳（3透明質酸鈉關節(jié)腔注射關節(jié)腔內(nèi)注射，25MG/次，1次/周，連續(xù)五周為一療程，注射時必須嚴格無菌操作，防止關節(jié)腔內(nèi)感染,治療措施2,2手術治療（1）膝關節(jié)鏡下探查及清理術此手術史診斷和治療膝關節(jié)疾病比較安全使用的新技術，使患者痛苦小，并發(fā)癥少，具有恢復快，療效顯著等作用2人工膝關節(jié)置換術是通過手術將病損的膝關節(jié)部分或全部由人工制造的關節(jié)部件所代替，是將已磨損破壞的關節(jié)面切除，如同裝牙套一般，植入人工關節(jié)，使其恢復正常平滑的關節(jié)面,目錄,病情介紹病史介紹護理診斷護理措施功能鍛煉健康教育出院指導,病情介紹,患者霍龍真，女，65歲，住院號18025337，因右腿疼痛，活動受限五年收住我院急診，于201864號入院，于201866號在聯(lián)合麻醉下行右膝骨性關節(jié)炎全膝人工關節(jié)置換術,?？魄闆r脊柱生理彎曲存在，各棘突無壓痛，無叩擊痛，活動無受限，右膝未見明顯腫脹，無明顯壓痛，研磨試驗陽性，麥氏試驗陽性，抽屜試驗陽性，右足各趾活動可，感覺血運存在,病情介紹2,入院查體T368℃P76/MINR20/MINBP146/84MMHG,患者神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色紅潤，表情痛苦，步入入病房，主動體位，查體合作，皮膚黏膜，淋巴結，頭頸心肺查體未及明顯異常,病史介紹,現(xiàn)病史患者五年前因無明顯誘因下處右膝疼痛，活動受限，一直未治療，患者主訴右膝行走時疼痛感一直存在，休息時能緩解。,既往史既往體質健康，無糖尿病，冠心病病，有高血壓病史，自服硝苯地平，控制尚可，無肝炎，結核等傳染病史，無重大外傷史，無手術史，無輸血史，無明顯藥物及食物過敏史，無長期藥物史,護理診斷,1疼痛與手術切口有關2焦慮缺乏疾病的相關知識3軀體活動障礙與術后活動，引流受限有關4便秘與長期臥床有關5自理能力缺陷與臥床休息，肢體障礙有關6潛在并發(fā)癥壓瘡，下肢深靜脈血栓，感染，高血壓急癥,一疼痛的護理措施,1抬高患肢2術后使用鎮(zhèn)痛泵3創(chuàng)造良好病室環(huán)境與心理護理4指導病人分散注意力的方法如看電視和聽音樂來分散自身對疼痛的敏感度,二焦慮的護理措施,1關心安慰患者，給患者講解疾病相關知識2加強與患者溝通，講解成功案例3講解不良情緒對疾病的影響及內(nèi)在聯(lián)系,三軀體活動障礙的護理措施,1協(xié)助患者進食，排便及個人衛(wèi)生2移動患者軀體時，動作要穩(wěn)，準，輕，以免加重肢體損傷3指導并協(xié)助患者進行適當?shù)墓δ苠憻?，以達到預防關節(jié)僵硬或強制,四便秘的護理措施,1避免進食過少或食品過于精細、缺乏殘渣、對結腸運動的刺激減少。2避免排便習慣受到干擾由于精神因素、生活規(guī)律的改變、長途旅行過度疲勞等未能及時排便的情況下，易引起便秘。3避免濫用瀉藥濫用瀉藥會使腸道的敏感性減弱，形成對某些瀉藥的依賴性，造成便秘。4合理安排生活和工作，做到勞逸結合。適當?shù)奈捏w活動，特別是腹肌的鍛煉有利于胃腸功能的改善，對于久坐少動和精神高度集中的腦力勞動者更為重要。,五自理能力缺陷的護理措施,1鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。3協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。4按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。5給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設施。,六潛在并發(fā)癥的護理措施,壓瘡的護理1）加強巡視，每兩個小時翻身一次，翻身時一定要避免托拉，以免擦傷皮膚2）保持床單位清潔干燥，平整無皺3）及時更換超市，臟污的被褥，一哭，保持病人皮膚清潔干燥，避免大小便浸漬皮膚,2潛在并發(fā)癥的護理措施,下肢深靜脈血栓形成1）患肢向心性按摩，自下往上按摩患肢肌肉，患肢的直腿抬高，進行早期運動，包括足踝，股四關節(jié)肌運動2）觀察患肢疼痛腫脹情況，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生3遵醫(yī)囑使用抗血栓藥物,3潛在并發(fā)癥的護理措施,感染的護理1安置體位根據(jù)病情安置體位防止壓瘡2飲食護理根據(jù)病情給與不同的飲食如限制水的攝入高蛋白飲食等3休息根據(jù)病情安排休息時間如絕對臥床休息適當?shù)幕顒酉拗苹顒拥?根據(jù)醫(yī)囑給藥5健康教育給與患者對其病情的指導6舒適根據(jù)病情的不同擦拭皮膚或洗浴保持皮膚的清潔干燥如有敷料應根據(jù)醫(yī)囑及時更換,（4）潛在并發(fā)癥的護理措施,高血壓急癥的護理措施1休息囑病人絕對臥床休息，床頭抬高30度，減少搬動、刺激，使之情緒安定，對煩躁不安者，可以服用少許鎮(zhèn)靜劑。墜床或者意外傷。昏迷者頭偏向一側2吸氧給予鼻導管或者面罩吸氧，流量為每分2至4升3飲食以低鹽、清淡、低膽固醇與低動物脂肪食物為好肥胖者需要適當控制進食量與總熱量，以控制體重禁止抽煙與喝酒昏迷者要給予鼻飼飲食。,4病室環(huán)境整潔、安靜、溫濕度適宜5防止便秘避免便秘排便時過度用力。要調(diào)節(jié)飲食以防大便秘結，必要的時候給緩瀉藥6加強皮膚護理和口腔護理意識不清者，易發(fā)生壓瘡，要2H翻身1回，保持床鋪清潔、干燥、平整。注意協(xié)助做好口腔護理。,術前護理,1心理護理向患者講述手術目的及意義，麻醉及手術的過程注意事項2疼痛護理根據(jù)疼痛評估，采取相應的鎮(zhèn)痛措施3術前評估詢問病人有無過敏史，高血壓史，評估內(nèi)科疾病風險，檢查有無脊柱，髖或踝關節(jié)疾病，有無下肢靜脈曲張4指導患者深呼吸訓練，擴胸運動，有效咳嗽，床上大小便等5術前準備備皮，腸道準備，個人衛(wèi)生處理，備血等,術后護理,1病情觀察心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧，嚴密觀察患者要是，面色，生命體征，尿量的變化，如有異常及時報告醫(yī)生2體位護理去枕仰臥6H,小腿或踝部墊軟枕，抬高患肢2030°，關節(jié)保持過伸位3觀察末梢循環(huán)情況密切觀察患肢末梢皮膚溫度，顏色，足背動脈搏動，腫脹，感覺及運動情況,（2）術后護理,4引流管護理觀察引流管是否流暢，記錄引流液的顏色，量，性質及傷口滲血情況，術后2448小時后，引流量50ML,即可拔管5疼痛護理動態(tài)評估疼痛，術后膝部冷敷24H以減輕腫脹及疼痛，并采用多模式個體化鎮(zhèn)痛措施6鼓勵咳嗽，指導有效咳嗽，防止肺部感染，多飲水，多食粗纖維和富含維生素飲食，防止便秘,功能鍛煉,一、肌肉鍛煉主要為大腿股四頭肌的鍛煉，通過鍛煉可以增加膝關節(jié)穩(wěn)定性。1）股四頭肌等張收縮訓練如直腿抬高鍛煉法仰臥位，下肢完全伸直并攏，逐漸抬高使足跟距離床面30CM左右，堅持10秒左右，放下休息24秒，再抬起，反復訓練，1天3次，每次2050個動作循環(huán),功能鍛煉2,二、非負重關節(jié)運動是指在不負重或低負重情況下進行膝關節(jié)屈伸、內(nèi)外旋等功能鍛煉，不僅能改善心肺功能、維持或提高關節(jié)活動范圍，而且能刺激增強軟骨代謝功能，促進軟骨再修復。這類活動有游泳、散步、慢跑、太極等。,功能鍛煉3,三、被動運動主要針對不能進行主動運動的患者，可以借助一些康復儀器如CPM進行膝關節(jié)被動屈伸運動，幫助關節(jié)活動鍛煉，增加肌力。,健康教育,1避風寒膝關節(jié)為人體負重和活動量最大的關節(jié),結構復雜,膝關節(jié)的活動和穩(wěn)定主要靠關節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑囊等結構,易受急慢性損傷和風寒濕邪的侵襲,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,與氣候關系密切。因此老人首先應注意膝關節(jié)的保暖防寒帶上護膝或彈性繃帶。2減輕體重體重的增加和膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦是病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病。因此應通過控制飲食、改善食物結構低脂肪、低糖、低鈉質飲食、加強非負重運動等方法減輕體重。3進行合理的體育鍛煉疼痛緩解后,每日平地慢走12次,每次3050MIN?；顒恿恳陨眢w舒服、微有汗出為度,貴在持之以恒。盡量減少上下臺階、跑步等使膝關節(jié)負重的運動,避免、減少關節(jié)軟骨的磨損,不得已上下臺階時最好扶樓梯或手杖。老年人不要以半蹲姿勢、作膝關節(jié)前后左右搖晃的動作。因半蹲時髕面壓力最大,搖晃則更會加重磨損,致使膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)生。,出院指導,一勞逸結合，適度鍛煉和運動。鍛煉和運動一定要適度，根據(jù)自己的感覺而適當調(diào)整，不能過度疲勞。避免過度的爬樓梯、爬山、蹲起的運動。并注意控制體重，體重超重必然給膝關節(jié)造成磨損。二防寒保暖。平時可以佩戴護膝。膝關節(jié)受涼可以導致骨性關節(jié)炎的癥狀加重，尤其是滑膜炎反應將加重。秋涼之時早穿秋褲，春暖之時晚脫秋褲,（2）出院指導,三長期間斷服用營養(yǎng)軟骨的藥物。可以長期并間斷服用營養(yǎng)軟骨的藥物，如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等。對于非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如芬必得、扶他林等），可以在疼痛時間斷服用，但長期服用并無益處。四出院后不宜急于做跑步、籃球、羽毛球之類的易損傷膝部的活動；,（3）出院指導,四被動伸膝鍛煉方法仰臥位，腳跟墊高，令下肢放松，使膝關節(jié)盡量完全伸直。俯臥位，膝上部墊高，令下肢放松，自然下垂，使膝關節(jié)盡量完全伸直。五主動屈膝鍛煉方法仰臥位，盡力屈曲膝關節(jié)，使腳跟靠近臀部。六加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力；七定期復查，不適隨診。,THANKS,

簡介：骨牽引的護理骨牽引的護理牽引既有復位又有固定作用，在骨科應用廣泛，是一種簡便有效的治療方法。尤其是對不宜手術的病人，也可以通過牽引達到治療目的。牽引目的和作用牽引可達到復位與固定的雙重目的，其主要作用如下1、使骨折復位，尤其是矯正骨折縮短移位。通過調(diào)整牽引角度，也可矯正成角和窟轉移位。2、穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。3、使脫位的關節(jié)復位，并可防止再脫位。4、使輕、中度突出的椎間盤復位，減輕脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀。5、使患肢相對固定，防止病理性骨折。6、矯正和預防關節(jié)屈曲攣縮畸形。7、肢體制動減少了局部刺激，減輕了局部炎癥擴散。8、解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹。9、使關節(jié)置于功能位，便于關節(jié)活動，防止肌肉萎縮。10、便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥。11、便于病人的護理。牽引治療的適應證1、骨折包括新鮮骨折和陳舊性畸形愈合的骨折。（1）新鮮骨折輕、中度移位可選用皮牽引或頜枕帶牽引，移位明顯時宜選用骨牽引。（2）畸形愈合的骨折手法折骨后可選用骨牽引。2、關節(jié)脫位主要用于先天性髖關節(jié)脫位和新鮮關節(jié)脫位。（1）先天性髖關節(jié)脫位若手力牽引復位失敗，可持續(xù)牽引2～4周后，再行手法復位或手術復位（見第三十九章運動系統(tǒng)畸形）。（2）新鮮關節(jié)脫位手法牽引復位后輔以皮膚牽引，防止關節(jié)再脫位。3、關節(jié)及其周圍的病變包括化膿性關節(jié)炎、關節(jié)結核和類風濕性關節(jié)炎等，以及關節(jié)周圍的軟組織炎癥，如髂窩膿腫、肢體蜂窩組織炎等，用皮膚牽引可預防和矯正關節(jié)屈曲攣縮畸形。4、骨骼病變包括骨腫瘤、瘤樣病損、骨髓炎和骨結核等，用皮膚牽引可防止發(fā)生病理性骨折。5、頸椎病和腰椎間盤突出癥可用兜帶牽引以達到治療目的。二、牽引用具（一）牽引床（二）牽引架（三）牽引29具1牽引繩2滑車3牽引重量可選用05、10、20、50KG重的牽引錘或砂袋，根據(jù)病人病情變化進行牽引重量的增減。牽引錘必須有重量標記，以利于計算牽引總重量。4牽引弓7關節(jié)僵硬患肢長期固定不動，關節(jié)液及血液循環(huán)不暢，漿液性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連和軟骨變性，引起關節(jié)活動障礙，使關節(jié)僵硬。8足下垂下肢水平牽引時，踝關節(jié)呈自然足下垂位。若不將踝關節(jié)置于功能位，加之關節(jié)不活動，會發(fā)生跟腱攣縮，產(chǎn)生足下垂畸形。此外脛骨結節(jié)牽引定位不準，也易損傷腓總神經(jīng)，導致足下垂。9肌肉萎縮肢體長期不活動，肌肉代謝活動減退，導致肌無力和肌萎縮。L0便秘長期臥床使消化系統(tǒng)活動發(fā)生改變，腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘。五、牽引病人的護理（一）病人問題病人因軀干肢體牽引活動明顯受限，生活自理能力下降。長期臥床牽引除引起不舒適以外，單調(diào)呆板的生活、各種治療所帶來的痛苦、對疾病預后的擔憂等，易引起病人消極的情緒反應。長期臥床還會造成各種并發(fā)癥，影響疾病的順利愈合。（二）護理目標保證牽引效果，達到治療目的。加強生活護理，解除生活不便的困難。安排豐富的文化生活，使病人精神愉快糾正病態(tài)心理，保持心理健康。防止發(fā)生各種并發(fā)癥。（三）一般護理1、對牽引病人，應進行交接班，每班嚴密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況，維持牽引于正常狀態(tài)。病人活動不便，生活不能完全自理，因此應主動幫助病人解決日常生活中的實際問題。如病情許可，可教會病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。3冬季應注意肢體保暖，可用棉被覆蓋或包裹，防止受涼。4定期為病人做清潔衛(wèi)生護理，如洗頭、擦浴等，使病人清潔、舒適，也有利于血液循環(huán)。5主動與病人談心，掌握其思想變化，對不良的心態(tài)反應及時疏導和幫助，使之愉快地配合治療。還可引導病人開展讀書活動及欣賞音樂等，以豐富病人的文化生活。六、常見護理問題及護理措施護理問題1有發(fā)生血液循環(huán)障礙的可能護理措施（1）隨時觀察肢端血液循環(huán)。觀察項目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指（趾）活動情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。檢查毛細血管充盈情況的方法用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉紅潤為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈緩慢，被動活動指（趾）引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應及時查明原因，如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時處理。［醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理］（2）小兒行雙腿懸吊牽引時，由于牽引力的作用；皮牽引的膠布及纏繞于其上的繃帶會向牽引方向移動，因此可能導致膝部的繃帶卡在膝下周徑較粗之處而壓迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室綜合征。因此要隨時檢查，并耐心傾聽小兒敘述，如小兒無故哭鬧不安，應首先考慮是否牽引所致。

簡介：不同刺激不同刺激強度和度和頻率對骨骼肌收骨骼肌收縮影響影響藥物的局麻作用及肌松作用物的局麻作用及肌松作用姓名學號班級、、實驗實驗目的目的1觀察電刺激強度的變化對骨路肌收縮張力的影響，理解閾刺激、閾上刺激和最大刺激的概念。2觀察不同刺激頻率對骨骼肌收縮的影響，了解單收縮、強直收縮的產(chǎn)生機制及其意義。3觀察普魯卡因的傳導麻醉作用，分析藥物作用機制。4觀察琥珀膽堿的肌松作用，掌握除極化型肌松藥的特點及作用機制。、、實驗實驗材料材料1實驗動物蟾蜍2器材蛙類手術器械1套，培養(yǎng)皿，鐵支架，肌動器，張力換能器，鋅銅弓，滴管，絲線，生物信號采集處理系統(tǒng)。3藥品任氏液，普魯卡因溶液，琥珀膽堿溶液、、實驗實驗方法和步方法和步驟1、標本制備制備離體坐骨神經(jīng)腓腸肌標本1破壞腦和脊髓找到枕骨大孔處，將刺蛙針刺入12MM，分別搗損腦組織和脊髓。2剪除軀干上部及內(nèi)臟沿骶骨兩側剪開腹壁，剪除全部軀干及內(nèi)臟組織，在骶髂關節(jié)水平前115CM處剪斷脊柱。3剝皮，將標本放在盛有任氏液的培養(yǎng)皿中。4清洗將手及用過的剪子，鑷子等全部手術器械洗凈。5分離雙后肢沿脊柱和骨盆的正中線將脊柱分為兩半，從恥骨聯(lián)合中央剪開兩側大腿，將分離的另一半后肢浸入盛有任氏液的培養(yǎng)皿中備用。6制備離體坐骨神經(jīng)腓腸肌標本I分離坐骨神經(jīng)用玻璃針沿脊柱側游離坐骨神經(jīng)腹腔部；沿坐骨神經(jīng)溝，用玻璃針剝離坐骨神經(jīng)大腿部，分離至腘窩。II分離腓腸肌結扎腓腸肌跟腱，剪短跟腱，減去周圍組織，保留腓腸肌起始點與骨的聯(lián)系。III游離坐骨神經(jīng)腓腸肌標本2、標本安放將標本的股骨固定在肌動器上，坐骨神經(jīng)輕放在肌動器電極上，用任氏液保閾強度350MV最大刺激強度750MV2、刺激頻率與反應的關系不完全強直和完全強直收縮3、藥物的局麻作用普魯卡因傳導阻滯

簡介：通過膈肌看呼吸,王琛,2017318,2016年9月18日,,,,,,,,,通過膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應用,功能評估,75～80BREATHWORK,呼吸時膈肌的運動方向,吸氣相膈肌收縮，膈穹隆下降，胸腔容積增大，壓力減小。呼氣相膈肌舒張，膈穹窿上升，胸腔容積減小，壓力增大。,膈肌麻痹可導致呼吸困難，反式呼吸，表現(xiàn)為吸氣時，膈肌不能收縮下降而致上腹部塌陷，與正常情況相反，形成無效呼吸而致缺氧。,THENEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE2012,36610932942,DYSFUNCTIONOFTHEDIAPHRAGM,病因學,THENEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE2012,36610932942,,,,,,,通過膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應用,功能評估,臨床CLINICALEVALUATION,THENEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE2012,36610932942,膈肌麻痹雙側與單側比較,,影像MEDICALIMAGING,透視和吸氣試驗FLUOROSCOPYANDSNIFFTEST,X線胸片,靜態(tài)檢測通過肺下界來間接判斷膈肌的位置及輪廓。,敏感性90，但特異性只有44,X線胸片,膈肌CT,膈肌CT三維重建,膈肌MRI,,通過超聲呼吸,鎖骨中線水平,膈肌運動幅度,速度“A/B”厘米/秒,,,,第九肋間隙腋前線水平,呼氣相,吸氣相,膈肌厚度,,肩胛中線水平,膈肌形態(tài)（后肋下視圖）,,MUSCLENERVE2013,473319–329,膈肌厚度、變化率與位置、性別的關系,,,MUSCLENERVE2013,473319–329,NEUROLOGY2014,831412641270,研究提供II級證據(jù)膈肌超聲技術，是一個高度敏感性與特異性工具，可準確鑒定有膈肌功能障礙性呼吸困難的患者。,超聲技術有助于膈肌功能障礙的診斷,NEUROLOGY2014,831412641270,功能與電生理ELECTROPHYSIOLOGICALTESTS,膈肌肌力和膈肌肌電,努力相關指標最大口腔壓在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸氣所測得的口腔壓最大吸鼻鼻腔壓在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸鼻所測得的鼻腔壓最大吸鼻食管壓在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸鼻所測得的食管壓最大跨膈壓在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸鼻所測得的跨膈壓,CURRENTOPINIONINCRITICALCARE2015,213441,膈肌電活動被電極感知,然后經(jīng)過放大、濾過及數(shù)字化處理后得到的圖形。,膈肌肌電圖（DIAPHRAGMELECTROMYOGRAM,EMGDI）,非努力相關指標磁/電刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌復合動作電位（CMAP）膈神經(jīng)傳導時間（PNCT）刺激開始到CMAP的起始點顫搐性跨膈肌壓（TWPDI）患者處于功能殘氣量時采用刺激器刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌顫搐，測定此時食管及胃內(nèi)囊管壓力差,膈肌肌力和膈肌肌電,適用于一些沒有自主呼吸或不能掌握用力吸氣要領的患者,測量方法1肌內(nèi)電極監(jiān)測2表面電極監(jiān)測3食管電極監(jiān)測,1,2,3,食管壓胃壓跨膈壓膈肌肌電胃管,五合一,膈肌功能檢測管,CURRENTOPINIONINCRITICALCARE2015,213441,氣道壓,流速,流速,膈肌電活動,膈肌電活動,跨膈壓,輔助控制通氣，呼吸機不同步時，箭頭指示膈肌的無效收縮。,脫機鍛煉開始到脫機25MIN后，患者PDI、EADI出現(xiàn)升高，脫機失敗。,CURRENTOPINIONINCRITICALCARE2015,213441,TECHNIQUESTOASSESSRESPIRATORYMUSCLEFUNCTIONANDACTIVITY,,,,,,,通過膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應用,功能評估,在麻醉中的應用,結論膈肌厚度是影響呼吸功能的重要因素，尤其在肺臟功能受到損害條件下是評價呼吸動力泵代償能力的參考依據(jù)。,,膈肌活動度監(jiān)測在全麻中的應用,,,,,,,,,,膈肌在麻醉狀態(tài)下可以出現(xiàn)張力變化，即由麻醉前的張力性運動狀態(tài)到麻醉后失張力性麻痹狀態(tài)，當機體處于淺麻醉狀態(tài)時最先出現(xiàn)應對性反應的是膈肌的張力變化而不是心血管系統(tǒng)。此時彩超可以很敏感地監(jiān)測到膈肌的張力性恢復，具體表現(xiàn)是膈肌與肋骨成角肋膈角和膈肌最高點位置等發(fā)生變化。膈肌張力恢復后才能有膈肌運動功能由弱到強的發(fā)展。應用彩超監(jiān)測可以很容易地觀察到這一膈肌形態(tài)的變化。,麻醉中膈肌活動度監(jiān)測原理,持續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯導致單側膈肌功能障礙,結論持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯并不會顯著延長單側膈神經(jīng)麻痹。,在ICU中的應用,呼吸機相關膈肌功能障礙（VIDD）,VIDD,IF13118,機械通氣時間對膈肌厚度的影響,VIDD時食道壓力變化,LANCET,2016,387100301856–1866,LANCET,2016,387100301856–1866,膿毒癥相關膈肌功能障礙（SIDD）,膿毒癥導致呼吸機無力、膈肌功能障礙使得機械通氣時間延長、脫機困難、住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率增加。SIDD發(fā)生率高達64，病死率達37。發(fā)病機制促炎細胞因子、蛋白降解和合成障礙、氧化應激、細胞凋亡等。膿毒癥是脫機困難的獨立危險因素。,膈肌超聲指導脫機,膈肌與脫機,1超聲監(jiān)測膈肌活動度,超聲評價膈肌功能障礙及其在脫機中的指導作用,CRITCAREMED2011DEC3912262730,正常運動功能障礙,用超聲評價膈肌功能所預測的脫機成功率和呼吸淺快指數(shù)（RSBI）相似，但兩者的相關性差。ROC曲線提示用超聲監(jiān)測膈肌移動度預測脫機失敗率的最佳界點是右側14MM，左側12MM。,結論,,,2超聲監(jiān)測膈肌厚度變化,膈肌與脫機,LUNG2016，1944519525,超聲監(jiān)測膈肌厚度變化,呼氣相吸氣相,健康的自主呼吸的人群，呼氣相膈肌厚度增加約0214MM,LUNG2016，1944519525,拔管時間＜48H與＞48H患者膈肌厚度變化率的比較,LUNG2016，1944519525,PS/PEEP,,＜48H重新插管患者膈肌厚度變化率的比較,LUNG2016，1944519525,THORAX2014,695423427,研究對象共有兩個中心的63名患者入組，均已準備進行壓力支持脫機試驗或自主呼吸脫機試驗。研究方法膈肌厚度測量后并沒有告知臨床醫(yī)生，由他們自主決定患者的脫機和拔管。同時計算患者的呼吸淺快指數(shù)（RR/VT）做為對比。脫機成功的定義為48H內(nèi)未再次插管行呼吸機輔助通氣。,膈肌超聲預測呼吸機脫機,THORAX2014,695423427,,,,膈肌厚度變化率△TDI呼氣末膈肌厚度TDI,吸氣末呼氣末,膈肌厚度變化＝,吸氣末厚度－呼氣末厚度,吸氣末厚度,,100,＝,,014－011,014,100,＝2143＜30,脫機失敗,某男，22歲，頸椎骨折伴脫位外傷，術后機械通氣1個月,右側膈肌移動度＝103MM＜14MM,脫機失敗,NEURALADJUSTEDVENTILATORYASSISTNAVA,NAVA神經(jīng)電活動輔助通氣,NAVA是一種通過橫膈電活動（EADI）控制機械通氣的一種通氣模式。EADI是呼吸中樞向橫膈發(fā)出呼吸指令的反映，可以通過特殊的鼻胃管上的電極測得。NAVA利用測得的EADI作為原動力觸發(fā)和終止輔助通氣。,,,,,,,通過膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應用,功能評估,1術中膈肌活動度、厚度變化與肌松的關系2術中膈肌恢復情況與拔管成功率的關系3膈肌電生理檢查在術中的應用4NAVA的改進膈肌肌電早期信號微弱，且受到心電的干擾，微弱的膈肌肌電信號能否可靠地觸發(fā)呼吸機還有待進一步證實；對于呼吸衰竭的患者，是否膈肌活動早于其他吸氣肌肉活動尚有爭論。,展望與思考,THANKS,

簡介：距骨骨折臨床治療,,歷史,1608年，F(xiàn)ABRICIUS，描述距骨骨折第一人，距骨切除。螺旋槳飛機距骨骨折發(fā)生最多。1919年，ANDERSON，18例距骨骨折脫位，飛機方向盤使足背伸，稱為“飛行員距骨”。安全氣囊交通事故距骨頸骨折增加。,距骨的解剖,頭、頸、體三部分三個關節(jié)面外側突，后突,,外側結節(jié),內(nèi)側結節(jié),解剖,,距骨的解剖“龜”,頭,頸,體,左腿,右腿,尾,血液供應,脛后動脈脛前動脈腓動脈,距骨的血運（外面觀）,跗骨竇動脈,跗骨管動脈,,三角動脈,距骨的血運（內(nèi)面觀）,,三角動脈,跗骨管動脈,跗骨竇動脈,距骨的血運,,脛后動脈,脛后動脈的跟骨支分出一支供應距骨后結節(jié)。跗骨管動脈供應距骨體的中、外1/3，與脛前動脈的分支跗骨竇動脈吻合。距跗骨管動脈約5MM處發(fā)生一三角枝，供應距骨體內(nèi)側1／3。,脛前動脈,向內(nèi)分出兩支，在內(nèi)踝下方與三角枝相吻合。向外發(fā)生跗骨竇動脈供應距骨頭的下半部及距骨體的一部份。由足背動脈的背側動脈直接供應距骨頸及頭的內(nèi)上部。,腓動脈,一分支與脛后動脈的跟骨支相吻合。另一支與跗骨竇動脈相吻合。,主要血運來自圍繞距骨頸的動脈環(huán)三角韌帶附著部也有血管供應在距骨內(nèi)血管間的吻合少,距骨的血運,X線拍片應包括正側位和斜位。,距骨骨折的類型,距骨頸骨折（50，占足踝骨折的1）距骨體骨折（25）距骨頭骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折疲勞骨折,,外側結節(jié)骨折（牧羊人骨折）,內(nèi)側結節(jié)骨折（CEDELL骨折）,距骨頸骨折的機制,踝背伸傷時，脛骨前唇象鑿子一樣把距骨頸鑿斷（最常見）踝旋后傷時，內(nèi)踝和距骨的撞擊距骨的直接暴力傷,常見于車禍傷時，剎車板對足的沖擊傷高處墜落傷,可合并踝關節(jié)的其它骨折,分型（HAWKINA分型）及治療,I型，距骨頸無移位骨折II型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)脫位III型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)或脛距關節(jié)脫位IV型距骨頸移位骨折，合并脛距，距下及距舟關節(jié)脫位,I型，距骨頸無移位骨折,僅需踝關節(jié)置于跖屈10度或中立位，短腿石膏前后拖固定68周，去除石膏后立即開始關節(jié)功能鍛煉。X線片示骨折愈合后逐步負重行走。,距骨頸骨折的分型Ⅰ型,II型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)脫位,治療新鮮II型骨折，首選在腰麻下行手法或翹撥復位，石膏固定812周，若一次整復后骨折端移位仍超過1MM或存在任何旋轉畸形，應切開復位，用2枚直徑4MM半螺紋松釘或可吸收釘內(nèi)固定，術后盡早行功能訓練。另外對陳舊性II型骨折，可適當選擇距下關節(jié)或三關節(jié)融合術,距骨頸骨折的分型（Ⅱ型）,III型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)或脛距關節(jié)脫位,可在麻醉下試行閉合復位一次，隨后應盡早急診切開復位內(nèi)固定，選用內(nèi)側入路，必要時行內(nèi)踝截骨術。對陳舊骨折及合并距骨體骨折者可I期行關節(jié)融合術。,距骨頸骨折的分型（Ⅲ型）,IV型距骨頸移位骨折，合并脛距，距下及距舟關節(jié)脫位,可考慮行一期四關節(jié)融合術。若行切開復位內(nèi)固定術，固定距骨頸骨折可選用2枚直徑45MM的可吸收螺絲釘，這樣能夠預防距骨體缺血壞死塌陷時螺釘損傷脛骨關節(jié)面，并且可避免取出螺釘操作對血運造成的損害。隨后糾正距舟關節(jié)脫位，再用2枚克氏針固定舟骨和距骨頭，術后4周拔除。,距骨頸骨折的分型（Ⅳ型）,距骨體骨折占距骨骨折的1323，分型,距骨體骨折,距骨體骨折,距骨體骨折的治療,距骨滑車骨軟骨骨折與距骨外側突骨折的分型,距骨外側突骨折,距骨外側突骨折,距骨外側突骨折,距骨外側突的解剖,,有距腓后韌帶的深部纖維和距跟韌帶附著位于外踝內(nèi)下方和跟骨外上方之間,,距骨外側突骨折的機制,背伸、內(nèi)翻或外翻，垂直沖擊力,距骨外側突骨折的分型,SNOWBOARDER’SANKLE,AVULSION,LARGEFRAGMENT,COMMINUTED,距骨外側突骨折的診斷,正位X線片示外踝內(nèi)下方條狀骨片距下關節(jié)CT可明確診斷,距骨外側突骨折的治療,骨折小，無移位石膏固定6周1CM，累及關節(jié)面手術內(nèi)固定,距骨后突骨折,外側結節(jié),內(nèi)側結節(jié),距骨后突外側結節(jié)骨折與三角骨鑒別,距骨頭骨折,常需CT確診累及距舟關節(jié)面50切開復位內(nèi)固定,距骨骨折的治療原則,早期復位（標準內(nèi)翻＜5°，移位＜5MM）盡量減少對距骨血運的破壞早活動，晚負重（負重最早6周）,HAWKINS現(xiàn)象（傷后6周，X線片上距骨軟骨下骨密度減低現(xiàn)象）說明該處血運好，未發(fā)生壞死,手術入路,前內(nèi)側入路前外側入路后外側入路后內(nèi)側入路,前內(nèi)側入路,過去在距骨頸骨折中被廣泛應用，它可暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內(nèi)側，并在直視下復位距骨頸，但有損傷內(nèi)側血管環(huán)致命的缺點。有作者認為螺釘帽位于距骨頸遠端，往往距離骨折線過近也是其不足之處。,前內(nèi)入路,前內(nèi)入路＋內(nèi)踝截骨,前內(nèi)入路＋內(nèi)踝截骨,前內(nèi)入路,前外入路,前外入路,前外入路＋外踝截骨,后外側入路,試驗證明由后外側向前內(nèi)固定螺釘，既垂直于骨折線，又置螺釘于骨密度最高的區(qū)域，?？蛇_到生物力學的最佳值，雖存在部分距骨頸骨折需增加內(nèi)側段切口等缺點。有的作者認為利用該入路并適時外踝截骨是治療部分復雜距骨（特別是距骨體）骨折是重要的方法。,后外側入路,后外側入路,后外側入路的固定,后外入路,后外側入路的固定,后內(nèi)側入路,可直視下于脛距內(nèi)上角水平內(nèi)踝截骨，直視距骨頸，體內(nèi)側。若合并內(nèi)踝骨折，可同時一切口內(nèi)完成。將內(nèi)踝向遠端而直視下保護三角韌帶及距骨內(nèi)側血運?？芍苯语@露脫位的距骨體并利于其復位。由后向前固定距骨頸較符合生物力學要求,后內(nèi)入路,,后內(nèi)入路,距骨骨折固定方式,螺釘鋼板外固定,螺釘固定,選擇空心鈦釘固定，其優(yōu)點在于A鈦釘生物相容性好，術后可利用MRI盡早發(fā)現(xiàn)缺血性壞死；B空心鈦釘定位準確，對血運及骨質損傷較??；C無須取釘而減少二次損傷。而克氏針卻無加壓作用，可吸收螺釘存在容易擰斷、加壓作用較弱等弊端。在使用空心釘由后外向前內(nèi)經(jīng)皮固定距骨體冠狀面骨折時應使空心釘釘頭進入距骨體的上半部分，否則螺釘會穿過跗骨竇或跗骨管的頂部而損傷跗骨管動脈,鋼板固定,迷你骨折接骨板放在粉碎一側維持內(nèi)側柱長度骨折端植骨,外固定支架固定,病例一,患者，中年男性，45歲，被重物砸傷右足腫痛，伴活動障礙3小時入院。查體右足腫脹明顯，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示右距骨骨折,X線片,CT三維重建,術后X線片,,病例二,患者，中年男性，42歲，高處墜落傷及左踝部腫痛，伴活動障礙2小時入院。查體見左踝部腫脹明顯，跟腱前皮下可觸及骨質，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示左距骨骨折并左內(nèi)踝骨折。,X線片,正位,,側位,術后X線片,正位,,側位,,病例三,患者，中年男性，42歲，高處墜落傷及左踝部腫痛，伴活動障礙4小時入院。查體見左踝部腫脹明顯，跟腱前皮下可觸及距骨骨折，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示左距骨骨折并左內(nèi)踝骨折。,X線片,術后X線片,術后CT二維,病例四,患者，中年男性，56歲，車禍傷及右踝部腫痛，流血伴活動障礙4小時入院。查體見右足外側可見傷口，距骨，跟骨外露，可見距骨骨折并部分缺損，未見明顯活動性出血，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示右距骨骨折。,傷口情況,X線片,術后X線片,距骨骨折缺血性壞死治療,距骨缺血性壞死的治療清除死骨，核心減壓術對于非創(chuàng)傷性有癥狀的距骨缺血性壞死，發(fā)生塌陷前可行核心減壓術。核心減壓術是一種有效而簡便的治療手段，可有效降低骨內(nèi)壓力，重建壞死骨組織血運，從而治療距骨缺血性壞死。一般取后外側切口從跟腱與腓骨肌腱之間進人，在骨壞死區(qū)鉆8～10個直徑為1．52．0MM的孔或24個直徑為4．0MM的孔。,體會,距骨骨折并脫位，局部軟組織極度緊張，嚴重影響了血液循環(huán)，極易造成距骨壞死，最后行急診手術。距骨頸骨折的手術入路選擇非常重要，術中注意保護距骨血運，防止發(fā)生距骨無菌性壞死。距骨固定的方式的選擇。距骨骨折合并內(nèi)踝骨折時，手術時正好行內(nèi)踝入路。假如沒有內(nèi)踝骨折也可打斷內(nèi)踝，外翻踝關節(jié)，這樣距骨復位固定較容易。內(nèi)固定用一枚螺釘固定距骨欠妥，還是應該用兩枚好，這樣加壓作用更強，還可抗旋轉應向反復告知患者距骨壞死、不愈合的可能性，減少日后的麻煩。,總結,距骨頸骨折的HAWKINS分型距骨骨折愈合期的HAWKINS現(xiàn)象距骨的血運主要來自環(huán)繞距骨頸的動脈環(huán)距骨頸骨折的手術入路選擇非常重要，術中注意保護距骨血運，防止發(fā)生距骨無菌性壞死至少6周不負重不要漏診距骨后突和外側突的骨折,謝謝大家,

簡介：五、腰大肌肌溝阻滯、椎間加十字阻滯治療腰腿痛,（一）、腰腿痛的原因肌肉、骨骼、關節(jié)疾病引起的疼痛①肌、骨的變性改變腰椎退行變、骨質增生、DLSC等②外傷骨折、脫臼、肌腱的斷裂等③炎癥風濕病、感染性關節(jié)炎、痛風等④腫瘤骨腫瘤、軟組織的腫瘤神經(jīng)性疼痛，因脊髓神經(jīng)受侵犯而引起者如下,①因機械性原因而受壓脊椎、脊柱的變形、變性，椎間盤突出骨折、脫臼、腫瘤所致的神經(jīng)受壓②神經(jīng)的外傷、牽引、切斷、撕脫③神經(jīng)炎，外傷后神經(jīng)炎④腫瘤血管性疼痛；①動脈性栓塞、痙攣、外傷、硬化；②靜脈性、炎其他臟器引起的關連痛；骨盆內(nèi)臟、腹部內(nèi)臟所致的關連痛,（二）坐骨神經(jīng)痛,概念由各種原因引起坐骨神經(jīng)原發(fā)性或繼發(fā)性損害。疼痛沿坐骨神經(jīng)走行及其分布區(qū)的綜合征。病因①對坐骨神經(jīng)的機械性壓迫或外傷。②神經(jīng)炎鉛中毒，酒精中毒，糖尿病，維生素B1缺乏癥等代謝障礙。③由其他疾病波及到坐骨神經(jīng)的牽涉痛。癥狀從鈍痛至電擊樣痛，腰部較弱，大腿，小腿疼痛劇烈，疼痛性質為持續(xù)性，時有發(fā)作性加劇，直腿抬高陽性?？梢蚩人浴娞?、用力、排大便時疼痛加劇。安靜臥床休息時減輕，下肢酸痛、跟腱反射消失或減弱（L5），膝腱反射（L24）消失。治療①腰大肌肌溝阻滯,②腰部硬膜外阻滯,③局面麻藥局部浸潤,④鎮(zhèn)痛藥,其他療法溫熱、按摩電針，緊身褲衣，臥硬板床。,（三）腰大肌肌溝阻滯治療腰下肢痛,前言腰大肌肌溝阻滯，系用后入接近法將穿刺針的針尖刺入腰大肌肌溝，使注入的局麻藥沿該肌溝擴散，從而阻滯股外側皮N、股N生殖股N、閉孔N及腰骶叢有關的各神經(jīng)。1976CHYEN,作為髖關節(jié)、大腿等下肢手術的麻醉方法1977嚴相默，作為腰腿痛治療方法，用于疼痛臨床，80中華醫(yī)學雜志81日本麻醉,解剖結構前后緣腰大肌和腰大肌筋膜，內(nèi)緣腰椎椎體，后方同水平腰椎橫突、橫突間韌帶及肌肉和腰方肌。穿刺點水平上腹后壁的層次由后→前皮膚、皮下組織、淺層腰背筋膜、骶棘肌、深層腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌溝。腰大肌由筋膜鞘包被下肢大部由腰叢、骶叢支配。L4水平上腰大肌肌溝內(nèi)有外股外側皮N（L2～3）前股N（L24），閉孔N（L1～2）、生殖股N（L1～2），內(nèi)腰叢、坐骨N，后骶叢分支,操作方法體位側臥位和俯臥位。以側臥為最常用，患側在上微屈膝彎腰穿刺點L34間隙間隙尾側3CM、旁開5CM，用L字尺標穿刺方法7號長針銜接5ML裝鹽水注射器垂直進針，有抵抗消失，即為腰大肌筋膜而入間隙，進針深度72CM。注入空氣20ML,而后注入15利多20ML，保持原體位10′，平臥休息15～2H。持續(xù)法17GTOUHY針，置入導管。,適應證●腰腿痛坐骨神經(jīng)痛DISC、變形性脊椎病、骨質疏松、膝痛●下肢血栓性脈管炎、末稍循環(huán)障礙、酒精性神經(jīng)炎●髖關節(jié)痛股骨頭骨折、術后疼痛、變形性髖關節(jié)病、風濕性關節(jié)炎●帶狀皰疹L1～4區(qū)域HZ●下肢手術時的麻醉●反射性交感神經(jīng)萎縮癥●癌轉移性下肢痛如宮頸癌術后下肢痛●膠原酶溶盤術后下肢頑痛,并發(fā)癥●血管穿刺和血腫●神經(jīng)損傷偏向內(nèi)側時易致●硬外、蛛下●腹腔穿刺●感染,（四）股神經(jīng)痛,病因原發(fā)性多為炎癥或炎癥性反應；繼發(fā)性常為腰椎間盤突出，退化性腰椎病，結核，腫瘤，損傷，盆腔腫瘤，感染中毒，糖尿病性神經(jīng)根炎。癥狀①疼痛部位在腹股溝區(qū)，股前向小腿內(nèi)側放散，下腹部會陰部也發(fā)生疼痛，根性操作時上腰部也有疼痛。②壓痛點腹股溝韌帶中1/3，股動脈外側，膝內(nèi)側，內(nèi)踝后足內(nèi)緣，腰背肌緊張。③俯臥位直腿伸腿試驗，屈膝試驗時股前痛，腰叢受損者下腹痛重，根性痛始于上腰部，屈頸試驗陽性。④股神經(jīng)分布區(qū)感覺過敏或減退，跳躍、蹲坐動作困難。診斷根據(jù)病史，體征、檢查結果來診斷，須弄清致痛原因。治療①股神經(jīng)阻滯。②病因性治療。③藥物治療。④針刺，理療。,（五）股外側皮神經(jīng)痛,病因①股外側皮神經(jīng)在腹肌溝韌帶或穿出大腿闊筋膜時受局部組織纖維化緊縮壓迫。②腰椎退行性改變。③下肢靜脈曲張。癥狀①大腿外側皮膚疼痛。②髂前上棘內(nèi)側及沿著下方有壓痛點。股外側皮膚有局限性感覺減退。③多數(shù)為一側性起病有急有緩。④中年以上年齡帶好發(fā)。診斷①沒著股外側皮神經(jīng)及分布區(qū)的疼痛，感覺異常，壓痛感覺障礙為診斷依據(jù)。②必要時行X線片及盆腔臟器檢查，排除器質性病變。治療股外側皮神經(jīng)阻滯。,（六）腰痛（LOWBACKPAIN，LBP）,●原因原因如同腰腿痛，已前述?！裉攸c①鈍痛，來自深部組織的深沉的疼痛。②急性腰痛來自腰扭挫傷、突發(fā)性、各方向的運動受障礙。③體位平臥緩解、坐位負重疼痛加劇。④咳嗽、噴嚏、用力加腹壓時疼痛變強→根性疼痛；有分節(jié)性疼痛、感覺障礙、立位痛輕、沐浴更痛→DISC、脊髓腫瘤,●腰扭挫傷原因椎間盤損傷、后小關節(jié)的亞脫臼、韌帶損傷，初期無癥狀，只有因痛而運動受限、腰背肌反射性攣縮，1～2W后出現(xiàn)該部疼痛?！褡甸g盤性疼痛呈慢性、反復性、痛輕、界線不清楚、有深部重壓感、因活動而惡化、安靜變輕，起床有不舒感前屈或復位時疼痛?！褡甸g關節(jié)性腰痛起床時腰變硬，過一段時間后減輕，動作開始腰痛，無準備的扭腰時劇烈，伸腰時惡化，反復性操作時減輕。,●肌筋膜性腰痛受脊髓神經(jīng)后支的支配而起，后支穿過筋膜的部位受炎癥性刺激、壓迫、退行變所致，出現(xiàn)肌緊張亢進、硬結壓痛，向肌F方向伸展運動時，出現(xiàn)緊張、疼痛，局麻使之改善?！裆窠?jīng)源性腰痛馬尾腫瘤時發(fā)生，慢性進行性為特征，有時惡化緩和，囊性時容積變小所致。雙側、單側性腰痛、下肢痛脊椎運動受限→腰背肌緊張，咳、噴嚏→根性腰痛，安靜↓●根性腰痛腰→下肢均痛，單側性為主，感覺異常，麻木、肌力↓膝及下肢間歇性跛行，咳嚏大便時痛劇。,●椎管狹窄性腰痛像馬尾神經(jīng)性、間歇性跛行癥一樣，出現(xiàn)站立行走時強痛、雙下肢麻木、感覺異常從腳尖向大腿移動，又傳至腳趾，容易疲勞，有重壓感，行走時蹲坐休息變輕又可走路。●作者的病例觀察表1、2、3,引自嚴相默RECENTTREATMENTOFLOWBACKPAINTHEJOURNALOFTHEKOREMPAINSOCIETY,1995,82227,引自嚴相默，RECENTTREATMENTOFLOWBACKPAINTHEJOURNALOFTHEKOREANPAINSOCIETY,1995,82227,引自嚴相默，RECENTTREATMENTOFLOWBACKPAINTHEJOURNALOFTHEKOREANPAINSOCIETY,1995,82227,七椎間阻滯加“十”字型阻滯治療腰痛●作者從70年代起應用獲良效，命名為“嚴相默氏椎間阻滯十字法”YAN’SINTERVERTEBRALBLOCK“”TYPEBLOCKYAN’SIVBTB●作者1992,FIRSTJAPANESECHINESEJOINTPAINCLINICSYMPOSIUMSAPPORO,JAPAN發(fā)表論文。●作者1993，IASP7THWORLDCONGRESSONPAINPARIS,FRANCE●作者1995，THEJOURNALOFTHEKOREANPAINSOCIETY,82225～234教育講座。,●椎間阻滯“＋”字型阻滯適應證■腰痛?。òY）含椎間盤突出癥■閃腰（驚腰，キックリ腰），含扭挫傷所致■骨質增生、腰椎退行變所致腰痛■椎間關節(jié)綜合征（FACETJOINTSYNDROME）■急性腰骶痛■強直性脊柱炎■駝背,●椎間隙阻滯十字型阻滯操作方法■體位側臥、選擇最痛的腰椎間隙，一般L2～3、L3～4、L4～5■穿刺點局麻，一般0．5PROCAIN來浸潤。強直性脊頸胸腰1/2■穿刺針用7號或9號（20～22GAUGE）9CM長針■針尖達黃韌帶，但不穿入。在黃韌帶、棘間L、棘上L各2ML■藥物1利多4ML潑625MG（2ML），上述間隙依次注入■十字型阻滯L3～4或L4～5選一處，向頭、尾、左、右皮下肌肉內(nèi)用05利多浸潤,●評論作者觀察156例，治愈718，好轉244，無效38；優(yōu)良率962，詳見下表,THANKYOUFORYOURATTENTION,THANKYOUFORYOURATTENTION,

簡介：腘繩肌肌腱移位治療膝關節(jié)側副韌帶斷裂,膝關節(jié)側副韌帶損傷是創(chuàng)傷骨科的常見病,治療方法有多種,各有優(yōu)缺點,因解剖關系，治療效果都不盡人意。我院自1995年6月2000年2月采用腘繩肌腱移位治療膝關節(jié)側副韌帶斷裂21例,治療效果滿意,報告如下,前言,臨床資料,性別組成男15例,女6例。受傷時間新鮮損傷13例,陳舊性損傷8例。損傷類型單純內(nèi)側副韌帶損傷12例,單純外側副韌帶損傷4例,復合傷5例受傷機制運動性損傷16例,車禍傷5例。損傷程度均為韌帶完全斷裂其中撕裂型13例,橫斷型5例,撕脫型3例。,治療方法,1、體位、麻醉、切口仰臥位，硬膜外麻醉，上止血帶，采用膝關節(jié)內(nèi)側或外側“S”型縱行切口,復合傷時可采用探查切口或其他切口。,手術方法,2、探查韌帶損傷情況顯露膝關節(jié)側副韌帶后,首先應仔細檢查韌帶斷裂情況及有無合并半月板等損傷,根據(jù)傷情,決定合適的修復方法。,3、韌帶替代方法的選擇外側副韌帶采用腘繩肌中的股二頭肌肌腱移位替代。內(nèi)側副韌帶斷裂采用腘繩肌中的半腱肌、半膜肌遠段肌腱前移替代。,4、手術步驟以外側為例，股二頭肌肌腱止點不動,游離其遠段肌腱約78CM。在距止點約5CM處,用一特制“”型釘卡住肌腱,前移至股骨外髁偏前方,將釘擊入股骨外髁,固定肌腱,再用粗絲線將移位的肌腱轉折處與周圍組織單純間斷縫合固定。內(nèi)側的操作方法類似于外側副韌帶重建手術。合并有半月板或其他韌帶損傷時應同期修復處理。,,術后處理,單純內(nèi)側或外側副韌帶斷裂替代術后用石膏外固定34周合并交叉韌帶斷裂或合并骨折時,應外固定46周外固定期間即應加強股四頭肌舒縮鍛煉,局部理療等去除外固定后應立即開始患膝CPM鍛煉約68周可逐漸練習膝關節(jié)主動屈伸,抗阻屈伸及有助行走。,手術切口,探查韌帶損傷情況,游離股二頭肌腱,“”形釘,“”形釘固定股二頭肌腱,將股二頭肌腱與周圍組織縫合固定,縫合固定后,,術前X線片,,,術后X線片,治療結果,隨訪17例,隨訪時間3個月3年,平均26個月。膝關節(jié)療效評定標準優(yōu)膝關節(jié)穩(wěn)定,無壓痛,能勝任原來的體力勞動及體育項目,內(nèi)外翻應力試驗；良膝關節(jié)活動正常,內(nèi)外翻試驗,能從事一般體力勞動；差行走時膝關節(jié)不穩(wěn),膝關節(jié)內(nèi)外翻應力試驗。按上述標準,本組隨訪17例中,優(yōu)10例,良5例,差2例。,討論,一側副韌帶的解剖,內(nèi)側副韌帶的解剖,,內(nèi)側副韌帶,,淺層,深層,,前縱部,后部,,后上斜部,后下斜部,,前1/3,中1/3,后1/3（后斜韌帶）,內(nèi)側副韌帶,內(nèi)側副韌帶,內(nèi)收肌結節(jié),腓腸肌內(nèi)側頭,半膜肌,后斜韌帶,外側副韌帶的解剖,呈條索狀向上附著于脛骨外上髁向下附著于腓骨尖,外側副韌帶,,1按損傷時間2按損傷程度3按損傷部位4其他總之目前尚無統(tǒng)一標準,二側副韌帶損傷的分類,內(nèi)側副韌帶損傷類型,部分斷裂（深層）,部分斷裂（淺層）,下附著點斷裂,后上斜部斷裂,內(nèi)側副韌帶損傷類型,后下斜部斷裂,后上斜部撕脫骨折,斷裂后血腫鈣化,三側副韌帶損傷的診斷,1早診斷十分重要2病史及查體是診斷的關鍵3MRI術前診斷有一定幫助,四側副韌帶損傷的治療選擇,1保守治療部分斷裂2手術治療完全斷裂者必須手術韌帶松弛者應根據(jù)情況決定,五側副韌帶修復常用手術方法,,直接修復,替代修復,側副韌帶修復常用手術方法,直接斷端吻合,緊縮縫舍,附著點修復,,,鵝足成形術,腓腸肌內(nèi)、外側頭前移術,髂脛束移位術,1、直接斷端吻合,2、緊縮縫合法,3、附著點修復,帶蒂移植修復韌帶術式,內(nèi)側副韌帶,外側副韌帶,,,靜力修復,動力修復,動力修復,靜力修復,,大收肌,股薄肌,半腱肌,股二頭肌,髂脛束,重建材料的選擇原則,考慮材料的拉力注意對肌力平衡的影響,六腘繩肌腱替代側副韌帶術的優(yōu)點1術中操作簡單2取材方便3移位后的肌腱血運不被破壞4移位后肌腱的彈性狀態(tài)及抗拉能力不減弱,術后不會松弛或僵硬5生物力學合理,七該手術的生物力學基礎1解剖位置相近2材料力學性能相似3移位后遠段肌腱可成為對抗外翻、外旋應力的靜力性結構4屈膝功能能由其他肌肉代償。,腘繩肌腱移位法是一種靜力性韌帶修復替代術但也有一定動力性成份。,八腘繩肌腱替代側副韌帶術的缺點腘繩肌替代后其屈膝作用部分消失雖可由其他肌肉代償?shù)谙リP節(jié)已有外傷的情況下,這種力量的削弱仍是膝關節(jié)不穩(wěn)的重要因素。,九手術適應證該法主要適用于韌帶斷裂難以直接修復者尤其是陳舊性韌帶斷裂者。,手術中應仔細檢查韌帶損傷部位、損傷程度以及合并傷情況,然后再決定采用哪些方法修復。肌腱移位固定時,可稍屈膝30°左右,以松弛肌腱,使于選擇合適的固定位置,保證遠段韌帶的張力。術后應正確指導功能鍛煉。韌帶移位后與固定處愈合約需4周左右。,十手術有關的注意事項,十一術后外固定及功能鍛煉石膏外固定46周1固定期間應加強股四頭肌功能鍛煉。2去除石膏后,應立即開始CPM鍛煉。,結論,該法較傳統(tǒng)替代方法取材更方便生物力學更合理是一種可靠的治療方法。但由于病例較少隨訪時間不夠對于該手術的長期療效等問題尚需進一步觀察、研究。,,謝謝,

簡介：第1頁共10頁2019年肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展研究年肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展研究分析報告分析報告中國市場報告網(wǎng)中國市場報告網(wǎng)2019年肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展研究分析報告第3頁共10頁第一章第一章中國肌電生物反饋儀行業(yè)概述中國肌電生物反饋儀行業(yè)概述第一節(jié)中國肌電生物反饋儀行業(yè)的界定及分類一、肌電生物反饋儀行業(yè)界定二、我國肌電生物反饋儀行業(yè)分類第二節(jié)中國肌電生物反饋儀行業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈分析一、上游行業(yè)分析二、中游行業(yè)分析三、下游行業(yè)分析第二章第二章中國肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展分析中國肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展分析第一節(jié)20172018年中國肌電生物反饋儀行業(yè)基本經(jīng)營情況第二節(jié)中國肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展特點一、肌電生物反饋儀市場全球化程度二、肌電生物反饋儀市場競爭三、肌電生物反饋儀產(chǎn)業(yè)集中度分析四、肌電生物反饋儀產(chǎn)品結構調(diào)整力度加大第三節(jié)中國肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展中存在的問題第四節(jié)20192025年中國肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展趨勢第三章第三章全球肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展概況全球肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展概況第一節(jié)國外肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀第二節(jié)國外肌電生物反饋儀行業(yè)技術現(xiàn)狀第三節(jié)國外肌電生物反饋儀行業(yè)競爭格局第四節(jié)世界肌電生物反饋儀行業(yè)發(fā)展趨勢2012NINJīDINSHēNGWFǎNKUYHNGYFāZHǎNYNJIūFēNXīBOGO

簡介：姜麗麗江西省人民醫(yī)院風濕免疫科2016年4月,多發(fā)性肌炎和皮肌炎,,概述,,PM/DM是一組橫紋肌非化膿性炎性肌病，多累及四肢近端及頸部肌群，皮肌炎還伴有多種形態(tài)的皮膚損害，且常伴多個內(nèi)臟器官受累，可伴發(fā)腫瘤和其它結締組織病。我國發(fā)病率尚不清楚，國外報道約為061/萬，女性男性約21，DM較PM多見，成人兒童均可發(fā)生，呈雙峰型，1015歲，4560歲。確切病因不明，遺傳及環(huán)境因素可能與本病發(fā)生有關。,發(fā)病機制,,1、細胞免疫在PM中發(fā)揮重要作用,,發(fā)病機制,,,,2、體液免疫在DM中發(fā)揮重要作用,臨床特征,,1、PM,骨骼肌成人多見，隱襲起病，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進展；對稱性四肢近端肌無力，可伴肌痛或肌肉壓痛；病程長者可出現(xiàn)肌萎縮；半數(shù)可有頸屈肌無力，眼肌及面肌很少累及,臨床特征,,臨床特征,,骨骼肌外表現(xiàn)1、肺部間質性肺炎、肺纖維化、胸膜炎最常見；2、消化道咽、食管上段橫紋肌常見，吞咽困難、飲水嗆咳；食管下端和小腸蠕動減弱與擴張引起反酸、食管炎、咽下困難等3、心臟有癥狀者少見，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和惡性心律失常4、腎臟少見，蛋白尿、血尿、管型尿。罕見爆發(fā)型可表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、腎衰竭。,臨床特征,,臨床特征,,2、DM,典型皮肌炎除與PM有相同的肌肉及內(nèi)臟受累外，有特征性的皮損向陽性皮疹、GOTTRON疹、甲周病變、技工手、皮下鈣質沉著等；無肌病性皮肌炎（ADM）僅有皮膚受累而無明顯肌肉病變；無皮炎的皮肌炎有典型肌無力表現(xiàn)，CK升高，皮疹不確定或短暫一過性，皮膚肌肉活檢符合典型DM表現(xiàn),臨床特征,,向陽性皮疹,臨床特征,,,GOTTRON疹,臨床特征,,,甲周病變,臨床特征,,,技工手,鈣質沉著,臨床特征,,,炎性肌病與腫瘤,病史5年以內(nèi)的成人DM惡性腫瘤的發(fā)生率約為25％，PM約為1015％，和ADM也有一定的相關性。女性以乳腺癌和卵巢癌多見，男性以肺癌和前列腺癌多見。其他相關的腫瘤有胰腺癌、胃癌、結腸癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。,臨床特征,,,抗合成酶抗體綜合征,是PM/DM的亞型，除肌病表現(xiàn)外，還有發(fā)熱、間質性肺炎、關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”，血清抗合成酶抗體，多為抗JO1抗體陽性。,輔助檢查,,一般檢查自身抗體肌酶譜肌電圖肌肉活檢/肌肉MRI,輔助檢查一般檢查,,血常規(guī)、ESR、CRP，均與肌炎活動程度不平行。IG可增高，補體可減少，急性者血肌紅蛋白含量增加，可估測肌病急性活動程度，損害廣泛者出現(xiàn)肌紅蛋白尿。,一般檢查,輔助檢查自身抗體,,肌炎特異性自身抗體（MSAS）,1、抗氨基酰TRNA合成酶（ARS）抗體目前發(fā)現(xiàn)十余種，與抗合成酶抗體綜合征密切相關，其中抗JO1抗體陽性率約1030，在ILD中陽性率高。2、抗信號識別顆粒（SRP）抗體病理表現(xiàn)突出的特點肌纖維的壞死明顯，常無炎性細胞的浸潤3、抗MI2抗體多見于DM，與皮疹相關。,輔助檢查自身抗體,,肌炎相關性自身抗體,ANA（6080）；RF（20）；抗SCL70、抗PMSCL、抗KU抗體（伴發(fā)SSC）；抗SSA、SSB（伴發(fā)SS、SLE）,輔助檢查肌酶譜,,包括肌酸激酶CK、醛縮酶ALD、AST、ALT、LDH；CK最敏感，與肌肉損傷程度平行，常先于肌力和肌電圖的改變，肌力常滯后肌酶升高310W。,輔助檢查肌電圖,,常為肌源性損害，典型三聯(lián)征時限短、小型的多項運動電位；纖顫電位、正弦波；插入性激惹和異常的高頻放電。僅40可檢到上述典型表現(xiàn)，1015無明顯異常，晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，因此對診斷無特異性，在于強調(diào)有活動性的肌病存在，指導肌活檢部位。,輔助檢查組織病理檢查,,輔助檢查組織病理檢查,,1、PM,1、PM,HE染色纖維大小不一、變性、壞死和再生，炎性細胞浸潤，無特異性。,輔助檢查組織病理檢查,,MHCI表達上調(diào)（綠色）,CD8T細胞侵犯表達MHCI肌纖維橙色,,,PM免疫組化,MHCI分子明顯上調(diào)，CD8T細胞多灶狀分布在肌纖維周圍及內(nèi)部，即“CD8/MHCI復合物”。,輔助檢查組織病理檢查,,2、DM,2、DM,肌束周圍肌纖維萎縮；炎性細胞分布于血管周圍或束間隔及其周圍；,輔助檢查組織病理檢查,,DM晚期毛細血管,正常毛細血管,,,DM血管病變,肌內(nèi)血管內(nèi)皮細胞增生，密度減低，剩余毛細血管管腔明顯擴張。,輔助檢查肌肉MRI,,診斷,,1975年BOHAN/PETER標準,1、對稱性近端肌無力2、肌活檢異常3、血清肌酶升高4、肌電圖示肌源性損害5、典型的皮膚損害,對PM過度診斷，不能與其他炎性肌病區(qū)分,診斷,,學者建議增加肌活檢的免疫組化標準PM“MHCI/CD8T”DM“MHCI/B細胞/CD4T/束周萎縮”,鑒別診斷,,1、高強度鍛煉引起的肌肉損傷可有肌痛、無力，CK升高，活檢病理可有肌纖維變性壞死及炎細胞浸潤，但免疫組化無PM特征性改變。2、感染相關性肌病多種病原體均可導致肌病，以病毒多見。其中HIV感染相關肌病的臨床癥狀、肌電圖、免疫組化均與PM相似，但病理片可見大量巨噬細胞浸潤。,鑒別診斷,,3包涵體肌炎發(fā)病年齡50歲，常同時累及四肢近端及遠端肌肉，股四頭肌萎縮明顯，上肢以屈腕和屈指肌無力為主，肌無力和肌萎縮對稱性差，光鏡下可見鑲邊小泡，電鏡在胞漿或胞核內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體是確診主要依據(jù)。,,鑒別診斷,,4、電解質代謝紊亂低鈣/高鈣，低鎂、低磷、高鉀/低鉀，高鈉/低鈉，其中低鉀性肌病最常見，下肢無力更多見，CK可顯著升高，低鉀糾正后CK快速恢復，但肌力恢復相對滯后5、甲狀腺相關性肌病甲減、甲亢、甲旁亢，前者最常見，臨床表現(xiàn)類似，肌電圖及肌活檢不易區(qū)別，但免疫病理上無PM特征性改變。6藥物性肌病他汀、秋水仙堿、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羥氯喹、青霉素、利福平,鑒別診斷,,7、激素性肌病見于長期大量使用激素的患者，下肢無力加重，但CK正?；蜉^前無明顯變化。肌活檢普通染色鑒別意義不大，可通過增加或減少激素的量治療28周觀察臨床表現(xiàn)及CK變化。8、肌營養(yǎng)不良癥一組原發(fā)于肌肉組織的遺傳病,表現(xiàn)為進行性的肌萎縮和無力。確診需行病理學檢查及基因檢測。,肌病活動性評估,,肌酶學檢查CK,ALT,AST三種酶基本與肌無力,肌電圖和肌活檢異常平行肌力檢查05級，MMT8急性炎性反應產(chǎn)物與肌炎活動程度不平行整體功能檢查從事日常生活的能力，完成某項工作所需要的時間,接診要點,,病史誘因劇烈運動感染癥狀特殊用藥癥狀特點隱襲對稱近端肌肉?？茩z查皮疹面頸、關節(jié)伸面、頸前V形區(qū)，后背肌力檢查四肢、頸部,?？茩z查（MMT8）,,,三角肌,肱二頭肌,腕伸肌,?？茩z查,,,股四頭肌,頸屈肌,足背屈肌,專科檢查,,,臀中肌,臀大肌,治療,,激素,仍屬經(jīng)驗性治療，尚無嚴密的臨床對照研究驗證。常用方案12MG/KGD,至CK恢復正?；蚣×Ω纳疲s48W）后逐漸減量，減量方案遵循個體化原則，先快后慢，最小劑量長期維持。,治療,,二線藥,有助減少激素用量預防激素減量過程中疾病復發(fā)激素治療23月后無效疾病快速進展,治療,,甲氨蝶呤（MTX）,最常用，有助控制肌肉炎癥及皮膚癥狀，起效較AZA快，口服7515MG/W,可每周增加25MG,至30－40MG/W。主要副作用是肝損害，主要見于長期用藥者，也可發(fā)生MTX肺炎。,治療,,硫唑嘌呤（AZA）,既有細胞毒作用又有免疫抑制作用，口服100200MG/D,起效慢，6月后尚可判斷是否有效。耐受性好，副作用相對少，主要包括血細胞減少，藥物熱以及肝毒性。,治療,,環(huán)孢素A（COSA）,主要用于MTX或AZA治療無效的難治性病例。起效較AZA快，常用100150MGBID，谷濃度在100200MG/ML相對安全，主要副作用為腎毒性。,治療,,環(huán)磷酰胺（CTX）,不如MTX和AZA常用，單獨對控制肌肉炎癥無效，適用于伴肺間質病變。常用每月靜點0510G/M2。需密切監(jiān)測血常規(guī)和尿常規(guī)，以免出現(xiàn)白細胞減少及出血性膀胱炎。,治療,,霉酚酸酯（MMF）,對肌炎治療有很好前景，口服2G/D耐受性好，無嚴重骨髓抑制及肝毒性，需警惕嚴重感染，起效相對較慢，可能需3月。,治療,,羥氯喹（HCQ）,主要用于控制DM的皮膚病變和減少激素用量,對肌肉病變無明顯作用口服300400MG/D,不良反應輕微，長期應用可能致視野缺損或視網(wǎng)膜病變。,治療,,IVIG,常規(guī)劑量1G/KG2天或04G/KG5天；每月一次小劑量療法01G/KG5D/月,連用3月08G/KG/月，連用612月療效迅速降低PM肌酶水平，改善肌力，維持緩解；恢復對激素產(chǎn)生抗藥性的DM的療效；小劑量主要用于DM難治性皮疹或維持肌病緩解狀態(tài)。副作用較少且輕微，如頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，但費用昂貴,治療,,血漿置換,無明顯效果，可能只有生化指標的改善，對整體病程無明顯作用,治療,,其他,CD28/CTLA4的單克隆抗體TNFΑ單克隆抗體RITUXIMAB他克莫司,治療,,,,52,謝謝,

簡介：2017年浙江省主治醫(yī)年浙江省主治醫(yī)師骨外科學骨外科學A級模擬試題擬試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、下列哪種股骨頸骨折最易發(fā)生股骨頭壞死A股骨頭下骨折B經(jīng)頸股骨頸骨折C經(jīng)基底部股骨頸骨折D不完全移位的股骨頸骨折E穩(wěn)定型股骨頸骨折2、某男性，煤礦采煤工，年齡45歲，工齡10年以上。近來主訴咳嗽、胸痛、氣短。X線胸片呈肺紋理增加，伴有塊狀陰影和結節(jié)。此工人最可能患何種肺塵埃沉著病A石棉沉著病B硅酸鹽肺C煤硅沉著病D肺塵埃沉著病E鋁肺3、下列良性腫瘤的特點中，哪項是錯誤的A細胞分化程度高B多呈膨脹性生長，不發(fā)生轉移C永不威脅生命D有包膜，與周圍組織明顯界限E少數(shù)可以惡變4、下列哪一項不是導致骨折延遲愈合或不愈合的因素A反復多次復位B不適當?shù)那虚_部位C清創(chuàng)時丟失骨片D固定不確定E沒有達到解剖復位5、X線片上成人的椎體結核和椎體腫瘤的主要鑒別點是A椎體的破壞程度B是否有死骨形成C椎旁軟組織陰影D椎間隙是否狹窄或消失E椎體骨質疏松的程度6、對統(tǒng)計圖和統(tǒng)計表標題的要求是A兩者標題都在上方B兩者標題都在下方C統(tǒng)計表標題在下方，統(tǒng)計圖標題在上方D統(tǒng)計表標題在上方，統(tǒng)計圖標題在下方E可由研究者隨意設定位置CCTDLACHMAN試驗E抽屜試驗14、直線回歸系數(shù)假設檢驗，其自由度為ANBN1CN2D2N1E2N215、該種暴力最不可能導致下列哪種損傷A肩胛骨骨折B肩鎖關節(jié)脫位C肱骨大結節(jié)撕脫骨折D肱骨干骨折E肱骨髁上骨折16、四格表X2檢驗，可用于A兩均數(shù)差別的假設檢驗B兩中位數(shù)比較的假設檢驗C兩樣本率比較的假設檢驗D樣本率與總體率比較的假設檢驗E樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較的假設檢驗17、對于清創(chuàng)術，下列哪項觀點不正確（）A創(chuàng)口中的異物、血凝塊都應清除B對于開放性的傷口，都應馬上清創(chuàng)縫合，關閉創(chuàng)口C靜脈滴注抗生素，預防感染D出現(xiàn)神經(jīng)斷裂，不易吻合時，可留待二期處理E不影響患肢血運供應的血管，可以不予吻合18、骨關節(jié)結核病人，體質虛弱、寒性膿腫混合感染、膿液黏稠。對膿腫最好的處理方法是A單純非手水治療B穿刺抽膿，注入抗癆藥物C小切口引流D徹底的病灶清除術E脊椎融合手術19、下列哪種并發(fā)癥主要發(fā)生于骨折早期A骨化性肌炎B創(chuàng)傷性關節(jié)炎C脂肪栓塞D關節(jié)僵硬E墜積性肺炎20、頸椎病頜枕吊帶牽引下列錯誤的是A可解除肌痙攣B適用于除交感神經(jīng)型外的各型頸椎病C牽引重量為2～6KG

簡介：ACSM美國運動醫(yī)學學會認證體適能訓練師AASFP亞洲體適能學院高級私人教練損傷康復訓練師認證營養(yǎng)與體重控制師認證ITPI國際私人教練學院私人教練BASI國際形體藝術科學學院普拉提教練ATP澳大利亞體適能學院花式跳繩訓練導師CBBA中國健美協(xié)會一級健身指導員,2004－2007青鳥健身首席體適能培訓師2007－2010POLAR授權體適能培訓講師；METRX運動營養(yǎng)培訓講師20112012食品科學會運動營養(yǎng)分會講師星級私人教練制度起草人多家媒體及健康刊物專業(yè)體適能撰稿人及健康顧問著名主持人私人運動康復組教練多位明星藝人及宗教界人士運動指導,徐威,如何進行體重評估,BMI體重指數(shù)體重KG÷身高平方CM標準體重（身高100）09范圍±10,人體正常的體脂肪含量,,,運動強度的把控,最大心率（次/分）220年齡（歲）,最適運動心率最大心率6080我們以一位40歲的人為例，其最適運動心率的計算方法應該是最大心率（次/分）22040180次/分最適運動心率最大心率60801806080108144次/分所以，對于這位四十歲的健康人士來講，他的最適也是最有效的運動心率應該控制在108144次/分。,,運動強度的控制,?,下面的另一種計算最適的運動心率就比較具有針對性,最大心率（次/分）220年齡（歲）儲備心率最大心率安靜心率最適運動心率儲備心率6080安靜心率我們?nèi)匀灰砸晃?0歲的人為例，如果他的安靜心率為70次/分，其最適運動心率的計算方法應該是最大心率（次/分）22040180次/分儲備心率18070110次/分最適運動心率110608070668870136158次/分,,5060運動出力狀態(tài)放松的簡單慢跑，有規(guī)律的呼吸效果初始階段的有氧訓練；減輕壓力消耗脂肪和糖份消耗量均比較小典型運動適量運動簡單慢跑,,步行,6070運動感受舒服的速度；有點加深的呼吸，可以說話。效果心血管健康的基本訓練；很好的恢復速度,體重控制。消耗脂肪消耗最大,糖份消耗一般典型運動跑步,滑輪,7080運動出力狀態(tài)中等的速度；說活有些困難了。效果提高有氧運動能力；最理想的心血管健康訓練。消耗脂肪消耗一般,糖份消耗較大典型運動耐力訓練,萬米,,8090運動感受很快的速度并有一些不舒服；用力呼吸。運動效果提高無氧運動能力和極限；提高速度。運動消耗脂肪消耗很小,糖份消耗最大典型運動速度訓練,400米,90100運動感受疾馳，不能長時間堅持；費力地呼吸。運動效果提高無氧運動能力和肌肉的耐受能力；提高力量消耗糖份消耗最大,基本無脂肪消耗典型運動沖刺,100米,,運動計劃的安排,增肌人群的運動營養(yǎng),,,好身材不是因為脂肪少而是因為有一定的肌肉,,啥也沒有,,清晰明顯的腹肌,一個假設,誤區(qū)練肌肉是男人的事,女性需要肌肉的四大理由,幫助熱量的更多消耗,塑造外形的曲線,提升骨密度,預防孕期、產(chǎn)后綜合癥,保持肌肉健康活動有較少肌肉、骨胳的問題,保持運動的人有較少下背部或其它肌肉骨胳的問題,大多數(shù)的下背痛是由于肌力與肌耐力不夠和不好的柔軟度下背痛的發(fā)生，包括不良的姿勢、不良的搬運和工作習慣、遺傳、其它疾病和關節(jié)炎。,骨胳發(fā)育、成長及老化,力量訓練可以減緩骨骼老化,運動對人體體位姿態(tài)的影響,身體避震系統(tǒng)失衡肌肉力量不平衡骨骼肌過分疲勞或緊張肌肉與肌腱缺乏足夠彈性導致骨骼問題,不良體位特征－脊柱側彎,常見容易緊張的肌群,,,,,肌纖維的類型,心肌平滑肌骨骼肌,肌肉纖維模式圖,骨骼?。「?，肌腱）肌纖維（肌細胞）肌原纖維（粗肌絲、細肌絲）,骨骼肌超微結構示意圖,,每個肌細胞含有數(shù)百至數(shù)千條與肌纖維長軸平行排列的肌原纖維。直徑約12微米，縱貫肌細胞全長。肌小節(jié)兩條Z線之間的結構。,骨骼肌的物理特性,伸展性骨骼肌在受到外力牽拉或負重時可被拉長的特性。彈性而當外力或負重取消后，肌肉的長度又可恢復的特性。粘滯性肌漿內(nèi)各分子之間的相互摩擦作用所產(chǎn)生的特性。,骨骼肌的收縮形式一向心收縮概念肌肉收縮時，長度縮短的收縮稱為向心收縮。特點收縮時肌肉長度縮短、起止點相互靠近，因而引起身體運動。,,二等長收縮概念肌肉在收縮對其長度不變。（靜力收縮）如體操中的“十字支撐”“直角支撐”和武術中的站樁,三離心收縮,概念肌肉在收縮產(chǎn)生張力的同時被拉長的收縮如下蹲時，股四頭肌在收縮的同時被拉長，以控制重力對人體的作用，使身體緩慢下蹲，起緩沖作用。如搬運重物時，將重物放下，以及下坡跑和下樓梯等也需要肌肉進行離心收縮。,肌肉收縮形式,,四等動收縮、等張收縮和等長收縮,等動收縮在整個關節(jié)運動范圍內(nèi)肌肉以恒定的速度，且肌肉收縮時產(chǎn)生的力量始終與阻力相等的肌肉收縮。理論和實踐證明，等動練習是提高肌肉力量的有效手段。,,五骨骼肌不同收縮形式的比較,1力量同一塊肌肉，在收縮速度相同的情況下，離心收縮可產(chǎn)生最大的張力。離心收縮產(chǎn)生的力量比向心收縮大50左右，比等長收縮大25左右。,4肌肉酸疼,運動單位動員,肌肉收縮時參與的肌纖維數(shù)目越多，產(chǎn)生的張力就越大。張力不但與興奮的運動單位數(shù)目有關，而且也與運動神經(jīng)元傳到肌纖維的沖動頻率有關。參與活動的運動單位數(shù)目與興奮頻率的結合，稱為運動單位動員簡稱MUI。運動單位動員也可稱為運動單位募集。,肌纖維類型與運動能力,一、肌纖維類型的劃分（一）按顏色肌纖維紅色的為紅肌，象長途飛行的鴿子胸肌是紅肌，家雞的胸肌呈白色的為白肌。主要和肌纖維內(nèi)肌紅蛋白含量的多少相關。（二）按肌肉收縮的速度不同的肌纖維類型，按其收縮快慢不同，可劃分為慢肌和快肌兩種類型。,,WTWILDTYPEMICE普通小鼠TGTRANSGENICMICE轉基因小鼠,,不同肌纖維的形態(tài)特征,二生理學特征1肌纖維類型與收縮速度快肌纖維收縮速度快，慢肌纖維收縮速度慢。2肌纖維類型與肌肉力量快肌運動單位的收縮力量明顯大于慢肌運動單位。,運動員的肌纖維組成,時間短、強度大項目運動員快肌纖維百分比從事耐力項目運動員和一般人高；耐力項目運動員慢肌纖維百分比高于非耐力項目運動員和一般人；既需要耐力又需速度項目的運動員如中跑、自行車等快肌纖維和慢肌纖維百分比相當。,男運動員肌纖維類型分布,,女運動員肌纖維類型分布,,身體素質,概念人體在肌肉活動中所表現(xiàn)出來的力量、速度、耐力、靈敏及柔韌等機能能力。,水平低者60肌纖維參與活動水平高者90肌纖維參與活動,肌肉收縮時動員的肌纖維數(shù)量,體重對力量的影響,體重大→絕對力量較大體重較輕→較大的相對力量體重的增加→絕對力量直線增加相對力量下降肌糖原和肌紅蛋白含量和毛細血管分布密度也會影響肌肉力量耐力。,力量訓練原則,一大負荷原則要求阻力應接近至少超過肌肉最大負荷能力2/3以上或達到甚至略超過肌肉所能承受的最大負荷。,漸增負荷原則,概念力量訓練過程中，隨著訓練水平的提高，肌肉所克服的阻力也應隨之增加，才能保證最大肌力的持續(xù)增長。最大負荷→適應→新最大負荷→適應,?？怂笷OX“負荷到8，訓練到12”實踐“負荷到10，訓練到15”“負荷到15，訓練20”“負荷到1，訓練到5”,專門性原則,概念指所從事的肌肉力量練習應與相應的運動項目相適應。分類身體部位的專門性和練習動作的專門性。機制不同肌群甚至同一肌群的不同運動單位之間應具有一定的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性。意義有利于神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)調(diào)節(jié)能力，以及肌肉內(nèi)一系列適應性生理和生化變化。,負荷順序原則,概念指力量練習過程中應考慮前后練習動作的科學性和合理性。原則先練大肌肉、后練小肌肉、前后相鄰運動避免使用同一肌群。機制①大肌肉興奮面廣，對其他肌肉也有良性刺激作用。②小肌肉練習容易疲勞，將影響大肌肉練習動作的完成。,有效運動負荷原則,概念指要使肌肉力量獲得穩(wěn)定提高，應保證有足夠大的運動強度和運動時間，以引起肌纖維明顯的結構和生理生化改變。通常每次力量訓練應有不少于三組接近或達到肌肉疲勞的力量練習，才能使肌肉力量逐漸提高。,合理訓練間隔原則,概念是尋求兩次訓練課之間的適宜間隔時間，使下次力量訓練在上次訓練出現(xiàn)的超量恢復期內(nèi)進行，從而使運動訓練效果得以積累。較小的力量訓練第二天就可出現(xiàn)超量恢復；中等強度力量訓練隔天進行；大強度力竭訓練一周進行12次。,力量訓練要素,一運動強度最大重復次數(shù)RM肌肉收縮所能克服某一負荷的最大次數(shù)。,應用5RM→肌肉粗大、力量↑、速度↑舉重、投擲610RM→肌肉粗大、力量↑、速度↑100米跑、跳躍1015RM→力量↑、速度↑、耐力↑400和800米1630RM→力量↑、速度↑、耐力↑中跑30RM→毛細血管↑、耐力↑長跑,目的不同，運動強度不同,發(fā)展肌肉爆發(fā)力每組38次，組間休息35分鐘；發(fā)展肌肉體積每組812次，組間休息90秒；發(fā)展肌肉耐力每組1220次，組間休息60秒；,不同項目的力量練習,二練習次數(shù)和頻度,研究表明初次參加運動訓練者，隔天訓練的效果比每天訓練效果好。每天訓練，肌肉力量提高47隔天訓練，肌肉力量提高776舉重，其運動強度最大負荷能力，練習組數(shù)至少不低于3組，每周12次即可。健美，運動強度應適當降低，但練習組數(shù)和頻度則相應地增多；肌肉耐力，運動強度更低，練習次數(shù)相應較多，練習頻度增加。,人體的三大供能系統(tǒng),1ATPCP供能系統(tǒng),磷酸肌酸（CP）分解釋放能量合成ATP，由ATP和CP分解反應共同構成磷酸原供能系統(tǒng)?？焖俟┠芟到y(tǒng)10秒以內(nèi)的運動能量均由該系統(tǒng)功能。比如發(fā)展肌肉爆發(fā)力的訓練，68RM；100米等。,2糖酵解供能系統(tǒng),肌糖原和葡萄糖分解生成乳酸的過程中，釋放能量合成ATP，構成不需要氧的糖酵解供能系統(tǒng)。增加肌肉維度的主要供能系統(tǒng)。,3有氧氧化供能系統(tǒng),在有氧條件下，糖、脂肪和蛋白質氧化分解生成二氧化碳和水的過程中，釋放能量合成ATP，構成有氧代謝供能系統(tǒng)。長時間運動的主要供能系統(tǒng),人體三大能量系統(tǒng),分享中國健美集訓隊一日飲食安排630～730有氧運動，運動前加服左旋5～7粒，運動后蛋白粉800牛肉、雞胸肉、蛋清、饅頭、粥、蔬菜、水果適量無鈉電解質膠囊、維他保930～1130力量訓練1130蛋白粉、谷氨酰胺1200牛肉、雞胸肉、蛋清、饅頭、果汁、蔬菜、水果適量1500無鈉電解質膠囊1530～1730力量訓練1730蛋白粉、谷氨酰胺1800牛肉、雞胸肉、蛋清、饅頭、粥、蔬菜、水果適量1930～2030有氧運動運動前加服左旋5～7粒，運動后蛋白粉2200睡前加餐蛋白粉、谷氨酰胺,肌肉增長的充分保障,→,每增加045千克的肌肉，身體大約需要2500千卡的熱量建議增肌人群每天熱量攝入50KCAL/KG/天,1、充足的熱量,增肌的營養(yǎng)要點,三大營養(yǎng)素供能比例總原則碳水化合物蛋白質脂肪6065152020簡單記憶法622,碳水化合物的補充很關鍵,肌糖原肌肉中的存儲量大約是300400克。肝糖原肝臟中的存儲量大約是100克。血糖在人體中的存儲量大約是10克。糖的儲備有限，若不及時補充就會大量消耗。,,運動前補糖,運動前半小時補充低GI指數(shù)的食物，比如蘇打餅干、麥片或大麥面包。切忌補充單一葡糖糖類飲料或食物。,運動中補糖,運動中可以補充運動型飲料，少量多次。每隔1520分鐘補充200ML的含糖飲料。切忌過量、濃度過高。,運動后補糖,運動后盡快補充高GI指數(shù)的食物，比如白面包、香蕉等。注意抓住運動后補糖的“黃金時間”,不同量的碳水化合物補充對肌糖元合成的影響,,,不同時間的糖補充對肌糖元含量的影響,不同時間的碳水化合物補充對肌糖原合成的影響,總熱量3500千卡碳水化合物525克，占60％蛋白質175克，占20％脂肪78克，占20％,70公斤健美愛好者需要補充多少糖,一天中碳水化合物攝入情況,,總熱量3486千卡碳水化合物528克，占61％蛋白質177克，占20％脂肪74克，占19％,只練但不見效果潛在原因之一,對增肌人士的重要建議1、運動前、中、后正確補充碳水化合物2、保證運動后補充量在每公斤體重15G；,蛋白質的補充,DATAADAPTEDFROMBIOLOETAL,1995,1997,抗阻訓練（RE）、補充氨基酸（AA）與抗阻訓練補充氨基酸（REAA）,蛋白質的量,建議162克/公斤體重/天,蛋白質的質,優(yōu)質蛋白的標準八種人體所需氨基酸比較齊全，一般動物類蛋白要優(yōu)于植物蛋白。,亮氨酸和異亮氨酸可能對肌肉蛋白質的合成影響最大。,,比較哪些食物蛋白價值更高,,含25克左右蛋白質各種食物清單,最佳的補充方法,推薦補充技巧,會員只練但不見效果潛在原因之二,脂肪的每日攝入不可少,1，影響脂溶性維生素的吸收；2，睪酮合成原料不足，容易導致肌肉合成狀態(tài)不佳；,極低脂肪攝入對增肌愛好者的危害,20％脂肪攝入較為適宜,會員只練但不見效果潛在原因之三,充分的休息是增肌的基礎,1、每周三練就是為了提供充足的肌肉恢復時間，保證肌肉恢復的時間至少2448小時；2、保證充分的夜間休息時間，晚間22至凌晨2點是人體生長激素分泌的高峰期。,會員只練但不見效果潛在原因之四,增肌過程中的絆腳石,誤區(qū)一只重訓練不重營養(yǎng),以一名75公斤的健美愛好者為例,每天需要攝入150克以上的蛋白牛肉750克；草魚835克；雞蛋白43個,同時攝入脂肪的量為牛肉18克；草魚4342克,食物中攝入大量蛋白質同時會攝入大量脂肪,誤區(qū)二蛋白質補得越多越好,誤區(qū)三忽略蔬菜和水果,誤區(qū)四睡前加餐有助于增肌,誤區(qū)五使用肌酸有危險,促進合成，減少分解,肌肉合成＞分解,肌肉合成＜分解,常見的“促合成因子”主要有肌酸、谷氨酰胺、支鏈氨基酸、HM?等,,,,1增加肌肉力量和體積2快速供能,提高爆發(fā)力,肌酸補充的方法,,,,,,,,,,,20G,5G,沖擊期,維持期,量/天,時間,,57天,6周,,,,肌酸補充的方法,,,,,,,,,,,20G,5G,沖擊期,維持期,量/天,時間,,57天,6周,,,,停用期,2周,,肌酸補充的注意事項,,,,避免因使用肌酸而過度增加訓練強度，防止肌肉拉傷；,使用肌酸時應該補充充足的水；,最好配合含糖飲料使用肌酸可以促進肌酸的吸收，17；,高水平增肌愛好者的運動營養(yǎng),膳食和運動營養(yǎng)食品的全面干預,,最佳比賽狀態(tài),,體成分測試、營養(yǎng)生化監(jiān)控,健美是一項極富魅力的競技運動，是一門基于大強度的力量訓練與攝入合理均衡營養(yǎng)的藝術,59屆世界健美錦標賽60公斤冠軍獲得者錢吉成在全程實施營養(yǎng)生化監(jiān)控后賽前成功脫脂，達到歷史最好水平,不同時期的膳食計劃,增肌期維持期賽前減脂期,增肌期≥50千卡/公斤體重/天蛋白質碳水化合物脂肪1520606520,維持期≥3944千卡/公斤體重/天蛋白質碳水化合物脂肪1520606520,減脂期≥3538千卡/公斤體重/天蛋白質碳水化合物脂肪255025,賽前減脂是賽前612周最重要的賽前訓練環(huán)節(jié)賽前脫脂的重點和難點在于脫脂的同時最大程度的保持瘦體重，減少瘦體重的損失,快速減脂期賽前1周）,3033千卡/公斤體重/天,體脂的標準非競賽期體脂1518；競賽時體脂控制到8以下；優(yōu)秀的健美選手可控制到47。,錢吉成進入老山集訓隊初始情況,體重高達779KG，與目標體重（60KG）有18KG的差距；體脂百分比高達246％，而根據(jù)世錦賽的監(jiān)控顯示，體脂百分比需要控制到10％以內(nèi)；,體脂百分比246,體脂百分比3,,12周后,賽前1周的營養(yǎng)方案,賽前13天以“補碳”為主，幫助增加肌肉的充盈度以及保證比賽期間的充沛體能。碳水化合物占7080。,賽前46天以“補蛋”為主，幫助身體更快的排除多余的水分，蛋白質的供能要達到7080。,增肌營養(yǎng)小結,1，攝入足夠的熱量≥50KCAL/KG/天；2，保持高碳水化合物飲食；3，補充優(yōu)質蛋白質原料；4，不可過度限制脂肪；5，保證充足的休息；6，促進合成、減少分解；,