護理學生臨床實習適應不良的評估和相關影響因素.pdf

1、臨床實習是護理教育的重要環(huán)節(jié)之一，是將護理理論知識與臨床實踐相結合的過程，是護生向護士角色轉變的橋梁，對培養(yǎng)護理職業(yè)技能至關重要。然而，臨床環(huán)境復雜多變，護理工作充滿風險和壓力，對剛步入臨床的護理學生而言，實習無疑是一較大的應激源。由于護理理論與實踐的差距、護理操作不熟練、缺乏臨床經(jīng)驗和人際溝通技巧、以及青春期心理發(fā)展不成熟等，每位學生在此階段或多或少經(jīng)歷實習適應的問題。實習適應不良是指護理實習學生在保持自身與臨床實習環(huán)境之間的和諧而進

2、行自我調整的過程中，主動或被動地改變自身認知結構或行為模式的能力不足，以致于在短時間內對臨床學習環(huán)境的變化出現(xiàn)一系列適應不良的現(xiàn)象。實習適應不良不僅直接降低實習效率，嚴重者可誘發(fā)學生心理疾患，甚至影響生理功能和今后職業(yè)發(fā)展。有關護理學生臨床實習的研究可追溯到上世紀70年代初，尤其是實習期間緊張和焦慮等心理問題，但關于實習適應不良，目前臨床上缺乏有針對性的、客觀有效的測量工具，相關研究報道不多。至于臨床實習適應不良的研究內容、影響學生實習

3、適應能力的危險因素、嚴重實習適應不良對學生學業(yè)和身心健康的影響，以及如何有效實施干預等，都有待于深入研究。護理學生的健康發(fā)展直接關系到護理事業(yè)的未來，關系到每個社會成員的健康。
　　 第一部分:護理學生臨床實習適應不良量表的編制和應用
　　 目的:編制能較客觀、有效地評價護理學生實習適應不良的研究測量工具;并觀察其臨床應用情況。
　　 方法:通過文獻分析、訪談，確定護理學生臨床實習適應不良的四個領域，并相應編寫5

4、0個條目，所有條目均經(jīng)專家審閱、討論和實習學生試測。首先在南京、蘇州五家醫(yī)院隨機抽取300名實習學生進行初試，運用臨界比(CriticalRatio)、相關分析、探索性因素分析(ExploratoryFactorAnalysis，EFA)刪減條目，并對最終建立的28條目正式量表進行信度分析，并采用普遍適應不良量表(GM)作為外在的效標工具，運用相關性分析，檢驗量表的效標關聯(lián)效度。然后在常熟、吳江三家醫(yī)院隨機抽取469名實習學生測試，用驗

5、證性因素分析(ConfirmatoryFactorAnalysis，CFA)檢驗量表模型結構。最后在蘇州四家醫(yī)院隨機抽取200名實習學生，應用護理學生臨床實習適應不良量表測試，觀察臨床應用情況，并分析量表與狀態(tài)-特質焦慮量表(STAI)、GM、一般自我效能感量表(GSES)、社會支持評定量表(SSRS)和匹茨堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)之間的相關性。
　　 結果:①自編量表包括28條目和4維度（人際關系和社交、行為表現(xiàn)、認知、

6、情緒方面），可解釋51.218％總方差變異。所有的條目因子負載均在0.5以上。量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.921，重測系數(shù)為0.885，各因子分別為0.743-0.877，0.716-0.890。驗證性分析結果為x2/df=3.297，NFI=0.907，TLI=0.916，CFI=0.924，RMSEA=0.066。效標效度研究結果為自編量表與普遍性適應不良量表存在顯著的相關性(r=-0.555，p＜0.01);②臨床應用

7、量表測試結果顯示，實習適應不良量表得分呈正態(tài)分布，平均分為94.82±15.30。以實習適應不良為應變量，分別以SAI、TAI為自變量，所得直線回歸方程為(y)=142.71-0.65X、(y)=134.96-0.54X(P均＜0.01)。實習適應不良量表與GSES、PSQI、SSRS間亦均存在顯著相關性（r值分別為0.247、-0.360、0.328，P值分別＜0.05、＜0.01、＜0.01）。
　　 結論:①護理學生臨床實

8、習適應不良量表符合心理測量學要求，具有較高的信度和效度，可作為評價護理學生臨床實習適應不良的有效工具之一。②護理學生臨床實習適應不良與實習焦慮之間密切相關，存在程度上的一致性，而且與學生的自我效能、主觀睡眠質量、社會支持等方面也有相關性。
　　 第二部分:護理學生實習期間適應不良狀況及相關因素
　　 目的:了解護理學生臨床實習適應不良狀況，并調查與之相關的危險因素。
　　 方法:以高職護理專業(yè)學生為例，隨機抽取2

9、00名實習生為研究對象。在校期間曾進行STAI測試，在實習一個月后，統(tǒng)一完成護理學生臨床實習適應不良量表、自編學生一般情況調查問卷（包括家庭一般情況、實習態(tài)度及其他情況等）和實習適應不良常見原因調查表、STAI、GSES、SSRS、GM、PSQI。應用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用t檢驗、卡方檢驗、單因素方差分析、Student-Newman-Keuls法（q檢驗）及多元逐步回歸分析等。
　　 結果:①在參與有效問卷回答的1

10、84名學生中，根據(jù)實習適應不良量表分進行分組，適應良好的正常組94人（占51.1％），平均分為106.66±9.85，輕度適應不良組64人（占34.8％），平均分為87.09±3.87，中重度適應不良組26人（占14.1％），平均分為70.92±6.96。三組學生的實習適應不良量表總分和各因子得分經(jīng)方差分析均顯示有高度顯著性差異(F值分別為258.08、101.65、119.42、94.68、97.22，P均＜0.001);②實習適應不

11、良相關影響因素中，學生來源地（農村或城鎮(zhèn)）、父母期望值（高或不高）、護士職業(yè)態(tài)度（喜歡或不喜歡）、就業(yè)前景態(tài)度（樂觀或悲觀）四個條目在三組學生中所占比例有顯著差異(X2值分別為9.17、8.68、7.46、21.03，P值分別為＜0.01、＜0.05、＜0.05、＜0.001);③三組學生實習前后狀態(tài)-特質焦慮比較，正常組實習后SAI顯著增加(t=2.34，P＜0.05)，而TAI未見明顯差異(t=1.72，P＞0.05)。輕度適應不良

12、組實習后SAI有高度顯著性增加(t=3.99，P＜0.001)，TAI亦有顯著增加(t=2.58，P＜0.05)。中重度適應不良組實習后SAI、TAI均有高度顯著性增加（t值分別為8.41、6.71，P值均＜0.001）;④三組學生的GSES、SSRS、GM、PSQI方差分析均有顯著性差異（F值分別為5.61、9.01、39.55、12.78，P值分別為＜0.005、＜0.001、＜0.001、＜0.001）;⑤實習適應不良有關因素分別

13、進行多元逐步回歸分析，得到回歸分析方程分別為夕（實習適應不良）=102.64-0.504X1(就業(yè)前景態(tài)度)-0.24X2（來源地）(F=54.45，P＜0.001)和(y)（實習適應不良）=143.36-0.667X1(SAI)(F=139.34，P＜0.001);⑥學生認為導致實習適應不良的常見原因，排在前5位的加權得分為害怕臨床出錯(44.64)、導師冷漠(19.88)、受到不公平待遇、不被尊重(19.48)、理論與實際脫節(jié)(18

14、.38)、實習環(huán)境陌生(18.16)。
　　 結論:護理學生實習適應不良的發(fā)生與許多內、外因素相關，如來自于農村、父母期望值過高、不喜歡護士職業(yè)、對就業(yè)前景悲觀、狀態(tài)-特質焦慮水平高、一般自我效能感低、普遍性適應不良分高、社會支持度低、主觀睡眠質量差等是相對危險因素。其中學生實習期間狀態(tài)焦慮水平是實習適應不良的重要預測變量之一。學生認為導致實習適應不良的主要原因有害怕出錯，導師冷漠，受到不公平的待遇、不被尊重，理論與實際脫節(jié)，實

15、習環(huán)境陌生，害怕被病人及家屬責罵，當初期望值過高等。有效的干預措施應源于對上述諸影響因素的仔細研究和分析。
　　 第三部分:實習適應不良對護理學生免疫、內分泌功能的影響
　　 目的:從心理-神經(jīng)-內分泌網(wǎng)絡調節(jié)機制，研究實習適應不良對學生的免疫內分泌功能的影響。
　　 方法:研究對象同前，學生在問卷調查前，采集外周肘靜脈血，應用流式細胞儀和化學免疫發(fā)光分析法檢測外周血淋巴細胞及亞群百分率，包括CD3+、CD4+、

16、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+和CD16+或56+，以及紅細胞表面CD35分子百分率和血清皮質醇濃度等。應用spss13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用方差分析和F檢驗、q檢驗等。
　　 結果:①適應不良組學生外周血CD3+和CD4+T淋巴細胞百分率減少，與正常組間有顯著差異（F值分別為5.34、3.90，P值分別為＜0.01、＜0.05），而隨實習適應不良程度加重，CD8+T淋巴細胞百分率呈現(xiàn)增高趨勢(F=0.85，P＞0

17、.05)、CD4/CD8比值呈下降趨勢(F=2.83，P＞0.05);②適應不良組的學生中，外周血CD19+(B細胞)百分率增高(F=1.75，P＞0.05)，CD16+或56+(NK細胞)百分率下降(F=2.57，P＞0.05)，但均未達顯著性差異;③與正常組比較，輕度適應不良組紅細胞CD35百分率略有升高，而中重度適應不良組下降，但各組間未達到顯著性差異(F=1.734，P＞0.05);④適應不良組學生血清皮質醇濃度有所增加，但各組

18、間未達到顯著性差異(F=0.881，P＞0.05)。
　　 結論:實習適應不良主要導致學生T淋巴細胞免疫功能下降，對B細胞、NK細胞和紅細胞免疫功能也有一定影響。血清皮質醇濃度不像在急性應激狀態(tài)下表現(xiàn)明顯增高，但適應不良組的學生也有升高趨勢。實習適應不良導致學生免疫功能變化，易于引發(fā)各種疾患，嚴重威脅學生身體健康，進而又加重心理紊亂，值得重視。
　　 第四部分:實習適應不良與學生自主神經(jīng)調節(jié)功能
　　 目的:研究

19、學生發(fā)生實習適應不良時，交感-副交感神經(jīng)調節(jié)功能的變化。
　　 方法:在前一部分的研究對象中，選擇140名自愿參加的學生，分組方法同前。完成各項問卷調查后，在同一時間段內，采用動態(tài)心電圖進行心率變異性頻域譜指標測定，包括低頻功率標化值(LFnorm)、高頻功率標化值(HFnorm)和LF/HF比值。應用spss13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用方差分析和F檢驗、q檢驗等。
　　 結果:實習適應不良組學生的LFnorm明顯增高

20、、HFnorm明顯下降、LF/HF比值明顯增高，各組間均達到高度顯著性差異（F值分別為7.23、21.26、19.29，P值分別為＜0.005、＜0.001、＜0.001）。
　　 結論:HRV功率譜分析可檢測學生交感-副交感神經(jīng)調節(jié)功能的變化，其中實習適應不良學生的交感神經(jīng)張力增高，副交感神經(jīng)張力降低，體內自主神經(jīng)調節(jié)功能失衡。應用HRV分析可作為客觀評價學生實習焦慮和適應不良的重要指標之一。而且此結論對今后采用提高機體副交感

21、神經(jīng)興奮性，干預學生實習適應不良有理論指導意義。
　　 第五部分:臨床同輩支持并行調息訓練對護理學生實習期間適應不良的影響
　　 目的:實施臨床同輩支持和調息訓練并行的干預措施，觀察護理學生實習適應不良改善情況。
　　 方法:選擇第四部分研究中的中重度適應不良組學生為研究對象，其中自愿參加干預的17名學生為研究組，其余5人為對照組。干預措施為臨床同輩支持和調息訓練并行。選取新近畢業(yè)的護士作為同輩支持者，給予學生一

22、對一的幫助，同時安排專業(yè)教練指導學生進行有效的腹式呼吸訓練。干預從實習一個月后開始，共10周時間。采用配對實驗t-test比較干預前后兩組學生實習適應不良量表、狀態(tài)-特質焦慮量表、一般自我效能感量表、HRV的變化。
　　 結果:①實施干預后，研究組學生實習適應不良、SAI、TAI狀況，均有明顯改善(t值分別為7.34、8.77、3.96，P＜0.001、＜0.001、＜0.005)，GSES未見顯著改變(t=2.06，P＞0.0

23、5)。而對照組學生的實習適應不良、SAI、TAI、GSES狀況均未發(fā)生顯著性改變（t值分別為1.77、2.75、1.24、-0.15，P值均＞0.05）;②干預后，研究組學生的HFnorm顯著增高(t=2.63，P＜0.05)、LF/HF比值顯著下降(t=2.37，P＜0.05)，而LFnorm雖有下降，但未達到顯著性差異(t=1.88，P＞0.05)。
　　 結論:臨床同輩支持和調息訓練并行的干預措施，將外部的社會支持和內部自