大規(guī)模人群主動(dòng)式胸部X線結(jié)核病篩查策略評(píng)價(jià)及NTM和MDR--TB在初診肺結(jié)核中的流行研究.pdf

1、第一部分:大規(guī)模人群主動(dòng)式胸部X線結(jié)核病篩查策略評(píng)價(jià)
　　背景
　　全國結(jié)核病流調(diào)提示，目前結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率不到20％，如何改進(jìn)策略提高發(fā)現(xiàn)率，是結(jié)核病防控的關(guān)鍵。作者所在課題組，從2009年開始在浙江省傳染病防治示范區(qū)推行大規(guī)模人群主動(dòng)式的胸部X線結(jié)核病篩查策略，截止2012年底已完成了477200人，92萬人次的結(jié)核病篩查，本文將研究該策略對(duì)提高結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率的貢獻(xiàn)力，同時(shí)建立效益評(píng)價(jià)方法、創(chuàng)建結(jié)核病馬爾科夫模型（Marko

2、v model）對(duì)策略進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。
　　目的：
　　研究主動(dòng)式胸部X線篩查對(duì)提高結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率的貢獻(xiàn)力，建立結(jié)核病防治效益評(píng)價(jià)方法，創(chuàng)建結(jié)核病馬爾科夫模型，完成篩查策略的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。
　　方法：
　　對(duì)477200人主動(dòng)式的胸部X線結(jié)核病篩查結(jié)果進(jìn)行分析，獲得人群結(jié)核病患病率，比對(duì)本地區(qū)的結(jié)核病報(bào)告患病率，評(píng)價(jià)該策略對(duì)提高發(fā)現(xiàn)率的貢獻(xiàn)大小;從成本-效果、成本-效用、成本-效益3個(gè)角度，建立結(jié)核病防治效益

3、評(píng)估體系;運(yùn)用Treeage2011軟件的馬爾科夫模塊，建立模型模擬人群中結(jié)核病疫情變化趨勢(shì)，計(jì)算策略的實(shí)施對(duì)人群結(jié)核病疫情影響，為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供支持。
　　結(jié)果
　　篩查477200人，共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人數(shù)393人，肺結(jié)核患病率82.36/10萬，按浙江省的人口結(jié)構(gòu)標(biāo)化后為112/10萬，經(jīng)比較，策略推行提高結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率22％;建立結(jié)核病防治策略成本效益評(píng)價(jià)方法，確定多發(fā)現(xiàn)1個(gè)肺結(jié)核病人可避免5個(gè)健康人感染MTB，避免0

4、.5個(gè)結(jié)核病人的發(fā)生，挽回6.825個(gè)DALY，獲得約26萬人民幣的社會(huì)效益;主動(dòng)式胸部X線結(jié)核病篩查策略在全人群實(shí)施時(shí)的成本效益比為1.8，在高危人群中實(shí)施將得到更高的效益比;通過創(chuàng)建的結(jié)核病馬爾科夫模型推算，在推行該策略同時(shí)提高病人的診斷水平，使發(fā)現(xiàn)率達(dá)到80％時(shí)，可顯著加快疫情控制，并產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益。
　　結(jié)論
　　1)大規(guī)模人群主動(dòng)式胸部X線結(jié)核病篩查策略具有正效益，值得推廣，如在結(jié)核病高危人群實(shí)施該策略將取得更

5、高的效益。
　　2)創(chuàng)立的結(jié)核病防控成本效益測(cè)算辦法，能較好的評(píng)價(jià)防控措施的成本-效果、成本-效用、成本-效益，
　　3)通過結(jié)核病馬爾科夫模型獲得疫情預(yù)測(cè)走勢(shì)圖，明確了人群MTB感染率、MTB潛伏感染者進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)核病診斷率是三個(gè)影響疫情的關(guān)鍵因素，應(yīng)在防控中著重解決。
　　第二部分:NTM和MDR-TB在初診肺結(jié)核中的流行研究
　　背景：
　　在中國，痰涂片找抗酸桿菌仍然是許多基層衛(wèi)生機(jī)

6、構(gòu)診斷肺結(jié)核的唯一細(xì)菌學(xué)依據(jù)，缺乏結(jié)核菌培養(yǎng)、菌種鑒定、耐藥檢測(cè)能力，在此狀況下，NTM易被誤診為肺結(jié)核，耐多藥結(jié)核菌(MDR)感染無法得到精確的診斷，所有病人均接受國家推行的標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療，誤診誤治的結(jié)果導(dǎo)致病情遷移不愈，患者傳染性持續(xù)存在，對(duì)患者與社會(huì)均造成了傷害。掌握被基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初診為“肺結(jié)核”患者中，MDR與NTM感染所占比例，對(duì)中國結(jié)核病防控策略的完善與修訂具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
　　目的：
　　掌握被基層衛(wèi)生

7、機(jī)構(gòu)初診為“肺結(jié)核”患者中MDR與NTM感染所占比例;了解目前流行的主要NTM菌種;明確異煙肼(INH)與利福平(RFP)耐藥中，占優(yōu)勢(shì)地位的突變位點(diǎn)分子類型。
　　方法：
　　在浙江省8個(gè)傳染病防治示范區(qū)縣，收集到的1410份菌株，利用基因芯片技術(shù)進(jìn)行INH、RFP耐藥突變檢測(cè)和分枝桿菌菌種鑒定，分析MDR與NTM感染的現(xiàn)況。
　　結(jié)果：
　　1410份菌株中分離到NTM、MDR共166株，占總菌株的11.8％

8、;胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌是目前浙江省最常見的NTM流行菌種;INH耐藥的流行的主要突變位點(diǎn)是katG315，占81.4％，RFP耐藥的主要流行突變位點(diǎn)是rpoB531，占60.0％。
　　結(jié)論：
　　1)在浙江省，被初診為“肺結(jié)核”的病人中，實(shí)際為NTM與MDR感染的比例達(dá)11.8％，應(yīng)盡快推進(jìn)分枝桿菌鑒定與耐藥檢測(cè)技術(shù)的普及，以及時(shí)確診NTM與MDR感染者，防治NTM與MDR流行加劇;國家應(yīng)在結(jié)核病