免疫介導性周圍神

1、免疫介導性周圍神經病,安徽省立醫(yī)院神經內科、李淮玉,周圍神經病概念,周圍神經病(Peripheral neuropathy)： 是指由周圍運動、感覺和自主神經元的功能障礙和結構改變所導致的一組疾病,2,周圍神經的解剖與生理,周圍神經系統(tǒng)：包括位于脊髓軟脊膜以及腦干(嗅神經和視神經除外)之外的所有神經結構,10對顱神經間隔不規(guī)則，有1個或多個神經節(jié)脊神經相對規(guī)則地與脊髓相連脊髓自上而下分出31對脊神經，包括8對頸神經、12對

2、胸神 經、5對腰神經、5對骶神經和1對尾神經,3,脊神經組成以及分布,4,感覺神經分類,根據直徑的大小的不同感覺神經纖維可分為A、B、C三型,5,周圍神經解剖結構,許多單個的神經纖維集合在一起形成神經束，許多神經束匯集在一起成為神經干,神經束和神經干外周均有結締組織包裹，分別稱為神經束膜(perineurium)和神經外膜(epineurium),神經束膜進入神經束內分布于神經纖維之間，包繞每一根神經纖維的結締組織稱為神經內膜(end

3、oneurium),6,神經纖維和神經傳導,神經纖維：有髓纖維：朗飛結無髓纖維,神經沖動的傳導：在無髓纖維沿神經纖維連續(xù)依次傳導，速度較慢在有髓纖維由一個郎飛結到另一個郎飛結跳躍式傳導，速度較快,有髓纖維發(fā)生變性或恢復后，神經膜細胞增殖使郎飛結增多，都可使神經傳導速度減慢,7,周圍神經的發(fā)病機制,,腦脊液成分的影響,,某些特殊部位發(fā)生病變會使周圍神經損害,,免疫因素,,彌漫性或局灶性的動脈病變，阻塞神經營養(yǎng)動脈,,毒物,感染

4、因素,營養(yǎng)障礙,8,顱神經和脊神經直接暴露于整個蛛網膜下腔，且缺乏很好的神經外膜鞘顱神經和脊神經根(運動和感覺神經根)均浸泡在腦脊液中，易于受到腦脊液成份的影響腰骶神經根行程最長，最易受到影響,腦脊液成分改變,,腦脊液,9,基本病理過程,10,經典的病理改變,節(jié)段性脫髓鞘(segmental demyelination)軸突完好的局灶性髓鞘變性特征：不同長度的髓鞘脫失而兩端仍有髓鞘包繞無論是近端或遠端軸突損害均可產生繼發(fā)性脫髓

5、鞘沃勒變性(wallerian degeneration)周圍神經纖維軸突損傷后，其遠端的軸突和髓鞘變性，稱為“前向死亡”(dying forward)軸突變性(axonal degeneration) 在許多全身代謝性周圍神經病變中，軸突變性是一種逆行死亡(dying back)現象，稱為軸突變性,11,什么是免疫介導性周圍神經?。?2024/2/11,12,免疫因素,細胞免疫或體液免疫可攻擊神經髓鞘成份產生神經病變血液中的

6、循環(huán)抗體與郎飛節(jié)處的髓鞘蛋白特異地結合，導致電傳導阻滯伴或不伴有相連軸索或髓鞘的損害補體依賴的體液免疫反應也會對神經根或周圍神經軸索產生損害選擇性損害Schwann細胞或其細胞膜，引起周圍神經脫髓鞘而軸突相對完好,,免疫介導的周圍神經病變,13,免疫介導性周圍神經病定義和類型,幾種主要的免疫介導性周圍神經病急性炎性脫髓鞘性多神經根神經病慢性炎性脫髓鞘性多神經根神經病多灶性運動神經病POEMS綜合征單克隆丙種球蛋白病伴周圍

7、神經病,急性炎性脫髓鞘性多神經根神經病(Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)格林-巴利Guillain-Barré綜合征,,定義 一種急性起病的自身免疫性炎性脫髓鞘性多神經根神經病(Guillain-Barré syndrome, GBS） GBS亞型（變異型）急性運動-感覺性軸索性神經病急性運動性軸索性神經病Miller Fisher

8、綜合征 全自主神經功能不全GBS純感覺型GBS復發(fā)型GBS,概述-AIDP,,,,,流行病學和臨床特點,臨床特點常先有非特異性感染呈進行性、迅速上升性麻痹部分病人血清中可檢測到空腸彎曲菌(32%)、巨細胞病毒(13%)、非洲淋巴細胞瘤病毒(10%)、肺炎支原體(5%)的抗體,2024/2/11,17,流行病學美國和加拿大的發(fā)生率為每百萬人每月1人，每年3500人男女發(fā)病比例相仿西方報道成人較多中國有些地區(qū)有季節(jié)性發(fā)病

9、和兒童較多趨勢,病因與發(fā)病機制,病前多有非特異性感染史，感染因子上某些分子結構可能與周圍神經靶抗原(髓鞘或軸索)上某些分子成分相仿非特異性感染通過交叉免疫應答,啟動周圍神經的自身免疫應答AIDP中，針對髓鞘抗原(如髓鞘堿性蛋白中——P2蛋白)而致脫髓鞘急性運動-感覺性軸索性神經根神經病和急性運動性軸索性神經病中針對軸索抗原而致軸索變性Miller Fisher綜合征患者多數可檢測到GQ1b抗體，GQ1b是集中在動眼神經元、感覺神

10、經節(jié)、和小腦神經元的神經節(jié)苷脂，故此組患者的動眼、感覺和小腦受累相對突出(Battaglia F et al. 2005:844),郭向東等2003:25劉明等1995:253Amato AA 2004:191,2024/2/11,18,診 斷-AIDP,腦脊液檢查2周后＞80%患者—細胞-蛋白分離現象腦脊液白細胞＞10個淋巴細胞/mm3(尤為細胞數＞50個/mm3)，應考慮—Lyme病、人類免疫缺陷病毒感染、肉樣瘤病等血液檢

11、查：有肝功能異常者——應檢查有否病毒性肝炎(甲，乙，丙等)、非洲淋巴細胞瘤病毒和巨細胞病毒感染常有神經節(jié)苷脂抗體—GM1抗體，可能與空腸彎曲菌感染有關,2024/2/11,19,診斷-AIDP,有周圍神經脫髓鞘電生理證據:MCV顯示——遠端潛伏期延長和傳導速度明顯減慢無軸索受累證據—如有也僅為輕度F-波和H-反射——明顯延遲或消失，提示神經根受累證據SCV——通常無異常，如有多為遠端潛伏期延長、傳導速度減慢、波幅降低,神經傳導

12、速度和肌電圖檢查,神經傳導速度和肌電圖檢查有助于：判斷周圍神經損害主要是脫髓鞘型損害還是軸索損害鑒別原發(fā)性肌肉病變或神經肌肉病變預后及療效的判斷,MCV上肢<40m/s、下肢<30m/s提示存在脫髓鞘病變NCV降低不明顯，而波幅降低明顯，則提示軸索病變,21,診斷-急性運動-感覺性軸索性神經病和急性運動性軸索性神經病,急性運動-感覺性軸索性神經病臨床、電生理有周圍神經運動、感覺受累證據有原發(fā)性軸索受累電生理證據

13、：MCV、SCV波幅降低，而遠端潛伏期和傳導速度正常無周圍神經脫髓鞘證據，如有也是很輕,急性運動性軸索性神經病臨床和電生理上僅有周圍神經運動而無感覺受累的證據有原發(fā)性軸索受累的電生理證據無周圍神經脫髓鞘證據，如有也很輕,Miller Fisher綜合征(MFS)-定義,Miller Fisher（MFS）——為局限性GBS變異型臨床三主癥為特征：眼肌麻痹，共濟失調，腱反射消失常為單時相多神經根神經病非常罕見可有復發(fā)性病程

14、,臨床特點,復視最常見(39%)，其次為共濟失調 (21%)，也可有其他顱神經受累眼外肌麻痹——初始不全且不對稱，常可進展到完全性，可伴眼瞼下垂，但瞳孔受累不常見可有顱神經受累——57%有面肌無力、40%吞咽困難、13%構音困難約50%患者——有面部和肢體遠端感覺異常約30%患者——病程中顯示輕度近端肢體無力＞82%患者——檢查反射降低甚至消失前驅癥狀——腹瀉和呼吸道感染等，空腸彎曲菌感染常見,實驗室檢查,腦脊液：同 AID

15、P 血清免疫學：部分患者血清檢測到空腸彎曲菌抗體，大多數血清 GQ1b 抗體陽性神經電生理：SCV測定——可見動作電位波幅下降，傳導速度減慢；腦神經受累者——可出現面神經 CMAP 波幅下降；瞬目反射可見 R1R2 潛伏期延長或波形消失MCV和肌電圖——通常正常,診斷標準,急性起病，數天內或數周達到高峰眼外肌癱瘓、共濟失調和腱反射減低——為主要癥狀，但肢體肌力正常腦脊液——蛋白細胞分離自限性病程鑒別診斷：首先要與Bi

16、ckerstaff 腦干腦炎（ BBE ）鑒別還需與腦干梗死、腦干出血、視神經脊髓炎、多發(fā)性硬化、重癥肌無力相鑒別,AIDP治療,1.靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)：有條件者早用方法：400mg/(kg.d) ，1次/日，靜脈滴注，連續(xù) 3-5天2.血漿交換（PE）： 有條件者早用。方法：每次血漿量30ml 30ml～50ml/kg 體重，1～2周3-5次PE禁忌癥:主要是嚴重感染、心律失常、心功能不全、凝血系統(tǒng)疾病等副作

17、用：血壓變化、心律失常、中心導管引發(fā)氣胸和出血、合并敗血癥,AIDP治療,不推薦 PE和IVIg 聯合應用(A等推薦I級證據) ? PE或IVIg治療一個療程后，病情仍無好轉或仍進展或恢復過程中又加重者，可延長治療時間或增加一個療程各種類型GBS 均可用 PE或 IVIg 治療，并有報道臨床有效MFS 和急性運動-感覺性軸索性神經病——PE或IVIg療效仍缺少足夠雙盲對照循證醫(yī)學證據,AIDP治 療,3.糖皮質激素：國外多項臨床

18、試驗結果——顯示糖皮質激素單獨治療 GBS 無明確療效，甚至糖皮質激素和 IVIg聯合治療與單獨應用 IVIg 治療效果也無顯著差異國外 GBS 指南——不推薦應用糖皮質激素治療(A等推薦，I級證據)我國由于經濟條件或醫(yī)療條件限制，有些患者無法接受 IVIg 或PE 治療，目前許多醫(yī)院仍應用糖皮質激素治療 GBS ，尤其在早期或嚴重患者使用對糖皮質激素治療GBS 療效以及對不同類型GBS 的療效還有待于進一步探討。,慢性炎性脫髓鞘

19、性 多神經根神經病(Chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy，CIDP),2024/2/11,30,概 述,定義：一種以慢性、復發(fā)、進展性病程為特征免疫介導性多神經根神經病根據癥狀和體征進展,不超過4周急性,4-8周亞急性,超過8周慢性,最常見于成年人發(fā)病峰年齡40-60歲逐漸起病，慢性進行復發(fā)性病人起病年齡較早，常為20多歲,男

20、性＞女性稍多CIDP發(fā)病率較AIDP低由于CIDP病程遷延，因此患病率高于AIDP越早治療效果越好應早期診斷早期治療,診 斷,脫髓鞘神經電生理研究標準： MCV＜正常下限70%-80%以下遠端運動潛伏期延長＞正常上限125%-150%F波潛伏期延長—125%-150%，伴傳導阻滯和暫時性彌散腦脊液顯示—細胞-蛋白分離現象：80%-90%病人有腦脊液蛋白增高，細胞數增多＜10%病人可有淋巴細胞＞5/mm3＞25%病人

21、有IgA，IgG或IgM單克隆型伽瑪病,32,診 斷,診斷——根據臨床癥狀、體征、結合腦脊液蛋白細胞分離考慮CIDP診斷，應試用免疫治療增強MRI—可見神經根和周圍神經肥大和增強腦脊液細胞數增多——應考慮HIV感染、Lyme病、淋巴瘤或白血病浸潤神經根神經活檢顯示節(jié)段性脫髓鞘和復髓鞘，常在血管周圍有單核細胞浸潤,2024/2/11,33,,治 療,治療方法血漿置換 靜脈大劑量免疫球蛋白 免疫調節(jié)治療 支持治療 (為改善肌

22、力、步態(tài)和功能需要矯形設備，如：踝支架),隨機對照試驗顯示：腎上腺糖皮質激素、血漿置換和靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效,2024/2/11,34,血漿置換,2項前瞻性隨機、雙盲安慰劑對照試驗證明有效適用——不能長期使用強的松或靜脈大劑量免疫球蛋白有禁忌癥者使用可試用于不完全符合CIDP診斷標準或有基礎疾病且診斷困難病人療效——僅維持幾周，故需要間歇性用PE或加用免疫抑制劑PE起效比激素快，嚴重病人可兩者合用置換方法和用量——第1

23、周交換3次，50kg成人每次交換用血漿1500mL和血漿代用品500mL，第2周開始，每周1次，一般4-6次,2024/2/11,35,靜脈大劑量免疫球蛋白,療效大量雙盲、安慰劑對照、交叉研究:證明有效靜脈大劑量免疫球蛋白與PE:療效無明顯差別用法用量靜脈大劑量免疫球蛋白0.4g/kg/d，連續(xù)5天為一療程，濃度均為50mg/ml療效較短暫，需反復應用目前多用大劑量免疫球蛋白來替代PE，因靜脈大劑量免疫球蛋白與PE同樣有效,

24、2024/2/11,不良反應和禁忌頭痛(50%)、彌漫性肌痛、發(fā)熱、血壓波動和感冒癥狀避免應用于腎功能不全患者和糖尿病患者減少不良反應方法在靜脈輸入大劑量免疫球蛋白前30分鐘，靜脈先輸入100mg氫化考的松、25%苯海拉明50mg，和口服泰諾(650mg)可預防這些副作用減慢輸入速度能減輕其副作用,2024/2/11,37,靜脈大劑量免疫球蛋白,,免疫調節(jié)治療,治療藥物腎上腺糖皮質激素 硫唑嘌呤 環(huán)孢霉素A 嗎替麥考酚

25、酯 環(huán)磷酰胺,多數免疫調節(jié)治療未經隨機、雙盲，安慰劑對照的臨床研究,2024/2/11,38,腎上腺糖皮質激素,用法用量甲基強的松龍——靜脈滴注每日1次，自1000mg/d開始，每3日減半量，直至停用必要時，自應用甲基強的松龍之日，同時開始應用其它免疫調節(jié)劑，自小量開始逐漸增量不良反應骨質疏松、糖耐量異常、高血壓、白內障、髖關節(jié)無菌性壞死、體重增加、低血鉀、2型肌纖維萎縮不良反應處理建議基礎和定期空腹血糖和血清電解質檢查

26、低鹽、低糖飲食、避免超重建議配合理療和體療,39,硫唑嘌呤,適應癥 一般不單獨使用用于不能用強的松、PE或靜脈大劑量免疫球蛋白者可聯合用于強的松抵抗或正在減量患者用法用量一般用量為2mg/kg/d，初始用此量的1/4每天查血常規(guī)，每3天查1次肝腎功能，若無問題，每3天增1/4量，直至2mg/kg/d其后每周查1次血常規(guī)和肝腎功能，共1個月以后每月查1次，3月到1年后漸減量直至停用不良反應約12%患者因發(fā)熱，腹痛，惡

27、心和嘔吐而停藥其他副作用：骨髓抑制、肝毒性、感染和將來發(fā)生惡性腫瘤危險監(jiān)測 調節(jié)劑量期間，每2周監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，劑量穩(wěn)定時每月1次,2024/2/11,40,環(huán)孢霉素A,有效性：一些回顧性報導提示：環(huán)孢霉素A對其他治療無效CIDP患者可能有效用法用量口服4mg/kg/d，初始用其1/4量，逐步增量到目標劑量第7天，測血濃度，初始目標血谷濃度為150-200mg/dL主要不良反應腎毒性、高血壓、震顫、齒齦增生、毛發(fā)增多

28、增加感染和將來發(fā)生惡性腫瘤危險性，如皮膚癌和淋巴瘤監(jiān)測和停藥每2周監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，當劑量穩(wěn)定時每月1次視病情3月—1年后漸減量直至停用,2024/2/11,41,,,環(huán)磷酰胺,適應癥與強的松合用，或用于類固醇耐藥患者用法用量口服2mg/kg/d，或靜脈沖擊療法，每周靜滴2次第1周，每次200mg，查血常規(guī)和肝腎功能日程同前第2周，每次400mg第3周始改為800mg/w其后每周用800mg，并每周用藥前查血常

29、規(guī)和肝腎功能，直至總量——10克以后用維持量，800mg/mo,妨礙臨床應用的主要副作用出血性膀胱炎、骨髓抑制、增加感染和將來發(fā)生惡性腫瘤的危險性、畸胎瘤、斑禿、惡心和嘔吐不良反應處理為減少其膀胱毒性的發(fā)生率，于每月靜脈給環(huán)磷酰胺當日，每2-4小時口服巰乙基磺酸鈉(美司那) 20 mg/kg，12-24小時為減輕膀胱毒性，應大量飲水為減輕惡心，在輸入環(huán)磷酰胺前和8小時后口服恩丹西酮8mg,注意事項：應經常檢測血常規(guī)和尿常規(guī),

30、2024/2/11,42,又稱多灶性、脫髓鞘性、運動神經病一種罕見免疫介導自身免疫性周圍神經脫髓鞘病,主要累及運動神經纖維多灶性運動神經病 國外某神經疾病中心報道，多灶性運動神經病和肌萎縮側索硬化之比為1:50（男:女=3:1）表現緩慢進展性非對稱性肢體無力和肌萎縮，按軀體神經分布區(qū)，伴同一神經干分布區(qū)域持續(xù)性局灶性運動性傳導阻滯，無感覺障礙上肢較重，遠端常見男女患病比例為3:1,多灶性運動神經病Multifocal mo

31、tor neuropathy(MMN),2024/2/11,43,病因和發(fā)病機制,50%患者有抗神經節(jié)苷脂GM1多克隆IgM抗體免疫攻擊離子通道導致神經傳導阻滯，使其繼發(fā)性炎癥而致脫髓鞘腫瘤壞死因子(TNF)-?可激活外周髓鞘特異性T細胞發(fā)生免疫應答，并進入中樞神經系統(tǒng)加重脫髓鞘有報道一例類風濕性關節(jié)炎病人，用腫瘤壞死因子α拮抗劑福利美治療后發(fā)生多灶性運動神經病有報道多灶性運動神經病常伴有甲狀腺炎，B-細胞淋巴瘤和由空腸彎曲菌所

32、致感染,2024/2/11,44,病 理傳導阻滯部位神經呈脫髓鞘和輕度炎性改變,病理,2024/2/11,45,臨床表現,呈緩慢進展性非對稱性肢體無力，遠端重于近端，多于上肢起病伴有肌肉萎縮，但早期可無，但隨時間推移由于繼發(fā)性軸索變性而漸發(fā)生肌容積縮小萎縮感覺檢查——正常深反射——未受累區(qū)可正常，而無力和萎縮肌肉顯示深反射降低或喪失,實驗室檢查,CSF蛋白——常正常血清抗神經節(jié)苷脂GM1 抗體：22%-84%IgM（+），

33、主要是針對GM1電生理異常——發(fā)現傳導阻滯和局灶性脫髓鞘非神經受壓部位的多發(fā)性、持久性、局灶性運動傳導阻滯，提示局部運動神經傳導速度減慢，短暫性離散， F-潛伏期波延長傳導阻滯標準——為在近端刺激的復合肌肉動作電位（CMAP）的波幅和面積比遠端刺激下降15-50%傳導阻滯可發(fā)生在一根神經不同階段，以正中神經和尺神經最易出現MRI——累及臂叢神經時可做該部位MRI，可有T1T2加 權信號增強,2024/2/11

34、,47,診 斷,診斷依據：臨床、實驗室和電生理的表現 電生理研究顯示：非神經受壓區(qū)有運動傳導阻滯 常有上、下肢多根神經傳導阻滯的證據遠端潛伏期延長，暫時性彌散，傳導速度減慢、F-波延長或缺失等脫髓鞘的其他特征感覺傳導速度正常血清—抗GM1IgM抗體滴度高,48,鑒別診斷,慢性炎性脫髓鞘性多神經根神經?。–IDP）常有感覺障礙癥狀csf蛋白明顯升高兩者血清抗GM1抗體均（+），但MMN以抗GM1 IgM為多見電生理

35、檢查： CIDP廣泛脫髓鞘，感覺神經傳導速度明顯降低，激素治療有效肌萎縮側索硬化(ALS) ALS可有上運動神經元受損癥狀及體征，而MMN為周圍神經受損癥狀MMN病程達數十年，而ALS進行性加重MMN運動障礙局限于單或多支周圍神經，而ALS以脊髓階段分布電生理檢查： ALS廣泛失神經改變MMN可治療疾病,2024/2/11,49,治療-靜脈大劑量免疫球蛋白,靜脈大劑量免疫球蛋白(2-5天2g/kg)：病情嚴重時，應視為一線治

36、療(A級推薦)用法用量：起始劑量為：2-5天2g/kg，以后每2-4周1g/kg或每2-4周2g/kg若起始用靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效，則應考慮重復靜脈大劑量免疫球蛋白治療(C級推薦)維持治療的頻度需因人而異療效：并非所有病人用靜脈大劑量免疫球蛋白均有效起病年齡較大和已有明顯肌肉萎縮的病人對治療反應不好只每月一療程，連續(xù)3個療程無效，才能得出此治療失敗的結論,2024/2/11,50,治療-其它免疫治療,適應癥：靜

37、脈大劑量免疫球蛋白無效或效果不明顯考慮免疫調節(jié)劑治療：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素硫唑嘌呤、β干擾素1a、美羅華,2024/2/11,51,治療-靜脈環(huán)磷酰胺,適應癥：靜脈大劑量免疫球蛋白治療無效或有禁忌的病人療效：＞70%以上MMN患者靜脈給藥后臨床上有好轉，是首先證明有效的免疫抑制劑用法用量：初始劑量0.5g/m2/mo，若3月后仍無好轉，靜脈用量增至0.75g/m2/mo，若再3個月后仍無效，則停藥若有好轉，連續(xù)用每月1次共12

38、個月不良反應：脫發(fā)、惡心、嘔吐、出血性膀胱炎、明顯骨髓抑制不良反應處理：為減輕惡心——在輸環(huán)磷酰胺前和8小時后，可口服巰乙基磺酸鈉20mg/kg為減輕其膀胱毒性——應大量飲水,52,治療-其它治療,腎上腺皮質激素或血漿置換只有少數(<3%) MMN患者對大劑量腎上腺皮質激素或血漿交換治療有效不推薦腎上腺皮質激素應避免使用藥物有指南建議脫髓鞘病病人避免用抗腫瘤壞死因子藥物 病程長且已有肌肉萎縮者治療效果差,POE

39、MS綜合征,POEMS是其每種主要臨床表現英文字母縮寫P=polyneuropathy，多發(fā)性周圍神經病O=organomegaly，臟器腫大 E=endocrinopathy，內分泌病M=monoclonal gammopathy，異常球蛋白血癥，M蛋白，單克隆伽瑪病S=skin changes，皮膚改變以色素沉著最明顯可伴有全身水腫，以下肢凹限性水腫較普遍，可有視乳頭水腫、發(fā)熱、多汗、杵狀指、心肌肥大等,2024/2/1

40、1,54,病因和發(fā)病機制,多數病人有骨硬化性骨髓瘤可見于Castleman病，髓外漿細胞瘤，或孤立性溶骨性漿細胞瘤其發(fā)病機制未明，本質可能是自身免疫,Amato AA 2004:191,2024/2/11,55,臨床表現,下肢遠端刺痛、麻木和無力、漸向近端進展和上肢，與慢性炎性脫髓鞘性多神經根神經病相似常在確立診斷前幾年有周圍神經病,Amato AA 2004:191,2024/2/11,56,診斷和鑒別診斷,多數病人有IgG或I

41、gAλ鏈單克隆伽瑪病20%患者尿中檢測到單克隆蛋白，而非在血清腦脊液蛋白——增高常與CIDP相仿骨骼研究顯示——特征性骨硬化性(2/3患者)或混合的硬骨性和溶骨性損害(1/3患者)常在椎體、骨盆或肋骨50%患者——有灶性漿細胞瘤骨損害神經電生理檢測——提示脫髓鞘或軸索性和脫髓鞘混合性損害的感覺運動性周圍神經病，與CIDP相似針極肌電圖檢查——可能證明纖顫電位和正性尖波伴波幅增高,2024/2/11,57,治 療,多以激素、免

42、疫抑制（環(huán)磷酰胺）、腫瘤化療藥（長春新堿）局部放療，髓外漿細胞瘤切除等采用放療和強的松伴或不伴化療治療，幾乎50%病人周圍神經病有好轉 放療、手術切除或化療對孤立漿細胞瘤所伴發(fā)周圍神經病和突發(fā)性慢性炎性脫髓鞘性多神經根神經病均有效,2024/2/11,58,單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病,單克隆丙種球蛋白病免疫球蛋白病副蛋白血癥及血內蛋白異常癥此組疾病也被稱為 漿細胞病 漿細胞增生失調性疾病，表現為一系列病理和生化改變。,病 因,病

43、因未明，可能與遺傳、病毒感染有關漿細胞和免疫球蛋白(Ig) ： 在外周血液中，一般不見漿細胞,風疹麻疹、水痘、血清病、慢性感染與多發(fā)性骨髓瘤等患者的血液中偶可發(fā)現。部分多發(fā)性骨髓瘤患者晚期的血液中可出現大量漿細胞，發(fā)展為 漿細胞白血病 是一組腫瘤性或具有腫瘤傾向性的疾病由源自免疫B細胞系的單克隆漿細胞異常增殖并分泌免疫球蛋白而引起,病 因,周圍神經髓鞘由多種糖脂和糖蛋白構成其中鞘糖脂(glycosphingolipids)和髓

44、鞘相關蛋白(myelin sheath associated glycoproteinMAG)被認為是免疫介導的周圍神經病的相關抗原 鞘糖脂包括神經節(jié)苷脂(GM)和硫酸糖苷脂前者根據所含唾液酸數量的不同又可分為GM1GM2GD1aGD1bGT1BGQ1b和LM1后者包括腦硫脂和SGPG(sultate-3-glucuronyl paragloboside)其中SGPG與免疫介導的周圍神經病關系最為密切,病 因,由于不同抗原的空間分布不

45、同各自介導的周圍神經病的臨床特點也不相同如GM1主要分布在運動神經的髓鞘上由它介導的周圍神經病為單純運動神經病GD1b主要分布在感覺神經的髓鞘上因而介導產生感覺性周圍神經病,病 因,髓鞘相關蛋白MAG是神經髓鞘上的一種較小的糖蛋白集中分布在軸周施萬細胞膜和髓鞘的結旁襻上是連接軸突和施萬細胞的黏附分子它含5個類免疫球蛋白區(qū)和一個碳水抗原決定簇該抗原決定簇可以與HNK-1黏附分子發(fā)生反應,發(fā)病機制,M蛋白：含有多種直接作用于髓鞘和軸

46、突膜的抗體如MAG抗體能插入排列緊密的髓鞘板層結構中并與MAG結合從而破壞髓鞘結構的完整性和穩(wěn)定性導致產生脫髓鞘性周圍神經病免疫組化研究：已經發(fā)現周圍神經上有免疫球蛋白和補體的沉積動物實驗：也證實應用MAGGM和SGPG免疫動物或應用病人的血清被動轉移均可成功建立脫髓鞘神經病的動物模型,發(fā)病機制,腓腸神經活檢：可見節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性有時可見施萬細胞增生形成洋蔥頭樣結構少數病例有單核細胞浸潤免疫熒光和免疫細胞化學研究可發(fā)現髓

47、鞘邊緣部有IgM-κ鏈沉積,臨床表現和體征,同時存在兩組臨床癥狀、體征即單克隆丙球病所導致的多系統(tǒng)病變，表現以及周圍神經受損害出現的周圍性運動感覺自主神經功能障礙表現，為本病的臨床特征之一 與周圍神經病有關的惡性或特殊的單克隆丙球病的臨床病理和肌電圖,臨床表現和體征,主要見于50歲以上，起病隱襲臨床表現為足麻木感覺異常平衡障礙和步態(tài)不穩(wěn)深感覺和觸覺受累明顯半數患者有疼痛不適病程常遷延數年至數十年晚期有下肢遠端無力和不同程

48、度萎縮但很少因肌肉無力而導致臥床不起,臨床表現和體征,少數患者可表現為單純性運動神經病頗似運動神經元病的表現電生理檢查有時可有局限性運動傳導阻滯腦脊液檢查：蛋白常增高IgM型，M蛋白患者肢體震顫，深感覺缺失和共濟失調比較嚴重肢體遠端無力出現較晚電生理檢查：有明顯的脫髓鞘改變，IgG型M蛋白患者電生理檢查表現為軸突型神經病,臨床表現綜合如下,具有周圍神經病變的感覺運動障礙等臨床表現對原因未明特發(fā)性周圍神經病應常規(guī)進行尿和血清的蛋

49、白電泳和免疫電泳以檢測有無M蛋白腦脊液蛋白常增高電生理檢查可有局限性運動傳導阻滯腓腸神經活檢：必要時可做，見節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性,化驗檢查,血清蛋白電泳：對原因未明特發(fā)性周圍神經病應常規(guī)進行血清的蛋白電泳和免疫電泳以檢測有無M蛋白尿中本-周蛋白 有時雖然血清中M蛋白陰性但M蛋白的輕鏈可以進入尿中稱為本-周蛋白尿中本-周蛋白與血清M蛋白有相同的臨床意義，因此尿的檢測必須與血清同時進行腦脊液：蛋白常增高電生理檢查：有時可有局

50、限性運動傳導阻滯M蛋白的類型與周圍神經病的臨床表現和肌電圖特點有關,鑒別診斷,與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經病(CIDP)和多灶性運動神經病之間的關系目前還無法確定CIDP與某些類型的單克隆丙球病周圍神經病的臨床表現和電生理特點非常相似，均有腦脊液蛋白升高而1/4的CIDP又可合并單克隆丙球病20%～84%的多灶性運動神經病患者的血清中可檢測到GM1抗體其中20%為單克隆其余為多克隆推測CIDP和多灶性運動神經病與單克隆丙球病

51、周圍神經病可能存在共同的病理生理機制,治 療,大劑量的免疫球蛋白治療：對良性單克隆丙球病中IgG和IgA型M蛋白患者有效，給藥數天或數周后癥狀獲得改善血漿交換、類固醇和其他免疫抑制治療：也能取得一定療效。免疫吸附的方法：能清除血液中的IgG抗體和補體但有可能導致病情一過性加重須每月進行1次免疫抑制藥治療：對IgM型良性單克隆丙球病效果較差，必須應用足量的環(huán)磷酰胺或氯喹使M蛋白下降到一定水平后方能取得臨床改善經病則預后不良,預 后,