腹部結核的影像學表現(xiàn)

1、腹部結核,國防科技大學醫(yī)院放射科卜學勇,概述,除肺結核病之外，發(fā)生在全身各器官、各系統(tǒng)的結核病均屬肺外結核病的范疇。肺外結核病約占全部結核病的5%-30%。肺外結核病可單獨存在或與肺結核并存，大部分肺外結核由肺結核通過血行播散、淋巴循環(huán)或逆行傳播，也可直接蔓延到肺臨近的組織與器官。免疫抑制人群肺外結核病發(fā)生率更高，患結核病的免疫抑制人群中，單獨肺結核占38％，單獨肺外結核占30％，肺結核與肺外結核同時存在者占32％。,腹部是肺外結

2、核最常見的發(fā)病部位，實質臟器受累多于空腔臟器。腹部結核可發(fā)生于單個臟器，也可多器官、多系統(tǒng)同時發(fā)病。腹部結核臨床表現(xiàn)可較隱匿，常缺乏結核病典型的臨床表現(xiàn)，易漏診與誤診。尤其是不伴肺結核者，診斷較難，常需臨床、影像與病理相結合才能確診。,一、腹部淋巴結結核,腹部淋巴結結核是腹部結核病最常見的表現(xiàn)，占55%-66%。最常見的表現(xiàn)是腸系膜和胰腺周圍淋巴結腫大，常多組淋巴結同時受累。大多數(shù)（40%-60%）腹部淋巴結結核表現(xiàn)為干酪樣壞死的

3、特征：淋巴結腫大，中央低密度，增強掃描呈環(huán)形強化。其他的表現(xiàn)包括淋巴結融合成混合密度腫塊、密度均勻、強化均勻的腫大淋巴結及淋巴結數(shù)量增多但大小正?；蛏栽龃蟮?。腹部淋巴結結核所致淋巴結腫大一般不會導致膽道、胃腸道或泌尿生殖道的梗阻，一旦出現(xiàn)梗阻則提示其他疾病的可能。,男，71歲。腹膜后區(qū)可見環(huán)形強化腫大淋巴結（箭頭），主動脈旁亦可見腫大淋巴結，不均勻強化（箭）。,女性，37歲，肺部無結核病灶。肝門、肝胃間隙、腹膜后區(qū)，大網(wǎng)膜、腸系膜

4、區(qū)多個形態(tài)大小不等、環(huán)狀強化淋巴結（箭）。,男，54歲。胃底小彎側、脾門、胰腺后方多個腫大淋巴結，環(huán)狀或分隔樣強化。,二、結核性腹膜炎,腹膜為覆蓋在腹、盆腔壁（壁層）和臟器表面（臟層）的薄而光滑的漿膜，壁層與臟層腹膜共同圍成腹膜腔，腔內僅有少量漿液，病變時可產(chǎn)生大量腹水。壁層與臟層腹膜之間或臟層腹膜之間互相返折移行，形成網(wǎng)膜、腸系膜和韌帶等諸多重要結構。結核性腹膜炎占全部結核病的5%，是腹部結核常見的表現(xiàn)，約占其1/3。腹膜炎可以經(jīng)

5、血行、淋巴循環(huán)播散而來，也可以是淋巴結結核破潰或者胃腸道、輸卵管結核直接蔓延。結核性腹膜炎分4型：腹水型、粘連型、干酪型、臟層腹膜結核，各型可單獨或同時出現(xiàn)。,腹水型：最多見，約占90%，預后最佳，因含有較多的蛋白和細胞成分，CT多表現(xiàn)為稍高密度腹水，有一定特征性。病理上多有腹膜增厚與粟粒狀結節(jié)，CT多為腹膜光滑均勻增厚，腹膜鈣化少見但有較高診斷價值。粘連型：占60%，腹水量較少而大量纖維組織增生導致腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜廣泛粘連、增厚

6、為該型重要特征，并有不同程度強化。干酪型：少見，多有前二型演變而來，但為本病重型。病理上以干酪壞死為主，伴大量纖維組織增生與粘連。CT表現(xiàn)為腹內大量多房囊樣病變，囊內為干酪壞死物，增強掃描不強化，囊壁與分隔多輕度強化。臟層腹膜結核：罕見，多表現(xiàn)為臟器表面粟粒性結節(jié)或臟器包膜增厚。結核性腹膜炎需要與非結核性腹膜炎、腹膜原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤等鑒別。,男，49歲。左上圖：雙上肺活動性結核（箭）。右上圖：腹部平掃示少量腹水（紅箭），大網(wǎng)

7、膜呈顆粒狀、結節(jié)狀、餅狀增厚（白箭）。左下圖：增強掃描大網(wǎng)膜病變無明顯強化。,男，21歲。雙上肺結核（白箭），胸水；腸系膜、大網(wǎng)膜污垢樣渾濁、增厚（白箭）；腸系膜及腹膜后淋巴結腫大，中央壞死，環(huán)狀強化（黃箭）。,女，26歲。左上圖：雙上肺肺活動性結核（白箭）；右上圖：腹膜增厚、明顯強化（白箭），腸系膜大網(wǎng)膜污垢樣渾濁（紅箭）；左下圖：腰椎骨質破壞（紅箭），右側腰大肌膿腫（白箭）。,男，23歲。左上圖：大網(wǎng)膜顆粒狀、結節(jié)狀增厚（紅箭）

8、，小腸系膜纜繩樣纖維條縮影（黃箭）；右上圖：大網(wǎng)膜增厚及腹水（白箭），腹膜扁丘狀增厚（黃箭）。下圖：術中見大量纖維粘連帶。,結核性腹膜炎，3個不同病例。左上圖：顯示多漿膜腔腹水（黑箭），密度較膀胱內尿液（白箭頭）稍高，腹膜增厚(黃箭)。右上圖：腹膜均勻增厚（三角箭頭），大網(wǎng)膜渾濁（箭），腹水。左下圖：大網(wǎng)膜、腸系膜密度增高、渾濁，呈餅狀增厚（箭頭），小腸壁增厚（星號）。,男，43歲，發(fā)熱、腹脹，血 CA125: 1241u/ml，

9、確診結核性腹膜炎，活動期PET-CT高攝?。t箭與白箭）。,腹膜結核與腸系膜轉移瘤鑒別,腸系膜為轉移瘤好發(fā)部位，尤其是腹部惡性腫瘤，以卵巢癌為代表。其影像學表現(xiàn)與腹膜結核類似，有明確腹部臟器原發(fā)惡性腫瘤史時較易診斷，但腫瘤史不明確時，單純依靠影像學與腹膜結核鑒別有時較困難，需積極尋求病理幫助。臨床上可見因惡性腫瘤患者免疫力下降，繼發(fā)腹膜結核的情況，鑒別診斷極為重要。,2例卵巢癌腹膜轉移瘤。左圖：小腸腸系膜積液，大網(wǎng)膜污垢樣增厚，腹水。

10、右圖：大網(wǎng)膜餅狀增厚。,三、腸結核,腸結核為消化系統(tǒng)結核中最常見者?？梢蛲萄屎Y核菌的唾液感染，偶因飲用含牛型結核桿菌的牛奶而致病，但絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結核病。據(jù)統(tǒng)計，25%～50%的肺結核患者可并發(fā)腸結核。腸結核多累及回盲部（占90%），原因可能有：1、含結核桿菌的腸道內容物在回盲部停留時間較久，增加了腸粘膜的感染機會；2、結核桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部淋巴組織豐富。分型：1、潰瘍型（60%）：易慢性穿孔；2、增殖型（10%）

11、：腸壁增厚明顯，腸腔狹窄，易腸梗阻；3、混合型（30%）。腸結核常見臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、便秘、腹部捫及腫塊（多見于增殖型），可有結核全身中毒癥狀。,鋇餐檢查：腸壁增厚，管腔向心性狹窄，可伴有狹窄后擴張，可發(fā)生在小腸的任一段，若累及回盲部，則強烈提示結核。跳躍征：由于腸管炎性刺激出現(xiàn)激惹現(xiàn)象，當鋇劑行至病變腸道時，鋇劑瞬時通過該腸管，如同躍過，回盲部較為明顯。鋇灌腸：回盲瓣水腫、增厚，功能不全是腸結核的特征。腸結核病嚴重者可致環(huán)形狹

12、窄，伴隨盲腸皺縮，并由于結腸系膜的收縮而偏離右結腸窩。CT用于胃腸道結核越來越廣泛，常表現(xiàn)為回盲部腸壁增厚，典型者為向心性的增厚（近段盲腸為偏心性增厚）；腸粘連；常見局部淋巴結腫大。 腸結核主要應與克隆氏病鑒別。,回盲部結核 結腸氣鋇雙重造影顯示結腸顯著回縮（小白箭），回盲瓣功能不全，結腸內造影劑大量逆流至回腸，且回腸不均勻狹窄（黃箭）。大白箭為盲腸。,潰瘍型腸結核：結腸攣縮，造影劑迅速通過，該段病變腸道空虛，即跳躍征。治療好轉后，

13、此征象可以消失。本圖片來自丁香園！,末段小腸結核：回腸壁增厚（箭頭），管腔尚無狹窄。,男，20歲。圖A: CT橫軸位示回盲部腸壁不均勻增厚（箭）；圖B: 增強掃描明顯強化（箭）；圖C: 冠狀位示回盲部腸壁增厚且明顯強化（黑箭），多個腸系膜淋巴結腫大，中央低密度，環(huán)狀強化（白箭）。圖D: 內鏡見多個回盲部多發(fā)環(huán)狀潰瘍。,圖1：回盲部腸壁增厚，漿膜面毛糙；圖2：增強掃描增厚之腸壁明顯強化；圖3：術后大體標本；圖4：病理示腸結核。,男，

14、61歲，臍周痛3天。肺結核病史2年，未規(guī)范治療。圖示回盲部腸壁明顯均勻環(huán)狀增厚（白箭），結腸系膜渾濁（黃箭），增強中度強化。腸鏡：回盲部表面水腫、糜爛，腸腔狹窄，內鏡不能通過，活檢證實為腸結核。,腸結核鑒別診斷：Crohn病,克隆氏病是一種慢性、復發(fā)性、原因不明的胃腸道肉芽腫性炎性疾病，可發(fā)生于消化道全程，呈節(jié)段性或跳躍性分布，但以回腸末端及右半結腸多見，臨床上以腹痛、腹瀉、腹部腫塊、腸瘺、腸梗阻等為主要表現(xiàn)，發(fā)病年齡多在15-30歲，

15、無明顯性別差異。克隆氏病表現(xiàn)為腸管壁增厚，僵硬，強化明顯，若克隆氏病累及回腸末段，回腸系膜內的直小動脈增多、扭曲、擴張，加上腸系膜纖維脂肪增殖，腸系膜血管間距加大，影像學上表現(xiàn)為梳齒狀排列條縮影，呈“梳齒征”，較具特征性。,受累回腸壁增厚，腸系膜血管呈“梳齒征”（箭）。,男，75歲，上腹悶痛伴消瘦1月，肺結核病史。胃底部小彎側壁明顯增厚，腹膜后環(huán)形強化淋巴結，胃鏡示凹陷性潰瘍（箭），病理證實為胃結核。胃結核非常少見，僅占消化道結核的

16、0.2%。胃結核多累及胃竇、遠段胃體，刺激潰瘍病發(fā)作，竇道、瘺管的出現(xiàn)提示結核病。,四、肝結核,肝結核為結核病全身性播散之局部表現(xiàn)，患者常同時患肺結核或腸結核。結核菌可經(jīng)血行、淋巴及直接侵犯等途徑進入肝臟。肝結核臨床上較少見。由于肝臟具有豐富的單核巨噬細胞系統(tǒng)和強大的再生修復能力，膽汁又能結核菌的生長，肝臟血供豐富且含有大量脂肪酸，結核菌一般不易在肝臟聚集生長，當免疫力下降才易發(fā)生肝結核。肝結核CT分型： （1）粟粒型：多見

17、。平掃CT可見肝腫大，肝內多發(fā)粟粒狀低密度灶；有時平掃不易發(fā)現(xiàn)病灶，須增強掃描才能發(fā)現(xiàn)。此型若無肝外結核存在，只靠CT檢查多不能確診，必須靠病理診斷。絕大多數(shù)粟粒型肝結核經(jīng)藥物治療后，病變吸收、纖維化、鈣化。（2）結節(jié)型：一般直徑3cm的腫塊，并可有鈣化，周圍可有纖維假包膜，常環(huán)狀增強。結核性膽管炎極為罕見。上述CT表現(xiàn)缺乏特異性，需與轉移瘤或肝膿腫等鑒別。,肝結核。肝右葉多發(fā)粟粒狀低強化結節(jié)（白箭），少量腹水（黑箭）。,男，51歲

18、，間斷性發(fā)熱2月。平掃：肝右葉低密度病灶，邊緣不清，中央密度稍高，動脈期病灶邊緣強化，門脈期外周進一步環(huán)狀強化，其內部亦見環(huán)狀強化，可能因為病灶內部殘留肝組織強化，中心區(qū)無強化，為干酪樣壞死。,肝結核向肝包膜外蔓延并侵犯腹壁（白箭），肝內部分明顯厚環(huán)狀鈣化（黑箭），肝周少量腹水（黃箭）。,五、脾結核,脾臟是一個免疫器官，結核菌難以在其內存活，故脾結核，尤其是獨立的脾結核很少見，多同時發(fā)生脾外結核。脾結核CT表現(xiàn)分型：1、粟粒型： 較

19、多見，多表現(xiàn)為脾臟腫大，密度正?；蛏缘?，易漏診，CT增強掃描或MRI價值較大；2、結節(jié)型：CT表現(xiàn)為邊界不清、大小不等的多發(fā)低或等密度灶，增強后病灶無或環(huán)狀強化。3、膿腫型：結節(jié)或腫塊液化時，形成膿腫，CT表現(xiàn)為脾內單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度灶，增強后病灶邊緣強化。4、鈣化型： 當機體抵抗力增強或經(jīng)抗結核治療，干酪病灶在愈合過程中可產(chǎn)生鈣化。治愈的脾結核也可不殘留鈣化灶，脾形態(tài)可恢復正常。5、混合型 ：指以上兩型或兩型以上同時出現(xiàn)。

20、,女，36歲，左上腹脹痛一年，胸部平片未見異常。脾臟腫大，內可見多發(fā)稍低密度小片影，增強掃描見多發(fā)結節(jié)狀低強化病灶。手術后證實脾結核。,肝、脾粟粒性結核。增強掃描，肝臟、脾臟彌漫性粟粒樣低密度結節(jié)，邊界清晰或不清。,68 歲，女，AIDS患者。脾臟可見多個粟粒樣低密度小結節(jié)影（黃箭 )； 胰周見多發(fā)腫大淋巴結影（黃箭），脾內見小結節(jié)狀低密度灶（紅箭）；肺內多發(fā)性結核病灶（黃箭）。,女，35歲，肺結核病規(guī)范治療

21、后2年。脾內多發(fā)鈣化密度為主的形態(tài)大小不等之結節(jié)與腫塊。,六、膽囊結核,膽囊結核在臨床中極其少見，尤其是原發(fā)性膽囊結核更為罕見，多為體內其他部位的結核菌播散至膽囊引起。膽囊內高濃度的膽酸對結核菌具有較強的抑制作用,當人體免疫功能良好的狀態(tài)下一般不發(fā)病,當有膽囊結石、慢性膽囊炎時，由于結石和炎癥對膽囊黏膜的損傷,膽囊內膽汁排出受阻使膽汁的抑菌能力下降，是膽囊結核的局部致病因素。而全身免疫力下降，可能是膽囊結核致病的全身因素。膽囊結核的

22、影像學與臨床表現(xiàn)無特異性，與非結核性膽囊炎、膽囊癌難以鑒別，需要結合膽囊外結核病史、實驗室檢查等綜合考慮。,女，57歲，糖尿病史，反復上腹部脹痛5月余。本病例來自丁香園！CT：膽囊內膜明顯增厚（白箭），囊壁明顯水腫增厚（黃箭），膽囊周圍可見囊狀低密度區(qū)，膽總管增寬（黑箭）。MRI-T1：膽囊內膜增厚（白箭），囊壁增厚（紅箭），膽囊周圍見小囊狀低信號區(qū)。T2：膽囊及囊周可見多囊狀高信號，內見低信號分隔。,七、胰腺結核,胰腺結核十分少見。

23、常為全身其他部位臟器結核經(jīng)血行播散或胰腺周圍淋巴結核侵犯胰腺所致。胰腺對結核桿菌具有特殊的抵抗力，推測可能與胰腺分泌的消化酶對結合桿菌有破壞能力有關。Auerbach對297例粟粒性結核尸檢發(fā)現(xiàn)胰腺受累僅4.7%。胰腺結核CT表現(xiàn)：常表現(xiàn)為胰腺多發(fā)低密度病灶，呈局限或彌漫性分布，邊緣多不清楚且多呈輕-中度強化，幾乎均伴有胰周淋巴結腫大、環(huán)狀強化，膽總管阻塞少見。由于對胰腺結核認識不足，術前診斷往往困難，與胰腺腫瘤尤其是胰腺癌鑒別較

24、難，需結合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合考慮。,胰頭區(qū)可見多發(fā)囊實性低密度病灶，環(huán)狀強化，內部殘留少量正常胰腺組織，呈結節(jié)狀強化（黑箭） ，腸系膜上動脈、靜脈受推擠移位（黃箭）。,胰頸部背側可見多發(fā)低密度結節(jié)影，邊緣性強化（白箭），胰尾萎縮（紅箭），腹膜后淋巴結腫大，環(huán)狀強化（黃箭）。,八、腎上腺結核,約6%活動性肺結核患者發(fā)生腎上腺結核，多雙側受累（90%）。隨著雙側腎上腺干酪樣壞死的逐漸發(fā)展，腎上腺組織受到嚴重破壞，腎上腺皮質激

25、素分泌不足，反饋刺激垂體前葉，促腎上腺皮質激素及其相關肽N-POMC，MSH，CPH等分泌增加，出現(xiàn)皮膚粘膜色素沉著等臨床癥候群，稱addison綜合征。在我國，腎上腺結核是成人addison綜合征最主要的原因?；顒有阅I上腺結核的CT表現(xiàn)為雙側腎上腺增大，其內部見低密度壞死區(qū)，有或無鈣化，病變邊緣或內部分隔強化。,女性，38歲，反復發(fā)熱，咳嗽。CT：雙肺血行播散型結核，伴右側胸水。MRI增強掃描，雙側腎上腺明顯腫大，信號不均，邊

26、緣、分隔強化，并見中央大面積無強化低信號區(qū)（箭）。,男，47歲，乏力，納差，胸部CT未見異常。腹部平掃示雙側腎上腺結節(jié)樣或腫塊樣膨大，內見結節(jié)狀或條狀鈣化。增強掃描，雙側腎上腺呈邊緣性強化，內部無或結節(jié)狀強化。,女，21歲，全身色素沉著，逐漸加重，乏力，月經(jīng)量減少。ACTH>1250pg/ml。雙側腎上腺腫大，左側更著，邊緣性強化，左側腹膜后區(qū)見巨大膿腫形成。,雙側腎上腺結核。右側腎上腺見呈邊緣性強化之腫塊，左側腎上腺見邊緣及分

27、隔強化之結節(jié)，內部呈低密度（黑箭）。大網(wǎng)膜污垢樣、結節(jié)狀增厚（白箭）。,九、泌尿系結核,泌尿系結核中腎結核最常見、且一般最先發(fā)生，并逐漸由腎臟蔓延至整個泌尿系統(tǒng)。腎結核絕大多數(shù)由肺結核血行播散至腎臟，70%-75%腎結核患者合并有肺結核。結核桿菌隨血流侵入腎臟，多數(shù)情況下（約90%）首先在雙側腎外層皮質部分的腎小球毛細血管叢中形成多發(fā)結核病灶。此時若人體的全身免疫和腎臟局部抵抗力較強，細菌數(shù)量和細菌毒力下降等因素，絕大多數(shù)病例的全部

28、病灶均可愈合而不引起任何癥狀，也難以發(fā)覺，但在此時期尿液中可查見結核桿 菌，稱為“病理性腎結核或臨床前期腎結核”；反之，少數(shù)病灶不愈合而進一步發(fā)展，并侵犯腎髓質，就形成“臨床期腎結核”。,臨床前期腎結核中僅3%～7%發(fā)展為臨床期腎結核。未經(jīng)治療的肺結核患者中約4%-8%合并臨床期腎結核。腎結核多見于中青年，男多于女。約90%的腎結核為單側性。泌尿系結核的主要臨床表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）、血尿、膿尿、腰痛，并可出現(xiàn)全身

29、癥狀。腎自截：屬于腎結核的終末期。腎結核病灶內大量鈣鹽沉積，致使整個腎臟大部或完全鈣化，腎顯著萎縮，腎功能完全喪失，輸尿管完全閉塞，膀胱結核逐漸好轉和愈合，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，稱腎自截。,一側腎結核伴對側腎積水：腎結核常伴患側腎積水，但少數(shù)（3.2%）情況下，出現(xiàn)對側腎積水，屬于晚期腎結核的重要并發(fā)癥。其原因如下：

30、 1）膀胱結核導致膀胱壁纖維化、攣縮，失去正常伸縮功能，膀胱容量縮小，膀胱內壓長期增高，造成對側腎積水，此為主要原因。2） 膀胱結核性病變愈合后，可造成對側輸尿管口狹窄； 3） 對側輸尿管的膀胱壁內段瘢痕形成，失去膀胱排尿時的抗返流作用，尿液逆流； 4） 對側輸尿管下端結核愈合后，形成下端輸尿管狹窄。腎結核合并腰大肌膿腫：約占腎結核的12.5%。腎周間隙由腎前、腎后筋膜圍成，腎后筋膜內側附著于腰大肌后半部分或腰方肌

31、，故腎周間隙與腰大肌直接相鄰，而無腎后筋膜將二者分隔開。腰大肌表面覆蓋髂腰肌筋膜，腎結核病灶突破腎臟纖維膜進入腎周間隙，進而可突破髂腰肌筋膜侵及腰大肌，并可向下累及髂腰肌。,男，24歲。左腎增大，腎實質內可見多發(fā)形態(tài)大小不等之囊狀低密度區(qū)，無強化，腎實質變薄，強化程度明顯減弱。術后病理證實干酪型腎結核。,左腎、輸尿管結核。女，45歲，肺結核病史1年。左腎實質內可見多發(fā)囊狀低密度區(qū)，腎盂、腎盂、上段輸尿管積水擴張，左側輸尿管壁明顯增厚（白

32、箭）。,女性，46歲，咳嗽、咳痰，頸部淋巴結腫大4個月。右腎腫大，實質內可見多囊狀低密度病變，腎盂擴張、受壓，分泌期可見造影劑充填（紅箭），輸尿管不均勻增厚（黃箭）。術后病理證實腎、輸尿管結核。,雙腎結核伴膀胱結核。男，53歲。上圖：左腎實質變薄，密度不均（黃箭），實質內及腎盂可見鈣化灶（白箭），右腎實質內可見囊狀低密度病灶（紅箭）；下圖：膀胱壁不均勻增厚，容積縮小。本病例來自丁香園！,腎結核、膀胱結核。雙側腎盞數(shù)量減少，正常杯口形

33、態(tài)消失，扭曲、擴張（箭）。膀胱攣縮，表面毛糙，可見多個潰瘍或假性憩室（箭頭）。,A:女，47歲，左腎結核切除術后2.5年，經(jīng)右腎造瘺管注入造影劑顯示膀胱攣縮（黑箭）與右側輸尿管明顯擴張、扭曲（黃箭）。B:男，22歲，左腎結核切除術后1年，靜脈腎盂造影顯示右側輸尿管明顯擴張（黃箭），攣縮小膀胱（黑箭）。,男，42歲，肺結核病史2年，尿頻尿急伴肉眼血尿1年。CT: 左腎多發(fā)囊狀低密度病灶（白箭），右側腎集合部輕度擴張（黃箭）。IVP

34、: 示攣縮小膀胱（黃箭），右側腎盂、腎盞及輸尿管輕度擴張、積水（黑箭）。,左上圖：平掃，右腎見多個低密度區(qū)（白箭），其內部可見砂礫樣鈣化（黃箭）雙側腰大肌可見低密度區(qū)；右上圖：增強掃描，右腎及腰大肌低密度區(qū)均無強化，邊緣輕度強化；左下圖：冠狀位，示右側腰大肌膿腫向下流注（紅箭），右側輸尿管壁增厚（黃箭）。,增強掃描，右腎上極囊狀液性密度影（白箭），右側腰大肌巨大液性密度腫塊影，并向下流注（黃箭），右側髂肌形成多個小囊狀低密度病灶（紅

35、箭）。術后證實均為結核性膿腫。,男，26歲，右側髖部不適1年，潮熱、盜汗，手術證實腰大肌結核性冷膿腫。雙側腎臟正常（白箭）；右側腰大肌、髂窩膿腫，并向下流注至右側大腿根部（紅箭），右側髂骨骨質破壞（黃箭）。,左腎自截。左腎實質完全鈣化（白箭），腎盂亦鈣化（紅箭）。本病例來自丁香園！,右腎結核，腎自截。平片：右腎、輸尿管（白箭）、腹部淋巴結（黑箭）均見鈣化；右下肺可見鈣化結節(jié)，右側肋膈角變鈍（黃箭）。靜脈腎盂造影（右圖）：左腎及輸尿管

36、、膀胱顯影良好（白箭）。,十、女性生殖系統(tǒng)結核,女性生殖系統(tǒng)結核多見于20-40歲婦女。主要由肺結核血行播散，其次為結核性腹膜炎直接蔓延所致。 臨床上約1.3%的女性結核病患者并發(fā)生殖系統(tǒng)結核。在經(jīng)濟落后地區(qū)，生殖系統(tǒng)結核是婦女不孕的主要原因之一，其中85%-95%累及輸卵管，進而由輸卵管播散至子宮內膜、宮頸、子宮肌層和卵巢等處。約50%的輸卵管結核病例合并結核性腹膜炎。輸卵管結核與結核性腹膜炎互為因果。,輸卵管結核常累

37、及雙側，體征和癥狀不典型，可表現(xiàn)為急性或慢性腹痛、不孕和陰道流血，也可無任何癥狀，常在治療不孕癥或宮外孕時偶然發(fā)現(xiàn)。女性生殖系統(tǒng)結核可致血CA125增高，Choi等認為年輕女性CA125增高，生殖系統(tǒng)結核須考慮到，尤其是結核高發(fā)地區(qū)。正常的輸卵管常CT不能顯示，當輸卵管出現(xiàn)異常CT方可顯示。超聲、CT、MRI和子宮輸卵管造影對生殖系統(tǒng)結核各有優(yōu)缺點，互為補充。,輸卵管結核伴結核性腹膜炎。女，32歲。雙側輸卵管壁增厚、增粗，較明顯

38、強化（黑箭），盆腔積液（黃箭），大網(wǎng)膜顆粒狀增厚，腹膜增厚（白箭）。,左上圖：左側輸卵管增粗，呈實性管狀（白箭），右側輸卵管傘端強化結節(jié)（黑箭），腹水，腹膜增厚（黃箭）；右上圖：大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，表面尚光滑（白箭）。下圖：另一病例，雙側附件結核。雙側附件區(qū)可見囊實性腫塊，囊壁與其間軟織較明顯強化（白箭），伴腹水。,上圖：附件結核。子宮（黑箭）左側可見軟組織密度腫塊（白箭），內部見小片低密度區(qū)，增強掃描，腫塊較明顯強化（紅箭），內部壞死

39、區(qū)無強化。下圖：另一病例。雙側輸卵管壁增厚，管腔擴張，呈臘腸狀（白箭），腹膜明顯增厚（紅箭）。,女，43歲，雙側卵巢結核伴結核性腹膜炎。左上圖：右側附件區(qū)可見囊實性腫塊（箭）；右上圖：左側附件區(qū)腫塊，增強掃描內部見稍低密度區(qū)（箭）；左下圖：腸系膜渾濁，腹水（箭）。術前誤診為卵巢癌。,女，31歲，肺、卵巢和腹膜結核。胸部CT：右上肺、中葉結核（白箭），伴少量胸水（黃箭）；右上圖：右側附件區(qū)不均勻強化之腫塊（白箭），腹水，腹膜增厚

40、（黃箭），其下方層面（左下圖）示右側附件區(qū)環(huán)狀強化腫塊影（箭）。,十一、男性生殖系統(tǒng)結核,男性生殖系統(tǒng)結核是全身結核的一部分，可由肺結核等血行傳播所致，也可經(jīng)泌尿系結核傳播。男性生殖系統(tǒng)結核好發(fā)于青壯年，以前列腺結核最多，附睪結核亦好發(fā)，但二者可同時發(fā)生，還可伴有精囊腺、睪丸結核。前列腺結核起病隱匿，常無特異性臨床表現(xiàn)，與前列腺炎、前列腺增生癥甚至前列腺癌極易混淆。有前列腺外結核病史及結核密切接觸史者，要想到前列腺結核可能。附睪結

41、核可以由前列腺、精索結核的結核菌沿著輸精管蔓延而至，也可以原發(fā)于附睪。可單側或雙側發(fā)病。常導致不育。臨床上常無明顯癥狀，多以陰囊無痛性硬結或陰囊下墜感就診。,前列腺結核。前列腺左側部分可見邊緣清晰之囊狀低密度病變，環(huán)狀強化。,圖1-5分別為T1、T2、DWI、T1增強橫軸位、矢狀位。前列腺結核實性部分T1呈等信號，T2高信號，DWI呈稍高信號，增強掃描明顯強化（白箭）；前列腺左側T1低信號壞死區(qū)，T2呈極高信號，DWI高信號，增強掃

42、描邊緣性強化，內部壞死區(qū)無強化（黃箭），膀胱后壁可見明顯強化之壁結節(jié)（紅箭）。,男，39歲，以右側陰囊無痛性結節(jié)就診。MRI示右側附睪頭部單發(fā)類圓形結節(jié)，邊界不清，T2WI呈均勻低信號（白箭，A矢狀位，B冠狀位，C橫斷位）；T1WI呈稍高信號（D），增強掃描結節(jié)明顯均勻強化（白箭，E矢狀位，F(xiàn)冠狀位）。,男，43歲，右側陰囊逐漸增大半年就診。MRI（A-F均為冠狀位）示右側附睪彌漫性腫大并見多發(fā)囊實性結節(jié)，實性囊壁由纖維肉芽組織構成（白

43、箭），T2WI呈低信號（A），T1WI呈等、高信號（B），增強掃描實性囊壁明顯強化（C），囊性部分T2WI呈高、低混雜信號（A，星形），成分為干酪樣壞死，增強掃描未見強化（C，星形）；同時在左側附睪頭部見一實性結節(jié)（白箭），T2WI呈低信號（D），T1WI呈稍高信號（E），增強掃描結節(jié)明顯均勻強化（F）。,參考文獻,1. Joshua Burrill, et al.Tuberculosis: a radiologic review. R

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