陳舊性肘關節(jié)損傷的處理

1、2018江蘇省骨科年會病例匯報,創(chuàng)傷骨科 黎逢峰無錫市第九人民醫(yī)院無錫市骨科醫(yī)院蘇州大學附屬無錫九院,右尺骨冠狀突陳舊骨折、右肘關節(jié)內游離體、右肘關節(jié)僵硬一例,病例,患者基本情況,男、40歲。2017年11月13日因“摔傷致右肘關節(jié)活動受限45天”而入院。體檢：右肘關節(jié)稍腫脹，無壓痛，屈曲60°，伸直30°，右前臂旋前40°，旋后70°，穩(wěn)定性好。右上肢感覺、血運正常。化驗檢查：未見

2、明顯異常。,上肢術前X光片,上肢術前CT平掃片,上肢術前CT三維重建,上肢術前功能照,診斷,右尺骨冠狀突陳舊骨折（Ⅲ型）右肘關節(jié)內游離體右肘關節(jié)僵硬,為什么會出現(xiàn)這種災難性結局？,45天的故事,首診醫(yī)師：石膏固定回家，告訴患者要手術，但十一放假…然后就沒有然后了。次診醫(yī)師：一個月，告訴他繼續(xù)石膏固定，冠突長好后康復科功能鍛煉，以后再通過關節(jié)鏡取出游離體。,,肘關節(jié)外傷后固定超過2周就會發(fā)生僵硬！,怎樣作？,思考的焦點,肘關

3、節(jié)僵硬的病因？冠突骨折45天了需要內固定嗎？肘關節(jié)僵硬需要手術松解嗎？切口選擇？尺神經(jīng)需要前置嗎？,創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬的Morrey分型,按照部位進行分型： 關節(jié)內 關節(jié)外 混合型,,,關節(jié)粘連?、骨性強直,骨贅形成、滑膜增殖,游離體? 、關節(jié)不匹配,關節(jié)囊、韌帶、肌肉攣縮?,異位骨化,盡早取出游離體！,尺骨冠突的重要性及損傷機制,如果去除冠突高度50%，當肘關節(jié)處于任何

4、角度時施加軸向應力均會導致明顯的后方不穩(wěn)---此患者﹥50%，且骨折未愈合。冠突骨折很少單獨發(fā)生，通常與周圍其它骨性或軟組織損傷相伴，是診斷復雜性肘關節(jié)不穩(wěn)定的標志---此患者的損傷機制？怎樣診斷周圍軟組織的損傷？---體檢，MRI?,肘關節(jié)僵硬的治療,創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的患者短期內攣縮組織尚未成熟穩(wěn)定,故傷后6個月內可采取保守治療---實際上很多患者不理想，康復水平？全麻下手法松解有一定效果---越早越好，有出現(xiàn)尺神經(jīng)炎、骨

5、折、異位骨化等并發(fā)癥可能，此患者是否可以考慮？手術松解效果好 ---但術后的康復鍛煉非常重要！,手術入路及尺神經(jīng)前置,一旦行尺骨冠突骨折內固定及肘關節(jié)松解術---切口如何選擇？肘關節(jié)松解術屈曲超過90度，尺神經(jīng)需預防性前置---此患者僵硬才1個半月，是否適用？,我們的治療方案,右肘關節(jié)關節(jié)鏡探查并游離異物取出右尺骨冠狀突骨折切開復位內固定術右肘關節(jié)松解右尺神經(jīng)松解前置+右旋前圓肌止點重建,術中照,術中照,一指禪判斷肘

6、關節(jié)松解度,過頂入路同時行內固定、松解及前置術,上肢術后X光照,手術是第一步，康復才是萬里長征！怎樣長征？,早期康復（術后0-3周）：先主動后被動緩慢伸屈直至極限，維持5-10秒，第1天30個，每天增加30個，直至300個，分散。向心性按摩、理療、冰敷、靜力性肌肉收縮。中期康復（術后3-6周）：增加主動性的功能鍛煉，進行非負重的日常活動。晚期康復（術后6-8周）：加強日?；顒右愿纳苿幼鳎苊廨^重的持重。,時刻提防HO這個鬼子，

7、消炎痛？西樂葆？其它？,術中大量生理鹽水沖洗，去除所有的碎屑及壞死組織。西樂葆200mg/次，2次/天，6周，最長可達8周。延長引流管保留時間，直至引流量低于20ml。,術后1個月功能照,上肢術后3個月CT照,上肢術后3個月CT照,上肢術后3個月功能照,上肢,伸屈：伸直30度---屈曲135度旋轉：旋前60度---旋后100度,這個活動度滿意嗎？,肘關節(jié)屈伸范圍<100°或旋前旋后< 100