食管癌鑒別診斷

1、食管癌鑒別診斷及治療,食管癌鑒別診斷及治療,鶴崗市人民醫(yī)院胸外科 王耀平,早期(無吞咽困難者),1. 食管炎Inflammation of the esophagus2. 食管憩室Diverticulum of the esophagus3. 食管靜脈曲Varicosity of the esophagus,,一、食管炎Inflam

2、mation of the esophagus,▲ 胸骨后燒灼感或刺痛▲ 癥狀時好時壞▲ X線無粘膜紊亂、破壞▲ 治療可口服抗生素▲ 鑒別困難者可行食管鏡或脫落細胞檢查,,二、食管憩室Diverticulum of the esophagus,◆ 有胸悶和胸骨后灼痛◆ 吞咽不暢◆ 癥狀時輕時重◆ X線鋇餐食管壁向外突出的囊袋狀陰影,,三、食管靜脈曲張Varicosity of the esophagus,◆常有門脈高

3、壓的癥狀如：肝脾大、腹水◆常伴有腹壁靜脈怒脹◆ X線檢查示： 食管粘膜呈串珠樣或蚯蚓樣改變 食管蠕動良好,,進展期(有吞咽困難者),賁門失弛緩癥,,食管良性狹窄,食管良性腫瘤,,,,一、賁門失弛緩癥Achalasia of cardia,病因不明,多數(shù)病人食管壁肌層間神經節(jié)發(fā)生變性或數(shù)目減少,膽堿能功能減退,食管蠕動減弱或消失,賁門不能松弛,以致食物淤積,食管擴張及肥厚,有時粘膜充血,發(fā)炎,甚至發(fā)生潰瘍。少數(shù)病人可誘發(fā)癌變

4、。,,臨床表現(xiàn),好發(fā)青壯年（20—50），主要表現(xiàn)為吞咽不暢,胸骨后飽脹不適。病史長，癥狀時輕時重,與精神和情緒有關。X線顯示食管下段呈光滑的鳥嘴樣狹窄。,,治療,1.藥物療法: 解痙鎮(zhèn)靜藥如阿托品、654-22.擴張治療3.手術療法,,二、食管良性狹窄：腐蝕性食管灼傷Benign stricture of esophagus,病史：有化學燒灼史 強堿產生較嚴重的溶解性壞死 強酸產生蛋白凝固性壞死X線檢查：呈不規(guī)則細線樣

5、狹窄,,灼傷程度,一級：病變僅限于食管壁淺層，粘膜充血水腫，上皮脫落，愈后不產生瘢痕。二級：病變較深，發(fā)生粘膜潰瘍，愈后產生瘢痕狹窄。三級：全層受累，延及食管周圍組織，造成嚴重狹窄，甚至穿孔。,,治 療,早期處理： ◆立即口服植物油和蛋白水保護食管及胃粘膜，早期使用腎上腺皮質激素及抗生素減輕癥狀，預防感染，減輕纖維組織增生和瘢痕形成。 ◆能進食者應-

6、---早進食 ◆不能進食者----補液、留置胃管 ◆ 擴張治療 ◆ 手術治療,,三、食管良性腫瘤Benign tumor of esophagus,1.粘膜型：發(fā)生于粘膜或粘膜下，向腔內生長。息肉、纖維瘤及脂肪瘤。 一般無癥狀，也可有進食哽咽感、疼痛或出血。食管X線鋇餐及內窺鏡可確診。2.粘膜外型：發(fā)生于食管外、肌層中。 最常見平滑肌瘤

7、，多單發(fā)，常在食管下段或中段，病史長。X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。內窺鏡檢查時注意不要取活檢。,,食管平滑肌瘤,特點：1.多單發(fā) 2.病史長3.常于食管下段或中段，4.X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。5.內窺鏡檢查時注意不要取活檢,,預防 Prevention,1.病因學預防---改良引水、防霉去毒、改良不良生活習慣、應用化學藥物2.發(fā)病學預防---應用預防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K

8、等，積極治療食管上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）。3.開展防癌宣教、普及抗癌知識，在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩查。,六. 治 療Treatment,手術治療 Operative therapy 放射治療 Radiotherapy 化學治療 Chemotherapy 其他 Others,手術方法 Operative means,1.食管癌根治術(胃、空腸、結腸代食管)2.姑息術(轉流術、

9、胃造瘺術、腔內置管術)手術切除率58%-92%，死亡率5%，并發(fā)癥6.3%-20.5%。手術后五年生存率18.1%-40.8%，早期可達90%五年生存率8%-30% 十年生存率5.2%-24%,,手術適應癥 operative indication,a.早期食管癌(Tis、TI）b. IIa、IIb（頸<3cm、上胸 <5cm、下胸 <7cm）全身條件允許c.III，無明顯遠處轉移，全身條件

10、允許d.放療后復發(fā)，病變范圍不大，無明顯遠處轉移，全身條件允許,手術禁忌證：operative contraindication,病變廣泛，侵及鄰近器官如氣管、肺、縱隔）者造成聲音嘶啞或穿孔者；遠處轉移者；嚴重心、肺、肝功能不全者；惡病質。,術后并發(fā)癥 Complication after operation,1.吻合口瘺：最嚴重并發(fā)癥2.吻合口狹窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸內出血、心血管并發(fā)癥、肺炎、

11、膿胸、膈疝、上消化道出血等,,單純放療： 五年生存率上段8-16%術前放療：使癌腫及轉移的淋巴結縮小，周圍小的血管和小的淋巴管閉塞提高手術切除率，減少手術中播散術后放療：術中切除不徹底者,★單純化療：不能耐受手術、放療的晚期病人★術前化療：縮小病變，減少術中腫瘤擴散★術后化療：以提高五年生存率,化療,食管癌單藥有效的藥物 最常用的藥物是DDP，無論是腺癌還是鱗癌，其次是：5FU、PTX、MM

12、C、BLM、NVB等。,,化療,紫杉類藥物是最有效的單藥之一，是由太平洋紫杉樹或紅豆杉的樹干、樹皮或針葉中提取或半合成的一類抗腫瘤植物藥作用機理主要是促進微管聚合從而抑制了細胞分裂，導致癌細胞死亡聯(lián)合PDD取得了實質性進展同時加入5-Fu未見更好受益，反而增加毒性與放療聯(lián)合應用有良好的前景,常用聯(lián)合化療方案,■腺癌： NVD + DDP 5FU + DDP CPT-

13、11 + DDP EPI + DDP + Xeloda 等?！鲼[癌：NVD + DDP 等。,常用聯(lián)合化療方案,腺癌、鱗癌 Gem + 5FU + DDP DDP + 5FU/CF + DDP DDP + 5FU + 干擾素 PTX + DDP 羥基脲 + 5FU/CF + DDP 等。,靶向治

14、療,Erlotinib食管癌病人EGFR超表達者30％－90％有EGFR超表達的病人預后差以往單藥療效 12％PRPD 45.5％,靶向治療,Gefitinib 研究發(fā)現(xiàn)， Gefitinib 無論在體內試驗還是體外實驗中，對食管癌都表現(xiàn)出了強大的抗腫瘤作用，這使得該藥將來用于食管癌的治療成為可能。,靶向治療,Bevacizumab貝伐單抗(Avastin)為基因工程重組人源化抗VFGF單克隆抗體，主要通過

15、抑制VEGF發(fā)揮作用。2004年本品在美國獲準上市，是第一種抗腫瘤血管生成作用的抗癌新藥，在轉移性結腸、直腸癌中聯(lián)合化療作為一線藥物。,,貝伐單抗聯(lián)合伊立替康和順鉑對晚期胃癌或食管胃結合部腺癌有效，進展期為8.3月，而中位生存期為12.3月。該方案仍然存在安全問題，例如腸穿孔、高血壓和血栓栓塞，仍需要進一步評價化療聯(lián)合貝伐單抗的價值。,小結,分期手段的提高使分期更準確，分期進一步的深化為規(guī)范分期治療及個體化治療提供基礎（分子分期）

16、新的化療方案（紫杉類藥物）提高療效靶向治療有潛在的前景,中醫(yī)辨證論證,1、肝郁氣滯證主證：胸脅脹痛引及背肋，頭暈目眩，泛吐清涎，梗阻時與情緒有關，食欲不振，咽部不適。舌質暗紅，舌苔薄黃，脈弦細。治則：疏肝理氣。方藥：柴胡疏肝湯加減。柴胡、枳殼、白芍藥、茯苓、半夏、沉香、全瓜萎、急性子、威靈仙。加減：氣郁甚者用蘇梗、木香；食欲不振加陳皮、雞內金；胸脅脹悶而痛者加木香、陳皮、八月札。,2、痰淤凝結證,主證：食不能下，或食入易吐，粘

17、涎較多，甚則滴水不入，胸膈疼痛，肌膚焦枯，大便堅硬，形體消瘦，舌白膩，脈細澀或細滑。治則：理氣化痰，活血散瘀。方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。黨參、白術、廣木香、白豆蔻、麥芽、青皮、沉香、厚樸、姜半夏、陳皮、桃仁、丹參、急性子、紅花、當歸、蜂房。隨癥加減：胸脘脹痛者，加延胡索、川楝子、全瓜萎；胃脘隱痛者加薤白、乳香、沒藥；泛吐痰涎者，加膽南星。,3、熱毒傷陰證,主證：唇焦舌燥，胸背灼痛，吞咽困難，咽干痛，梗阻較重，煩躁盜汗，大便干澀

18、，小便短赤。舌苔黃燥或黃膩，脈弦細。治則：清熱解毒，養(yǎng)陰生津。方藥：增液解毒湯。玄參、生地、麥冬、銀柴胡、知母、山豆根、銀花、蜂房、急性子、丹參、牡丹皮。隨癥加減：陰虧甚者可加用天花粉、沙參，大便干結加用桃仁、麻仁。,4、脾氣虧虛證,主證：飲食不下，病日長久，面色蒼白或萎黃，甚則滴水難進，或形寒氣短，或胸背疼痛，或聲音嘶啞，形體枯瘦，自汗不止，泛吐清涎。舌苔薄白，舌質淡白，脈細無力。治則：健脾益氣，化痰祛瘀。方藥：八珍湯加減。