特種設(shè)備安裝改造維修告知單格式、填寫(xiě)樣表及詳細(xì)說(shuō)明-2009

1、特種設(shè)備安裝改造維修告知單（注1）告知單編號(hào)（注2）：施工單位：（加蓋公章）設(shè)備名稱設(shè)備制造單位全稱許可證編號(hào)設(shè)備安裝地點(diǎn)安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號(hào)許可證有效期固定電話：聯(lián)系人電話手機(jī)：傳真地址郵編使用單位全稱組織機(jī)構(gòu)代碼：固定電話：聯(lián)系人電話手機(jī)：傳真地址郵編施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對(duì)所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對(duì)所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在

2、施工過(guò)程中，嚴(yán)格遵守確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過(guò)程中，嚴(yán)格遵守《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺(tái)安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫(xiě)一張。注2：告知單編號(hào)為：制造單位設(shè)備編號(hào)施工單位施工工號(hào)年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫(xiě)

3、。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件二：維修單位的全稱，并加蓋鮮公章，且與質(zhì)檢部門(mén)頒發(fā)的特種設(shè)備許可證上的名稱一致。（三）設(shè)備名稱（三）設(shè)備名稱：按照產(chǎn)品的實(shí)際名稱填寫(xiě)，與產(chǎn)品質(zhì)量證明書(shū)、銘牌上標(biāo)注的名稱一致，且應(yīng)完整地填上產(chǎn)品的型號(hào)（或參數(shù)）。（四）設(shè)備制造單位全稱（四）設(shè)備制造單位全稱：填寫(xiě)產(chǎn)品制造單位的名稱，其名稱與產(chǎn)品質(zhì)量證明書(shū)和銘牌表述的名稱應(yīng)當(dāng)一致。（五）許可證編號(hào)（五）許可證編號(hào)：“設(shè)備制造單位全稱

4、”欄目后的“許可證編號(hào)為設(shè)備制造單位許可證編號(hào)。應(yīng)按質(zhì)檢部門(mén)頒發(fā)的特種設(shè)備制造許可證書(shū)上的編號(hào)完整填寫(xiě)。（六）設(shè)備安裝地點(diǎn)（六）設(shè)備安裝地點(diǎn)：填寫(xiě)設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實(shí)際安裝（使用）的詳細(xì)地點(diǎn)。應(yīng)準(zhǔn)確、工整填寫(xiě)區(qū)（縣）、路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）、小區(qū)（村）、門(mén)牌號(hào)、廠內(nèi)某個(gè)地點(diǎn)（裝置）。（七）安裝日期（七）安裝日期：填寫(xiě)施工前向施工所在地的市（承壓類設(shè)備向浦口、六合、江寧區(qū)，溧水、高淳縣）質(zhì)監(jiān)部門(mén)履行告知義務(wù)的當(dāng)天當(dāng)天日期。（八）施工類別