《室性心律失常》ppt課件

1、室性心律失常,淮南東方醫(yī)院總院心內(nèi)科二區(qū)錢志剛,過(guò)早搏動(dòng),過(guò)早搏動(dòng) 簡(jiǎn)稱早搏。是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見(jiàn)的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。,起源部位分類,按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性早搏最常見(jiàn)，其次是房性，結(jié)性較少見(jiàn)。竇性過(guò)早搏動(dòng)罕見(jiàn)。,早搏可見(jiàn)于正常人，或見(jiàn)

2、于器質(zhì)性心臟病患者，常見(jiàn)于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等。早搏亦可見(jiàn)于奎尼丁、普魯卡因酰胺、洋地黃或銻劑中毒；血鉀過(guò)低；心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查時(shí)對(duì)心臟的機(jī)械刺激等。,逸搏,當(dāng)心臟高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)竇性停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)， 或其他原因 造成長(zhǎng)的間歇時(shí)，作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè) 激 動(dòng)心房或心室，稱為逸搏。而出現(xiàn) 3 個(gè)或 3 個(gè)以上連續(xù)逸搏時(shí)，稱為逸搏心律。,逸搏心律分類,根據(jù)逸搏發(fā)生部位

3、的 不同，逸搏心律分房性、房室交界性和室性三種，房室交界性逸搏心律是逸搏心律中最常見(jiàn)的一種。當(dāng)房室交界性節(jié)律明顯減慢時(shí)，低位心室起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)激動(dòng)心室，稱室性逸搏心律。,過(guò)緩的室性逸搏和過(guò)緩的室性逸搏律,延遲出現(xiàn)的QRS波群具有室性心搏基本特征。 逸搏周期＞3.0秒。,① 過(guò)緩的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn) 3次或3次以上。 ② 心室率＜20次/分。,室性逸搏和室性逸搏心律,① 在較長(zhǎng)的R-R間期后出現(xiàn)的

4、 具有室性心搏基本特征的 QRS波群。② 逸搏周期1.5～3.0秒。,① 室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次 以上。② 心室率在20～40次/分。,加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律,① 略微提早出現(xiàn)的具有室性心 搏基本特征的QRS波群。② 逸搏周期0.6～1.0秒。,① 加速的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3 次或3次以上。② 心室率在60～100次/分。,逸搏是自身被動(dòng)保護(hù)功能,逸搏是一種被動(dòng)性異位心搏，是

5、繼發(fā)于其他高位起搏點(diǎn)的停搏、傳出阻滯、或心動(dòng)過(guò)緩等情況下發(fā)生的。,室早概念,在竇房結(jié)沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，由心室中的任何一個(gè)部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng)引起心室的除極，稱為室性期前收縮，簡(jiǎn)稱室早。,定義,室性心律失常是指異位激動(dòng)形成的部位或折返環(huán)路在希氏束分叉以下的一組心律失常。,臨床分布,室性早搏（或室性期前收縮），簡(jiǎn)稱室早，是臨床上非常常見(jiàn)的心律失常，其發(fā)生人 群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。,臨床癥狀差異,

6、臨床癥狀有很大的變異性，從無(wú)癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預(yù)后并無(wú)平行關(guān)系。,認(rèn)識(shí)室早的意義,正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預(yù)后各不相同。因此臨床醫(yī)生在處理室性早搏時(shí)，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評(píng)估治療效果是十分重要的。[,正常心電圖,心電圖診斷,1.提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，T波與主波方向相反2.早搏之前無(wú)與其相關(guān)的

7、P波 3.代償期呈完全性,① 提早發(fā)生的具有室性心搏基 本特征的QRS波群。② 多數(shù)伴有完全性代償間歇。,★⒈室間隔早搏 ⒍左后分支性早搏 ⒉右室肌性早搏 ⒎左室肌性早搏 ⒊右束支性早搏 ⒏心室前壁早搏 ⒋左束支性早搏 ⒐心室后壁早搏 ⒌左前分支性早搏,⒈收縮早期室性早搏 ⒋舒張?jiān)缙谑倚栽绮彩湛s中期室性早搏 ⒌舒張中期室性早

8、搏⒊收縮晚期室性早搏 ⒍舒張晚期室性早搏,根據(jù)早搏時(shí)相而分類,聯(lián)律間期,指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)（早搏）與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。房性期前收縮的聯(lián)律間期 應(yīng)從異位 P 波起點(diǎn)測(cè)量至其前竇性 P 波的起點(diǎn)，而室性期前收縮的聯(lián)律間期應(yīng)從異位搏動(dòng) 的 QRS 波起點(diǎn)測(cè)量至其前竇性 QRS 波的起點(diǎn)。,根據(jù)早搏頻度而分類,⒈偶發(fā)室性早搏 ⒉頻發(fā)室性早搏,室早二聯(lián)律,室早二聯(lián)律,,間位性室性早搏,,室早三聯(lián)律,,室早四聯(lián)律,,連發(fā)三個(gè)室性早搏,

9、,室性早搏診斷要點(diǎn),1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人>0.12秒，小兒>0.102.早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.204.代償期多呈完全性。,室性早搏不可怕,室性心律失常的分類,種類：室早、室速或室撲、室顫以心電圖圖形分類以發(fā)作時(shí)間分類以起源部位分類以血流動(dòng)力學(xué)分類以發(fā)病機(jī)制分類,室性心律失常的分類,以心臟基礎(chǔ)分類 —

10、—不合并器質(zhì)性心臟病 ——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 ——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò) 速。 ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。,室性心律失常的危險(xiǎn)分層,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)

11、室速和室顫,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失

12、常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”,惡性室性心律失常定義,即致命性心律失常 ①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或 (和) 心室顫

13、動(dòng)的趨勢(shì) ③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心 衰竭 ④多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 ⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng),室性早搏的RonT,,,多源室早,成對(duì)室早,室性心動(dòng)過(guò)速房室分離,單形性和多形性室性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速診斷,室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過(guò)0.03秒

14、者,室性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速,特殊類型心動(dòng)過(guò)速 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,常見(jiàn)病因：先天性長(zhǎng)Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向(QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變)，頻率200-250次/分。QT間期超過(guò)0.5s，U波顯著發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫,尖端扭轉(zhuǎn)型

15、室性心動(dòng)過(guò)速,,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速：治療：去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)病因和停用相關(guān)藥物 首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療,特殊類型心動(dòng)過(guò)速,加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速 發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)(急性心梗、洋地黃中毒多見(jiàn))心電圖：連續(xù)發(fā)生3~10個(gè)起源于心室的QRS波群，心率60~110次/分心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始和終止呈漸進(jìn)性心室、竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，常見(jiàn)融合波、心室?jiàn)Z獲,加速性室性節(jié)律

16、,心室撲動(dòng),心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn),各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS－T波群無(wú)法分辨代之以 正弦型的大撲動(dòng)波頻率200～250次/分,心室電風(fēng)暴,24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。,心室顫動(dòng),心室顫動(dòng),心室 停頓,室性逸搏,心電-機(jī)械分離,心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式,心室顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離 其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4 分鐘內(nèi)，約90％為室顫，所以早期除顫

17、是患者能否存活的關(guān)鍵。,心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意是否為室顫,如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)開(kāi)大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以證實(shí)是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏，而是室顫。,對(duì)單純心臟停跳的病人（開(kāi)大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，各導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線者）不進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。,絕對(duì)禁忌癥,（一）、絕對(duì)禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過(guò)速是同步電復(fù)律的絕對(duì)禁忌

18、癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。,相對(duì)禁忌癥,電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；或（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過(guò)緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。,電復(fù)律與電除顫,非同步型除顫在除顫時(shí)與患者自身的R 波不同步,可用于心室顫動(dòng)或撲動(dòng) 。同步型除顫：當(dāng)電復(fù)律為避開(kāi)T波頂峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同

19、步電復(fù)律。主要用于除心室顫動(dòng)和撲動(dòng)以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心動(dòng)過(guò)速。,同步電復(fù)律用于：1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；2、室上性心動(dòng)過(guò)速，非洋地黃中毒引起，并對(duì)迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；3、室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)抗心律失常治療不起反應(yīng)或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。,電除顫適用于,1、快速室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波 增寬不能與T 波區(qū)別者；2、心室撲動(dòng)；3、

20、心室顫動(dòng)。,除顫是對(duì)VF最有效的治療方法,大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(dòng)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無(wú)脈電活動(dòng)。兒童發(fā)生率小于10%。,除顫是對(duì)VF最有效的治療方法,成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降，每過(guò)1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有

21、2--5%。VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小。,埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD,埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動(dòng)過(guò)緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動(dòng)過(guò)速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測(cè)功能，目前主要應(yīng)用于快速性室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙而又無(wú)合適的藥物防治者，也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的器質(zhì)性心臟病患者。,ICD是一種能及時(shí)終止致命性心律失常的多功能、多參數(shù)的電子裝置，主要用于可能發(fā)生室性心律失

22、常而引起心臟性猝死的器質(zhì)性心臟病患者。根據(jù)Israel等報(bào)道，已植入ICD患者在3年內(nèi)電風(fēng)暴發(fā)生率約25％，其中早期研究發(fā)生率較高，可能與經(jīng)開(kāi)胸置入ICD心外膜電極等相關(guān)，在1次電風(fēng)暴中可發(fā)生致命性室性心律失常約5～55次,,,,,,在公共場(chǎng)合安裝全自動(dòng)體外電擊器可以提高突發(fā)病人搶救生存率,臨床上最常見(jiàn)的猝死原因是心臟性猝死（SCD），即是由各種心臟原因引起的，以意識(shí)喪失為先導(dǎo)的自然死亡。其中約有80%的SCD是由惡性室性心律失常（室性

23、心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)）引起的，因此，一旦懷疑突然暈倒的患者是心臟性猝死時(shí)，在請(qǐng)醫(yī)生或呼叫急救車的同時(shí)，別忘了最重要的一點(diǎn)：立刻為患者解除心跳驟停的危急情況。,具體操作是：對(duì)準(zhǔn)患者的前胸偏左部位（心臟部位）猛擊１到２拳。之后，立即觸摸患者的頸動(dòng)脈（頸部?jī)蓚?cè)），檢查是否恢復(fù)搏動(dòng)；若有搏動(dòng)，證明心跳已恢復(fù)。若拳擊后患者的心跳還是未能恢復(fù)，那就要按照規(guī)范的心肺復(fù)蘇法進(jìn)行搶救。一般來(lái)說(shuō)，只要心跳恢復(fù)正常了，心臟性猝死患者就度過(guò)了最危險(xiǎn)的一刻。,當(dāng)然

24、，由于心臟的病變客觀存在，所以即使患者能躲過(guò)一次危機(jī)，也很可能會(huì)繼續(xù)發(fā)生第二、第三次心臟驟停。因此，對(duì)這一類患者來(lái)說(shuō)，預(yù)防猝死顯得尤其重要。,幾十年來(lái)，醫(yī)學(xué)界一直在研究如何防治室性心律失常?？剐穆墒СＫ幬镫m然能減少室性心動(dòng)過(guò)速或室顫發(fā)作，卻不能有效預(yù)防心臟驟停，因此存在很大的局限性。 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）為惡性室性心律失常的治療開(kāi)辟了一個(gè)新的領(lǐng)域。ICD能在十幾秒內(nèi)自動(dòng)識(shí)別室顫、室速這兩種最常見(jiàn)的、致命的心律失常，并釋放電擊能

25、量除顫，實(shí)現(xiàn)迅速搶救。所以，植入ICD是目前防治心臟性猝死的最有效方法。,張澍教授認(rèn)為，猝死并非不可預(yù)防，關(guān)鍵是有沒(méi)有預(yù)防的意識(shí)和知識(shí)。如果患者曾發(fā)生過(guò)室性快速心律失常（包括室速和室顫）所致的心臟驟停等重大事件，或有器質(zhì)性心臟病并可誘發(fā)室性心律失常的暈厥，那他們?cè)跊](méi)有禁忌證的情況下，就應(yīng)該盡快植入ICD。,ICD目前的發(fā)展已不僅僅局限于除顫功能，它通過(guò)電極與心臟的零距離接觸，還可監(jiān)測(cè)心血管的一些生理變化（例如對(duì)心衰病人的心衰預(yù)警功能），