CT引導氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤臨床研究.pdf

1、軟組織腫瘤是起源于纖維組織、脂肪、滑膜、平滑肌、橫紋肌、間皮、血管、黏液和淋巴管等結締組織及神經(jīng)外胚層等的一類腫瘤。[1]惡性軟組織腫瘤發(fā)病率大約在1.28/10萬-1.72/10萬，在成人惡性腫瘤中，占全部惡性腫瘤的0.73％-0.81％，在＜15歲兒童惡性腫瘤中，所占比例為6.5％。該腫瘤可發(fā)生于人體多個部位與器官，常發(fā)生于四肢、腹膜后、盆腔、胸腹壁或背部，毗鄰神經(jīng)、胃腸道、輸尿管、膀胱、關節(jié)等臟器;其中有50％-60％發(fā)生于四肢，

2、20％-25％發(fā)生于腹膜后和腹腔，15％-20％發(fā)生于軀干（胸腹壁和背部），5％發(fā)生于頭頸部。[1]WHO軟組織腫瘤分類中共19個組織類型，50多種亞型，常見病理類型有未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤。[2]但不同類型有其共同特點，即大部分腫瘤不發(fā)生區(qū)域性淋巴結轉移，以局部浸潤生長為主，但如血管肉瘤、透明細胞肉瘤、橫紋肌肉瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移率較高，常見的遠處轉移部位有肺、骨、肝、腦、腹膜后等。[3]

3、>　　目前，惡性腫瘤的治療均遵循多學科治療模式，對于惡性軟組織腫瘤的治療，同樣需要外科、腫瘤內科、放療科、影像學科（包括CT、MRI、核醫(yī)學、影像介入科）、病理科的參與。諸多研究證實，對絕大多數(shù)惡性軟組織腫瘤，手術切除是唯一可能根治的治療方法。[4]位于四肢的惡性軟組織肉瘤，常用手術方法包括間室切除、廣泛切除和截肢手術;位于軀干的惡性軟組織肉瘤，外科切除率要遠低于四肢，且局部控制率低于四肢;位于腹腔、盆腔的惡性軟組織腫瘤，由于腫瘤常常廣

4、泛累及周圍重要的臟器、血管、神經(jīng)，所以手術難度較大，往往只是姑息的減瘤手術。雖然外科手術是治療惡性軟組織腫瘤的首選，但仍然面臨諸多問題。第一，僅有約70％患者手術成功，有近30％的患者無法手術或手術失敗;第二，術后復發(fā)及轉移率高達40％-50％，遠處轉移率超過50％。[5]術后復發(fā)或轉移后再切除仍是重要的治療手段。但很多患者在復發(fā)后，由于體質差、花費高、手術切除創(chuàng)傷大等難以耐受或拒絕再手術;還有部分患者由于腫瘤惡性程度高，再手術后復發(fā)率

5、高，失去了再手術的意義。[5]對于有3處以下或單個器官有限轉移的患者，有效的局部治療能提高局部控制率。因此，局部效果好、創(chuàng)傷小的治療手段越來越多的用于術后復發(fā)的患者治療中。
　　除術后復發(fā)患者外，有超過10％的患者在確診時已發(fā)生了遠處轉移;還有部分患者在確診時腫瘤廣泛累及周圍重要的臟器、血管、神經(jīng)、關節(jié)等，因無法完整切除腫瘤而拒絕外科手術。那么對于這部分失去外科根治性手術機會患者，由于惡性軟組織腫瘤對放療、化療等傳統(tǒng)治療并不敏感，

6、因此，如何在綜合治療的基礎上增加局部控制率、提高生活質量、延長生存期，是擺在廣大腫瘤工作者面前的一大難題。雖然已有眾多研究證實RFA、CA等消融手段是除手術、化療、放療外等傳統(tǒng)治療外，是治療惡性軟組織腫瘤的有效治療手段，但對如何選擇優(yōu)勢人群并無過多探討。本研究應用CT引導下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤，評價其療效及安全性，分析影響療效、安全性的因素，指導我們更好的從惡性軟組織腫瘤患者中篩選出適合CT引導下氬氦刀適形冷凍消融治療的

7、患者，使更多的患者通過該治療受益。
　　本研究主要創(chuàng)新點如下:
　　1.在研究對象上，選擇術后局部復發(fā)或有限轉移的患者，所有病變均可行CT引導下氬氦刀冷凍消融
　　2.在治療高危部位的惡性軟組織腫瘤中，應用氬氦刀冷凍消融聯(lián)合放性125I粒子植入，并應用注射生理鹽水、空氣或球囊分離技術等增加靶病變與危險臟器的距離
　　3.通過多種統(tǒng)計方法分析了影響氬氦刀冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤的療效及并發(fā)癥發(fā)生率的因素
　

8、　4.總結了術后復發(fā)的惡性軟組織腫瘤行氬氦刀冷凍消融術的優(yōu)勢人群
　　第一部分 CT引導氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤安全性研究
　　目的：
　　探討CT引導下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤安全性，統(tǒng)計常見并發(fā)癥發(fā)生率，分析影響并發(fā)癥發(fā)生率的危險因素。
　　材料與方法：
　　收集我院2012年1月至2017年1月共93例惡性軟組織腫瘤患者，根據(jù)納入標準和排除標準，共納入60例患者。統(tǒng)計早期常見并

9、發(fā)癥發(fā)生率及風險因素評估。根據(jù)美國介入放射學會制定的相關并發(fā)癥標準，評定并發(fā)癥嚴重程度。
　　結果：
　　所有患者均順利完成手術，無因術中疼痛等其他原因終止手術情況發(fā)生。氬氦刀冷凍消融術后共有26例患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為43.3％，不良反應和輕微并發(fā)癥19例，嚴重并發(fā)癥7例，無手術相關死亡病例發(fā)生。常見并發(fā)癥有發(fā)熱（19例），術后即刻疼痛加重7例，周圍臟器組織損傷15例（皮膚凍7例、神經(jīng)損傷6例、結腸膀胱損

10、傷1例、膀胱損傷1例）、胸腔積液（4例）、肌紅蛋白尿2例、血小板減少2例。腫瘤最大徑＞5cm出現(xiàn)術后發(fā)熱概率高于最大徑≤5cm，p=0.05;距離危險臟器距離＜1cm發(fā)生臨近臟器組織損傷的概率高于距離危險臟器距離＞1cm，P=022;位于表淺的腫瘤術后即刻出現(xiàn)疼痛的概率高于位于深部腫瘤，P＜0.001。
　　結論：
　　1、CT引導下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤患者耐受性良好。
　　2、CT引導下氬氦刀適形冷凍

11、消融治療惡性惡性軟組織腫瘤常見并發(fā)癥有發(fā)熱、周圍臟器損傷、術后短期疼痛加劇、胸腔積液、肌紅蛋白尿、血小板減少。
　　3、發(fā)熱多發(fā)生于較大腫瘤、周圍臟器損傷多發(fā)生于距離危險臟器距離較近的腫瘤、淺表腫瘤術后易出現(xiàn)短暫的疼痛加劇。
　　4、CT引導下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性惡性軟組織腫瘤具有較高的安全性。
　　第二部分 CT引導氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤的近期療效評價
　　目的：
　　評估CT引導下經(jīng)

12、皮氬氦刀冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤的近期療效。探討常見CT引導下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤近期療效的影響因素。
　　材料與方法：
　　研究對象同第一部分患者，在該組患者中有29例患者合并有不同程度疼痛。術后即刻應用CT監(jiān)測冰球范圍，術后1個月、術后3個月及術后半年行增強CT、MRI或PET-CT進行療效評估。根據(jù)術后即刻冰球覆蓋范圍及mRECIST標準評價近期局部療效。應用VAS評分及KPS評分記錄患者術前、術后疼

13、痛程度和術前、術后體力功能狀態(tài)評分。
　　結果：
　　術后即刻根治性冷凍消融率60％，有效減瘤冷凍40％。術后1個月、3個月、6個月CR分別為51.7％，51.7％，43.3％，PR分別為43.3％，30％，26.7％，ORR分別為95％、81.7％、70％。通過單因素及多因素分析，腫瘤大小、部位、與危險臟器距離是影響術中冰球覆蓋率的因素，P值分別為0.002，、0.023、0.000。腫瘤大小是影響近期有效率的因素。VAS

14、疼痛評分術前平均（6.30±1.38）分，術后24h（2.78±2.23）分，術后1周的（1.52±2.10）分，術后1個月1.96±2.66，術后3個月的1.59±2.56，術后6個月的2.19±3.05，t值分別為11.96、13.29、9.993、10.946、8.059，P值分別為0.000、0.000、0.000、0.000、0.000。術后24h、術后1周、術后1月、術后3月、6個月疼痛緩解率分別為86.2％、89.7％、8

15、9.7％、86.2％、75.9％。KPS功能狀態(tài)評分由術前71.6±10.76增加到術后3個月的79.17±10.46, t=5.90,P＜0.001。
　　結論：
　　1.氬氦刀冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤近期療效確切，腫瘤直徑大小是影響近期療效的因素。
　　2.CT引導下經(jīng)皮氬氦刀冷凍消融術可有效緩解局部疼痛癥狀，提高KPS評分。
　　3.腫瘤大小、部位、與危險臟器距離是影響CT引導下氬氦刀冷凍消融術后即刻消融

16、率的因素。
　　第三部分 CT引導氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤遠期療效評價
　　目的：
　　評估CT引導下經(jīng)皮氬氦刀冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤的遠期療效，探討影響CT引導下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤PFS、OS的影響因素。
　　材料與方法：
　　研究對象同第一部分患者，以氬氦刀冷凍消融術為起點，以患者失訪或死亡為終點，隨訪截止到2017年6月，統(tǒng)計PFS、1年生存率、2年生存率、3年生存率

17、。利用Kaplan-Meier分析對患者PFS和生存率進行統(tǒng)計學分析，并利用Log-rank檢驗對結果進行驗證。應用cox風險模型分析影響PFS和OS的因素。
　　結果：
　　隨訪時間為3-47個月，中位隨訪時間17.5個月。平均LPFS（8.76±9.09）個月，平均RPFS（12.19±8.98）個月，平均PFS（10.53±9.12）個月，氬氦刀冷凍消融術后1年、2年、3年生存率分別為75.6％、33.3％、9.52％