動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的經皮腔內腎動脈支架植入治療研究.pdf

1、動脈粥樣硬化是與年齡增長密切相關的退行性病變，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(Atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)是全身動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，在大于65歲的人群中，ARAS的患病率為6.8％，隨著人口老齡化的進展，ARAS的患病率還會有升高。ARAS達到腎動脈狹窄(Renal artery stenosis，RAS)程度超過腎動脈直徑50％時可引起腎血流灌注不足，腎血流量減少，激活腎素—血管

2、緊張素—醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotensin-aldosterone System，RAAS)，釋放血管緊張素Ⅱ和醛固酮，誘導動脈血管收縮，水鈉潴留，造成高血壓，血管緊張素Ⅱ和醛固酮還能作用于心肌細胞，誘導心肌重構，造成心肌肥厚，促使心功能不全，缺血及高血壓導致的腎小葉動脈硬化可損傷腎功能，ARAS是腎功能不全的主要原因之一。
　　經皮腔內腎動脈支架植入術(Percutaneous transluminal renal

3、artery stenting，PTRAS)，可解除腎動脈狹窄，恢復腎臟血流，阻斷RAAS系統(tǒng)的激活，治療因腎動脈狹窄引起的高血壓，延緩腎病腎功能不全的病情進展。很多研究表明PTRAS可治療因ARAS引起的高血壓，改善ARAS患者的腎功能，因此PTRAS已被很多臨床醫(yī)生應用于臨床實踐。但最近一些大型臨床隨機對照試驗結果顯示，與單純藥物治療相比較，PTRAS合并藥物治療并對ARAS患者的腎功能改善并不明顯，對心血管不良事件及死亡率也無明顯

4、影響，這些結果同臨床實踐并不相符,PTRAS能否使ARAS患者臨床獲益目前仍存在爭議。
　　既往對ARAS患者PTRAS術后不良事件的回顧研究多局限于全因死亡和腎功能惡化的危險因素分析，但全因死亡率和腎功能對PTRAS的不良事件的評價并不全面，PTRAS的治療最終目的是對心血管源性或腎源性不良事件的預防，最新公布大型臨床試驗也將由心血管源性或腎源性死亡、心肌梗死、腦卒中等構成的心血管源性或腎源性不良事件的作為觀察主要臨床觀察終點。

5、目前尚無回顧性研究分析PTRAS術后心源性或腎源性不良事件發(fā)生的危險因素。Charlson共病指數(shù)(Charlson-comorbidity index，CCI)，是最常用的共病指數(shù)工具，常用于對腫瘤、危重癥患者的死亡和預期壽命評估，以及手術后不良事件發(fā)生風險的評估，但CCI對PTRAS術后發(fā)生心血管不良事件的預測價值尚不明確。
　　經股動脈途徑和經橈動脈途徑是經皮介入治療的兩種臨床常用途徑。臨床試驗表明，與經股動脈途徑相比，經橈

6、動脈途徑行冠狀動脈行介入手術安全可行，局部并發(fā)癥較少。隨著介入技術及器械的發(fā)展，經橈動脈行腎動脈造影已應用于臨床，但經橈動脈行腎動脈介入治療遠沒有經橈動脈行冠狀動脈行冠狀動脈介入治療開展廣泛，經橈動脈途徑行腎動脈介入治療的安全性及有效性仍有待評估。
　　目的:
　　評價經皮腔內腎動脈支架植入術治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的臨床療效，分析影響經皮腔內腎動脈支架植入術治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄臨床療效的相關因素，對比評價經橈動

7、脈途徑和經股動脈途徑行腎動脈介入治療的安全性及有效性。
　　方法:
　　本研究納入本院2008年1月至2015年4月住院的腎動脈狹窄患者，分別采取經股動脈、經橈動脈腎動脈造影術，記錄并比較兩組患者X線照射時間、手術時間、造影劑用量、造影成功率、SAS焦慮評分、臥床時間、并發(fā)癥發(fā)生率，對行腎動脈支架植入治療的患者，比較手術成功率;對其中232例行經皮腎動脈支架植入治療的患者隨訪36個月，觀察血壓、降壓藥物、腎功能及心血管源性或

8、腎源性不良事件（包括全因死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心衰住院、腎功能惡化、需要永久性腎臟功能替代治療）的發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生心血管源性或腎源性不良事件，將232例分為兩組，分析發(fā)生心源性或腎源性不良事件的危險因素。
　　結果:
　　1、血壓變化:PTRAS術后24小時（147±18/88±7mmHg）及36個月(138±17/84±8mmHg)較術前基線值（163±19/93±12 mmHg）明顯下降(p＜0.05)。<

9、br>　　2、服用降壓藥種類:PTRAS術后36個月（2.0±0.4）比術前（2.7±1.3）明顯減少(p＜0.05)。
　　3、腎功能變化:患者血肌酐PTRAS術后24h(124.8±62.4μmol/L)及36個月（123.5±62.8tmol/L）與術前(121.3±60.5μmol/L)相比無明顯改變(p＞0.05)。用肌酐值估測腎小球濾過濾PTRAS術后24h(68.5±20.3 ml/(min·1.73m2))及36個

10、月(69.2±18.9 ml/(min·1.73m2))與術前(70.5±18.8ml/(min·1.73m2))相比無明顯變化(p＞0.05)。
　　4、用腎圖檢查測得分側腎小球濾過率變化:PTRAS術后36個月支架植入側腎小球濾過率(27.1±13.3 ml/min)較術前(25.9±13.0 ml/min)無明顯變化(p＞0.05)，未植入支架側腎小球濾過率(40.3±15.7 ml/min)較術前(44.9±15.2 ml

11、/min)明顯降低(p＜0.05)。
　　5、36個月隨訪時間內，共有65例出現(xiàn)心源性或腎源性不良事件，其中死亡8例，腦卒中7例，心肌梗死12例，因心衰住院10例，腎功能惡化26例，永久性透析治療2例。多元回歸分析結果顯示PTRAS后出現(xiàn)心血管源性或腎源性不良事件與年齡≥65(OR=1.87)，CCI評分≥3分(當CCI=3時，OR=6.12，當CCI≥4時，OR=17.1),合并糖尿病(OR=3.11)及充血性心力衰竭(OR=4

12、.08)明顯相關(p＜0.05)。
　　6、經股動脈途徑造影和經橈動脈途徑行腎動脈造影比較:X光照射時間股動脈組(2.08±0.16min)明顯短于橈動脈組(4.14±0.23min)(P＜0.05);手術時間股動脈組(5.37±1.78)明顯短于橈動脈組(9.06±2.58min)(P＜0.05);股動脈組與橈動脈組相比在造影劑用量（（14.27±3.65）ml VS（15.09±3.48）ml）、造影成功率(99.84％ VS

13、99.35％)及總體并發(fā)癥發(fā)生率(3.65％ VS4.10％)上，兩組患者無明顯差異(P＞0.05)。經橈動脈造影組焦慮評分(34.6±6.1)低于經股動脈組(57.2±11.3)(P＜0.05)。經橈動脈組造影術后臥床時間(1.5±0.42h)短于經股動脈組(23.2±1.65h)(P＜0.05)，經股動脈途徑造影和經橈動脈途徑行腎動支架植入成功率(97.02 VS98.83)無明顯差異(P＞0.05)。
　　結論: