新農(nóng)合基金風險測量及管理策略研究——基于湖北省新農(nóng)合的數(shù)據(jù)分析.pdf

1、【目的】
　　本研究以風險管理理論為基礎，對我國新農(nóng)合基金管理模式、運行機制設計、基金管理原則和困境等進行系統(tǒng)梳理，明確湖北省新農(nóng)合基金管理現(xiàn)況。通過系統(tǒng)分析新農(nóng)合基金風險管理要素，構(gòu)建新農(nóng)合基金風險識別指標體系。運用該指標體系，對湖北省新農(nóng)合基金的財務風險和制度管理風險進行評估和預測，分析風險的影響因素及原因，提出新農(nóng)合基金風險管理策略。為確保農(nóng)村基本醫(yī)療保險基金的安全、平穩(wěn)運行，保障制度的可持續(xù)發(fā)展提供理論和實證依據(jù)。

2、　　【方法】
　?。?）文獻分析：查閱國內(nèi)外有關醫(yī)療保險風險及其管理方面的文獻、我國醫(yī)療保險制度建設的相關法律法規(guī)和政策文件，為構(gòu)建新農(nóng)合基金風險識別指標體系以及明確新農(nóng)合基金風險衡量標準提供依據(jù)。
　?。?）熵權(quán)法綜合評價：對新農(nóng)合運行監(jiān)測5個關鍵指標進行熵權(quán)法賦權(quán)重，對各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合的5個指標分值歸一化后與其權(quán)重相乘并求和，得到各統(tǒng)籌地區(qū)的綜合評價分值，對綜合評價分值排序即能比較各地新農(nóng)合運行的整體排名。
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3、3）SWOT分析方法：對新農(nóng)合基金風險管理面臨的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)進行系統(tǒng)分析，提出相應的戰(zhàn)略，為構(gòu)建新農(nóng)合風險識別指標體系奠定基礎。
　?。?）專家咨詢和層次分析法：通過向新農(nóng)合管理及相關領域?qū)W者進行新農(nóng)合基金風險識別指標體系的專家咨詢，請各專家對指標體系的結(jié)構(gòu)及指標重要性、靈敏性、可操作性進行進行評價，運用層次分析法確定指標的權(quán)重，最終建立新農(nóng)合基金風險識別指標體系。
　　（5）線性插值法、曲線擬合法、Bp神經(jīng)網(wǎng)絡及

4、精算法：對新農(nóng)合基金主要財務風險指標，跟據(jù)其數(shù)據(jù)特征選擇適當?shù)姆椒ㄟM行預測。
　　（6）事故樹分析法：對8個調(diào)研地區(qū)新農(nóng)合制度管理風險相關的違規(guī)行為及其危害運用事故樹分析法進行定性和定量分析，明確新農(nóng)合基金的制度管理缺陷。
　　【結(jié)果】
　　（1）通過文獻回顧、專家咨詢和理論分析，構(gòu)建新農(nóng)合基金風險識別指標體系，確定本研究新農(nóng)合基金風險包括財務風險和制度管理風險兩大類。其中財務風險又包括結(jié)余過多和凈超支兩種。財務風險以

5、基金使用率為衡量指標。參考兩部委的政策文件，擬定了劃分為4個隸屬度的新農(nóng)合財務風險判別標準。
　?。?）新農(nóng)合通過基金管用分開的組織結(jié)構(gòu)，收支分離、封閉運行的機制，以及一系列法律、政策規(guī)范和多樣化的監(jiān)管途徑，強化基金的安全運行。
　　（3）湖北省新農(nóng)合基金總體上收支平衡，略有結(jié)余。但各統(tǒng)籌地區(qū)基金使用情況不平衡，結(jié)余過多與凈超支并存。且各年度使用情況呈現(xiàn)兩極化波動。
　　（4）新農(nóng)合基金財務風險指標中，參合人數(shù)、人均籌

6、資、住院率、例均住院費用、實際補償比、縣外就診率等是影響基金收支的重要指標。籌資結(jié)構(gòu)中，財政補助：個人繳費為4.2:1。住院率是影響基金總支出的最重要因素。
　?。?）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人次占比和住院補償資金占比逐年下降。新醫(yī)改進程中，病人流向不合理問題進一步加劇。門診統(tǒng)籌在推行總額預付制后服務利用和例均費用均趨以穩(wěn)定。
　?。?）利用線性插值法預測參合人數(shù)；對數(shù)擬合住院率；線性回歸以及 GM(1，1)預測例均住院費用；Bp神

7、經(jīng)網(wǎng)絡預測基金使用率，誤差較小。另外，基于收支平衡的基金管理理念，運用保險精算方法，結(jié)合前述對參合人口、住院率的預測結(jié)果，預測在5％、6%和7%三種例均住院費用年均增幅下，2020年湖北省農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度人均籌資水平需達到1229、1288和1350元。以此標準，屆時縣財政將難以承受。
　?。?）調(diào)研地區(qū)新農(nóng)合違規(guī)行為涉及基金籌集、存儲、使用、給付等環(huán)節(jié)。其中重復參保發(fā)生最多，涉及金額最大。
　　【結(jié)論】
　　

8、（1）我國新農(nóng)合在制度設計上旨在確保基金安全，但實際運行中仍存在籌資滯后、監(jiān)管乏力、經(jīng)辦機構(gòu)定位不準等不利于基金安全管理的問題。
　?。?）湖北省新農(nóng)合基金管理目前仍是經(jīng)驗管理為主，缺乏科學的基金風險預測和控制手段。
　?。?）財務風險控制中的薄弱環(huán)節(jié)包括：籌資過于依賴財政補助、住院率及例均住院費用增長控制不理想；“強基層”的新醫(yī)改目標未能較好實現(xiàn)、合管辦資源不足等。
　?。?）醫(yī)療控費是確保農(nóng)村醫(yī)療保險制度可持續(xù)的重

9、要保障。
　?。?）信息系統(tǒng)漏洞、村衛(wèi)生室管理基礎薄弱、基層合管辦人員不足、對財政監(jiān)管缺失等是新農(nóng)合違規(guī)行為發(fā)生的主要原因。
　?。?）應從外部和內(nèi)部風險控制策略著手，加強農(nóng)村居民醫(yī)療保險制度的基金風險管理。
　　【創(chuàng)新與不足】
　　（1）創(chuàng)新之處
　　理論上，對新農(nóng)合基金風險進行了界定及分類。對現(xiàn)存的兩大行政部門關于基本醫(yī)療保險基金適宜度的標準差異進行了辨析。并從新農(nóng)合的籌資模式、國家政策導向等方面明確了

10、適宜的新農(nóng)合基金財務風險判定標準。為各地明確其基金財務風險狀況提供了理論參考依據(jù)。
　　方法上，綜合運用多種方法進行新農(nóng)合基金財務風險指標預測。分析了不同數(shù)據(jù)特征適用的方法。針對基金使用率，運用Bp神經(jīng)網(wǎng)絡構(gòu)建了擬合度較好的預測模型，克服了基金使用率與影響因素間非線性相關的問題。為新農(nóng)合這類受各項改革措施影響的，復雜、不確定關系間的變量預測提供了方法借鑒。
　?。?）不足之處
　　受客觀條件的限制，未能對持續(xù)發(fā)生基金財