經胸前徑路的無注氣內鏡甲狀腺手術的臨床評價.pdf

1、本研究分為二部分： 第一部分：經胸前徑路的無注氣內鏡甲狀腺手術的臨床評價研究 背景及目的：傳統(tǒng)甲狀腺手術(conVentional thyoideCtomy)是甲狀腺外科疾病主要的治療方式，這一手術方法安全、效果肯定，是目前的“標準術式”，但其不足之處是會在頸前留下明顯的手術瘢痕，影響美觀，甚至有的患者因此而延誤治療。為此，尋找一種安全可行、又具有美容效果的手術方式成為臨床醫(yī)生亟待探索的問題。 近年來迅速發(fā)展的內

2、鏡甲狀腺手術可以較好地解決這一問題。各種不同的內鏡甲狀腺手術蓬勃發(fā)展，手術方式日益多樣化，手術徑路也從早期的頸部微小疤痕徑路，發(fā)展到頸部無疤痕徑路。內鏡甲狀腺手術的臨床應用日益廣泛，該技術已逐漸成為部分醫(yī)療機構手術治療甲狀腺良性腫瘤的重要選擇。內鏡甲狀腺外科技術根據(jù)建立手術空間的方法不同可大致分為注氣的純內鏡技術和無注氣內鏡技術。前者需通過CO2注氣來維持手術空間，其優(yōu)點是美容效果好，但有可能會引起CO2注氣的相關并發(fā)癥。后者操作簡便、

3、避免了注氣的并發(fā)癥，但頸部入路和鎖下入路不可避免遺留皮膚小切口和頸部的穿刺處疤痕；下頜下入路適用一側病變，應用較少；而腋下入路切口雖隱蔽，美容效果好，但創(chuàng)傷可能相對大些，適用于一側病變。 為了避免頸部遺留手術疤痕，獲得更佳的美容效果，同時不增加或減少手術的侵襲性，我們發(fā)展了經胸前徑路的無注氣內鏡甲狀腺手術。本研究對經胸前徑路的無注氣內鏡技術進行臨床分析，將其與傳統(tǒng)甲狀腺手術進行對比，評價該術式是否安全可行。 材料和方法：

4、 選擇2004年1月至2008年2月于中山大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受經胸前徑路的無注氣內鏡甲狀腺手術的102例患者為研究對象，納入內鏡組。選擇一般資料相匹配的接受傳統(tǒng)甲狀腺手術的106例患者進行對比研究，納入傳統(tǒng)組。 記錄分析所有患者的一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤大小、術后病理、手術方式、術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥、術后引流量、術后鎮(zhèn)痛劑的需要量、術后住院天數(shù)、住院費用等。 利用SPS

5、S11.5統(tǒng)計軟件包分析兩組患者上述指標的差異有無統(tǒng)計學意義。 結果： 內鏡組患者102例，男21例，女81例，平均年齡40.48±10.54歲，無1例中轉手術；傳統(tǒng)組106例，男26例，女80例，平均年齡44.05±11.09歲。兩組病例的性別、年齡、腫瘤大小、術后病理、手術方式等基本情況相匹配，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 內鏡組平均術中出血量為33.26±19.84ml，傳統(tǒng)組為50.75±30.76

6、ml，內鏡組明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.05)。但手術時間相對較長，內鏡組平均手術時間為122.02±47.89分鐘，傳統(tǒng)組為90.08±43.39分鐘，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著手術經驗的積累，內鏡甲狀腺手術的時間明顯逐年縮短。內鏡組患者術后鎮(zhèn)痛劑的需要量少于傳統(tǒng)組患者(P<0.05)。兩組間術后第1天傷口引流量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。內鏡組患者術后的住院天數(shù)少于傳統(tǒng)組患者(P<0.05)。內鏡組住院費用高

7、于傳統(tǒng)組(P<0.05)。 內鏡組中2例患者出現(xiàn)暫時性喉返神經麻痹，于1～3月后恢復，1例永久性喉返神經麻痹；1例患者出現(xiàn)氣管損傷，2周內恢復；無低鈣血癥、術后血腫及其它并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)組2例患者出現(xiàn)暫時性喉返神經麻痹，于1～3月后恢復；2例患者出現(xiàn)暫時性低鈣血癥，予維生素D及鈣劑治療，于1月內恢復；1例患者出現(xiàn)術后血腫，再次清創(chuàng)止血。兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。內鏡組中，單發(fā)的直徑≤3cm的結節(jié)的病

8、例在手術時間及術中出血量方面均優(yōu)于>3cm或多發(fā)結節(jié)的病例。 內鏡組中術后病理為甲狀腺乳頭狀癌者8例，其中4例術中冰凍病理示惡性，同期經同一切口行內鏡下同側中央區(qū)淋巴結清掃術，1例同時行Ⅱ～Ⅳ區(qū)頸淋巴結清掃術。無手術并發(fā)癥。5例隨訪1～4年未見復發(fā)。 結論： 經胸前徑路的無注氣內鏡甲狀腺手術具有易操作性、經濟性、安全性、適應癥廣、美容效果好等優(yōu)點，單發(fā)的≤3cm的小結節(jié)是該術式的最佳適應癥。 第二部分：經

9、胸前徑路的無注氣內鏡甲狀腺手術對機體創(chuàng)傷的臨床研究 研究背景及目的：微創(chuàng)外科是21世紀外科學的發(fā)展方向之一，內鏡技術是微創(chuàng)外科的重要組成部分。內鏡甲狀腺手術具有傳統(tǒng)手術無法比擬的美容效果，但切口微小或隱蔽并不等同于微創(chuàng)。微創(chuàng)旨在最大限度地減少損傷。 手術創(chuàng)傷會造成體內細胞因子的復雜改變，手術后血清白介素-6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)的水平與手術創(chuàng)傷大小呈正相關，是反映組織損傷程度的早期敏感指標，分析白細胞計數(shù)(W

10、BC)的變化也是確定創(chuàng)傷程度較為理想的方法之一。因此，比較手術對機體創(chuàng)傷的大小可以通過圍手術期細胞因子的水平來評價。 本研究通過測定經胸前徑路的無注氣內鏡甲狀腺手術和傳統(tǒng)甲狀腺手術患者在圍手術期不同時點靜脈血中WBC， IL-6及CRP等指標的變化，比較這一內鏡術式與傳統(tǒng)甲狀腺手術對機體的創(chuàng)傷大小，評價經胸前徑路的無注氣內鏡甲狀腺手術是否微創(chuàng)。 材料和方法： 選擇2006年11月～2008年2月于中山大學第二附屬

11、醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受經胸前徑路的無注氣內鏡甲狀腺手術的25例患者為研究對象，納入實驗組。選擇一般資料相匹配的接受傳統(tǒng)甲狀腺手術的22例患者進行對比研究，納入對照組。 分別于術前24小時、術后12小時、24小時及48小時4個不同時點各抽取患者外周靜脈血。WBC即時送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測收集標本中IL-6、CR．P的水平，分析對比實驗組和對照組圍手術期不同時點血中WBC、IL-6、CRP的水平差異。

12、用視覺模擬評分法(VAS)于術后記錄患者術后疼痛程度。對所有患者進行問卷調查，用視覺模擬評分法(VAS)及口述分級評分法(VRS)評估術后患者對切口的美觀滿意度。 利用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包分析兩組患者上述指標的差異有無統(tǒng)計學意義。 結果： 實驗組25例，對照組22例。兩組在年齡、性別構成比、腫瘤直徑、術式構成比方面的差異均無統(tǒng)計學意義P>0.05，兩組間具有可比性。 1.兩組患者血WBC的變化趨勢相

13、同，術后12小時明顯升高，并達到高峰，實驗組為10.31±2.97×109/L，對照組為10.44±2.39×109/L：術后24小時開始下降，兩組分別為9.91±2.18×109/L、8.83±1.99×109/L；術后48小時繼續(xù)下降，分別為8.28±1.66×109/L，7.27±1.55×109/L，仍略高于術前水平。兩組間術后48小時的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 2.兩組患者的血清IL-6的變化趨勢一致，術后1

14、2小時急劇升高，并達到高峰，分別為20.88±4.38 pg/ml， 20.74±5.50 pg／ml；術后24小時有所下降，分別為16.45±4.57 pg／ml、18.98±6.76 pg／ml；術后48小時IL-6水平繼續(xù)下降，兩組分別為12.28±5.51 pg/ml、13.67±4.08 pg/ml，仍高于術前水平。兩組間僅術后24小時的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 3.兩組患者血清CRP的變化趨勢相同，術后12

15、小時明顯升高，實驗組、對照組分別為18.79±12.40 mg/L、19.96±17.27 mg/L；術后24小時達到高峰，分別為28.22±22.69 mg/L、 29.00±20.57 mg/L；術后48小時有所下降，仍處于較高水平。兩組間比較不同時點的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 4.實驗組術后24、48小時的疼痛程度均較對照組輕。實驗組患者的術后美觀滿意度明顯優(yōu)于對照組。 結論： 經胸前徑路的無注