制度框架構(gòu)建視角下的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度研究——以江蘇為例.pdf

1、我國的醫(yī)療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來的。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展中城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)等的原因，我國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點(diǎn)和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經(jīng)歷了勞保醫(yī)療、公費(fèi)制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革和試點(diǎn)階段，全國范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的確立，以及多層次醫(yī)療保險體系的探索，隨后城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的確立等階段;在農(nóng)村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作，進(jìn)而對農(nóng)村醫(yī)療保障制度多樣化進(jìn)行探

2、索與完善。隨著我國醫(yī)療保險制度的變遷到現(xiàn)階段，我國已經(jīng)步入全民醫(yī)保的時代，覆蓋全民醫(yī)療保險的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險制度分別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。
　　 隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，城鄉(xiāng)分割的保險制度并存的弊端逐漸顯現(xiàn)出來，多種醫(yī)療保險制度并存的格局不能很好地適應(yīng)社會發(fā)展和群眾保障需求，束縛或阻礙了醫(yī)療保障的發(fā)展進(jìn)程。那么，這些弊端和束縛具體是由哪些因素造成

3、的？從實(shí)現(xiàn)社會公平和提高公共管理效率出發(fā)，如何對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度和管理服務(wù)資源進(jìn)行整合？政府提出的統(tǒng)籌這一改革思路，從經(jīng)濟(jì)管理的角度，在現(xiàn)階段的江蘇是否可行？如何制定城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的具體制度？
　　 本文以江蘇基本醫(yī)療保障為特定的研究對象，通過文獻(xiàn)、現(xiàn)場調(diào)查、焦點(diǎn)組等方式收集相關(guān)數(shù)據(jù)，在定量分析的基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外醫(yī)保統(tǒng)籌的模式、路徑和制度，運(yùn)用相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)的知識，來分析江蘇省基本醫(yī)療保障的現(xiàn)狀，總結(jié)出其中存在的問題，并試圖給出一

4、個可行的“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的江蘇省基本醫(yī)療保障制度”的框架。全文分為八個部分，主要的研究內(nèi)容和結(jié)論如下:
　　 研究內(nèi)容一:江蘇省現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度中存在的問題分析
　　 本文通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)的江蘇省現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度中存在的問題，通過衛(wèi)生診斷樹的方法，歸納到籌資、組織管理和支付補(bǔ)償這幾個方面進(jìn)行系統(tǒng)的研究，得到以下的結(jié)論。
　　 現(xiàn)階段江蘇省農(nóng)村社會結(jié)構(gòu)發(fā)生了深刻的變遷，現(xiàn)行的江蘇省三項(xiàng)基本醫(yī)療保險制度遵循城鄉(xiāng)分制的設(shè)

5、計(jì)理念，按照居民身份來確定參保險種，不適應(yīng)江蘇省不同收入人群對不同的醫(yī)療保險的需求，與社會發(fā)展的趨勢相背離。目前江蘇省三項(xiàng)醫(yī)療保險基本上都是以市、縣一級統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次過低使得江蘇各地區(qū)幾乎每個市（縣）的籌資標(biāo)準(zhǔn)都不同，導(dǎo)致了橫向籌資的不公平。特別是蘇南地區(qū)和蘇中、蘇北地區(qū)的籌資和財(cái)政補(bǔ)貼巨大差異導(dǎo)致現(xiàn)有衛(wèi)生籌資政策對低收入人群的不利，低收入群體在個人繳費(fèi)籌資方面的壓力高于其他群體。同時籌資制度的不合理安排還使得部分地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行存

6、在較大風(fēng)險。大部分地區(qū)實(shí)行醫(yī)療保障制度的管理機(jī)構(gòu)分治，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度由勞動保障廳的醫(yī)療保險處管理，而新農(nóng)合則是在衛(wèi)生廳管理，而衛(wèi)生廳與勞動保障廳是同等級單位，這就給三項(xiàng)基本醫(yī)保制度的管理帶來諸多不便，造成管理成本提高，管理效率降低，對群眾享受公平的基本醫(yī)療保障造成阻礙。從補(bǔ)償待遇水平上看，現(xiàn)行醫(yī)保制度覆蓋范圍與保障對象相互交叉，各地各險種保障模式繁雜，各地財(cái)政水平的不同造成補(bǔ)償力度差異較大，不能保障居民平等享受基本

7、醫(yī)療服務(wù)，違背了醫(yī)療保障的公平原則，降低了居民參保的積極性。在這部分研究的基礎(chǔ)上，本文提出有必要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障。
　　 研究內(nèi)容二:統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障與福利水平的提高
　　 本文通過一個理論模型說明實(shí)施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險可以帶來三方面的福利改善。一方面是將新農(nóng)合的基金管理職能從衛(wèi)生部門中獨(dú)立出來，可以較為有效的發(fā)揮第三方監(jiān)管職能，通過支付方式的改進(jìn)和談判機(jī)制控制醫(yī)生的誘導(dǎo)需求及道德風(fēng)險，控制不必要的醫(yī)療消費(fèi)，

8、有效控制了醫(yī)療服務(wù)的價格和提高消費(fèi)者的福利;第二個方面是統(tǒng)籌可以提高醫(yī)療保險的報銷待遇，有效分擔(dān)了參保人的一部分醫(yī)療負(fù)擔(dān);第三個方面是城鄉(xiāng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的整合，有利于合理整合和有效利用人、財(cái)、物等管理資源，減少由于信息系統(tǒng)分立而帶來的重復(fù)參保問題，減小醫(yī)保工作難度，減少管理成本，這都將帶來醫(yī)保待遇的提升，提高參保人員的整體福利水平。
　　 在理論分析的基礎(chǔ)上，本文通過江蘇省實(shí)地調(diào)研，用實(shí)證的方式證明當(dāng)籌資標(biāo)準(zhǔn)、封頂線一定時，城鄉(xiāng)醫(yī)

9、保管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的地區(qū)，其保障水平比城鄉(xiāng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)分治的地區(qū)高8.13個百分點(diǎn)。
　　 理論和實(shí)證結(jié)果表明統(tǒng)籌后的基本醫(yī)療保障管可以減少資源的浪費(fèi)，提高福利水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保這一方案可以改善江蘇現(xiàn)行醫(yī)保制度運(yùn)行過程中的部分問題。
　　 研究內(nèi)容三:論證江蘇省現(xiàn)階段是否可以實(shí)施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度
　　 江蘇省由于地域差異，整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，一般而言，江蘇經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)南方好于北方的情況，傳統(tǒng)按照江蘇省經(jīng)

10、濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r將其分為蘇北、蘇中、蘇南三個地區(qū)。雖然城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是一個可供選擇的方案，但是是否能夠在這樣差距的經(jīng)濟(jì)不均等地域?qū)嵤┙y(tǒng)籌，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。我們選擇了經(jīng)濟(jì)財(cái)政、城鄉(xiāng)收入差距、資源配置的公平性和醫(yī)保的轉(zhuǎn)移接續(xù)這四個主要的因素來詳細(xì)探討江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌所面臨的障礙。
　　 從經(jīng)濟(jì)因素與醫(yī)療保障統(tǒng)籌的關(guān)系分析來看，在江蘇省人均GDP處于較高平均水平時，江蘇各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的相對差距，不影響江蘇在現(xiàn)階段實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障

11、;江蘇省城鄉(xiāng)收入的差距和交錯，要求建立一種打破身份界限的醫(yī)療保險制度，針對不同人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力和醫(yī)保需求提供不同層次的保險。衛(wèi)生服務(wù)資源配置是公平實(shí)施統(tǒng)籌醫(yī)保的基礎(chǔ)，在這一因素上，江蘇走在了全國的前列，在更好的提高衛(wèi)生資源配置公平性的情況下，江蘇可以在全國率先實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。目前江蘇省已經(jīng)在進(jìn)行異地就醫(yī)的試點(diǎn)并將短期內(nèi)在全省范圍實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)，這也為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌奠定奠定了制度和結(jié)算平臺的基礎(chǔ)。
　　 這些因素的分析表

12、明江蘇現(xiàn)階段有條件實(shí)施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度。
　　 研究內(nèi)容四:統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度框架的設(shè)計(jì)
　　 醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)主要涉及兩方面的問題，即籌資方案和補(bǔ)償方案，其設(shè)計(jì)原則應(yīng)該遵循選擇一種最少效率損失且最公平的組織形式，并且不致于造成醫(yī)療開支的惡性膨脹，又能切實(shí)解決參保居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
　　 通過仔細(xì)的測算，差異化醫(yī)保合約組合的籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下:A類醫(yī)保選擇性合約的個人籌資標(biāo)準(zhǔn)定為350元（

13、包含大病保險），相應(yīng)的繳費(fèi)基數(shù)總額定為1750元，相應(yīng)的報銷比率也應(yīng)該提高到75％-80％，起付線定為400、600、1000元，封頂線為18萬元;B類的報銷比率提高到50％-55％，起付線定為300、500、1000元，封頂線為10萬元，相應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到400元，個人負(fù)擔(dān)200元，剩余部分由政府補(bǔ)貼;C類的籌資標(biāo)準(zhǔn)中個人繳費(fèi)60元，加上財(cái)政補(bǔ)貼200元，籌資總額為260元，報銷比率也應(yīng)提高到35％-40％，起付線定為300、450