不同劑量甲強(qiáng)龍對(duì)體外循環(huán)引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥的抑制作用.pdf

1、目的：甲強(qiáng)龍用于減弱體外循環(huán)引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥已有超過(guò)三十年的歷史，但直至現(xiàn)在，關(guān)于甲強(qiáng)龍的使用時(shí)機(jī)，用量，途徑等各家心臟病中心做法不一。尤其是近幾年，越來(lái)越多的研究報(bào)導(dǎo)，應(yīng)用較小劑量的甲強(qiáng)龍對(duì)體外循環(huán)引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥也有明顯的抑制作用。而越大劑量的甲強(qiáng)龍引起的機(jī)體代謝紊亂也越嚴(yán)重這一點(diǎn)早已被人們所認(rèn)識(shí)。甚至有的研究得出了給在接受體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的病人使用甲強(qiáng)龍弊大于利的結(jié)論，而得出這一結(jié)論的臨床研究中使用了較大劑

2、量的甲強(qiáng)龍。國(guó)內(nèi)關(guān)于甲強(qiáng)龍應(yīng)用劑量的研究報(bào)導(dǎo)鮮見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外廣泛使用的用藥方法，即將甲強(qiáng)龍一次性加入體外循環(huán)預(yù)充液中的做法尚未經(jīng)任何臨床或動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)。本臨床試驗(yàn)通過(guò)比較體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的先心病患兒接受不同劑量甲強(qiáng)龍后的細(xì)胞因子，臨床指標(biāo)，心肌病理等方面的變化，試圖證實(shí)這一做法的有效性，并找到甲強(qiáng)龍?jiān)谶@一領(lǐng)域的合理劑量。 方法：隨機(jī)選取50例先天性心臟病室間隔缺損患兒，隨機(jī)分為五組。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后在體外循環(huán)下手術(shù)治療。五組病人均

3、在體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入目的劑量的甲強(qiáng)龍。組Ⅰ：對(duì)照組，體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入生理鹽水16ml；組Ⅱ：體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入甲強(qiáng)龍5mg/Kg體重(用生理鹽水稀釋至16ml)；組Ⅲ：體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入甲強(qiáng)龍10mg/Kg體重(用生理鹽水稀釋至16ml)；組Ⅳ：體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入甲強(qiáng)龍20mg/Kg體重(用生理鹽水稀釋至16ml)；組Ⅴ：體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入甲強(qiáng)龍30mg/Kg體重(用生理鹽水稀釋至16ml)。五組分

4、別于麻醉誘導(dǎo)后(T<,1>)、主動(dòng)脈插管前(T<,2>)、主動(dòng)脈開(kāi)放后10分鐘(T<,3>)、魚(yú)精蛋白中和肝素后5分鐘(T<,4>)、魚(yú)精蛋白中和肝素后4小時(shí)(T<,5>)、魚(yú)精蛋白中和肝素后24小時(shí)(T<,6>)六個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取動(dòng)脈血，一部分做血?dú)夥治?，另一部分血離心后取上清液，檢測(cè)TNF-a、IL-6、IL-10、MDA。五組分別于上腔靜脈插管時(shí)和體外循環(huán)后拔除上腔靜脈插管時(shí)留取右心耳心肌組織行光鏡和透射電鏡觀察。同時(shí)觀測(cè)記錄術(shù)后呼吸

5、機(jī)輔助呼吸時(shí)間、心包及胸骨后引流量、ICU治療時(shí)間，備統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果：1．各組病人的年齡，體重，體外循環(huán)時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2．光鏡下可見(jiàn)對(duì)照組心肌輕微水腫，各治療組心肌病理?yè)p害無(wú)顯著差別。電鏡下可見(jiàn)：各組病人CPB后心肌組織均較CPB前有不同程度損害。對(duì)照組心肌細(xì)胞肌節(jié)明暗帶顯示不清；線粒體腫脹，線粒體嵴斷裂，排列紊亂；糖原顆粒明顯減少；肌漿網(wǎng)橫小管擴(kuò)張；閏盤(pán)結(jié)構(gòu)尚比較完整；血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，微絨毛減

6、少明顯。組Ⅱ：心肌細(xì)胞肌節(jié)明暗帶顯示較清楚。心肌細(xì)胞線粒體稍見(jiàn)腫脹，部分線粒體局部可見(jiàn)嵴消失，心肌細(xì)胞線粒體受損程度較組Ⅰ明顯減輕。糖原顆粒中度減少。肌漿網(wǎng)橫小管擴(kuò)張也較明顯，但較組Ⅰ減輕。閏盤(pán)結(jié)構(gòu)也比較完整。血管內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)明顯腫脹，微絨毛減少不明顯，基膜下可見(jiàn)水腫。組Ⅲ：心肌細(xì)胞肌絲排列整齊，肌節(jié)明暗帶清晰，閏盤(pán)結(jié)構(gòu)完整。線粒體無(wú)明顯腫脹，線粒體嵴排列整齊，呈板層狀。糖原顆粒豐富。肌漿網(wǎng)橫小管擴(kuò)張很輕。血管內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)腫脹，內(nèi)皮細(xì)胞胞漿

7、內(nèi)可見(jiàn)吞飲小泡，基膜均勻一致，微絨毛明顯無(wú)減少。組Ⅳ、組Ⅴ：超微結(jié)構(gòu)改變較組Ⅲ無(wú)明顯差別。3.細(xì)胞因子：CPB可引起病人血漿前炎癥因子TNF-a、IL-6和抑炎癥因子IL-10水平同時(shí)升高。各組病人TNF-a、IL-6和IL-10濃度體外循環(huán)前(T1、T2)基礎(chǔ)值比較沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，體外循環(huán)預(yù)充液中應(yīng)用不同劑量甲強(qiáng)龍后病人血漿TNF-a、IL-6和IL-10水平存在組間差別(P<0.0001)：不同劑量組病人血漿TNF-a、IL-6

8、和IL-10水平在不同時(shí)點(diǎn)變化的趨勢(shì)有顯著差異(P<0.0001)。應(yīng)用甲強(qiáng)龍的各治療組病人血漿TNF-a、IL-6水平均低于對(duì)照組，組Ⅱ和組Ⅲ組病人血漿TNF-a濃度總體均數(shù)有顯著差別 (Group-Ⅱ vs.Group- Ⅲ，P<0.00001)。組Ⅲ、組Ⅳ和組Ⅴ病人血漿TNF-a濃度總體均數(shù)無(wú)顯著差別。各治療組病人血漿IL-10水平均高于對(duì)照組，組Ⅱ和組Ⅲ組病人血漿IL-10濃度總體均數(shù)有顯著差別 (Group- Ⅱvs.Grou

9、p-Ⅲ，P<0.00001)。組Ⅲ、組Ⅳ和組Ⅴ病人血漿IL-10濃度總體均數(shù)無(wú)顯著差別： Group- Ⅲvs.Group- Ⅳ，P>0.05(P=0.181)； Group- Ⅳv.Group- Ⅴ，P>0.05 (P=0.525)；Group- Ⅲvs.Group- Ⅴ，P>0.05(P=0.052)。4.MDA：CPB可引起病人血漿MDA水平升高，體外循環(huán)預(yù)充液中應(yīng)用不同劑量甲強(qiáng)龍后病人血漿MDA水平存在組間差別(P<0.0001

10、)：不同劑量組病人血漿MDA水平在不同時(shí)點(diǎn)變化的趨勢(shì)有顯著差異(P<0.0001)。應(yīng)用甲強(qiáng)龍的各治療組病人血漿MDA水平均低于對(duì)照組；組Ⅱ和組Ⅲ組病人血漿MDA濃度總體均數(shù)有顯著差別 (Group-Ⅰ vs.Group-Ⅱ，P<0.00001；Group-Ⅱvs.Group- Ⅲ，P<0.05，P=0.001)。組Ⅲ、組Ⅳ和組Ⅴ病人血漿MDA濃度總體均數(shù)無(wú)顯著差別：Group- Ⅲvs.Group-Ⅳ，P>0.05(P=0.240)；

11、Group- Ⅳvs.Group-Ⅴ，P>0.05(P=0.646)；Group- Ⅲvs.Group- Ⅴ，P>0.05(P=0.239)。5.血漿葡萄糖：CPB可引起各組病人Glu濃度明顯升高，各時(shí)點(diǎn)病人血漿葡萄糖濃度的總體均數(shù)不同。體外循環(huán)預(yù)充液中應(yīng)用不同劑量甲強(qiáng)龍后病人血漿Glu水平存在組間差別(P<0.0001)；不同劑量組病人血漿Glu水平在不同時(shí)點(diǎn)變化的趨勢(shì)有顯著差異(P<0.0001)。各組病人血漿Glu濃度總體均數(shù)隨甲

12、強(qiáng)龍用量增大而升高，差別顯著：Group-Ⅰ vs.Group-Ⅱ，P<0.00001；Group- Ⅱ vs.Group- Ⅲ.P<0.05(P=0.001)；Group- Ⅲvs.Group-Ⅳ，P<0.05(P=0.002)。6.乳酸：CPB可引起各組病人Lac濃度明顯升高，各時(shí)點(diǎn)病人血漿葡萄糖濃度的總體均數(shù)不同。體外循環(huán)預(yù)充液中應(yīng)用不同劑量甲強(qiáng)龍后病人血漿Lac水平存在組間差別(P<0.0001)；不同劑量組病人血漿Lac水平在

13、不同時(shí)點(diǎn)變化的趨勢(shì)有顯著差異(P<0.0001)。各治療組病人血漿Lac濃度總體均數(shù)隨甲強(qiáng)龍用量增大而升高，差別顯著：Group-Ⅰvs.Group-Ⅱ，p>0.05(p=0.289)；Group- Ⅱvs.Group- Ⅲ，P<0.00001；Group-Ⅲ vs.Group-Ⅳ，P<0.00001： Group-Ⅳ vs .Group- ⅤP<0.00001。7.各組術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、心包及胸骨后引流量、ICU治療時(shí)間間相比無(wú)