CIED感染處理的方法學研究.pdf

1、第一部分 CIED感染的處理策略及危險因素分析
　　目的：探討目前我國 CIED感染及處理的基本特征，評價電極導線拔除術的安全性及有效性，同時總結及分析不良事件相關的危險因素。
　　方法：入選2007年1月至2014年3月期間，北京大學人民醫(yī)院就診的CIED感染患者。收集患者術前相關臨床資料，術中拔除相關資料，術后資料。分析CIED感染及處理的基本特征，探討電極導線拔除術的危險因素。
　　結果：本研究共入選電極拔除患者

2、423例，總計拔出電極837根，患者平均年齡為63.6±15.1歲，其中男性患者301例（71.1％），360例（85.1%），感染性心內膜炎40例（9.4%）；非感染因素所致的電極導線拔除23例（5.5%）。囊袋組織細菌培養(yǎng)結果顯示，凝固酶陰性葡萄球菌陽性率最高為47%，其次為金黃色葡萄球菌38%。感染性心內膜炎患者，保守清創(chuàng)次數(shù)明顯高于囊袋感染患者，兩組之間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），并且所有的電極導線離斷后導線墜入心腔內的患者

3、（19例）均發(fā)生感染心內膜炎。與囊袋感染患者相比，感染性心內膜炎患者電極導線植入時間更長（3年 vs.8年），感染的時間更長（3月vs.8月）并且腎功能不全的發(fā)生率更高（11.4%vs.1.9%），兩組之間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。電極拔除前接受保守治療的患者285例，首次出現(xiàn)感染即于本中心接受電極拔除的患者138例，直接拔除組，術后僅有兩例復發(fā)感染，復發(fā)率為1.4%，多因素分析發(fā)現(xiàn)，電極植入時間相關（OR:1.003，95%CI

4、：1.079-1.535；P=0.005），心房電極植入時間（OR:0.842，95% CI：0.709-1；P<0.05），瓣膜?。∣R:1.683，95%CI：1.055-2.684；P=0.029）及腎功能不全（OR:1.203，95%CI：1.037-1.432；P<0.05）是電極導線拔除獨立危險因素。
　　結論：①心律植入裝置感染仍是目前國內電極拔除的首要原因，囊袋組織培養(yǎng)致病菌以凝固酶陰性的葡萄球菌及金黃色葡萄球菌比

5、例最高。②電極植入時間長、感染時間長、保守治療的次數(shù)多以及腎功能不全是感染性心內膜炎發(fā)生的危險因素。因此，對于囊袋感染的患者應當盡早移除所有植入裝置。③電極植入時間、心房電極植入時間、瓣膜病、腎功能不全是電極拔除的獨立危險因素。
　　第二部分經靜脈電極導線拔除術及工具選擇的臨床評價
　　目的：評價電極拔除術及各種工具的臨床實用性，以及工具選擇方法的可行性。
　　方法：2007年1月至2014年3月，423例患者CIED

6、感染患者共移除電極導線837條。分析工具選擇方法的臨床結果，新工具的應用情況。
　　結果：拔除837條電極導線。第一階段，252例患者共移除509條電極導線其中簡單牽引拔除69條電極導線，其余均采用特定工具拔除，植入時間分別為39±26.9（0.3–360）月和12±6.8（1–23）月（P<0.001）。電極導線拔除的完全操作成功率為96.1%（423/440），臨床成功率98.9%（435/440條）。操作相關嚴重并發(fā)癥8例，

7、死亡4例（1.7%）。第二階段，171例患者共移除328條電極導線，其中無一例采用簡單牽引拔除，電極植入時間為44.2±21.7（0.3–364）月，與此前6年資料有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。嚴重并發(fā)癥3例（1.8%），無死亡病例。Evolution與Snare組拔除成功率和并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。
　　結論：經靜脈電極導線拔除術具有較高的安全性和有效性。制定的工具選擇方法能夠指導臨床電極拔除術的進行。新型工具的使用有助于提高電

8、極拔除的安全性和有效性，Snare可以作為首選工具應用于電極拔除術。
　　第三部分 CIED感染系統(tǒng)移除后的裝置再植入研究
　　目的：探討再植入適應證評價的重要性，再植入的時機選擇。以及感染裝置同體再利用的安全性和有效性。
　　方法：入選2007年至2012就診于北京大學人民醫(yī)院，明確診斷為心律植入裝置感染行電極導線移除，并且完成經靜脈再植入的患者。研究對象分為兩組：對照組為心律植入裝置移除后植入全新裝置；研究組為植入

9、再利用裝置。本研究再利用的裝置均指脈沖發(fā)生器的再利用，并且裝置的再利用及再植入僅針對同一個體，即同一個體裝置取出后，經過嚴格的消毒、測試、評估，再植入同一患者。隨訪研究再利用治療的安全性及有效性。
　　結果：本研究共入選212例CIED感染患者，并且212例患者全部完成經靜脈再植入，其中99例（47%）患者植入重新利用原植入裝置。再植入時間為電極拔除術后48小時。患者中位隨訪3.52年（2.1～4.7年），10例患者出現(xiàn)終點事件（

10、感染、電池提前耗竭或植入裝置故障），其中研究5例患者（5%），對照組5例患者（4.3%）。兩組終點事件的發(fā)生風險無統(tǒng)計學差異。研究組3例患者發(fā)生再次感染，而對照組2例患者再次感染，發(fā)生率分別為3.0%vs.1.7%。（OR:0.96；95%CI：0.35-2.03，P=0.561）。兩組患者均未發(fā)生植入裝置電池提前耗竭。生存分析發(fā)現(xiàn)，兩組終點事件的發(fā)生風險無明顯統(tǒng)計學差異。
　　結論：單純囊袋感染患者電極拔除術后血培養(yǎng)陰性48小時

11、可作為再植入的時間下限。感染的心律植入裝置取出后再利用于同一患者，這一方法安全，有效。
　　第四部分電極拔除患者靜脈狹窄研究
　　目的：目前關于電極導線拔除靜脈狹窄或閉塞的研究較少，本研究將探討電極導線拔除患者靜脈閉塞的發(fā)生率，并且分析靜脈閉塞與電極導線拔除之間的關系。
　　方法：入選2007年1月至2013年9月期間在北京大學人民醫(yī)院行電極導線拔除并且行靜脈造影檢查的患者。回顧性分析行靜脈造影患者的資料。收集患者術前

12、相關臨床資料，術中拔除相關資料，術后資料。研究電極導線拔除患者靜脈閉塞的發(fā)生率，分析靜脈閉塞對電極導線拔除的影響。
　　結果：本研究共入選202例行靜脈造影檢查的電極導線拔除患者，其中感染患者181例（90%），其他原因電極導線拔除患者21例（20%）。本研究發(fā)現(xiàn)電極拔除患者入路靜脈閉塞的發(fā)生率為26%。2例發(fā)生上腔靜脈閉塞。感染組患者靜脈閉塞的發(fā)生率明顯高于非感染患者（27%vs.14%，P=0.023；OR3.94；95%CI

13、1.58–9.87）。靜脈閉塞組與非靜脈閉塞組患者相比，兩組患者裝置植入類型、電極導線的植入數(shù)量、年齡、電極導線植入的年限、抗凝藥物的應用等因素均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）與靜脈未閉塞患者相比，靜脈閉塞組患者電極導線拔除應用更多的復雜工具（P=0.019）。靜脈閉塞組患者，電極導線拔除時間及曝光時間與靜脈未閉塞患者相比明顯延長（P＜0.05）。但是兩組之間電極導線拔除并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計差異（4%Vs.3%，P=0.666）