癌癥患者臨終關懷準入系統(tǒng)的構建研究.pdf

1、目的： 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展、疾病譜的改變，臨終關懷正逐漸引起醫(yī)護人員和社會的重視。我國臨終關懷發(fā)展緩慢，各項政策法規(guī)、規(guī)范標準尚未制定。臨終關懷服務過程包括準入、實施和效果三部分，準入是第一步驟，也是關鍵步驟。解決臨終關懷發(fā)展瓶頸的關鍵是規(guī)范臨終關懷的準入過程。本研究目的在于構建我國臨終關懷準入系績的框架，研制癌癥患者生存期評價工具，為促進臨終關懷發(fā)展，規(guī)范臨終關懷服務，制定臨終關懷政策奠定基礎。 方法： ①采用

2、比較研究和內容分析法，描述比較文獻報道中各國實行的臨終關懷準入系統(tǒng)，總結歸納準入過程中存在的障礙、準入的原因和影響因素； ②采用焦點小組訪談法，結合比較研究結果、專家意見和我國現(xiàn)狀，界定我國臨終關懷準入標準的類型、負責準入的人員與準入的運行程序； ③以系統(tǒng)論為指導，借鑒美國臨終關懷可實現(xiàn)性準入的概念模式，初步構建我國臨終關懷準入系統(tǒng)框架； ④采用回顧性病例分析法，依據(jù)晚期癌癥預后評估的概念模式，篩選變量，建立統(tǒng)計

3、模型；主要采用log-rank檢驗、Cox回歸、直線回歸的統(tǒng)計方法，對1019份寧養(yǎng)院病例進行分析；以晚期癌癥患者臨終軌跡的理論模型為基礎，確定預測截點；采用最小回歸系數(shù)倍數(shù)的方法，對各指標進行賦值，最終形成癌癥患者生存期評價工具。 結果： ①近十年文獻中共報道了6個國家的臨終關懷準入系統(tǒng)。其準入標準可歸納為三種類型，以預后為基礎的準入標準，以需求為基礎的準入標準和以人群為基礎的準入標準，各有優(yōu)缺點。負責準入的人員以醫(yī)護

4、人員為主。準入過程較為相似，即由普通醫(yī)療機構的醫(yī)護人員提出申請，專業(yè)臨終關懷團隊進行評估和計劃。 ②臨終關懷準入的障礙可歸納為六個方面，包括醫(yī)護人員相關問題、患者/家屬相關問題、醫(yī)療系統(tǒng)相關問題、溝通問題、社會文化問題、倫理困惑。準入的原因中最常見的是醫(yī)療照護，其次為心理照護、護理支持、社會和實際支持、作為咨詢資源、死亡方式的選擇。準入的影響因素集中在三個方面，分別為醫(yī)生因素、患者因素和醫(yī)療系統(tǒng)因素。 ③我國臨終關懷準入

5、標準，應選擇以預后為基礎的準入標準，主要針對癌癥患者，預計生存期小于3-6個月，同時對臨床根治治療無法獲益。結合以需求為基礎的準入標準，補充規(guī)定在患者存在特殊需求時，也可獲得專業(yè)臨終關懷機構的建議或支持。 ④構建了我國臨終關懷準入系統(tǒng)的框架，以患者與專業(yè)臨終關懷人員的相互作用為核心，臨床醫(yī)護人員作為準入的主要負責人員。系統(tǒng)具有整體性、開放性、和動態(tài)性的特點，各要素之間存在相互聯(lián)系。 ⑤回顧性病例分析篩選出生存期的十個影響

6、因素：體重下降、惡心、吞咽困難、呼吸困難、水腫、惡病質、脫水、性別、KPS評分和OOL評分。在此基礎上，研制了癌癥患者生存期評價工具。此工具評分的計算方法為患者各指標得分的加和。總分范圍為0分-124分。工具預測生存時間的截點為3個月，相應的得分為28分。在分析集和驗證集的準確率均在65％以上。 結論： ①本研究總結歸納了國際上臨終關懷準入標準的類型，常見的準入障礙、原因和影響因素，將為臨終關懷發(fā)展中國家界定準入標準提供

7、參考。 ②本研究形成的我國臨終關懷準入系統(tǒng)，明確了患者的收治標準、負責準入的人員和準入的程序，具有科學性和臨床實用性，可指導醫(yī)護人員選擇與患者溝通的時機，進行臨終關懷的轉診，并為專業(yè)臨終關懷機構的收治提供依據(jù)。 ③本研究構建的癌癥患者生存期評價工具，具有較好的準確率，能較好地鑒別患者3個月的生存期，可作為臨終關懷準入系統(tǒng)的關鍵技術。 ④在臨床應用中應注意，保證系統(tǒng)的整體性，不能忽略任何一方的作用；保持系統(tǒng)的開放性