基于奧馬哈系統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護理模式和結(jié)局評價的研究.pdf

1、研究背景：
　　 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty，THA)是20世紀外科領(lǐng)域最為成功的手術(shù)之一，它不僅能有效解除患者的關(guān)節(jié)疼痛，還能最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動能力，提高患者的生存質(zhì)量。THA至今已經(jīng)取得了較好的長期效果，但是并不是所有病例都能獲得滿意的結(jié)局。隨著手術(shù)例數(shù)的增加和術(shù)后時間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生率不斷上升，醫(yī)護人員對患者術(shù)后療效的關(guān)注也隨之增加。國外近20年來從健康相關(guān)生存質(zhì)量的角度對THA患者

2、進行了術(shù)后追蹤報道，證明了患者術(shù)后6個月內(nèi)的生存質(zhì)量恢復(fù)最快。國內(nèi)學(xué)者則從以形態(tài)學(xué)康復(fù)為觀察指標轉(zhuǎn)變?yōu)榻?0年來越來越多關(guān)注THA患者生理、心理及社會功能等多方面的狀況。但是這些研究和數(shù)據(jù)主要從臨床醫(yī)學(xué)或康復(fù)學(xué)的角度來分析，缺乏護理專業(yè)的探討和思考，關(guān)于THA患者護理結(jié)局的研究更是寥寥無幾。
　　 2010年國際護士會對護理的定義是:護理旨在促進健康、預(yù)防疾病、照顧有病、殘疾及垂死的人，還包括維護患者權(quán)益、促進安全環(huán)境、科研、參

3、與制定健康政策、患者及醫(yī)療系統(tǒng)管理和教育等其他范疇。所以，當今護理專業(yè)人員的職責，不再僅僅專注病理本身，還包括為診斷及處理人類對各種存在及潛在健康問題的反應(yīng)，包括制定護理目標，執(zhí)行護理干預(yù)，與團隊協(xié)作的能力，關(guān)注護理焦點問題。護理的關(guān)注點要以護理結(jié)局為導(dǎo)向。護理結(jié)局能夠顯示護理實踐的貢獻，展示護理服務(wù)在促進健康、預(yù)防疾病和減少殘障中的作用。
　　 隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的滲透，我國臨床護理工作理念和內(nèi)容發(fā)生了一系列變化，如

4、由正在推行的功能制護理向整體責任制護理的轉(zhuǎn)變;護理工作內(nèi)容由院內(nèi)護理向社區(qū)、家庭延伸的轉(zhuǎn)變;臨床思維模式由以點狀思維開始向連續(xù)性整體思維轉(zhuǎn)變，解決護理問題由以生理病理問題為主擴大為解決生存質(zhì)量問題。而這種護理模式和理念的轉(zhuǎn)變符合當今時代賦予護理專業(yè)的責任和使命。連續(xù)性護理是一種能夠讓護士參與患者康復(fù)過程，從患者的角度出發(fā)，主觀和客觀的理解和分析患者當前的護理問題和需求，促進醫(yī)護團隊合作的強有力措施。
　　 研究目的：
　　

5、 通過了解THA術(shù)前、術(shù)后一年、術(shù)后三年三組患者的生存質(zhì)量狀況，分析不同時期THA患者存在的護理問題和需求，進而探討護士能為THA患者提高術(shù)后生存質(zhì)量給予的指導(dǎo)和幫助;應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者從入院至出院后三個月的連續(xù)性整體護理模式，篩選THA患者的主要護理問題，評價經(jīng)連續(xù)性護理實踐后護理結(jié)局的改善程度，提高患者的生存質(zhì)量。
　　 研究方法與結(jié)果：
　　 1.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者健康相關(guān)生存質(zhì)量

6、狀況的橫斷面調(diào)查
　　 方法:使用國際通用評估工具—牛津髖關(guān)節(jié)功能量表(theoxfordhipscore，OHS)，歐洲五維度健康量表(EwroQol-5D，EQ-5D)、醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡短量表-8(ShortFrom-8，SF-8)量表及自行設(shè)計的日常生活感覺問卷，采用便利抽樣方法，選擇廣州市兩家三甲醫(yī)院分別于2008年1月—6月、2010年1月—6月、2011年1月—6月三個時間段行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者（共127例）進行橫斷

7、面調(diào)查，其中術(shù)前組40例，術(shù)后一年組47例，術(shù)后三年組40例。首先翻譯并引進由JillDawson等人研制的OHS量表，采取便利抽樣法對65例THA患者進行信效度檢驗，使用Cronbach'α系數(shù)評價量表各條目間的內(nèi)部一致性信度，用Spearman相關(guān)系數(shù)、配對t檢驗評價重測信度，用主成分分析和因子分析、與SF-8及EQ-5D兩量表的相關(guān)性來評價量表的結(jié)構(gòu)效度。經(jīng)驗證OHS量表的信效度后，對127例患者進行全方位的立體評估，運用SPSS

8、13.0統(tǒng)計軟件進行分析，人口學(xué)一般資料采用描述性統(tǒng)計，用構(gòu)成比和描述性統(tǒng)計分析三組患者的基線資料;采用方差分析評價三組患者的OHS、SF-8量表得分間的差異，用Bonferroni多重比較分析三組患者中兩兩之間的差異;使用Kruskal-WallisH秩和檢驗方法分析EQ-5D量表及突出問題的結(jié)果。
　　 結(jié)果:①中文版的牛津髖關(guān)節(jié)功能量表具有較好的信度和效度，信度系數(shù)α為0.91。重測相關(guān)系數(shù)r為0.87。OHS量表具有較好

9、的結(jié)構(gòu)效度。②橫斷面調(diào)查共發(fā)出問卷130份，有效回收127份。結(jié)果顯示三組患者牛津髖關(guān)節(jié)功能量表得分有顯著性差異(p＜0.05)，總分有顯著性差異(F=82.17，P=0.000)，術(shù)前OHS總得分為36.80，術(shù)后一年為17.28，術(shù)后三年組患者得分為18.83。OHS各條目中得分差值最大的是“疼痛”的改善(F=139.75，P=0.000)，包括髖部疼痛和夜間疼痛。得分差值最小的條目是“穿褲子、襪子”(F=7.67，P=0.001)

10、。術(shù)后共有3例患者不能下床活動（其中術(shù)后一年2例，術(shù)后三年1例）。術(shù)前所有患者都有行走跛行，術(shù)后一年組行走跛行率為48.90％;術(shù)后三年組為52.50％。SF-8量表中，三組患者的軀體健康((physicalfunctioning，PF)、軀體角色功能(role-physicalfunctioning，RP)、軀體疼痛(bodilypain，BP)、總體健康（generalhealth，GH）、精力(vitality，VT)、情緒角色功

11、能(role-emotional，RE)、心理健康(mentalhealth，MH)均有顯著性差異(P＜0.05)，術(shù)后組患者比術(shù)前組髖關(guān)節(jié)功能較好。生活滿意度結(jié)果顯示患者術(shù)前對自己生活滿意的人群占45.00％，術(shù)后一年占82.98％，術(shù)后三年組占85.00％;術(shù)后一年及三年組患者生活滿意度依然較低的是:長時間走路、走路姿勢、能工作、爬樓梯。③兩兩比較結(jié)果顯示術(shù)后一年組患者與術(shù)后三年組患者生存質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后三年組

12、患者髖關(guān)節(jié)功能狀況及生存質(zhì)量量表得分低于術(shù)后一年組患者，而對疾病擔憂程度、自我照顧和心理狀況的改善方面相對術(shù)后一年組患者較好。
　　 1.2構(gòu)建以奧馬哈系統(tǒng)為框架的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護理模式
　　 方法:根據(jù)第一部分的調(diào)研結(jié)果及結(jié)合文獻，以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，以臨床護理路徑為結(jié)構(gòu)框架，構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護理模式。結(jié)果:設(shè)計全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者從入院至出院后三個月的連續(xù)性護理模式，其結(jié)構(gòu)共分為入院至術(shù)前、手

13、術(shù)至出院前、出院后三個月共三部分;每部分的內(nèi)容包括問題評估、干預(yù)及結(jié)局評價;選取THA患者相關(guān)問題的結(jié)局評價指標，根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)結(jié)局評價方法對所選擇的問題從認知、行為及狀況3方面進行評價，并簡單舉例說明評價依據(jù)。
　　 1.3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護理模式的臨床應(yīng)用與結(jié)局評價
　　 方法:采用便利抽樣法對某三甲醫(yī)院骨科2011年6月-11月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共42例進行連續(xù)性評估和干預(yù)研究（最終完成對40位THA患者的

14、持續(xù)跟進研究）。用描述性統(tǒng)計分析患者基線資料的差異，用構(gòu)成比描述患者在各階段的護理問題。用t檢驗、重復(fù)測量方差分析檢驗評價不同時間點的干預(yù)效果。
　　 結(jié)果:①患者在從入院至術(shù)前階段，以生理領(lǐng)域的問題最多見(46.31％)，其次是健康相關(guān)行為領(lǐng)域(28.13％)，最常見的5個問題分別是:疼痛問題、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能問題、睡眠問題、社交問題、精神問題。干預(yù)前后患者在疼痛、營養(yǎng)、睡眠等問題的認知方面評價改變有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0

15、5），疼痛、營養(yǎng)狀況評價增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），睡眠狀況評價下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②在手術(shù)至出院前階段，以生理領(lǐng)域的問題最多見(占49.87％)，其次是健康相關(guān)行為問題（31.81％)。最常見的5個問題分別是:神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、循環(huán)、身體活動、自我照顧、排便功能。患者術(shù)后出現(xiàn)問題認知、行為和狀況評價都隨著干預(yù)頻率增加而增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。③患者出院后三個月內(nèi)，以健康相關(guān)行為領(lǐng)域

16、的問題最多見(38.28％)，其次是社會心理問題(24.40％);最常見的5個問題分別是:身體活動、自我照顧、鄰里/工作場所安全、社交、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能問題。各護理問題的“狀況”評價略高于“知識”與“行為”的評價。除社交問題及鄰里/工作場所安全問題評價較低外，其他問題的評分均數(shù)均超過4分。④整個康復(fù)過程患者護理問題的變化趨勢:疼痛狀況評分在患者出院前最高，在出院后第三天、第一周時出現(xiàn)短暫下降現(xiàn)象;社交問題在術(shù)前及出院后第二周表現(xiàn)明顯

17、;精神心理問題在入院時及術(shù)后第三天、出院前出現(xiàn)三個低谷，出院后逐漸緩解;營養(yǎng)的變化在住院期間趨于水平;而睡眠改善較明顯，尤其在術(shù)后第7天、第10天及出院前均數(shù)接近4分，但在術(shù)后第三天時出現(xiàn)一次低水平;身體活動狀況評價在出院前呈上升趨勢，出院后第三天出現(xiàn)下降，隨后再次上升;自我照顧問題的變化趨勢類似于身體活動，但變化幅度沒有身體活動內(nèi)容大。
　　 研究結(jié)論：
　　 (1)本研究證實全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后三年組患者的髖關(guān)節(jié)功能及

18、生理狀況相比術(shù)后一年組呈現(xiàn)下降的趨勢，但是自我照顧、心理狀況、社會功能和手術(shù)滿意度呈現(xiàn)上升的趨勢，且對疾病的擔憂下降。
　　 (2)本研究證實通過對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者的隨訪，臨床醫(yī)護人員能夠更好的理解THA患者術(shù)前及術(shù)后的照護需求，為如何向患者提供滿意有效的健康護理服務(wù)模式提供參考。醫(yī)護人員在患者出院后需要重點評估患者的疼痛、跛行及關(guān)節(jié)活動受限等問題，幫助解決影響患者日常生活行為的問題。
　　 (3)本研究證實構(gòu)建醫(yī)