明代以前醫(yī)家對脅痛的認識和治療.pdf

1、脅痛是臨床比較常見的一種自覺癥狀，而在宋代以后的中醫(yī)古籍中，也用“脅痛”指稱以脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。明代以前醫(yī)家關于脅痛的大量論述，反映了他們對脅痛認識逐漸深化、治療經(jīng)驗不斷豐富的過程。本研究全面收集明代以前醫(yī)籍中關于脅痛的歷史資料，運用文獻學和歷史學的方法，探討古代醫(yī)家對脅痛的認識和治療經(jīng)驗，試圖對明代以前的脅痛病史進行系統(tǒng)的梳理。
　　 1.“脅痛”涵義的演變。
　　 1.1、宋代以前“脅痛”指癥狀。

2、　　 成書早于《內(nèi)經(jīng)》的馬王堆醫(yī)書中，已有關于脅痛的記載?！秲?nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)了“脅痛”、“脅下痛”、“胸脅痛”、“心脅痛”等相近的稱謂。漢唐醫(yī)家沿用了《內(nèi)經(jīng)》的術語，“脅痛”在宋代以前均指脅肋疼痛的癥狀。
　　 1.2、宋代開始“脅痛”同指癥狀和病證。
　　 《太平圣惠方》(992)“胸脅痛”、《圣濟總錄》(1117)“脅肋痛”、“脅痛煩滿”，都仿《諸病源候論》將脅痛癥狀列為專論?！妒備洝犯鼘ⅰ懊{肋痛”歸于心腹門，

3、“胸痛”歸于胸痹門，明確了二者是不同的病證，并按先論后方的編撰方式，將脅痛的病因病機與治療方藥融為一體，自此，“脅痛”已成為病證的名稱。宋、金、元時期，“脅痛”的涵義已發(fā)生了由單指癥狀到同指癥狀和病證的演變。
　　 2.對脅痛病因病機的認識不斷深化。
　　 2.1、宋代以前論脅痛病因病機尤其注重寒邪。
　　 《足臂十一脈灸經(jīng)》、《陰陽十一脈灸經(jīng)甲本》及《五十二病方》中，均將脅痛作為一個簡單的癥狀，對病因病機未曾涉

4、及。
　　 《內(nèi)經(jīng)》認為寒邪是引起脅痛的主要原因，雖也談論到由熱引起的脅痛，但“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！酥畟诤?，則為病熱”，可知其病因仍是寒邪，熱只是表現(xiàn)在外的癥狀。強調(diào)寒邪的病因學說與重視陽氣的陰陽學說密切相關。宋代以前，重視陽氣的思想一直占居上風，把寒邪視為脅痛的主要病因，是當時病因學的特點所決定的。
　　 后世醫(yī)家在繼承《內(nèi)經(jīng)》認識的基礎上，結合各自的體驗，對脅痛的病因病機有了新的認識?！秱摗费匾u了

5、《內(nèi)經(jīng)》關于脅痛的論述，對寒邪給予了充分的重視，而《金匱要略方》則在此基礎上補充了脅痛的虛寒和痰飲病因?！吨夂髠浼狈健吩趶娬{(diào)寒邪的同時，對脅痛的瘀血病因也有所認識。《諸病源候論》緊密聯(lián)系經(jīng)絡臟腑詳細論述脅痛的病因病機，這些論述后來被《外臺秘要》及《太平圣惠方》、《圣濟總錄》所繼承?！秱浼鼻Ы鹨健访鞔_提出由瘀血引起的脅痛，書中還使用橘皮、川芎等有行氣功效的藥品治療脅痛，可見對氣滯已有所認識。
　　 2.2、宋代對脅痛病因病機的認

6、識逐漸多樣化。
　　 《太平圣惠方》對脅痛病機的集中論述基本繼承了《諸病源候論》的觀點，同時，書中“氣滯”一詞多達幾十處，與脅痛相關者凡9處，已明確將氣滯作為脅痛的病因。《太平惠民和劑局方》認識到飲食、飲酒在脅痛發(fā)生中的作用，許叔微在《普濟本事方》中提出悲哀、煩惱、驚恐導致肝氣損傷后引起脅痛，首次認識到情志因素在脅痛發(fā)病中的作用。后世張子和《儒門事親》記載有懷恐脅痛的病案，與此可相互參印。嚴用和《嚴氏濟生方》認識到了勞倦在脅痛發(fā)

7、病中的作用。此外，嚴氏認為脅痛或在左，或在右，完全是肝氣積滯所攻注的部位不同，與《諸病源候論》所載《養(yǎng)生方導引法》的論述有了明顯的區(qū)別:前者是由病機推導得出，后者則帶有明顯的迷信色彩。
　　 宋代醫(yī)家對脅痛病因病機的認識比前人更加深刻，金元時期在學術爭鳴的促進下，醫(yī)家們在繼承宋代理論的同時又有了新的認識。
　　 劉完素《傷寒直格》對以偏重陽氣的易學和“修養(yǎng)家”之陰陽學說解釋疾病的做法進行了批判，認為陰陽的關系是“一陰一陽

8、之謂道，偏陰偏陽之謂疾，陰陽以平為和，而偏則疾”。確認陰陽之間的平等關系矯正了先秦以來陰陽學說之貴陽賤陰的偏頗，而這種哲學觀點的轉變必然會影響醫(yī)家的疾病觀。
　　 《世醫(yī)得效方》將脅痛的病因歸為傷寒、氣滯、七情等3種因素。丹溪學派從氣郁認識胸脅痛的病機:“氣郁者，胸脅痛，脈沉澀”，并將脅痛的主要病因病機歸納為肝火盛、木氣實、有死血、有痰流注、肝急5種，除此之外，還提出了外感、飲食、房勞、濕熱、陰虛等因素。
　　 總之，自

9、先秦到金元，醫(yī)家們對脅痛病因病機相繼提出新的見解，認識日趨深刻和全面。
　　 3.診斷。
　　 3.1、診查方法。
　　 《內(nèi)經(jīng)》雖然提倡望、問、切合參，而后世醫(yī)家關于脅痛的診查主要討論了切診，認為弦脈為主要脈象，并以兼脈說明病因病機，還精細描述了不同程度脅痛的脈象區(qū)別。
　　 3.2、定位診斷。
　　 《內(nèi)經(jīng)》認為脅痛的臟腑定位主要在肝，而與其他臟腑病變也有一定關系。這種觀點一直未后世醫(yī)家所遵循

10、。宋代醫(yī)家較多地論述了脾胃病變與脅痛的關系。雖然明代以前醫(yī)家認為其他臟腑病變也可引起脅痛，但沒有提出相關的理論闡釋。
　　 《靈樞·經(jīng)脈》和《靈樞·經(jīng)筋》集中描述了經(jīng)脈病變導致的病證，其中可引起脅痛的經(jīng)脈有心經(jīng)、膽經(jīng)及其絡脈、經(jīng)筋、脾經(jīng)經(jīng)筋、肺經(jīng)經(jīng)筋、膀胱經(jīng)絡脈。
　　 《諸病源候論》首次記載了左右脅痛，后世嚴用和認為脅痛或在左，或在右，完全是因為肝氣積滯后攻注部位不同所致。這種從病機推論的思維，與《諸病源候論》所載《養(yǎng)

11、生方》帶有迷信色彩的論述有了明顯的區(qū)別。金元醫(yī)家治療脅痛多遵從嚴氏對左右脅痛的論述。
　　 4.脅痛治療方法逐漸豐富。
　　 4.1、《內(nèi)經(jīng)》所載治療脅痛的方法僅有針灸和按摩。
　　 《陰陽十一脈灸經(jīng)甲本》只闡述了經(jīng)脈循行和病變，未涉及治療方法。《五十二病方》以祝由治療伴有脅痛的“嬰兒瘈”，也沒有提到針對脅痛的治療措施?！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》采用灸灼病變經(jīng)脈的方法治療疾病，同樣沒有提出脅痛的針對性治療措施。
　

12、　 《內(nèi)經(jīng)》較少論述疾病的具體治法，雖然對脅痛有很多論述，對后世醫(yī)家認識和治療脅痛產(chǎn)生了深遠的影響，但書中關于脅痛的治療僅限于針刺和按摩，且針刺只涉及譩譆、行間2個輸穴。
　　 4.2、漢唐時期注重散寒溫通。
　　 宋代以前醫(yī)家遵從《內(nèi)經(jīng)》重視陽氣、強調(diào)寒邪的思想，治療脅痛尤其注重散寒。
　　 《傷寒論》對脅下痛滿之類的癥狀，不論太陽病、少陽病還是陽明病，多用小柴胡湯，其思想為后世多數(shù)經(jīng)方家所遵從，如許叔微《傷

13、寒九十論》記載的“傷寒脅痛證”病案就以小柴胡湯治療脅痛?！督饏T要略方》對陰寒凝聚引起的脅下偏痛，用大黃附子湯下之，開后世用附子、肉桂溫熱藥物治療脅痛之先河。具有救急、便捷特點的《肘后備急方》，治療脅痛則重用灸法和熨法以散寒止痛，此外還用桂、杜仲以溫陽，干漆消瘀血，并均用酒漬或以酒送服，以更好地發(fā)揮散寒、消瘀作用。陳延之《小品方》以通氣湯為基礎，隨癥加減治療胸脅滿、痛。通氣湯所含藥物皆無行氣功效，但方劑徑以“通氣”命名，可知已經(jīng)對行氣在脅

14、痛治療中的作用已有所認識?！秱浼鼻Ы鹨健分?，橘皮、川芎等有行氣功效的藥品，被多次應用于治療脅痛相關病證，但這些行氣藥在治療脅痛的多種方藥中所占比例很小，因而還不能說明此時治療脅痛的思路已經(jīng)有了大的改變，溫熱散寒的思路仍占據(jù)著統(tǒng)治地位。
　　 4.3、宋元時期善用溫燥，注重行氣，漸趨辨證論治。
　　 《太平圣惠方》、《圣濟總錄》均仿《外臺秘要》先論后方的體例，意在強調(diào)用理論指導臨床治療，但對脅痛病機的認識均源自《諸病源候

15、論》，沒有擺脫溫熱散寒思路的影響。這種病機與治療相結合的探討，很好地啟發(fā)了后世對脅痛的辨證論治。同時，《太平圣惠方》對氣滯的記述帶來了用藥的改變，以木香、丁香為代表的溫燥藥開始被大量運用，到《太平惠民和劑局方》時達到了頂峰。這類藥既有溫熱的性質，又有理氣的功效，逐漸取代了以肉桂、附子、細辛為代表的溫熱散寒藥，并影響了宋金元時期對脅痛的治療思路。
　　 對于病因病機認識的進步，必然導致治療方藥的改進和豐富。許叔微《普濟本事方》，雖

16、然治療脅痛尚有前人慣用訶子、細辛等溫熱之品的痕跡，但所記載的7首治療脅痛的方劑中，川芎、枳殼等行氣藥成為主體。嚴用和《嚴氏濟生方》根據(jù)脅痛的不同病因病機進行論治，已經(jīng)具有辨證論治的思想。嚴氏還將脅痛按左右分治，左脅痛用枳芎散，右脅痛用推氣散，方劑徑以“推氣”命名，可知已經(jīng)認識到行氣藥在脅痛治療中的作用。危亦林《世醫(yī)得效方》更加注重脅痛的辨證論治，并根據(jù)脅痛的部位提出通治法。丹溪學派對脅痛治療的論述最為詳細，形成了辨證論治的思路。脅痛的治

17、療也由漢晉隋唐時期以溫熱散寒為主，經(jīng)宋代溫里、溫燥、行氣遞用，至金元時期已形成辨證論治脅痛的思想和方法。
　　 5.結論。
　　 “脅痛”在宋代以前是指脅肋疼痛的癥狀，宋代《圣濟總錄》開始，除指脅肋疼痛的癥狀外，還指以脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。
　　 宋代以前醫(yī)家雖已認識到脅痛可由痰飲、血瘀、氣滯而致，但論述脅痛病因病機尤其注重寒邪，這與偏重陽氣的陰陽學說所起的主導作用密切相關。宋代對脅痛病因病機的認識逐漸多樣化

18、，已認識到飲食、飲酒、情志因素的致病作用，論述脅痛病因病機逐漸由注重寒邪向注重氣滯轉化。
　　 明代以前醫(yī)家主要將脅痛的臟腑定位于肝，宋代醫(yī)家還較多地論述了脾胃、三焦病變與脅痛的關系。雖然明代以前醫(yī)家認為其他臟腑病變也可引起脅痛，但沒有提出相關的理論闡釋。對于脅痛的診查方法較多地論述了脈診，認為弦脈為脅痛的主要脈象，并根據(jù)兼脈認識脅痛的病因病機。
　　 《內(nèi)經(jīng)》之前的醫(yī)籍中未見專門治療脅痛的記載。《內(nèi)經(jīng)》所載治療脅痛的方

19、法僅限于針刺、按摩。漢唐時期治療脅痛注重散寒，并在“溫則能通”認識的基礎上開始關注“通氣”。宋元時期治療脅痛有了明顯的進步，從善用香燥，注重行氣，漸趨辨證論治。
　　 總之，宋金元時期關于脅痛的認識和治療都不斷取得新的進展。宋代大興醫(yī)學教育，加強了理論和實踐能力的培養(yǎng);編撰大型方書，總結了前人的臨床經(jīng)驗;儒醫(yī)大量出現(xiàn)，提高了醫(yī)藥隊伍的文化水平;“理學”與“新學”的論爭，帶來了學術革新精神;不同學派醫(yī)家的學術爭鳴，催生了新的理論和