心房切開術后和肺靜脈隔離術后心房撲動的電生理特點和導管消融.pdf_第1頁
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文檔簡介

1、本研究分為兩個部分,分別探討心房切開術和心房顫動肺靜脈隔離術,這一現行手術方式的缺憾造成的醫(yī)源性心房撲動(簡稱房撲)的機制、特點和導管標測消融的方法學。資料來源為房撲患者在阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心接受單一術者進行的導管射頻消融治療和隨訪結果。第一部分分析心房切開術后房撲的電生理特點和導管消融結果,共入選實驗組108例和對照組20例房撲患者接受137次導管消融。第二部分分析肺靜脈隔離術后房撲的電生理特點及其消融策略,共入選30例接受二

2、次導管消融患者。
   第一部分:
   心房切開術后房撲的電生理特點和導管消融
   目的:
   探討心房切開術后房撲的電生理機制和特點,總結經導管射頻消融的臨床療效和方法學。
   資料與方法:
   2003年9月至2012年3月之間共有108例心房切開術后房撲患者接受導管消融(男性59例),平均年齡41(9~67)歲?;A心臟病類型和外科手術術式:房間隔缺損修補術30例,室間隔缺

3、損修補術24例,二尖瓣置換術17例,法洛氏四聯(lián)癥根治術12例,二尖瓣成形術8例,左房粘液瘤摘除術5例,肺靜脈畸形引流伴房缺(Fontan術)和Ebstein畸形(三尖瓣置換術)各3例,大動脈轉位(Mustard術)和三尖瓣成形術各2例、三尖瓣閉鎖(Fontan術)和單心房單心室(雙向glenn術)各1例。外科術前均無房撲病史。房撲發(fā)生于外科手術后第24(1~300)個月,平均病程8(1~36)個月。局麻下經靜脈放置冠狀靜脈竇(CS)電極

4、導管和圍繞三尖瓣環(huán)游離壁心房的Halo電極導管,以CS的心房激動為參照,取心動過速周長的90%為標測興趣窗口,標測右心房和/或左心房,建立房撲的心房電解剖激動圖和電壓圖,并標識出上、下腔靜脈,CS口部,三尖瓣環(huán),疤痕區(qū)和手術切口(雙電位)。對擬消融部位行起搏拖帶。3.5mm鹽水灌注消融導管(43℃,30~40W)行點狀或線性消融。成功終點:①消融終止心動過速;②消融線為完全傳導阻斷;③心房刺激不能誘發(fā)心動過速。此外,隨機選擇20例無心房

5、切開史的下腔靜脈一三尖瓣環(huán)峽部(CTI)依賴性房撲患者做對照組,與心房切開術后單純CTI依賴性房撲分別進行CTI、間隔部和游離壁的長度、傳導時間和傳導速度等相關電生理參數比較。
   結果:
   術中99例患者為自發(fā)持續(xù)性房撲,另9例竇性心律患者經心房刺激誘發(fā)出持續(xù)性房撲。平均周長246±31(208~400) ms。首次消融術中,108例共127種房撲,右心房房撲121種(95%),左心房房撲6種。右心房房撲中,CT

6、I參與折返占73%(88/121)。單純CTI依賴性房撲65種,均線性消融CTI終止房撲;單純圍繞瘢痕折返房撲35種,其中前側壁33種和右心房間隔部2種,均通過消融瘢痕至下腔靜脈終止房撲;“8”字雙環(huán)折返性房撲23種(21.3%),其中圍繞三尖瓣環(huán)和瘢痕折返的雙環(huán)組合21種,圍繞下腔靜脈和間隔部瘢痕折返的雙環(huán)組合1種,先后消融右心房峽部和疤痕至下腔靜脈,均成功終止房撲,圍繞上腔靜脈和下腔靜脈折返的雙環(huán)組合1種,先后消融游離壁瘢痕至下腔靜

7、脈和游離壁瘢痕至上腔靜脈終止房撲。6例左心房房撲中,圍繞二尖瓣環(huán)折返4例、心耳切口1例、左心房后壁瘢痕區(qū)1例。其中5例為二尖瓣置換術后,占所有二尖瓣置換術后房撲的30%(5/17)。消融這6例房撲,4例成功,2例失敗,且這2例均是二尖瓣置換術后圍繞二尖瓣環(huán)折返房撲。術中無并發(fā)癥。平均隨訪36(3~70)個月,9例復發(fā),再次消融8例成功,失敗1例因已植入雙腔起搏器,則消融阻斷房室交界區(qū)。1例復發(fā)患者二次成功消融后出現竇房結區(qū)域隔離,而植入

8、雙腔起搏器。此外,心房切開術后單純CTI依賴性房撲與對照組電生理參數的對比結果顯示,在游離壁的傳導時間和傳導速度上,前者要分別長于和慢于后者,而在CTI的傳導時間和傳導速度上,兩者剛好相反。
   結論:
   (1)心房切開術后房撲約95%為右心房房撲,而右心房房撲中,CTI參與折返者占73%。2)“8”雙環(huán)折返并不少見(占右心房房撲的21.3%),其中90%以上是圍繞三尖瓣環(huán)和瘢痕折返的雙環(huán)組合。3)二尖瓣置換術后房

9、撲近1/3為左心房房撲。4)所有心房切開術后房撲中,左心房房撲發(fā)生率較低(5%),但消融難度大,特別是對于二尖瓣置換術后二尖瓣峽部依賴性房撲的消融。5)三維電解剖標測、拖帶標測和鹽水灌注消融導管是攻克心房切開術后房撲的三大利器。6)心電圖和Halo電極對于明確心律失常的機制,指導成功消融至關重要。7)與無心房切開史患者的CTI依賴性房撲不同,CTI只是心房切開術后CTI依賴性房撲的解剖峽部,但不是關鍵的電生理區(qū)域,而游離壁的緩慢傳導是構

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