心房切開術后和肺靜脈隔離術后心房撲動的電生理特點和導管消融.pdf

1、本研究分為兩個部分，分別探討心房切開術和心房顫動肺靜脈隔離術，這一現行手術方式的缺憾造成的醫(yī)源性心房撲動(簡稱房撲)的機制、特點和導管標測消融的方法學。資料來源為房撲患者在阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心接受單一術者進行的導管射頻消融治療和隨訪結果。第一部分分析心房切開術后房撲的電生理特點和導管消融結果，共入選實驗組108例和對照組20例房撲患者接受137次導管消融。第二部分分析肺靜脈隔離術后房撲的電生理特點及其消融策略，共入選30例接受二

2、次導管消融患者。
　　 第一部分：
　　 心房切開術后房撲的電生理特點和導管消融
　　 目的：
　　 探討心房切開術后房撲的電生理機制和特點，總結經導管射頻消融的臨床療效和方法學。
　　 資料與方法：
　　 2003年9月至2012年3月之間共有108例心房切開術后房撲患者接受導管消融(男性59例)，平均年齡41(9～67)歲?；A心臟病類型和外科手術術式：房間隔缺損修補術30例，室間隔缺

3、損修補術24例，二尖瓣置換術17例，法洛氏四聯(lián)癥根治術12例，二尖瓣成形術8例，左房粘液瘤摘除術5例，肺靜脈畸形引流伴房缺(Fontan術)和Ebstein畸形(三尖瓣置換術)各3例，大動脈轉位(Mustard術)和三尖瓣成形術各2例、三尖瓣閉鎖(Fontan術)和單心房單心室(雙向glenn術)各1例。外科術前均無房撲病史。房撲發(fā)生于外科手術后第24(1～300)個月，平均病程8(1～36)個月。局麻下經靜脈放置冠狀靜脈竇(CS)電極

4、導管和圍繞三尖瓣環(huán)游離壁心房的Halo電極導管，以CS的心房激動為參照，取心動過速周長的90％為標測興趣窗口，標測右心房和/或左心房，建立房撲的心房電解剖激動圖和電壓圖，并標識出上、下腔靜脈，CS口部，三尖瓣環(huán)，疤痕區(qū)和手術切口(雙電位)。對擬消融部位行起搏拖帶。3.5mm鹽水灌注消融導管(43℃,30～40W)行點狀或線性消融。成功終點：①消融終止心動過速；②消融線為完全傳導阻斷；③心房刺激不能誘發(fā)心動過速。此外，隨機選擇20例無心房

5、切開史的下腔靜脈一三尖瓣環(huán)峽部(CTI)依賴性房撲患者做對照組，與心房切開術后單純CTI依賴性房撲分別進行CTI、間隔部和游離壁的長度、傳導時間和傳導速度等相關電生理參數比較。
　　 結果：
　　 術中99例患者為自發(fā)持續(xù)性房撲，另9例竇性心律患者經心房刺激誘發(fā)出持續(xù)性房撲。平均周長246±31(208～400) ms。首次消融術中，108例共127種房撲，右心房房撲121種(95％)，左心房房撲6種。右心房房撲中，CT

6、I參與折返占73％(88/121)。單純CTI依賴性房撲65種，均線性消融CTI終止房撲；單純圍繞瘢痕折返房撲35種，其中前側壁33種和右心房間隔部2種，均通過消融瘢痕至下腔靜脈終止房撲；“8”字雙環(huán)折返性房撲23種(21.3％)，其中圍繞三尖瓣環(huán)和瘢痕折返的雙環(huán)組合21種，圍繞下腔靜脈和間隔部瘢痕折返的雙環(huán)組合1種，先后消融右心房峽部和疤痕至下腔靜脈，均成功終止房撲，圍繞上腔靜脈和下腔靜脈折返的雙環(huán)組合1種，先后消融游離壁瘢痕至下腔靜

7、脈和游離壁瘢痕至上腔靜脈終止房撲。6例左心房房撲中，圍繞二尖瓣環(huán)折返4例、心耳切口1例、左心房后壁瘢痕區(qū)1例。其中5例為二尖瓣置換術后，占所有二尖瓣置換術后房撲的30％(5/17)。消融這6例房撲,4例成功，2例失敗，且這2例均是二尖瓣置換術后圍繞二尖瓣環(huán)折返房撲。術中無并發(fā)癥。平均隨訪36(3～70)個月，9例復發(fā)，再次消融8例成功，失敗1例因已植入雙腔起搏器，則消融阻斷房室交界區(qū)。1例復發(fā)患者二次成功消融后出現竇房結區(qū)域隔離，而植入

8、雙腔起搏器。此外，心房切開術后單純CTI依賴性房撲與對照組電生理參數的對比結果顯示，在游離壁的傳導時間和傳導速度上，前者要分別長于和慢于后者，而在CTI的傳導時間和傳導速度上，兩者剛好相反。
　　 結論：
　　 （1)心房切開術后房撲約95％為右心房房撲，而右心房房撲中，CTI參與折返者占73％。2)“8”雙環(huán)折返并不少見(占右心房房撲的21.3％)，其中90％以上是圍繞三尖瓣環(huán)和瘢痕折返的雙環(huán)組合。3)二尖瓣置換術后房

9、撲近1/3為左心房房撲。4)所有心房切開術后房撲中，左心房房撲發(fā)生率較低(5％)，但消融難度大，特別是對于二尖瓣置換術后二尖瓣峽部依賴性房撲的消融。5)三維電解剖標測、拖帶標測和鹽水灌注消融導管是攻克心房切開術后房撲的三大利器。6)心電圖和Halo電極對于明確心律失常的機制，指導成功消融至關重要。7)與無心房切開史患者的CTI依賴性房撲不同，CTI只是心房切開術后CTI依賴性房撲的解剖峽部，但不是關鍵的電生理區(qū)域，而游離壁的緩慢傳導是構