切口內(nèi)持續(xù)輸注氟比洛芬酯用于椎體融合術后的鎮(zhèn)痛效果觀察.pdf

1、疼痛是機體受到傷害性刺激后的一種特殊類型的感受，如同嗅覺和視覺一樣。術后疼痛是影響術后機體康復的一個重要因素。隨著疼痛分子機理的研究和臨床經(jīng)驗的積累，人們認識到圍術期疼痛治療的重要性。術后鎮(zhèn)痛是一種傷害性刺激，嚴重損害病人的身心健康，可引起惡心、嘔吐、腸蠕動減慢、肌肉痙攣等不良后果，進而影響病人的術后恢復。 手術后50-70%的病人要經(jīng)歷中度以上的疼痛，其不僅導致病人的生理和心理損害，而且還會降低病人的生活質(zhì)量。人們已充分認識到

2、疼痛對機體的危害性，因此疼痛及其機制的研究成為近十年研究的熱點和重點。臨床上術后鎮(zhèn)痛的方法很多，而最常用阿片類藥物來緩解術后疼痛，但其副作用如呼吸抑制、精神狀態(tài)改變、腸梗阻、便秘、惡心和嘔吐等嚴重影響其疼痛治療質(zhì)量，因此臨床推薦阿片類藥物聯(lián)合其它鎮(zhèn)痛藥的模式來治療術后病人以減少阿片類藥物的用量并提高鎮(zhèn)痛效果。 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是具有止痛、抗炎和解熱作用的一類藥物，用于鎮(zhèn)痛治療已有上百年的歷史，但一些新型藥物的出現(xiàn)才

3、使其逐步用于術后鎮(zhèn)痛治療。其主要作用原理在于抑制花生四烯酸級聯(lián)瀑布中環(huán)氧合酶的活性，從而抑制引起疼痛和炎癥反應的前列腺素的合成。但傳統(tǒng)NSAIDs全身用藥有胃腸道并發(fā)癥、腎毒性和抑制血.小板功能的副作用，且口服非甾體類抗炎藥引起胃腸道紊亂的概率很高，從而給提高藥物劑量以獲取滿意療效造成困難。 切口局部鎮(zhèn)痛技術操作簡便，安全，費用低。可在局部發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，減輕鎮(zhèn)痛藥物的全身反應，可用于多種外科手術后鎮(zhèn)痛。近年來，通過切口內(nèi)放置導管

4、用于術后鎮(zhèn)痛這一技術的應用有上升趨勢，提高了術后切口鎮(zhèn)痛的可行性和靈活性。切口內(nèi)應用局麻藥可在損傷部位直接抑制傷害性刺激，減輕疼痛。有學者已將切口內(nèi)持續(xù)灌注局麻藥0.2%羅哌卡因成功應用于剖宮產(chǎn)手術的術后鎮(zhèn)痛。Andre'Gottschalk，MD*等也已將切口內(nèi)持續(xù)輸注0.2%羅派卡因成功用于肩部術后鎮(zhèn)痛。 有關臨床試驗將非甾體類抗炎藥通過各種全身給藥途徑所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果進行了比較，認為給藥途徑對全身用藥療效的影響不大。然而，

5、人們對外科手術后在切口局部應用非甾體類抗炎藥的抗傷害性刺激效應卻存在爭議。但是，值得注意的一點是，在這些有關切口內(nèi)應用非甾體類抗炎藥的試驗當中，多數(shù)只限于單次劑量給藥，而當今圍術期切口疼痛觀點則強調(diào)整個圍術期的有效鎮(zhèn)痛。非甾體類抗炎藥局部給藥時，可使損傷部位的藥物濃度在短時間內(nèi)升高，提供更好的鎮(zhèn)痛效果和減少藥物的全身反應。PatriciaM.等在“切口內(nèi)持續(xù)輸注雙氯芬酸鈉用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛”的實驗結果顯示，同等劑量的雙氯芬酸鈉用于切口內(nèi)

6、持續(xù)輸注較之于全身間斷給藥可提供更好的鎮(zhèn)痛效果。 氟比洛芬酯是一種臨床應用的非甾體類抗炎新藥，由脂微球和其所包裹的氟比洛芬組成，主要用于腫瘤及手術所致的疼痛治療。氟比洛芬酯脂微球制劑（商品名凱紛，北京泰德制藥有限公司）是依據(jù)藥物傳遞系統(tǒng)概念研究開發(fā)的以脂質(zhì)微球（lipidmicrospheres，LM）作為藥物載體，包封氟比洛紛酯的新型制劑。這種藥物載體可以被優(yōu)先傳遞到疼痛組織，并能夠增強藥效減低不良反應。在臨床研究中顯示，這種

7、前體藥物具有強力而迅速的鎮(zhèn)痛作用，為治療術后及癌癥引起的疼痛提供了另一種給藥途徑，同時與口服制劑相比，避免了局部胃黏膜刺激等不良反應，而且起效快。Bethesda等在口腔外科手術后切口直接應用氟比洛芬脂微?？裳舆t術后疼痛的發(fā)生和減輕疼痛程度?？梢酝茰y氟比洛芬酯注射液也可經(jīng)切口內(nèi)導管持續(xù)給藥用于術后鎮(zhèn)痛。然而，目前尚無有關切口持續(xù)應用氟比洛芬酯注射液的鎮(zhèn)痛效果及安全性的文獻報道。 研究目的和意義： 1.觀察切口內(nèi)持續(xù)輸注氟

8、比洛芬酯注射液用于椎體融合術后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。 2.比較同等劑量氟比洛芬酯注射液在切口內(nèi)和靜脈持續(xù)輸注用于術后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。 3.比較切口內(nèi)持續(xù)輸注氟比洛芬酯注射液和0.2%羅哌卡因用于術后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。 材料和方法： 一病例選擇及分組 術前征得患者知情同意，選擇擇期行椎體融合術、術后行芬太尼PCIA的成年患者80例，男43例，女37例。ASAⅠ或Ⅱ級，年齡30～60歲，體質(zhì)量50

9、～75kg。排除標準：患者近期服用激素類及NSAIDs；肝腎功能不全；精神病、嚴重心腦血管疾??；阿片類藥物成癮史以及慢性疼痛等病史；有消化道潰瘍史；阿司匹林哮喘史；對本制劑成分有過敏史；正在使用依洛沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者及高位截癱患者等。 患者隨機均分為四組，W組：切口內(nèi)持續(xù)輸注0.1%的氟比洛芬酯注射液200ml；Ⅳ組，靜脈持續(xù)輸注0.1%的氟比洛芬酯注射液200ml；R組：切口內(nèi)持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因200ml；S

10、組：對照組，切口內(nèi)持續(xù)輸注生理鹽水200ml。 二麻醉方法及觀察指標 1、麻醉方法 1.1術前用藥所有患者術前30min肌注阿托品0.5mg、安定10mg。 1.2麻醉誘導患者入室后行常規(guī)吸氧，建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2和PETCO2。麻醉誘導：面罩充分給氧后，經(jīng)靜脈快速誘導，誘導藥物為咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，氣

11、管插管后接麻醉機控制呼吸，潮氣量7-10ml/Kg，吸呼比為1：2，呼吸頻率為12-14次/分，根據(jù)PETCO2適當調(diào)整上述參數(shù)，維持PETCO2于35～40mmHg。術中持續(xù)吸入60%N2O+40%O2+1.5～2.5MAC七氟烷、間斷靜脈注射維庫溴銨2～4mg維持麻醉和肌松。手術結束后待病人呼吸恢復，脫氧5分鐘SpO2維持在95%以上，肌力恢復滿意，拔除氣管導管，病人清醒后護送病人回病房繼續(xù)觀察。 2、鎮(zhèn)痛 手術結束

12、前，W、R、S組患者由術者在無菌狀態(tài)下將一多孔的一次性硬膜外導管置于切口皮下，延長端用無菌敷貼固定向頭端引出連接一次性鎮(zhèn)痛泵（便攜式全自動一次性微量輸液泵，日本株式會社），泵內(nèi)分別含0.1%氟比洛芬酯注射液200ml，0.2%羅哌卡因200ml和生理鹽水200ml；Ⅳ組患者接靜脈0.1%氟比洛芬酯注射液200ml，均持續(xù)48h輸注完畢。所有患者在麻醉結束拔除氣管內(nèi)導管后開始靜脈芬太尼10μg/mlPCIA，PCIA設置為Bolus劑量1

13、.0ml，鎖定時間10min，無背景劑量。 3、觀察指標 分別記錄術后1、4、12、24、48h靜息和術后4、24、48h活動（即術后翻身）時疼痛視覺模擬（VAS）評分（0分為完全無痛，10分為難以忍受的極度疼痛）；PCIA芬太尼用量；惡心、嘔吐發(fā)生率和鎮(zhèn)靜評分（0分為無鎮(zhèn)靜：病人覺醒；1分為輕度鎮(zhèn)靜：偶爾嗜睡，易于喚醒；2分為中度鎮(zhèn)靜：經(jīng)常嗜睡，易于喚醒；3分為重度嗜睡，難以喚醒）；觀察切口是否有充血和膿液滲出及其愈合

14、情況。 三統(tǒng)計學處理方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，各組間比較采用單因素方差分析（One-wayANOVA），術后各時間點PCIA芬太尼用量、靜息和活動時VAS評分的變化值采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，采用LSD法進行組間多重比較。對各組間惡心發(fā)生率和鎮(zhèn)靜評分結果，采用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗（Kruskall-WallisH）法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

15、 結果： 1.各組間性別組成、年齡、體重、手術時間及術中芬太尼用量差異無統(tǒng)計學意義。 2.患者靜息時VAS：術后各組間評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），W、Ⅳ組顯著低于S組。其中W組在術后1、4、12、24、48h低于Ⅳ和R組（P<0.01）；Ⅳ組低于R組（P<0.01）。患者活動時VAS：W、R組在術后4、24、48h低于S組（P<0.01）；W組和R組差異無統(tǒng)計學意義。 3.術后各組間48hPCI

16、A芬太尼總用量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），W、Ⅳ和R組低于S組，其中W組低于Ⅳ和R組（P<0.01）。 4.術后48h內(nèi)各組間惡心、嘔吐發(fā)生率及鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義，術后無一患者發(fā)生切口感染或愈合延遲現(xiàn)象。 結論： 1.氟比洛芬酯用于切口內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛，能夠很好的提高病人48h小時內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果，減少術后芬太尼用量。 2.氟比洛芬酯用于切口內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，并可顯著減少術后