大劑量雌激素聯(lián)合IUD、Interceed治療中重度宮腔粘連的臨床效果觀察.pdf

1、研究背景：宮腔粘連(IUA)是指各種因素所致子宮內(nèi)膜基底層損傷后，宮腔和（或）宮頸管的相互粘連。Asherman于1948年首次系統(tǒng)地詳細(xì)描述了29例流產(chǎn)后或產(chǎn)后刮宮所致宮腔粘連的閉經(jīng)病例的病因、癥狀及診斷，故又稱為Asherman綜合征。IUA是一種臨床常見病，隨著人工流產(chǎn)率的增高、宮腔鏡的普及以及醫(yī)生重視程度的不斷上升，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。視子宮內(nèi)膜損傷后宮腔粘連的部位、面積及程度的不同，患者可表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)少、閉經(jīng)、不孕、周期

2、性下腹痛、流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥等。
　　 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，宮腔鏡檢查成為診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，而宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)目前已成為治療IUA的首選方法，TCRA后IUA的復(fù)發(fā)率為3.1％～23.5％，其中20.0％～62.5％為重度粘連。中重度IUA治療難度大，宮腔反復(fù)粘連，嚴(yán)重影響患者的生育功能。
　　 中重度宮腔粘連的治療為一綜合性治療，分離粘連是前提，預(yù)防再粘連是關(guān)鍵，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)是重點(diǎn)，三者相輔相成，

3、缺少哪一步，治療效果都會(huì)受限。IUA的治療方案尚未統(tǒng)一，各有特色，但目前公認(rèn)有效的治療方案，多采用以TCRA為主的綜合治療方法，包括術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)及術(shù)后口服戊酸雌二醇(E2V)等。目前許多學(xué)者都在試用不同劑量的戊酸雌二醇作為術(shù)后刺激子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)修復(fù)的治療，應(yīng)用大劑量雌激素的治療效果明顯高于普通劑量雌激素。Interceed可吸收性防粘連膜是第一種被美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于防止術(shù)后粘連的產(chǎn)品，已在各種婦產(chǎn)科和外

4、科的手術(shù)中應(yīng)用，以預(yù)防盆腹腔、胸腔、中耳、肌腱等部位的粘連，取得良好效果，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)將Interceed放置于宮腔內(nèi)預(yù)防宮腔粘連的相關(guān)報(bào)道。
　　 本研究在目前常用的綜合治療方案(TCRA+IUD+E2V)的基礎(chǔ)上增加了宮內(nèi)放置Interceed可吸收性防粘連膜、并應(yīng)用了不同的E2V服藥方案，比較各組的治療效果，探討分析不同的綜合治療方法對(duì)治療中重度IUA的臨床療效，以望尋找更加確切有效的治療方法，降低IUA的復(fù)發(fā)，恢復(fù)患者

5、的正常月經(jīng)模式并提高生育率。
　　 資料及與方法：
　　 1、研究對(duì)象
　　 1.1病例資料:收集2010年12月～2012年11月期間在珠江醫(yī)院就診的繼發(fā)閉經(jīng)或繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少、經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中度或重度宮腔粘連的患者49例。研究分為2個(gè)階段進(jìn)行:2012年1月以前共收集29例患者，其中中度IUA8例、重度IUA21例，該29例患者中繼發(fā)性閉經(jīng)5例，繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少24例。2012年1月以后共收集20例患者，其中中度

6、IUA3例、重度IUA17例，該20例患者中繼發(fā)性閉經(jīng)4例，繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少16例。
　　 1.2宮腔粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)1988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)的IUA預(yù)后分類:宮腔粘連累及宮腔范圍:＜1/3為1分、1/3～2/3為2分、＞2/3為4分。粘連類型:菲薄粘連1分、菲薄和致密粘連2分、致密粘連4分。月經(jīng)模式:正常0分、月經(jīng)過(guò)少2分、閉經(jīng)4分。預(yù)后評(píng)價(jià):1～4分為Ⅰ級(jí)（輕度）;5～8分為Ⅱ級(jí)（中度）;9～12分為Ⅲ級(jí)（重度）。
　　

7、 繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少的判定為既往月經(jīng)出血時(shí)間及出血量正常的情況下，月經(jīng)量少于30ml者或月經(jīng)量減少≥1/3原經(jīng)量，持續(xù)時(shí)間少于3日。
　　 1.3排除條件:①有血栓性疾病史及家族史;②不明原因陰道不規(guī)則出血;③子宮肌瘤≥3cm;④乳腺彩超發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié);⑤嚴(yán)重肝功能異常;⑥卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經(jīng)或子宮內(nèi)膜結(jié)核所致的閉經(jīng);⑦子宮內(nèi)膜異位癥或腺肌病。
　　 2、研究方法
　　 2.1分組方案:將患者隨機(jī)分為三組:

8、>　　 2.1.1人工周期組:15例（中度IUA5例，重度IUA10例），其中繼發(fā)性閉經(jīng)1例，繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少14例，于2012年1月以前行TCRA+上環(huán)術(shù)。
　　 2.1.2持續(xù)用藥組:14例（中度IUA3例，重度IUA11例），其中繼發(fā)性閉經(jīng)4例，繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少10例，該組也于2012年1月以前行TCRA+上環(huán)術(shù)。
　　 2.1.3 Interceed組:20例（中度IUA3例，重度IUA17例），其中繼發(fā)性閉經(jīng)4例，繼

9、發(fā)月經(jīng)過(guò)少16例，于2012年1月以后行TCRA+上環(huán)術(shù)，并于宮腔內(nèi)放置Interceed。
　　 三組患者年齡、IUA分級(jí)、月經(jīng)改變情況均無(wú)顯著性差異。
　　 2.2術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，行凝血功能、肝功能、血脂、乳腺彩超、子宮附件B超等常規(guī)檢查，治療生殖道各種感染，排除手術(shù)及雌激素應(yīng)用禁忌證并知情同意。術(shù)前6～8h口服米索前列醇片600μg軟化宮頸。
　　 繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少者于月經(jīng)第5～7天、繼發(fā)閉經(jīng)者隨機(jī)

10、行宮腔鏡檢查。
　　 2.3宮腔鏡檢查術(shù)及粘連分離、電切術(shù):
　　 采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈全麻，Hegar擴(kuò)宮棒依次擴(kuò)張宮頸至6.5號(hào)，先進(jìn)入宮腔檢查鏡檢查宮腔，如診斷為中重度IUA者則擴(kuò)張宮頸至10號(hào)，行TCRA術(shù)，根據(jù)宮腔粘連的部位、粘連帶性狀及致密程度而采用不同的分離方式:宮腔鏡鏡體前端直接分離、分離器鈍性分離、宮腔電切鏡針狀電極或電切環(huán)電切分離等，必要時(shí)在腹腔鏡或B超監(jiān)視下分離。如果宮腔完全沒有空隙或者僅有一細(xì)小

11、的縱形隧道，分離要適可而止，不要求一次分離到位達(dá)到三角宮腔的形態(tài)，可酌情以后分次分離。
　　 2.4術(shù)后治療具體方案及觀察指標(biāo)2.4.1三組治療及服藥方案(1)人工周期組:行TCRA后根據(jù)粘連部位不同選擇不同的IUD，兩側(cè)宮角或中央部粘連者放置T形IUD，兩側(cè)壁粘連者放置O形IUD，混合型粘連或粘連面積較大者同時(shí)放置T和O形2枚節(jié)育器。術(shù)后第2天或月經(jīng)第5天開始口服E2V（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，1mg/片），5mg/次，q1

12、2h×21d，后10天加服安宮黃體酮片(MPA)10mg/d，每21天周期性撤退出血一次，按統(tǒng)一規(guī)定的計(jì)量方法記錄月經(jīng)量。3個(gè)周期后復(fù)查宮腔鏡。
　　 (2)持續(xù)用藥組:行TCRA及放置IUD方法與人工周期組相同，但服藥方法不同。同樣術(shù)后第2天或月經(jīng)第5天開始口服E2V，5mg/次，q12h。以后每2～3周復(fù)查1次經(jīng)陰道B超，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到6.5mm～7mm左右或以上時(shí)加服MPA10mg/d×10d撤退出血，E2V的1個(gè)用

13、藥周期最長(zhǎng)不超過(guò)90d，按統(tǒng)一規(guī)定的計(jì)量方法記錄月經(jīng)量。3個(gè)周期后再次宮腔鏡檢查。
　　 (3) Interceed組:先行宮腔粘連分離術(shù)，在宮腔恢復(fù)形態(tài)后，將半片防粘連膜（Interceed—美國(guó)強(qiáng)生公司，7.6cm×10.2cm/片）包繞金屬單環(huán)后，用止血鉗夾住圓環(huán)，緩慢送入宮腔內(nèi)直達(dá)宮底，放置后再用宮腔檢查鏡檢查，沖洗掉防粘連膜表面的血跡，用鏡頭把包繞Interceed的圓環(huán)盡量展平、把防粘連膜平整填塞到位，中央型粘連重點(diǎn)

14、把膜填在宮腔中央，周圍型粘連盡量把膜填至宮腔四周及兩側(cè)宮角。如為混合性粘連或粘連面積較大，則將Interceed纏繞在金屬單環(huán)的環(huán)絲上后放置，再將另半片Interceed從環(huán)的上方或下方填塞進(jìn)宮腔，置于金屬圓環(huán)的中央。術(shù)后第2天開始服用E2V，5mg，q12h，術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)每1～2周復(fù)查經(jīng)陰道B超1次，監(jiān)測(cè)宮內(nèi)Interceed吸收情況，于TCRA術(shù)后3周加服孕激素10d撤退出血（即在Interceed放置后30d左右完全吸收時(shí)撤退）

15、，此后按人工周期每21天撤退1次（雌激素治療方法同人工周期組），按統(tǒng)一規(guī)定的計(jì)量方法記錄月經(jīng)量。3個(gè)周期后復(fù)查宮腔鏡。
　　 2.4.2月經(jīng)量的計(jì)算及治療前后的對(duì)比:囑患者統(tǒng)一使用普通日用衛(wèi)生巾，當(dāng)經(jīng)血面積浸濕衛(wèi)生巾約1/3面積(約5cm×8cm)時(shí)計(jì)為1片衛(wèi)生巾并更換，計(jì)算每次月經(jīng)一共使用衛(wèi)生巾片數(shù)，根據(jù)使用衛(wèi)生巾片數(shù)及經(jīng)血浸濕衛(wèi)生巾面積換算成ml量。
　　 2.4.3經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度的變化，對(duì)比服用大劑量E

16、2V前后基底膜嚴(yán)重受損的子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)情況。
　　 (1)治療前:三組患者月經(jīng)過(guò)少者于分泌期測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，繼發(fā)閉經(jīng)者隨機(jī)測(cè)量3次子宮內(nèi)膜厚度，取平均值。
　　 (2)治療后:①三組均在月經(jīng)第5天（即服用E2V前）監(jiān)測(cè)1次;②人工周期組:在服E2V第12天時(shí)（即加服MPA前）監(jiān)測(cè)1次;③持續(xù)用藥組:每2～3周監(jiān)測(cè)1次，直至子宮內(nèi)膜增厚至6.5mm～7mm左右;④Interceed組:第一周期在服E2V第21天時(shí)（即加服M

17、PA前）監(jiān)測(cè)1次，以后的周期監(jiān)測(cè)與人工周期組相同。
　　 2.4.4經(jīng)陰道B超檢查監(jiān)測(cè)Interceed組患者在TCRA術(shù)后宮腔Interceed的吸收情況:采用GE公司的Voluson730三維超聲診斷儀（固定檢測(cè)者、固定檢測(cè)儀器），于TCRA術(shù)后第2天復(fù)查1次B超，此后每1～2周檢查1次并進(jìn)行三維超聲重建，監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)Interceed的吸收情況，以B超不能探查到Interceed的強(qiáng)回聲為標(biāo)準(zhǔn)，推算Interceed的溶解吸

18、收時(shí)間。
　　 2.4.5再次宮腔鏡檢查:3個(gè)治療周期（即TCRA術(shù)后3次撤退性出血）后再次宮腔鏡檢查，分別評(píng)估各組宮腔粘連的治療效果，若再次出現(xiàn)粘連則仍按各組原來(lái)的治療方案進(jìn)行手術(shù)等綜合治療，若宮腔內(nèi)無(wú)粘連則繼續(xù)服用大劑量雌激素，至月經(jīng)量增加后逐漸減少雌激素的劑量直至停藥。
　　 2.4.6每3個(gè)月復(fù)查1次凝血功能、肝功能、血脂、乳腺彩超，對(duì)比使用大劑量雌激素治療前后患者上述檢查的改變情況。
　　 2.5治療效

19、果判斷:①顯效:第2次宮腔鏡檢查宮腔無(wú)粘連;②有效:宮腔粘連分級(jí)下降1～2個(gè)等級(jí)，但宮腔內(nèi)仍有粘連;③無(wú)效:宮腔粘連分級(jí)與術(shù)前無(wú)差別或加重。
　　 3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)治療結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究計(jì)量資料采用(x)±S表示，各組治療前后治療效果的對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，正態(tài)分布的多組間比較進(jìn)行單因素方差分析，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：<

20、br>　　 1、子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)情況
　　 1.1治療前子宮內(nèi)膜厚度:三組分別為6.21±1.15mm、5.69±1.32mm、5.62±1.46mm，三組之間子宮內(nèi)膜厚度相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.692)。
　　 1.2 TCRA術(shù)后服E2V前（即月經(jīng)第5天）的子宮內(nèi)膜厚度:三組分別為3.87±0.45mm、3.56±0.40mm、3.76±0.62mm，三組之間子宮內(nèi)膜厚度相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.54

21、4)。
　　 1.3加服MPA前的子宮內(nèi)膜厚度
　　 1.3.1人工周期組:可達(dá)6.93±0.86 mm，其中中度宮腔粘連患者于停藥后全部可出現(xiàn)撤退性出血，個(gè)別重度宮腔粘連患者(2/15，13.3％)停藥后無(wú)撤退性出血。
　　 1.2.2持續(xù)用藥組:可達(dá)7.46±0.77 mm，經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)絕大部分患者子宮內(nèi)膜厚度于加服MPA時(shí)可達(dá)到7mm左右或以上，服完10天MPA（停藥前）的子宮內(nèi)膜可增厚至8mm～9m

22、m，若子宮內(nèi)膜增厚至7mm左右仍不加服MPA撤退出血，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)突破性出血(3/14，21.4％)。
　　 1.3.3 Interceed組:患者服用戊酸雌二醇的時(shí)間及方案與人工周期組相似，子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)情況也與人工周期組相似，加服MPA前子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)6.96±0.99mm，但所有患者均能成功撤退出血。
　　 加服孕激素前三組之間對(duì)比，子宮內(nèi)膜厚度亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.781)。1.4三組分別各自對(duì)比本組在治療前

23、及TCRA后加服MPA前的子宮內(nèi)膜厚度，P分別為0.017、0.000、0.001，P均＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2、治療前后月經(jīng)量的變化按治療前統(tǒng)一規(guī)定的月經(jīng)計(jì)量方法測(cè)量。
　　 2.1治療前三組患者使用衛(wèi)生巾片數(shù)分別為3.07±2.46片、1.64±1.55片、2.30±1.92片，換算成經(jīng)血量分別為15.07±12.60ml、7.93±7.95ml、11.50±9.61 ml。對(duì)比三組之間治療前使用衛(wèi)

24、生巾片數(shù)，P=0.173，三組之間治療前月經(jīng)量相比，P=0.182，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.2治療后三組患者使用衛(wèi)生巾片數(shù)分別為8.07±2.94片、8.07±2.90片、7.50±2.46片，換算成經(jīng)血量分別為40.33±14.70ml、40.00±13.59 ml、37.50±12.30ml。三組之間比較，治療后使用衛(wèi)生巾片數(shù)，P=0.776，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組之間治療后月經(jīng)量相比較，P=0.790，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)

25、學(xué)意義。分別比較三組各自治療前、后使用衛(wèi)生巾片數(shù)及月經(jīng)量，P均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3、口服大劑量戊酸雌二醇(10mg/d)對(duì)患者凝血功能、肝功能、血脂、乳腺的影響及不良反應(yīng)。
　　 49例患者服用10mg/d戊酸雌二醇最少9個(gè)月、最長(zhǎng)24個(gè)月，對(duì)比患者服藥前及服藥后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)結(jié)果如下:
　　 3.1凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APPT)、凝血酶時(shí)間(TT)

26、、纖維蛋白原(Fg):對(duì)比患者服藥前后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)結(jié)果，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，服藥期間無(wú)1例患者出現(xiàn)血栓性疾病、皮膚瘀斑、出血點(diǎn)等癥狀或體征。
　　 3.2丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、甘油三脂(TG)、總膽固醇(Cho1):對(duì)比49例患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)結(jié)果，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;服藥后TG均數(shù)較服藥前均數(shù)略有升高，但P仍＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3

27、.3該49例患者均為生育期婦女，治療時(shí)間在9～24個(gè)月之間不等，治療9個(gè)月以后因患者停藥時(shí)間不同，每3個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)各組樣本量不同，故治療9個(gè)月以上者未行組間對(duì)比，但所有接受治療的患者監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)異常。提示持續(xù)口服大劑量E2V(10mg/d)在9～24個(gè)月內(nèi)對(duì)生育期婦女的凝血功能、肝功能、血脂無(wú)明顯不良影響。
　　 3.4對(duì)乳腺的影響:12.24％(6/49)的患者于月經(jīng)前有明顯的乳房脹痛感，月經(jīng)來(lái)潮后即消失，所有患

28、者中無(wú)1例患者新發(fā)乳腺腫瘤。
　　 3.5其它不良反應(yīng):個(gè)別患者在服藥初期因漏服藥物導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血，發(fā)生率6.12％（3/49例），按醫(yī)囑規(guī)律服藥后，未再出現(xiàn)類似情況?；颊叻幤陂g無(wú)惡心、嘔吐等胃腸癥狀。
　　 4、宮腔再粘連情況所有三組患者均于術(shù)后3個(gè)治療周期后行二次宮腔鏡檢查或TCRA術(shù)，部分患者酌情進(jìn)行了2～6次宮腔鏡檢查或粘連分離術(shù)。
　　 4.1人工周期組患者第二次宮腔鏡檢查，完全治愈率13.3％(

29、2/15)，其余13例患者宮腔均有不同程度的再次粘連，其中8例(61.5％)患者宮腔再粘連程度較術(shù)前有不同程度的減輕，33.3％(5/15)的患者粘連程度與術(shù)前相似。治療總有效率66.7％(10/15)。第二次宮腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然宮腔粘連的再發(fā)比率高(86.7％)，但粘連帶相對(duì)治療前要疏松，部分粘連帶用宮腔鏡鏡體前端分離即可較輕易分開，少部分粘連帶尚需電針分離。
　　 4.2持續(xù)用藥組患者第二次宮腔鏡檢查，完全治愈率7.1％(

30、1/14)，宮腔再次粘連率92.9％(13/14)，其中38.5％(5/13)的患者宮腔再粘連程度較術(shù)前減輕，無(wú)效57.1％(8/14)，治療總有效率42.9％(6/14)?；颊呙總€(gè)治療周期服E2V的時(shí)間是31～86天，平均53.11±14.78天。3個(gè)用藥周期時(shí)間在4～7個(gè)月不等，第二次宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連再發(fā)比率仍很高(92.9％)，且粘連帶粗大、肥厚，不易分離。
　　 在第二次宮腔鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)人工周期組與持續(xù)用藥組兩組

31、治愈者均為中度內(nèi)膜樣粘連的患者，其余患者的再次粘連部位大多發(fā)生在各種節(jié)育器周圍，如宮內(nèi)放置O形節(jié)育器者在宮腔中央再次粘連，放置T形節(jié)育器者在節(jié)育器縱臂兩側(cè)再次粘連，同時(shí)放置O、T兩個(gè)節(jié)育器者仍可見節(jié)育器的各個(gè)空隙處再次粘連，甚或?qū)⒐?jié)育器包裹其中。
　　 4.3 Interceed組患者第二次宮腔鏡檢查，完全治愈率45.0％(9/20)，宮腔再次粘連率55.0％(11/20)。再次發(fā)生IUA的11例患者均在一次TCRA術(shù)后即由中-

32、重度宮腔粘連轉(zhuǎn)為輕-中度周圍型膜樣粘連，且粘連帶多位于圓形節(jié)育器表面，宮腔鏡下用鏡體前端即可較輕易分離，治療總有效率達(dá)100％(20/20)。再次行TCRA+IUD+Interceed+E2V治療三個(gè)周期，復(fù)查宮腔鏡有5例患者仍為輕度周圍型膜樣粘連。
　　 4.4治療效果分析
　　 4.4.1完全治愈率:人工周期組與持續(xù)用藥組兩組相比，P=0.591，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;人工周期組與Interceed組、持續(xù)用藥組與Int

33、erceed組分別比較，P分別為0.049、0.019，均＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組完全治愈率相比較，P=0.022，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Interceed組完全治愈率高于人工周期組和持續(xù)用藥組。
　　 4.4.2治療總有效率:人工周期組和持續(xù)用藥組兩組相比，P=0.206，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人工周期組與Interceed組、持續(xù)用藥組與Interceed組治療總有效率分別比較，P分別為0.006、0.000，均＜0.0

34、5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組治療總有效率相比較，P=0.001，Interceed組的治療總有效率高于人工周期組和持續(xù)用藥組。
　　 5、經(jīng)陰道B超檢查監(jiān)測(cè)官腔內(nèi)Interceed的吸收情況Interceed組所有患者均在TCRA術(shù)后第2天開始，采用GE公司的Voluson730三維超聲診斷儀行經(jīng)陰道超聲檢查（固定檢查者、固定檢測(cè)儀器），并進(jìn)行三維超聲重建，監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)Interceed的吸收情況，以B超不能探查到Interceed

35、的強(qiáng)回聲為標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)推算其溶解吸收時(shí)間。該組20例患者在TCRA術(shù)后第2天B超檢查均未見節(jié)育環(huán)移位，圓環(huán)展開良好，可探及圓環(huán)及Interceed的強(qiáng)回聲，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，Interceed開始逐漸溶解吸收，B超下見Interceed的強(qiáng)回聲光團(tuán)逐漸縮小、回聲減弱，直至消失。該20例患者中，有19例(19/20，95％)患者的Interceed吸收時(shí)間在18～32天之間，平均27.3±2.3天。僅1例(1/20，5％)患者術(shù)后7天B超檢

36、查于宮腔內(nèi)即探查不到Interceed強(qiáng)回聲。在TCRA后3個(gè)月后的再次宮腔鏡檢查中，無(wú)1例患者于宮腔內(nèi)見到Interceed的編織物。6重復(fù)行TCRA的次數(shù)所有隨訪至今的患者中，重復(fù)行TCRA的次數(shù)統(tǒng)計(jì)如下:
　　 6.1人工周期組患者行宮腔鏡次數(shù)在1～4次不等，其中僅行1次TCRA的有2人，行2次TCRA的有8人，行3次TCRA的有1人，行4次TCRA的有4人。平均2.27±1.01次/例。
　　 6.2持續(xù)用藥組患

37、者行宮腔鏡次數(shù)在1～6次不等，其中僅行1次TCRA的有1人，行2次TCRA的有5人，行3次TCRA的有4人，行4次TCRA的有2人，行5次TCRA的有1人，行6次TCRA的有1人。平均3.00±1.36次/例。
　　 6.3 Interceed組患者行宮腔鏡次數(shù)在1～3次不等，其中僅行1次TCRA的有9人，行2次TCRA的有6人，行3次TCRA的有5人，平均1.80±0.83次/例。
　　 6.4三組之間重復(fù)行TCRA次

38、數(shù)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.016，Interceed組重復(fù)次數(shù)最少，其次是人工周期組，持續(xù)用藥組重復(fù)次數(shù)最多。
　　 7、妊娠情況：所有隨訪至今的患者中，妊娠情況統(tǒng)計(jì)如下:
　　 7.1人工周期組中有1人自然受孕后已順產(chǎn)分娩，1人通過(guò)體外受精成功受孕，于2012年10月剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，2人因雙側(cè)輸卵管堵塞等待做體外受精，2人試孕中。妊娠率13.33％（2/15例）。分娩的2人曾分別行TCRA術(shù)2次、3次。

39、r>　　 7.2持續(xù)用藥組中1人自然受孕（曾行TCRA術(shù)2次），后因個(gè)人及家庭原因行人工流產(chǎn)術(shù)，3人等待行體外受精，2人試孕中。妊娠率7.14％（1/14例）。
　　 7.3 Interceed組中有2人自然受孕，均已于2013年4月順產(chǎn)分娩，2人均僅行TCRA術(shù)1次。另有4人在等待行體外受精，4人在試孕中。妊娠率10.00％(2/20例)。三組之間妊娠率相比較，P=0.531，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：

40、　　 1.口服大劑量戊酸雌二醇(10mg/d)，對(duì)基底膜嚴(yán)重受損的子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)可起到一定作用，能有效增加月經(jīng)量。
　　 2.連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間服用大劑量戊酸雌二醇治療中重度宮腔粘連，效果與21天周期性撤退者相似。
　　 3.TCRA術(shù)后再次宮腔鏡檢查的間隔時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，在術(shù)后2～3個(gè)月為宜。間隔時(shí)間延長(zhǎng)，如宮腔仍有粘連，再服雌激素也作用甚微。
　　 4.持續(xù)服用大劑量戊酸雌二醇(10mg/d)在9～24個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)

41、生育期婦女凝血功能、肝功能、血脂及乳腺等有明顯不良影響。
　　 5.TCRA術(shù)聯(lián)合IUD、宮內(nèi)放置Interceed、術(shù)后口服大劑量雌激素的綜合治療方法，預(yù)防中重度宮腔粘連患者術(shù)后宮腔再粘連的效果，明顯優(yōu)于宮內(nèi)未放置Interceed的綜合治療方法。
　　 6.Interceed可有效的治療和減輕中重度宮腔粘連，但其作用機(jī)制、作用時(shí)間及對(duì)子宮內(nèi)膜的影響尚待進(jìn)一步探討，放置技術(shù)還有待進(jìn)一步改進(jìn)，妊娠結(jié)局也還有待長(zhǎng)時(shí)間的觀察