支氣管哮喘

1、第七章支氣管哮喘南華醫(yī)院呼吸內(nèi)科田科全球哮喘防治創(chuàng)議(GlobalInitiativefAsthmaGINA)1994年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織共同發(fā)起、組織了17個(gè)國(guó)家的30多名哮喘專(zhuān)家制定了全球哮喘防治創(chuàng)議(GlobalInitiativefAsthmaGINA)并于1995年發(fā)表。1998年和2002年、2006年專(zhuān)家們?nèi)螌?duì)GINA進(jìn)行了修訂。我國(guó)的《支氣管哮喘防治指南》我國(guó)1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)

2、哮喘學(xué)組根據(jù)GINA制定了我國(guó)的《支氣管哮喘防治指南》2002年11月又對(duì)該指南作了修訂并于2003年發(fā)表。2008年又進(jìn)行修改。對(duì)支氣管哮喘的認(rèn)識(shí)過(guò)程20世紀(jì)70年代以前人們認(rèn)為哮喘是一種氣道過(guò)敏性疾病即有特應(yīng)性體質(zhì)的患者在吸入變應(yīng)原后主要有肥大細(xì)胞參與并在IgE抗體介導(dǎo)下釋放組胺等介質(zhì)從而引起支氣管平滑肌收縮產(chǎn)生哮喘癥狀。因此治療哮喘的策略主要以支氣管擴(kuò)張、解除支氣管平滑肌痙攣為主。平滑肌收縮治療策略支氣管擴(kuò)張劑解痙為主5070年代

3、對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)氣道平滑肌痙攣對(duì)支氣管哮喘的認(rèn)識(shí)過(guò)程80年代以后人們逐漸認(rèn)識(shí)到哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性。吸入變應(yīng)原或存在其他激發(fā)因素可導(dǎo)致哮喘發(fā)作或加重。治療策略是在解除支氣管痙攣的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)使用抗炎藥物治療。治療策略短效?2受體激動(dòng)劑快速緩解癥狀吸入激素長(zhǎng)期抗炎提倡高劑量8090年代哮喘本質(zhì)認(rèn)識(shí)氣道慢性炎癥對(duì)支氣管哮喘的認(rèn)識(shí)過(guò)程近年來(lái)人們對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)又有所提高認(rèn)為哮喘是由包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞

4、組分參與的氣道慢性炎癥性疾病在此基礎(chǔ)上又伴隨氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)后者即氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變表現(xiàn)為支氣管平滑肌細(xì)胞增生、基底膜增厚、細(xì)胞外基質(zhì)增加、纖維化和血管增生等。氣道重構(gòu)后導(dǎo)致氣道阻塞的可逆性降低。健康人的氣道哮喘病人的氣道治療策略：抗炎解痙聯(lián)合治療目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)氣道炎癥平滑肌痙攣氣道重構(gòu)[定義]支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎

5、癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病IgEICAM13IL1CD4antigenpresentationIL12CD8MCP3IL5IL6NCFMIP1?LTB4SCFIL3IL14tryptaseGMCSFLTC4RANTESTNF?IL8eotaxinIL

6、13LTE4IFN?PGD2histamineIL1PAFchemokinesLTD4IL4GMCSFCkitIL6Th2SCFGMCSFIL13TNF?IL1?IgEIL10IL4IL3IL5IL6Th1TNF?IL2IFN?Th0GMCSFIL2IFN?IL4histaminecytokinesLTC4LTD4LTE4IL13IL4PGSIgEGMCSFPAFproteaseIL6IL8TNF?TGF?1PAFLTD4TXA2IL1

7、?IL6MPOOspeciesBIPIL8LTB4LTC4adhesionmoleculesGMCSFICAM1IL4LinPGSTNF?ET2ET1IL1GCSFIL6TGF?PDGFGMCSFIL1IL6MIP1RANTESCOLLAGENIIIVIL8MCP1PGE2collagenaseICAM1IL11SCFVCAM1IL?IL5MCP3MIP1?iNOSPAFIL10LTB4EAFIL1?TNF?IL6IL1eotaxinP

8、GE2IL12IFN?RANTESIL3GMCSF0speciesIL8proteaseMCP1IL5IL315LDSLPINEPCOX2iNOS15LT5PGF2?PGE2IGFICGRPFGFIL16IL8CPLA2adhesionmoleculesGRO?NOGMCSFMCP2RANTESIL1?TNF?IL6IL11ET1VIP913HODE15HETEeotaxinIL17PDGFIL10MIP1?ICAM1RANTEScyt

9、okineseotaxinGMCSFIL8MCP1PGE2MCP2MCP3MCP3MIP1?NOIL1?TNF?eotaxinPGE2IFN?RANTESIL30speciesIL2TXA2IL8cytokinesIL6IL10IL12LTB4LTC4ICAM1GCSFIFN?B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICSLABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞[

10、流行病學(xué)][病因和發(fā)病機(jī)制]一、病因遺傳因素環(huán)境因素吸入物感染食物藥物其他常見(jiàn)誘因◆過(guò)敏原:室內(nèi)塵埃微粒、寵物、花粉、霉菌及某些食物◆運(yùn)動(dòng):常見(jiàn)但可預(yù)防◆病毒感染:流感病毒等◆刺激物:香煙、空氣污染、涂料◆溫度變化:寒冷、氣溫驟降◆職業(yè)性激發(fā)因素:木屑、面粉、工業(yè)和化學(xué)物質(zhì)、膠合物◆藥物:阿司匹林及其他非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥、心血管病治療藥物◆情緒:焦慮、緊張、興奮。二、發(fā)病機(jī)制(一)免疫學(xué)機(jī)制(二)氣道炎癥機(jī)制：哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥由炎

11、癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子參與其過(guò)程(三)氣道高反應(yīng)性(AHR)：氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)（四）神經(jīng)機(jī)制（一）免疫學(xué)機(jī)制免疫系統(tǒng)在功能上分為體液（抗體）介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病?？乖ㄟ^(guò)抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞（主要是Th2細(xì)胞）產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL4）IL5，IL10和IL13等進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，后者合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次

12、進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一個(gè)典型的變態(tài)反應(yīng)過(guò)程。氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系GlobalInitiativefAsthma分型根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）和雙相型哮喘反應(yīng)

13、（DAR）。IAR幾乎在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15～30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。LAR約在吸入變應(yīng)原后6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天；而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR是由于氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果。（二）氣道炎癥機(jī)制氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)，氣道炎癥的啟動(dòng)機(jī)制：①活化得Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，可以直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，使之在氣道浸潤(rùn)和聚集。

14、這些細(xì)胞相互作用可以分泌出50多種炎癥介質(zhì)和25種以上得細(xì)胞因子，構(gòu)成了一個(gè)與炎癥細(xì)胞相互作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多。根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為快速釋放性介質(zhì)，如組胺；繼發(fā)釋放性介質(zhì)，如前列腺素（PG）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）等。肥大細(xì)胞激活后，可釋放出組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECFA）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCFA）、LT等介質(zhì)。肺泡巨噬細(xì)胞激活后可釋放血栓素（TX）、P

15、G、PAF等介質(zhì)。進(jìn)一步加重氣道高反應(yīng)性和炎癥。②各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細(xì)胞，后者分泌內(nèi)皮素1及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）并活化各種生長(zhǎng)因子特別是轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β（TGFβ）。以上因子共同作用于上皮下成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，使之增殖而引起氣道重塑；③由血管內(nèi)皮及氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的粘附分子（AMs）可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至炎癥部位，加重了氣道炎癥過(guò)程?！　】傊?，哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、

16、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果，關(guān)系十分復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一，當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與，氣道上皮的損害和上皮下神經(jīng)末梢的裸露等而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理

17、特征，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等也可出現(xiàn)AHR。（四）氣道神經(jīng)一受體調(diào)節(jié)機(jī)制腎上腺能膽堿能神經(jīng)一受體失衡機(jī)制　　β2受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或同時(shí)伴有α腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加可使支氣管平滑肌收縮腺體分泌增多哮喘發(fā)作。非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)與神經(jīng)源性炎癥　　非腎上腺素能非膽堿能(nonadrenergicnoncholinergicNANC)

18、神經(jīng)系統(tǒng)可分為抑制性NANC神經(jīng)系統(tǒng)(iNANC)及興奮性NANC神經(jīng)系統(tǒng)(eNANC)1，iNANC功能iNANC可能是人類(lèi)唯一的舒張支氣管的神經(jīng)其神經(jīng)遞質(zhì)為VIP和NO。VIP是對(duì)人類(lèi)氣道的一種強(qiáng)力松弛劑這種肽如被炎癥細(xì)胞釋放的酶加速降解可能減弱膽堿能神經(jīng)的制約作用從而導(dǎo)致支氣管收縮效應(yīng)加重。NO是由內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)可介導(dǎo)血管的舒張反應(yīng)。在哮喘發(fā)病機(jī)制中NO具有自相矛盾的雙重作用一方面可舒張肺血管和支氣管平滑肌使哮喘癥狀減

19、輕另一面大量NO合成使其毒性作用加強(qiáng)由于作為神經(jīng)遞質(zhì)的NO減少造成iNANC神經(jīng)功能缺陷使支氣管擴(kuò)張受抑收縮作用增強(qiáng)導(dǎo)致支氣管痙攣。2，eNANC異常eNANC在解剖上相當(dāng)于感覺(jué)神經(jīng)C纖維。其神經(jīng)遞質(zhì)為感覺(jué)神經(jīng)肽包括SP、NKA、NKB、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)。它們可能是通過(guò)局部軸索反射而釋放的。軸索反射可促使局部上皮損傷的炎癥擴(kuò)散形成神經(jīng)源性炎癥而招致支氣管高反應(yīng)性。氣道上皮細(xì)胞含有中性肽鏈內(nèi)切酶(腦菲肽酶)它可迅速裂解SP和N

20、KA哮喘時(shí)上皮細(xì)胞脫落將大大加強(qiáng)氣道中感覺(jué)神經(jīng)肽的作用。哮喘發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘[病理]早期:較少器質(zhì)性改變進(jìn)展期：肺膨脹、肺氣腫氣道內(nèi)黏液栓管壁增厚、黏膜腫脹、肺不張纖毛脫落、基底膜露出、杯狀細(xì)胞增殖、分泌物增加炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、組織水腫、微血管通透性增加晚期：平滑肌肥厚、上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚、氣道重構(gòu)

21、、周?chē)谓M織對(duì)氣道支持作用消失——支氣管擴(kuò)張上皮損傷PJefferyin:AsthmaAcademicPress1998基底膜增厚平滑肌肥厚哮喘患者的氣道重塑:非完全可逆性疾病Hollowayetal.AsthmaRhinitis.1995.哮喘時(shí)的平滑肌肥大哮喘－氣道的慢性炎性疾病各型、各期哮喘的共同病理學(xué)特征變異的氣流阻塞可逆性自發(fā)性，治療后氣道高反應(yīng)性過(guò)敏原，非過(guò)敏原炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)炎性介質(zhì)的釋放增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏

22、膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：喘、咳、胸悶發(fā)作性、季節(jié)性、有完全的緩解期(正常)二、體征：非發(fā)作期：體檢無(wú)異常發(fā)作期：廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，輕度或嚴(yán)重哮喘可無(wú)哮鳴音[實(shí)驗(yàn)室和其它檢查]一、痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多二、呼吸功能檢查：1、通氣功能檢查：阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1、FEV1FVC、PEF、MMEF下降。2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)：FEV1下降大于2

23、0%3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1較前升高大于12%且其絕對(duì)值增加大于200ml4、PFE及其晝夜變異率：PEF晝夜變異率大于等于20%[實(shí)驗(yàn)室和其它檢查]三、動(dòng)脈血?dú)夥治觯核摹⑿夭縓線檢查五、特異變應(yīng)原的檢測(cè)2008年指南增加診斷試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一，對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測(cè)定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣

24、道炎癥。呼出氣成分如NO分壓（FeNO)也可以作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液中嗜酸性粒細(xì)胞和FeNO檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^(guò)變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可以幫助確定特異性免疫治療方案。[診斷]一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激，病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺聞及散在或彌

25、漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性:A支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性B支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加12%以上且FEV1增加絕對(duì)值200ml]C最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%符合1—4條或4、5條者可以診斷支氣管哮喘。支氣管哮喘診斷流程圖

26、二、分期急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀。臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。三、哮喘病情的嚴(yán)重程度分級(jí)治療前病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)哮喘嚴(yán)重度分級(jí)目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥分級(jí)治療：指導(dǎo)用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目

27、前用藥情況1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療的患者。表1治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)癥狀每月2次但30%重度持續(xù)每天有癥狀(第4級(jí))頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV1占預(yù)計(jì)值%30%主張繼續(xù)使用病情嚴(yán)重程度分級(jí)，該分級(jí)法主要用于治療前或初始治療時(shí)對(duì)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有價(jià)值。3、哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重

28、程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次min輔助呼吸肌活動(dòng)常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及三凹征哮鳴音散在呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率(次min)120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)25mmHg無(wú)提示呼吸肌疲勞使用B2激動(dòng)劑后80%60%80%45S

29、aO2(吸空氣%)959195≤90pH降低哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)06版指南認(rèn)為哮喘嚴(yán)重程度既與目前的病情有關(guān)也與其對(duì)治療的反應(yīng)有關(guān)。哮喘的嚴(yán)重程度易受各種環(huán)境因素影響而改變。原來(lái)的哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)方法主要代表專(zhuān)家組意見(jiàn)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)難以預(yù)計(jì)患者需要怎樣的治療以及患者對(duì)治療會(huì)出現(xiàn)怎樣的反應(yīng)。因此06版GINA提出原分級(jí)方法除了在某些臨床研究中仍有價(jià)值外不宜繼續(xù)作為決定治療方案的依據(jù)。而定期評(píng)估哮喘控制水平是更可靠、更有效的方法。2，哮喘控制

30、水平的分級(jí)為了指導(dǎo)臨床治療06版GINA建議根據(jù)哮喘的臨床控制情況對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)(表1)。表1哮喘控制水平分級(jí)強(qiáng)調(diào)該分級(jí)適用于在哮喘長(zhǎng)期管理中使用，有助于升降級(jí)治療方案的調(diào)整，以取得更好的哮喘控制，更易被臨床醫(yī)生掌握。哮喘患者急性加重后都必須對(duì)維持治療方案進(jìn)行分析回顧以確保治療方案的合理性。依照定義任意1周出現(xiàn)1次哮喘急性加重表明本周哮喘未得到控制。肺功能結(jié)果對(duì)年齡在5歲以內(nèi)的兒童可靠性不佳。PEF代表呼氣峰流速EFV1代表第1秒

31、用力呼氣容積。哮喘治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制2006年修訂版《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2006版《全球策略》)明確指出哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制而且大多數(shù)患者可通過(guò)藥物治療實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。哮喘臨床控制定義為:●無(wú)(或≤2次周)日間癥狀●無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限●無(wú)夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒●無(wú)需(或≤2次周)接受緩解藥物治療●肺功能正?；蚪咏！駸o(wú)哮喘急性加重。以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式2006版《全

32、球策略》提出所有哮喘管理必須圍繞哮喘臨床控制這一新重點(diǎn)展開(kāi)。起始及調(diào)整治療本質(zhì)上是以患者哮喘控制水平為基礎(chǔ)的一個(gè)連續(xù)循環(huán)過(guò)程。1.評(píng)估哮喘控制水平GINA推薦采用哮喘控制水平分級(jí)方法取代過(guò)去的哮喘病情嚴(yán)重度分級(jí)方法即將哮喘分為控制、部分控制以及未控制3個(gè)等級(jí)(表1)。這說(shuō)明哮喘分級(jí)不僅應(yīng)體現(xiàn)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度還應(yīng)體現(xiàn)患者對(duì)治療的反應(yīng)。2.治療以達(dá)到哮喘控制2006版《全球策略》強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者目前的哮喘控制水平確定相應(yīng)治療級(jí)別。5歲以上兒童、

33、青少年及成年人的哮喘治療方案被分為5個(gè)級(jí)別反映了達(dá)到哮喘控制所需治療級(jí)別的遞增情況(圖3)。在5個(gè)級(jí)別的治療中都應(yīng)按需使用緩解藥物。在選擇控制治療方案時(shí)應(yīng)該以達(dá)到哮喘控制為主要目的。具有重要里程碑意義的GOAL研究已證實(shí)吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑是最有效的聯(lián)合治療藥物可以使更多哮喘患者在使用更低劑量ICS的情況下更快地達(dá)到哮喘臨床控制。3.監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制如果現(xiàn)有治療方案未能達(dá)到哮喘控制則應(yīng)升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘

34、控制。當(dāng)患者已經(jīng)達(dá)到哮喘控制臨床醫(yī)師必須對(duì)控制水平進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)在維持哮喘控制至少3個(gè)月后可考慮降級(jí)治療并確定維持哮喘控制所需最低治療級(jí)別。由此可降低醫(yī)療成本并降低藥物副作用。GINA同時(shí)指出哮喘是一種容易反復(fù)的慢性疾病因此一旦患者出現(xiàn)緩解藥物使用次數(shù)增加(尤其在日間)或哮喘癥狀加重等病情惡化的表現(xiàn)或哮喘急性加重則需要重新評(píng)估患者的哮喘控制水平及時(shí)調(diào)整治療方案以重新達(dá)到并維持哮喘控制。評(píng)估患者哮喘控制情況應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行但患者也可以利用有

35、效的評(píng)估工具進(jìn)行自身評(píng)估?；颊咭话阍诔踉\后1~3個(gè)月內(nèi)必須復(fù)診之后每3個(gè)月隨訪1次如果出現(xiàn)哮喘急性加重則必須在隨后的2周至1個(gè)月內(nèi)復(fù)診。[鑒別診斷]一、心源性哮喘二COPD三、肺癌、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎致上氣道阻塞四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)[并發(fā)癥]氣胸縱隔氣腫肺不張肺部感染COPD支氣管擴(kuò)張肺纖維化間質(zhì)性肺炎慢性肺源性心臟病[治療]一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療(一)支氣管舒張藥1、B2受體激動(dòng)劑：短效、長(zhǎng)效2、茶堿3、抗膽堿藥(二)抗炎藥1、

36、糖皮質(zhì)激素2、白三烯調(diào)節(jié)劑3、色苷酸鈉、尼多酸鈉（三）其他藥物1、酮替酚2、新一代H1受體拮抗劑速效長(zhǎng)效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅—班布特羅沙美特羅(GINAWkshopRept2003)GINA更新的?2受體激動(dòng)劑分類(lèi)BarnesPJ哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程AcuteonchronicinflammationWoolcock于2000年歐洲呼吸年會(huì)上提出了達(dá)到哮喘控制所需的時(shí)間認(rèn)為日間、夜間癥狀在治療數(shù)天后緩解數(shù)

37、周后FEV1改善數(shù)月后PEF改善并且不需使用短效β2受體激動(dòng)劑而要消除氣道高反應(yīng)性需數(shù)年。達(dá)到哮喘的控制:(%改善)WoolcockERS2000GINA的哮喘管理方案（成人）哮喘的治療對(duì)未經(jīng)規(guī)范治療的初診患者可選擇第2級(jí)治療方案，對(duì)病情較嚴(yán)重者應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。在選擇的方案不能控制病情時(shí)應(yīng)升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月，可考慮降級(jí)治療。推薦的降級(jí)治療方案單獨(dú)使用中高劑量ICS哮喘控制后，減少50%劑量。單

38、獨(dú)使用低劑量ICS，哮喘控制后，改為每天用藥一次。聯(lián)合治療者哮喘控制后，ICS減少50%，LABA不變?？刂凭S持后，停用LABA單獨(dú)使用ICS或每天一次聯(lián)合治療。若患者使用最小劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀未再發(fā)作可考慮停藥。哮喘相關(guān)死亡高危因素曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘病史在過(guò)去1年中因哮喘住院或看急診正使用或近期剛停用口服糖皮質(zhì)激素目前未使用ICS過(guò)分依賴速效B2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇超過(guò)1支

39、者有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題者，包括使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)哮喘治療依從性差者治療前吸入布地奈德(1200g天3月)LaitinenLAetal.JAllergyClinImmunol199290:3242糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療目前的治療策略強(qiáng)調(diào)對(duì)哮喘應(yīng)盡早進(jìn)行抗炎治療對(duì)中、重度哮喘應(yīng)給予長(zhǎng)期規(guī)律的抗炎與長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥物的聯(lián)合治療。將解除支氣管平滑肌痙攣、減輕氣道炎癥和減少氣道重構(gòu)作為主要治療原則。哮喘病人的治療方案加吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑加緩釋茶

40、堿如控制不好:低劑量吸入激素長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑與激素的互補(bǔ)作用模式三、急性發(fā)作期的治療原則1、按級(jí)治療、綜合治療2、解痙為主、抗炎為輔3、糾正缺氧、維持內(nèi)環(huán)境平衡4、必要時(shí)機(jī)械通氣四、非急性發(fā)作期的治療目的：防止再次急性發(fā)作原則：個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，副作用最小，達(dá)到最佳控制癥狀。免疫治療特異性免疫治療：脫敏療法非特異性免疫治療：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子哮喘的控制哮喘雖然無(wú)法治愈但是可以預(yù)防。堅(jiān)持規(guī)律地預(yù)防治療是控制哮喘的關(guān)

41、鍵哮喘管理的總體目標(biāo)是控制癥狀、預(yù)防發(fā)作使患者的生活盡可能正常。成功控制哮喘的管理方案包括:◆明確診斷◆選擇合適的藥物◆確定并且避免哮喘發(fā)作的誘因◆對(duì)患者自我管理的教育◆長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)并不斷調(diào)整哮喘的治療方法。[哮喘的教育與管理]教育內(nèi)容：1、相信通過(guò)治療，可有效控制哮喘發(fā)作。2、了解誘因，避免誘因。3、了解哮喘本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制。4、熟悉發(fā)作先兆表現(xiàn)處理辦法。5、學(xué)會(huì)自行監(jiān)測(cè)病情，掌握峰流速儀的使用方法。6、學(xué)會(huì)發(fā)作時(shí)簡(jiǎn)單自我處理。7、了解平喘

42、藥、抗炎藥。8、掌握吸入技術(shù)。9、知道就診適應(yīng)征。10、與醫(yī)生共同制定防復(fù)發(fā)，保長(zhǎng)期穩(wěn)定的方案。長(zhǎng)期管理的目標(biāo)1、盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間癥狀。2、預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診的次數(shù)達(dá)到最低限度。3、使肺功能盡可能接近正常水平。4、保證患者能參加正常活動(dòng)，包括體育鍛煉。5、B2受體激動(dòng)劑用量最少，乃至不用也能控制病情。6、任何藥物副作用減至最少(或無(wú))。7、預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。8、預(yù)防患者發(fā)生猝死。哮喘管理建立醫(yī)患