中毒性心搏驟停與急救

1、中毒性心搏驟停與急救,(Toxic Cardiac Arrest & First Aid),,,,,,,中毒性心搏驟停(TCA--Toxic Cardiac Arrest)是指由于毒物或毒素進入體內(nèi)，與心血管發(fā)生化學性或物理化學性作用，破壞了心血管的正常生理功能，使心血管發(fā)生急性中毒性或嚴重的器質(zhì)性病理改變，導致心血管損傷而發(fā)生的心搏驟停。,一 .何謂中毒性心搏驟停？,一 .何謂中毒性心搏

2、驟停？,另外，插管洗胃刺激咽喉或者食道時的神經(jīng)反射，以及患者原有顯性或者隱匿性心血管疾病，在心血管發(fā)生中毒損傷時都有可能導致心搏驟停。,感染性疾?。ň?、白喉、傷寒）的外毒素或內(nèi)毒素、某些生物毒素(如蛇毒、毒蕈、河豚、烏頭堿等)、化學物質(zhì)或藥物(如有機磷、滅鼠藥、一氧化碳中毒等)均可導致TCA。,TCA的心肌具有中毒性損傷的病理改變,可表現(xiàn)為心肌細胞變性、壞死和炎性細胞浸潤以及心肌細胞間質(zhì)水腫、充血等病理改變。,二 .TCA的

3、病因和病理改變,血管中毒性損傷的病理改變同樣表現(xiàn)為細胞變性、壞死和炎性細胞浸潤以及細胞間質(zhì)水腫、充血等病理改變，導致血管舒縮功能障礙，甚者因為休克--循環(huán)/微循環(huán)衰竭而致心搏驟停。,二 .TCA的病因和病理改變,,三.TCA的基本治療,三.TCA的基本治療,,（一）病因治療:,立即終止毒物或毒素繼續(xù)進入體內(nèi)，并促進其排出（洗胃）與排泄（利尿藥或者灌腸）。對某些毒物或毒素應采用特效解毒劑或拮

4、抗劑進行治療，如砷、汞、銻等中毒可用二巰基丙醇；有機磷中毒應用阿托品及膽堿酯酶復能劑；毒蛇咬傷可應用蛇藥及抗蛇毒血清等。,三.TCA的基本治療,,三.TCA的基本治療,（二）TCA的CPR: TCA一旦發(fā)生，可致全身血循環(huán)中斷、呼吸停止、意識喪失等表現(xiàn)，應立即采取恢復患者生命活動的一系列及時、規(guī)范、有效急救措施。早年所謂的復蘇主要指CPR，即以人工呼吸、心臟按壓等針對呼吸、心搏驟停所采取的搶救措施。目前強調(diào)的

5、是心肺腦復蘇(Cardiopulmonary Resuscitation Cerebral,CPCR) 。,生命鏈（Chain of Survival）基 本 內(nèi) 容,Early access （早期啟動） (1)早期 EMS (2)早期 CPR (3)早期 AED (4)早期 ALS,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,2005指南推薦的BLS操作流程,國際復蘇聯(lián)合會

6、(OLCOR)在2005復蘇指南會議上推薦了新的BLS操作流程(圖1),供專家們討論。,患 者無反應,,開放氣道檢查生命指征,,CPR 30:2直到電擊或監(jiān)測,,需除顫電擊1次,,再連續(xù)做5組30:2 CPR,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,,(一)早期電除顫/復律 搶 救 TCA,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,1.早期電除顫

7、/復律的原則： 早期電除顫/復律對救治TCA至關重要： (1)心室顫動（VF）在心搏驟停時最常見，約85%（92%）心律失常是VF； (2)治療VF最有效的辦法是電除顫/復律； (3)成功除顫/復律的機會轉(zhuǎn)瞬即逝； (4)VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停止。,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,心臟電除顫/復律（ AED ）:,四.“指南”在搶救TCA中的

8、 應 用,2.電除顫/復律時機是救治VF的關鍵一環(huán)：每延遲1 min成功率下降7-10%。國際標準：院外要求5分鐘內(nèi)、院內(nèi)3分鐘內(nèi)進行除顫/復律。需要注意的是，除顫后5s無顫動波出現(xiàn)被視為除顫成功，并不管有效心律是否恢復。因此，除顫只是將顫動波除掉（可能為等電位線），并不一定能夠恢復有效心律。,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,,（二）TCA急救中 復蘇藥物的使用,四.“

9、指南”在搶救TCA中的 應 用,,1.腎上腺素（EP）： 指南推薦劑量1mg/次，兩次應用時間間隔為3~5min，劑量可逐漸增加 (1,3,5,7mg/次)。臨床上常使用中等劑量(每次5mg)，也可根據(jù)體重增加劑量(0.1mg/kg)。我們多采用1,2,4,8mg/次這種用法。,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,回顧性研究證實，大劑量的腎上腺素在 CPR

10、時可以增加冠狀動脈的血流量，增強血管緊張度以促使恢復自主循環(huán)；不利的是可增加心肌功能不全的發(fā)生，或在復蘇后期可導致高腎上腺素狀態(tài)。,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,2.鹽酸精氨酸血管加壓素： 有研究發(fā)現(xiàn),Vf或無脈VT性心搏驟?；颊呤褂醚芗訅核亟M的入院存活率較腎上腺素組要高40%。并認為,心搏驟?；颊逤PR時潛在的缺血程度復雜,優(yōu)先選擇血管加壓素要比使用腎上腺素效果好。兩者聯(lián)合使用

11、的效果是單用腎上腺素或血管加壓素的3倍。 一般40mg/次，iv。其α1作用(外周血管阻力增高)較腎上腺素更強，單次應用似交腎上腺素效果更好，但研究顯示其總體復蘇成功率并無提高，而且藥價是腎上腺素的15倍。,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,3. 阿托品： 是一種副交感神經(jīng)拮抗劑,可提高竇房結的興奮性，促進房室傳導,對竇性心動過緩合并低血壓效果明顯。 一般

12、TCA進行CPR時,可給予阿托品1mg靜脈注射，若心律恢復不理想，可每隔3~5分鐘重復給藥。 急性有機磷農(nóng)藥中毒時膽堿酯酶復能劑+抗膽堿藥并用,阿托品尤為適用;不宜與堿性藥物配伍使用。,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,薈萃分析表明,利多卡因可使原發(fā)性Vf的發(fā)生率減少1/3,可使近50%的患者不再出現(xiàn)嚴重室性心律失常,但卻未能使其總病死率降低。一項數(shù)據(jù)分析顯示,利多卡因雖能降低

13、Vf發(fā)生率,卻同時有使病死率增加的趨勢,這可能與心臟收縮力減弱有關。因其中毒劑量與治療劑量接近,已不建議給心肌梗死患者常規(guī)預防性使用利多卡因；同樣在TCA亦不建議使用。,二.抗心律失常藥物,4.利多卡因:,5.胺碘酮(鉀通道阻滯劑, III類):,二.抗心律失常藥物,胺碘酮通過下列作用：即鉀通道阻滯(III類vw)、鈉通道阻滯(I類vw)、α腎上腺能和β腎上腺能受體阻滯(II類vw)及鈣通道阻滯(IV類vw)等作用，通過

14、延長所有心肌組織包括旁路的動作電位而延長心室有效不應期, 治療伴有嚴重心室功能受損的房室性心律失常，靜注胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，心功能受損時胺碘酮更有效降低促心律失常發(fā)生作用。,二.抗心律失常藥物,2005年指南指出，在電復律困難的Vf/無脈VT (IIb類)患者，如果Vf/無脈VT在電擊3次或用腎上腺素，電擊4次，仍持續(xù)或復發(fā)者,推薦應用胺碘酮；心搏驟停：胺碘酮300mg靜脈推(2005年ECC指南推薦稀釋于5%GS 2

15、0~30ml)，對于反復發(fā)作或頑固性Vf/VT在3~5分鐘內(nèi)另給150mg靜脈推，繼之1mg/min 靜點6小時，然后0.5mg/min維持24小時，靜注總量<2.2g。,二.抗心律失常藥物,一項隨機、前瞻性、雙盲、設對照的ARREST試驗入選了504例院前心搏驟?；颊?兩組Vf或VT均為3次電轉(zhuǎn)復無效而接受胺碘酮或安慰劑治療患者。給藥或安慰劑時間分別為21.4min和20.5min,胺碘酮或安慰劑組入院存活率分別為44.

16、0%和34.0%(P=0.03)。胺碘酮治療被認為是提高TCA入院存活率的獨立指標(相對比值為1.6;95%可信區(qū)間為1.1~2.4;P=0.02),但出院存活率因例數(shù)關系未顯示統(tǒng)計學差異。,激素具有穩(wěn)定細胞膜、清除自由基、減輕腦水腫等作用。應早期、足量、短期應用?？捎脷浠嫉乃?mg/kg,每6小時再追加1mg/kg;甲強龍（500mg/次）或用地塞米松首劑為1mg/kg靜脈注射，后按0.2mg/kg,每6小時1次，一般不超過4天。,

17、六.TCA的腦保護治療,6.腎上腺皮質(zhì)激素：,四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,7. 堿性藥物: 早期不主張使用(4min內(nèi))。當TCA患者經(jīng)過氣管插管、機械通氣、電擊復律、心臟按壓10min后,血PH值仍低于7.20、并經(jīng)注射一次腎上腺素后,可考慮使用,使用劑量1mmol/kg,以后每隔10分鐘追加量不多于初量的1/2, 且應在血氣分析及酸堿檢驗結果指導下使用,但根據(jù)血氣分析補充堿性藥

18、物并不可靠。,7. 鈣劑:研究證實,CPR時應用鈣劑并無益作用，且血漿內(nèi)Ca2+濃度過高,細胞Ca2+負荷過度，可使心肌和血管平滑肌處于痙攣狀態(tài)，也可能加重腦的再灌注損傷，目前僅限用于高鉀血癥、低(游離)鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒等情況。劑量：10%氯化鈣2ml或葡萄糖酸鈣5~8ml稀釋后靜注或心內(nèi)緩慢注射。 8.其他藥物:鈣離子拮抗劑、強心藥、呼吸興奮劑- - -等。,四.“指南”在搶救TCA中的

19、 應 用,關于Redding試驗： 即給藥至藥物起效時間:靜脈139s,氣管內(nèi)132s,心腔內(nèi)127s;比較無顯著差異性。 （動物實驗與臨床實際，有很大的差距?。?四.“指南”在搶救TCA中的 應 用,五.影響CPCR 成功的因素,五.影響CPCR成功的因素,七.影響CPCR成功的因素,搶救TCA首要問題是爭取時間，時間是

20、成功與否的關鍵。因為心腦處于缺血缺氧的時間越短，其中毒遇損傷處于可逆性階段的可能性越大，則復蘇的可能性也越大。隨著時間的延長，損傷(中毒+缺氧)變?yōu)椴豢赡娴?，復蘇的可能性也減小了。一般認為BLS應爭取在TCA后4分鐘內(nèi)開始，ALS應在8分鐘內(nèi)開始，這樣復蘇的可能性較大。,七.影響CPCR成功的因素,一般情況下，完全的CPR1小時后，心搏仍未恢復（包括應用開胸技術）提示不可能逆轉(zhuǎn)。TCA患者的年齡和心搏驟停前的原發(fā)疾病，以

21、及心搏驟停時的心律也是影響存活率因素之一。60歲以下患者出院存活率大于60歲以上患者；單純TCA機制為室顫者出院存活率大于原有心血管疾病并心功能不全的患者。,臨床經(jīng)驗表明，對于TCA患者從開始CPR到恢復自主循環(huán)所持續(xù)的時間與預后明顯相關，最后能存活到出院的，絕大多數(shù)為單純TCA，其CPR持續(xù)時間不超過15分鐘，超過30分鐘者，腦損害的嚴重程度明顯增加。,七.影響CPCR成功的因素,搶救TCA時間是關鍵，正確施救是根本。