危重病多器官功能障礙綜合征

1、第三十一章多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndrome, MODS,,徐州醫(yī)學(xué)院麻醉系危重病醫(yī)學(xué)教研室 孟 雷,MODS,當(dāng)機(jī)體受到休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大面積燒傷等嚴(yán)重打擊后，同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上器官系統(tǒng)功能不全的綜合征。,第一節(jié) 概論,,表：多器官功能障礙綜合癥

2、的各種不同的命名,中文命名 英文命名 作者 年代序貫系統(tǒng)衰竭 sequential system failure

3、 Tilney等 1973多發(fā)、進(jìn)行性或 multiple,progressive,or sequential systems Baue 1975 序貫性系統(tǒng)器官衰竭 or organ failure 多器官衰竭　

4、 MOF Eiseman等　 1976-1977多系統(tǒng)器官衰竭　 MOSF　 Borde

5、r等　 1976遠(yuǎn)隔器官衰竭　 remote organ failure Polk等 1977急性器官系統(tǒng)衰竭　 acute organ-system failure

6、 Knaus等 1985創(chuàng)傷后膿毒綜合征　 post-traumatic septic syndrome Cerra等　 1986多器官系統(tǒng)功能不全綜合征　 syndrome de insuficencia multiple Schieppa

7、ti, 1986 de sistemas(SIMOS) Bumaschny多器官損害綜合征　 multiple organ injury syndrome

8、 Hyers 1987創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭　 post-traumatic multisystem organ failure Demling等　 1988創(chuàng)傷后器官系統(tǒng)感染綜合征　 post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 198

9、7-1988介質(zhì)損傷性器官功能不全　 mediator injury organ dysfunction 盛志勇，胡森 1991多器官功能障礙綜合征　 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991,,,,,MODS研究歷史,70年代中期到80年代中期二．

10、80年代中期至90年代三． 90年代中期以后,70年代中期到80年代中期＿感染,MSOF感染　?、排R床上約半數(shù)，尸檢中近1/3的MODS病人并無明確的感染灶；　?、朴行У乜刂聘腥静⒉荒芡耆糁芃ODS的發(fā)展；　?、怯脽o菌的酵母多糖激活補(bǔ)體可以在實(shí)驗(yàn)動物模擬出與人類相似的膿毒癥或MODS的臨床表現(xiàn)；　?、葘?shí)驗(yàn)中使用抗炎治療可以減輕膿毒癥和MODS并改善動物的存活率。,80年代中期至90年代中期＿促炎細(xì)胞因子,MSOF：過度的全

11、身炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的促炎因子損傷的結(jié)果。 SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）,全身炎癥反應(yīng)綜合征systemic inflammatory response syndromeSIRS,感染或非感染因素引起的全身過度炎癥反應(yīng)的綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫＜ 36℃ 或＞ 38℃；②心率＞90次／分；③呼吸＞20次／分Paco2＜32rnmHg；④WBC＞12000/mm3或＜4000/mm3幼稚細(xì)胞＞10％。,80年代中期至90年代

12、中期＿促炎細(xì)胞因子,⑴與實(shí)驗(yàn)研究相比，臨床治療時機(jī)晚；　　⑵拮抗介質(zhì)少；　?、强寡字委熞彩?quot;雙刃劍"；　?、葘?shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ团c治療模式單一；　　⑸臨床表現(xiàn)無特異性；　?、蕜游飳?shí)驗(yàn)結(jié)果不能照搬到人類。,90年代中期以后＿抗炎因子,90年代中期Bone等 ：致炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)的平衡“代償性抗炎反應(yīng)綜合征”（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS） &

13、quot;混合的抗炎反應(yīng)綜合征" （mixed anti-inflammatory response syndrome，MARS）,,CARS：針對創(chuàng)傷感染，機(jī)體可引發(fā)降低免疫功能和增加感染易感性的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。（1）細(xì)胞因子：保護(hù)　　損傷　　炎癥失控　　組織器官受損　　ALI，ARDS，MODS（2）免疫功能嚴(yán)重受抑　　嚴(yán)重感染　　ALI，SIRS，ARDS，MODS,,,,,,,,抗炎促炎：CARS,,,MARS,M

14、ODS與MOSF,MOSF：強(qiáng)調(diào)結(jié)果MODS：過程、動態(tài)意義：早診斷早治療,MODS與ARDS、SIRS、膿毒癥,SIRS：由促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失去平衡所產(chǎn)生的一系列連續(xù)反應(yīng)或瀑布效應(yīng)。膿毒癥：具有細(xì)菌學(xué)證據(jù)的SIRS。 ARDS：SIRS在肺部的表現(xiàn)。MODS：SIRS的嚴(yán)重階段SIRS（ARDS）→MODS→MOF→death。,,原發(fā)性MODS繼發(fā)性MODS,,一次打擊（如缺血再灌注）,原發(fā)性MODS,二次打擊如感染

15、,擴(kuò)大或增強(qiáng)全身性炎性反應(yīng),繼發(fā)性MODS,康復(fù),圖29-1 發(fā)生MODS的二次打擊示意圖,,,,,,,組織損傷,SIRS/CARS,,影響MODS死亡率的因素主要有：,衰竭器官的數(shù)量 衰竭持續(xù)時間 腹腔感染與否 年齡,第二節(jié) 病因與病理生理,,,,表：誘發(fā)MODS的主要高危因素,復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇　　　　　　　營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染　　　腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶　　　　　　　　　外

16、科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器功能失常　　　　　　　　　糖尿病年齡≥ 55歲　　　　　　　　　　　 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大、時間長嗜酒　　　　　　　　　　　　　　　惡性腫瘤大量反復(fù)輸血　　　　　　　　　　　使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分≥ 25　　　　　　　 高血糖、高血鈉、高滲血癥、

17、高乳酸血癥,,,,,,,共同病理變化：組織缺血－再灌注程全身炎癥反應(yīng)病理生理基礎(chǔ)：兩次打擊所致的失控炎癥反應(yīng),（一）缺血－再灌注損傷與MODS,缺血改變組織缺血缺氧細(xì)胞能量代謝障礙再灌注損傷白細(xì)胞-內(nèi)皮粘附與浸潤鈣超載氧自由基與脂質(zhì)過氧化興奮性氨基酸遞質(zhì),（二）SIRS與MODS,局部反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動期全身炎癥反應(yīng)期代償性抗炎反應(yīng)綜合征期免疫不協(xié)調(diào)期,全身炎癥反應(yīng)機(jī)制,二次打擊學(xué)說細(xì)菌、毒素移位學(xué)說

18、CARS學(xué)說細(xì)胞代謝障礙基因表達(dá)特性,病理生理改變,低血壓與氧利用障礙心肌抑制持續(xù)高代謝和營養(yǎng)不良內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)補(bǔ)體激活血液高凝及微血栓形成,代償性抗炎反應(yīng)綜合征期,T細(xì)胞免疫低下、無反應(yīng)抑制性T細(xì)胞增多免疫提呈缺陷巨噬細(xì)胞活化受抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞凋亡增加,第三節(jié) 臨床診斷與治療原則,,臨床表現(xiàn)特征,滯后性高循環(huán)動力性高代謝狀態(tài)與能量利用障礙氧利用障礙,,表29-2 MODS不同階段病程臨床表現(xiàn)

19、 1期 2期 3期 4期一般表現(xiàn) 正?；蜉p度不安 病態(tài)，不安 明顯不安 瀕死心血管功能 需補(bǔ)充容量 容量依賴性高動休克， CO水腫 升壓藥依賴性， 力

20、 水腫，SvO2呼吸功能 輕度呼吸性 呼吸急促， ARDS嚴(yán)重高CO2， 氣壓傷 堿中毒 低CO2血癥 血癥低氧血癥 低氧血癥腎功能 尿少，對利尿藥 尿量固定， 輕度氮血癥， 尿少一無尿， 反應(yīng)受限 氮血癥 透析

21、 透析效果不穩(wěn)定 胃腸道功能 腹脹 不能耐受食物 腸絞痛，應(yīng)激 缺血性結(jié)腸炎 性腹瀉，潰瘍 肝功能 正常或

22、輕度 高膽紅質(zhì)血癥， 臨床黃疽 轉(zhuǎn)氨酶 膽液郁積 PT延長 深黃疽 代謝 高糖血癥提高 嚴(yán)重分解代謝 代謝性酸中毒， 肌肉耗損， 對胰島素需要

23、 高糖血癥 乳酸酸中毒CNS 朦朧 嗜睡 木僵 昏迷血液學(xué) 呈不同表現(xiàn) 血小板白細(xì)胞 凝血障礙 難糾正的凝血障 礙,,,,診斷依

24、據(jù),病因SIRS/CARS臨床表現(xiàn)兩個或以上系統(tǒng)器官功能障礙,,,MODS嚴(yán)重程度的評分法,評 分 器官系統(tǒng) 0 1 2 3 4 呼吸（PaO2／FiO2） ＞300 226～300 151～225 76～150 ＜75腎（血肌酐umol/L） ＜100 101～200

25、 201～350 351～500 ＞500肝（膽紅素umol/L） ＜20 21一60 61～120 121～240 ＞240心血管（PAR）＊ ＜10 10～15 15.1～20 20.1～30 ＞30血小板計(jì)數(shù)＊109／L ＞120 80～120 51～80 21～50 ＜20Glasgow評分 15 1

26、3～14 10～12 7～9 ＜6 * 采用PAR調(diào)整的血壓與心率（經(jīng)調(diào)整的的血壓與心率（PAR）＝心率＊右房壓（或CVP）／平均動脈壓）以消除因應(yīng)用變力藥物產(chǎn)生的影響,,,,,創(chuàng)傷后MODS評分標(biāo)準(zhǔn),功能障礙 1級　 2級　 3級肺(ARDS分級)

27、 >5 >9 >13腎(肌酐μmol/L) >160 >220 >440肝(膽紅素μmol/L) >34 >60 >136循環(huán) CI

28、 15,,,,,預(yù)防,循環(huán)、呼吸支持預(yù)防、控制感染調(diào)整內(nèi)環(huán)境保護(hù)胃腸道監(jiān)測,治療原則,去除病因及早充分復(fù)蘇加強(qiáng)功能不全器官的支持治療代謝支持與調(diào)理防治感染免疫調(diào)理CRRT中醫(yī)藥其他,表29-4 對膿毒癥和MODS實(shí)驗(yàn)性特異性治療的制劑,制劑 治療的基礎(chǔ) 抗內(nèi)毒素抗體 中和內(nèi)毒素 抗氧化劑化合物 中和介

29、導(dǎo)氧化劑的組織損傷 腫瘤壞死因子（TNF）抗體 在組織水平阻斷TNF作用 組成TNF可溶性受體 在組織水平阻斷TNF作用 白介素（IL１）受體 拮抗劑 抑制IL１對細(xì)胞受體作用 白介素（ IL１ ）抗體 防止IL１與受體相互作用 環(huán)氧酶抑制劑 阻斷熱原。血栓素和前列環(huán)素過多 的

30、產(chǎn)生 血栓素桔抗劑 抑制血管收縮和血小板集聚 血小板活化因子拈抗劑 防止血小板活化和炎性脂質(zhì)釋放白 細(xì)胞。粘附分子的抑制劑防止內(nèi) 皮細(xì)胞。白細(xì)胞的相互作用 非特異性氧自由基清除劑 包括外源性超氧化物歧化酶。a-生