新生兒缺氧缺血性腦病

1、新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy,,新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療,重 點(diǎn),定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。 新生

2、兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,,定 義,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 嚴(yán)重失血或貧血,病 因,缺氧是核心,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,8,發(fā)病機(jī)制1,缺氧——腦血流重新分布,,選擇性易損區(qū)（selective vulner

3、ability),足月兒,早產(chǎn)兒,腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),,,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,,血壓高,血壓低,壓力被動(dòng)性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過(guò)度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,,,,,,,腦血流改變,發(fā)病機(jī)制1,腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無(wú)氧酵解↑,組織中乳酸堆積,能量產(chǎn)生↓↓,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開(kāi)啟異常,氧自由基損傷

4、,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制2,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞源性腦 水 腫,,,Ca2+通道開(kāi)啟異常,Ca2+通道開(kāi)啟異常,Ca2+內(nèi)流,腦細(xì)胞損傷,受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活,,,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細(xì)胞完整性及通透性破壞,,,,,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,突觸超微結(jié)構(gòu),15,,氧自由基的的損害—產(chǎn)生增多和清除減少,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診

5、斷治療預(yù)后和預(yù)防,17,病理改變,有四種類型：（1）兩側(cè)兩側(cè)大腦伴球損傷，有選擇性神經(jīng)元壞死，矢狀旁區(qū)皮質(zhì)損傷，有或無(wú)腦損傷。（2）基底節(jié)、丘腦和腦干損傷，不伴腦水腫 （3）腦室周圍白質(zhì)軟化 （4）腦室周圍室管膜下/腦室內(nèi)出血,腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見(jiàn)于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成,病理

6、學(xué)改變,出血 (主要發(fā)生在早產(chǎn)兒） 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）,病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度,意識(shí)

7、 過(guò)度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射

8、 正常 減弱 消失驚厥 無(wú) 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無(wú) 無(wú)或輕 常有瞳孔改變 無(wú) 無(wú)或縮小

9、 不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力 正常 正常或稍飽滿 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 消 病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 失，10天后仍不 消失 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好

10、 者可能有后遺癥 （ 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 癥狀在生后24-72h最明顯） 后遺癥可能性大,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨

11、床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,輔助檢查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS ） 腦電圖,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPK－BB） 正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活

12、性升高,輔助檢查,腰 穿,無(wú)圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè),輔助檢查,無(wú)創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性,頭顱B超,輔助檢查,左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失,頭顱B超,腦 水 腫,,冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失,腦 水 腫,頭顱B超,頭顱B超

13、,,后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化,腦室周圍白質(zhì)軟化,,,CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天,輔助檢查,32,輕度：散在或局限性低密度改變，在2個(gè)腦葉以內(nèi),33,中度 ： 低密度改變超過(guò)2個(gè)腦葉，灰白質(zhì)對(duì)比模糊,中度不伴出血,中度伴出血,,34,,重度 ： 彌漫性低密度改變， 灰白質(zhì)界限失，腦室受壓。 中、重度HIE 常伴ICH。,顱內(nèi)出血,CT掃描

14、,,腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫,,,大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）,,,36,腦CT 分度1．輕度：散在或局限性低密度改變，在2個(gè)腦葉以內(nèi)。2. 中度 ： 低密度改變超過(guò)2個(gè)腦葉，灰白質(zhì)對(duì)比模糊。3. 重度 ： 彌漫性低密度改變， 灰白質(zhì)界限消失，腦室受壓。,輔助檢查,磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無(wú)創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判

15、斷均有較強(qiáng)的敏感性,輔助檢查,,丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）,重度HIE（生后3月）,頭顱MRI,,,頭顱MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào),,,腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等,輔助檢查,氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）,在

16、活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化 有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷,輔助檢查,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預(yù)后和預(yù)防,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn),診　斷,（1）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心< 100次，持續(xù)5 min 以上和(或) 羊水Ⅲ度污染），或在分娩過(guò)程中有明顯窒息史（2）出生時(shí)有重度窒息，指Apga

17、r 評(píng)分1 min ≤3分,并延續(xù)至5 min 時(shí)仍≤5 分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7,足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn),45,新生兒窒息定義,是指嬰兒出生后1分鐘內(nèi)，無(wú)自主呼吸或不能建立規(guī)則呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合型酸中毒；　　　　　　是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡和傷殘的主要原因之一　　　　　　發(fā)生率：5%～10%，我國(guó)每年2000萬(wàn)新生　兒出生，窒息嬰兒數(shù)約100萬(wàn),46,新生兒窒息的臨床表現(xiàn),肌張力低下呼吸抑制心動(dòng)過(guò)緩低血壓呼吸急促

18、紫紺,47,新生兒窒息的診斷和分度,Apgar評(píng)分皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對(duì)刺激反應(yīng)（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）,48,Apgar評(píng)分法,正常，哭聲響,有、不規(guī)則,無(wú),呼 吸,四肢活動(dòng),四肢略屈曲,松弛,肌張力,哭，噴嚏,有些動(dòng)作，如：皺眉,無(wú)反應(yīng),彈足底或插鼻管反應(yīng),>100,<100,無(wú),心率（次/分）,全身紅,身體紅、四肢青紫,青紫和蒼

19、白,皮膚顏色,2,1,0,評(píng)分,體征,,,,,49,新生兒窒息診斷和分度,重度 0~3分 (≤5); 臍血PH↓（pH ≤7.0）輕度 4~7分正常 8 ~ 10分意義1分鐘評(píng)分 診斷、分度的依據(jù)5分鐘評(píng)分 判斷復(fù)蘇效果、預(yù)后如嬰兒需復(fù)蘇，10、15…分鐘仍需評(píng)分,（3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h以上（4）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性

20、疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷,,確診 同時(shí)具備以上4 條 擬診病例 第4條暫不能確定者 目前尚無(wú)早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！,,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預(yù)防和預(yù)防,,52,新生兒缺血缺氧性腦病的鑒別診斷,支持治療控制驚厥治療腦水腫新生兒期后治療,治　療,54,治療原則,1．盡早施治：最好在24小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)48小時(shí)。 2．綜合治療：首先應(yīng)保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各

21、臟器功能的正常，其次為對(duì)癥處理及恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，以促使受損細(xì)胞的修復(fù)與再生。,55,3．治療應(yīng)及時(shí)細(xì)心：每項(xiàng)處理均應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)精心操作，按階段完成。4．療程足夠：中度10～14天，重度20～28天以上，甚至達(dá)嬰兒期。輕度不需干預(yù)過(guò)多。,56,生后3天內(nèi)的治療,主要針對(duì)窒息所致的多臟器損害，以保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種神經(jīng)癥狀，重點(diǎn)工作是：“三項(xiàng)支持” 、“三項(xiàng)對(duì)癥處理” 。,支持治療中心 維持良好的通氣功能關(guān)鍵措施

22、 維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常高值（70～120mg/dl）,治療1,維持良好的通氣功能 —支持療法的中心保持PaO2>50～70mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低,支持治療1,維持腦和全身良好的血液灌注 —支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始可同時(shí)加用多巴酚丁胺,支持

23、治療2,維持血糖在正常高值 — 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率,支持治療3,控制驚厥苯巴比妥 首選 負(fù)荷量15-20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg 12～24小時(shí)后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用安定

24、 頑固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸,治療2,治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過(guò)60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，靜注 每4～6小時(shí)1次，連用3～5天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素,治療3,新生兒期后治療,,,病情穩(wěn)定,,,智能,體能,康復(fù)

25、訓(xùn)練,,,促進(jìn)腦功能恢復(fù),減少后遺癥,治療4,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后,與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān),預(yù) 后,,病情嚴(yán)重,驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周,血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者,,,,預(yù)后差！,運(yùn)動(dòng)，智力障礙,癲癇等后遺癥,積極推廣新法復(fù)蘇防止圍生期窒息,預(yù) 防,67,復(fù)習(xí)思考題,患兒，男，36小時(shí)，因“少吃少哭一天余，反復(fù)抽搐半天”入院，孕39周，體重3900克