泌尿系結石診治及護理

1、兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,泌尿系結石的診治及護理,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科汪利民 科主任,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,有關結石的發(fā)現及背景材料,考古學上證明7000年前已有尿石存在 公元前4800年,….Hippocratic oath(公元前四世紀)《黃帝內經》也有記載 稱膀胱刺激癥為“淋” 漢代華佗將結石分類: “砂淋” “石淋”等,,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外

2、科,何謂結石,人體及動物體內存在正常的生理礦化如牙齒和骨骼結石是人體異常礦化的表現,自然界的生物礦化,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,泌 尿 系 結 石CALCULI OF URINARY SYSTEM,當尿液從腎臟的乳頭部分泌出來后，經由腎杯、腎盂、輸尿管流至膀胱，再經由尿道排出體外，這整個尿液流通的管道就稱為「尿路」。如果尿液在上述的任何一個1部位，因為腎乳頭部的微小病變或在狹窄處造成尿液滯留，使得尿中結石因子濃度升高凝結，

3、從細小的尿液沉渣變成臨床上常見的結石，于是就會造成「尿路結石」。,尿液中存在有各種分子和離子，有的互相吸引，有的相互排斥，因此，尿液中的理化環(huán)境極為復雜，要用一種學說來說明結石的形成原理是不切實際的。,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,原發(fā)膀胱結石原發(fā)腎結石地區(qū)與氣候職業(yè),尿石癥的流行病學特點,原發(fā)膀胱結石和原發(fā)腎結石是不同類型的病與經濟和生活水平有關——證據？,尿路結石患者的年齡大多集中在30-50歲 ,男女罹患尿路結石之比例約為2

4、~3：1,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,尿石癥病因,外在因素——自然環(huán)境,地理位置因素氣候水土,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,種族與遺傳,正常人群的發(fā)病率1：1000，病人子女的發(fā)病率為4：1000，提示與遺傳有關。正常人群中存在潛在的結石傾向的人白種人及歐亞混血兒似乎較北美印地安人、非洲人及美國黑人易罹患尿路結石,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,過多動物蛋白--尿酸和鈣升高乳制品過少缺少谷物及蔬菜,飲食習慣與營養(yǎng)攝入 1.高動物蛋

5、白攝入是結石形成的最大禍源 2.攝糖過多促進腸道吸收鈣 3.碳酸飲料 酒精飲料 礦泉水--謹慎選擇水源和注意飲水習慣 4.維生素C 維生素D補充過多 5.紅茶與咖啡,最好的食物粗糧 乳制品 豆制品,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,新陳代謝紊亂,甲狀旁腺機能亢進皮質醇增多癥痛風癥長期臥床,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,病理情況下的局部因素,1.尿液淤滯即尿路梗阻2.感染時 細菌膿塊的核心作用

6、 ——為什么在感染時磷酸鈣和磷酸鎂銨結石多見呢??異物 (線頭 鐵絲……),兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,尿石形成機制,腎局部病損－腎乳頭鈣化過多尿石成分排泄沉淀學說(hyperexcretion-crystallization theory) 抑制因素缺乏學說 (inhibitor of crystallization theory ) 游離顆粒和固定顆粒成石學說基質成分和基質學說(stone mat

7、rix theory) 取向附生免疫機制學說,結石形成之原因復雜，很難以單一理論去解釋所有尿路結石的發(fā)生。簡單的說，尿路結石的形成就是礦物質在泌尿道內產生不易被尿液溶解的結晶,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,,納米細菌是革蘭氏陰性菌, 是蛋白細菌類,呈球狀或球桿狀,細胞壁厚,無莢膜與鞭毛,特征之一就是應用通常的顯微觀察方法很難發(fā)現,納米細菌直徑為50-500nm , 但可通過100nm 的濾菌器。納米細菌的菌體很難破裂,易變形, 可染色,

8、可耐受高熱。納米細菌的復制時間為1～5 天, 研究表明,所有活動期的納米細菌在細胞表面能產生生物源性的磷灰石成分,在細胞培養(yǎng)基內細胞的礦化能導致生物膜的產生以及類似組織鈣化及腎結石形成的礦物質的進一步沉積。,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,結石的分類法,按部位分類 [以輸尿管膀胱入口處為界] 上尿路結石-腎結石、輸尿管結石 下尿路結石-膀胱結石及尿道結石 按形成因素分類 代謝性結石 感染性結石,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,結

9、構與成分,結構：核心　　　　 外圍及表層成分：晶體　　　　 基質,草酸鹽 磷酸鹽 尿酸鹽,粘蛋白 葡萄糖聚糖氨基,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,病理變化,腎小管病變：機械性損傷尿路梗阻感染合并息肉及惡性腫瘤,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,常見的結石,草酸鹽結石磷酸鹽結石尿酸及尿酸鹽結石胱氨酸結石,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,草酸鈣結石：占80%-84%，X線顯影佳，呈桑椹狀，棕褐色，質硬，在酸性或中性尿中形成。尿

10、液常無感染。磷酸鈣，磷酸鎂銨結石：占6-9%，X線顯影。表面粗糙灰，白色、黃色，常呈鹿角狀，易碎，在堿性尿中形成，尿液常有感染。,尿酸結石：占6-10%，X片顯影不好，質硬，光滑或粗糙，黃色或紅棕色，在酸性尿中形成，尿液常無感染。4、胱氨酸結石：占1--2%，不顯影，光滑蠟樣，淡黃色，尿液常無感染。,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,草 酸 鹽 結 石,磷 酸 鎂 銨 結 石,尿 酸 結 石,同一患者的膀胱鏡下表現,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科

11、,結石經何途徑排出體外？,結石產生于腎臟或者膀胱。結石通過輸尿管--膀胱--尿道內口---尿道前列腺部--尿道膜部---尿道海綿體部---尿道舟狀窩---尿道外口排出體外。,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,診斷,尿液檢查：尿中出現紅細胞或紅細胞增多白細胞出現提示存在感染尿pH可了解尿液的酸堿度細菌培養(yǎng)可明確致病菌，并為選用抗生素提供參考 ． 血液檢查：血常規(guī)，鉀、鈉、氯、磷、鈣、鎂、尿酸、尿素氮、肌酐、甲狀旁腺激素,兵團農一師醫(yī)院

12、泌尿外科,診斷,影像學檢查B超：常用的診斷手段，簡便、安全、準確，可發(fā)現X線透光結石，了解腎積水程度和腎皮質厚度，發(fā)現與結石形成相關的泌尿系統(tǒng)疾病，如多囊腎等,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,診斷,泌尿系X線平片：含鈣結石可顯影。尿酸結石具有X線透光性（陰性結石）靜脈尿路造影：可以明確結石的大小、數目、部位和梗阻程度，了解雙腎功能逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影不顯影或診斷仍不明 確、X線陰性結石、對碘劑過敏、腎

13、功能極差的病人,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,診斷,平掃CT不作首選，可發(fā)現以上檢查不能顯示或較小的輸尿管中下段結石，有助于鑒別不透光的結石、腫瘤、血塊，有無腎畸形放射性核素腎顯像評價治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能的恢復情況，確定雙側尿路梗阻病人功能較好的腎,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,診斷,內鏡檢查腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡用于：平片未顯示結石，排泄性尿路造影示充盈缺損而不能確診,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,腎結石,發(fā)病：男多于女3

14、～9：1癥狀：絞痛和血尿,腎、輸尿管結石統(tǒng)稱為上尿路結石。血尿是常見癥狀之一，一般有顯微鏡下血尿。當結石在上尿路移動時，可引起尿路粘膜創(chuàng)傷而出現“洗肉水樣”血尿。疼痛是另一常見癥狀，可有腎區(qū)脹痛、隱痛、鈍痛和絞痛等。腎絞痛是突然發(fā)生的刀割樣劇痛，患者呻吟不止，輾轉不安，面色蒼白，冷汗淋漓。出現腎絞痛時常伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。也有少數人無明顯自覺癥,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,血尿原因,腎結石產生血尿的原因是結石在臟器中運動,擦傷了

15、輸尿管道邊粘膜,腎結石病患有腎絞痛的癥狀，往往有血尿或鏡下血尿伴隨疼痛發(fā)生的情況，結石在腎臟內泌尿系統(tǒng)移行過程中運動，導致毛細血管破損發(fā)生血尿。,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,腎結石的治療,治療原則： A 解除疼痛及有關癥狀 B 保護腎功能 C 找到病因，徹底治療，防止復發(fā)一般治療：　　　　正常人每天應保持尿量2000毫升

16、以上，患過結石的病人則應維持2000—3000毫升的尿量。飲水要均勻分布于全天，結石成分的排出在夜間和清晨出現高峰，因此，在這個時間飲水最有好處。　　　　 止痛：,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,體外沖擊波碎石,體外沖擊波碎石（ESWL),,1980年德國首先用于臨床,,3cm以下的結石碎石效果好，較大結石可以分次進行，注意兩次ESWL之間隔不應少于7d，ESWL后可出現血尿，一般不需特殊處理,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,若

17、使結石準確定位于高能區(qū)，反復擊發(fā)，幾乎所有尿路結石均可破碎。但有多種因素影響到治愈目的，如腎功能的好壞、結石的大小、部位等。,絕對禁忌癥：合并全身出血性疾病，結石遠端尿路梗阻，妊娠，嚴重心腦血管病，心臟起搏器，血肌酐＞２６５umol/L,急性尿路感染，育齡婦女輸尿管下段結石,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,手術干預：　 １．腎盞或腎竇切開取石術　?。玻I實質切開取石術　　３．腎部分切除術　?。矗I切除術　　５．腎造瘺術

18、 6. 經皮腎鏡術取石,對結石遠端尿路梗阻、質硬、殘留結石、活躍性代謝疾病及需要手術者尤為適宜,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,經皮腎鏡術取石,經皮腎鏡和輸尿管鏡既是診斷方法，又是取石治療手段經皮腎鏡適用于＞2.5cm腎盂結石及腎下盞結石,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,輸尿管軟件取石術,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,腎盞或腎竇切開取石術,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,,,,,腎實質切開取石術,腎部分切除術,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,輸尿管結石,輸尿管

19、的五個生理狹窄 盂管交界處 跨髂血管處 跨輸精管處 膀胱壁外側 膀胱壁內段,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,結石易嵌在何處？,上狹窄：位于輸尿管起始部。中狹窄：位于小骨盆上口，跨越髂血管處下狹窄：位于輸尿管穿越膀

20、胱壁處，此處為最狹窄處。,,,右腎,,下狹窄,,,上狹窄,中狹窄,左腎,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,,X照片鑒別 腹腔內淋巴結鈣化 盆腔內鈣化石 闌尾內糞石 側位拍片,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,輸尿管結石的手術治療,適應癥：結石直徑＞１.０ｃｍ、表面粗糙，上段梗阻嚴重，非手術治療失敗者。沖擊波碎石腹腔鏡手術輸尿管鏡取石術輸尿管切開取石

21、術,,,,輸尿管鏡取石、碎石術適用于輸尿管中下段結石，泌尿系平片不顯影結石，肥胖、結石硬、停留時間長、用ESWL困難， ESWL所致石街,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,輸尿管切開取石術,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,膀 胱 結 石,病因：營養(yǎng)不良　　　　異物　　　　感染,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,膀胱結石,癥狀：典型 尿頻、尿急、下腹及會陰痛 排尿中斷伴放射性巨痛 診

22、斷,膀胱結石,①有典型的膀胱結石之癥狀。②直腸（或陰道）腹壁雙合診可摸及較大的膀胱結石。3尿道探子經尿道探查膀胱結石，術者可察覺金屬探子與結石摩擦的感覺和聲音。④平片能確診不誘X線的膀胱結石。⑤B超能檢出透光和不透光鏡的磅胱結石。⑥膀胱鏡不僅可觀察到結石的大小、形狀和數目，同時可發(fā)現膀胱內其他病變。,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,治療：可根據結石的大小分別選用下列方法 鏡下碎石術（經尿道膀胱鏡取石或碎石（<2-3cm)

23、）膀胱切開取石術（結石過大、過硬或膀胱憩室ESWL．,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,尿道結石,癥狀：排尿困難，滴瀝，疼痛，血尿， 尿潴留部位：前列腺段尿道　　　　球部　　　　舟狀窩　　　　尿道外口,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,尿道石圖,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,結石怎樣處理﹖,根據結石大小、部位、形狀靈活掌握避免損傷尿道,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,護理措施,（一）非手術治療1、腎絞痛的護理：2、促進排石：鼓勵病人大量飲水，

24、在病情允許的情況下，適當做一些跳躍或其他體育運動，改變體位，以增強病人代謝，促進結石排出。3、病情觀察：觀察尿液內是否有結石排出，每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內，可看到或聽到結石的排出。4、抗感染,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,（二）體外沖擊波碎石,1、術前護理（1）心理護理：向病人講明該方法簡單、安全有效、可重復治療，以解除病人恐懼心理，爭取其主動配合，術中不能隨意移動體位（2）術前準備：術前三天忌進產氣食物，前1日口服緩瀉劑，術晨禁

25、食水。,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,體外沖擊波碎石,2、術后護理（1）飲食：多飲水（2）體位：若病人無全身反應及明顯疼痛者，適當活動，經常變換體位。腎下盞結石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結石碎石后可能發(fā)生“石街”現象，因此，碎石后采用患側在下的側臥位，以利于結石的排出。（3）病情觀察：嚴密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。用紗布過濾尿液，收集結石碎渣做成分分析；定時攝片觀察結石排出情況。若需再次治療，間隔時間不少于7日。,

26、兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,（三）手術治療,1、術前護理（1）心理護理（2）術前準備：輸尿管結石病人進入手術室前需再攝腹部平片定位。繼發(fā)性結石或老年病人，應注意全身情況和原發(fā)病的治療,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,2、術后護理,（1）體位：上尿路結石術后側臥位或半臥位，以利于引流。腎實質切開者，應臥床2周（2）輸液和飲食：腸蠕動恢復后，可進食；輸液并鼓勵病人多飲水達每日3000-4000ml；血壓平穩(wěn)者可用利尿劑，以增加尿量，達到沖洗尿

27、路和改善腎功能的目的。（3）病情觀察（4）引流管的護理,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,健康教育,1、大量飲水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果更好。2、解除局部因素3、飲食指導：根據結石成分調節(jié)飲食。含鈣結石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。尿酸結石者不宜服用

28、含嘌呤高的食物，如動物內臟。,兵團農一師醫(yī)院 泌尿外科,4、藥物預防：維生素B6 減少草酸含量氧化鎂 增加草酸溶解度枸櫞酸鉀、碳酸鈣 降低尿酸和胱氨酸結石的發(fā)病率別嘌醇 抑制含鈣結石氯化銨 酸化尿液，防止感染性結石,,