腹腔鏡診治規(guī)范課件

1、腹腔鏡診治規(guī)范,滎陽市婦幼保健院 張慧霞,一、腹腔鏡手術的適應癥與禁忌癥,二、腹腔鏡圍手術期處理,三、腹腔鏡手術基本要求、基本操作及術中監(jiān)測,四、腹腔鏡手術并發(fā)癥的預防和處理,五、婦科腹腔鏡手術的分級,目 錄,一、腹腔鏡手術的適應癥與禁忌癥(一）適應癥1.各種不明原因盆腔疼痛的鑒別診斷2.開腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷。3.原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查。4.原因不明的少量腹水

2、的檢查。5.原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查。6.異位妊娠的鑒別和診斷。7.內(nèi)生殖器畸形的診斷，如子宮畸形、兩性畸形等。,8.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評估療效。9.內(nèi)分泌疾病的診斷，如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等。10.盆腔惡性腫瘤二次探查的療效評估，以及卵巢癌的橫隔探查或腹腔液抽吸細胞學檢查。11.子宮穿孔的檢查及宮腔操作時的監(jiān)視，如子宮穿孔后的吸宮術、畸形及病理子宮的宮腔操作、宮腔鏡下電切。12

3、.尋找或取出迷路在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物。13.復孕手術前的評估。,（二）禁忌癥1.有嚴重的心血管疾病、肺功能不全。2.各種類型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。4.腹部腫塊大于妊娠4個月或中、晚期妊娠者。5.凝血功能障礙、血液病等。6.既往有腹部手術史，有廣泛的腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣 泛粘連者。7.過度肥胖或過度消瘦者。8.局限性腹膜炎。9.年齡大于60歲婦女。,(一)術前準

4、備    1.術前檢查：血尿常規(guī)、血型（包括Rh血型）、出凝血時間、肝腎功能、乙型肝炎五項、丙型肝炎抗體、梅毒及HIV、心電圖、胸片、B超檢查。必要時需完成心肺功能、超聲心動圖、宮頸細胞學、婦科腫瘤標志物、陰道分泌物及盆腹腔MRI、CT檢查等。    2.皮膚準備：按照腹部和會陰部手術常規(guī)，特別注意臍部清潔。,二、腹腔鏡圍手術期處理,3.陰道準備：術前可酌情陰道沖洗。

5、 4.腸道準備：手術前l(fā)d口服瀉藥，必要時灌腸或清潔灌腸，術前禁食6h以上。 5.膀胱準備：排空膀胱，導尿或留置尿管。,(二)術后處理    l.術后酌情決定進食、下床活動、留置尿管的時間。    2.仔細監(jiān)測體溫、手術切口、皮下血腫或氣腫、排氣或排便狀況等癥狀及體征變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理術后并發(fā)癥，必要時監(jiān)測外周血象等指標。   

6、; 3.術后上腹部（尤其是膈肋部）以及肩部疼痛一般不需特殊處理，必要時可給予口服止痛藥。（三）圍手術期用藥    根據(jù)手術情況酌情使用抗生素預防感染。,三、腹腔鏡手術基本要求.基本操作及術中監(jiān)測 l.體位：平臥位或者改良膀胱截石位?？煞胖门e宮器及肩托，術中采用頭低臀高位 2.麻醉：首選全身麻醉。 3.放置舉宮器：對于已婚患者以及復雜腹腔鏡手術應放置舉宮器，便于手術操作：依據(jù)手術的

7、不同：選擇不同的舉宮裝置。 4.氣腹的建立：一般使用全自動高流量氣腹機，使用CO2氣體，腹腔內(nèi)壓力維持在12-15mmHg(lm Hg=0.133kP)。 5.切口選擇與穿刺套管置入：第一穿刺孔可選擇臍部或臍與劍突之間。臍部切口可選擇臍輪上、下緣或臍部正中央切口。一般先用氣腹針形成氣腹后再用直徑為10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔鏡直視下于下腹兩側穿刺置入2～4個直徑5--10mm的穿刺套管，然后進行手術。,6.臟器、組織修

8、復：多采用縫合方法。 7.組織或標本取出：可通過穿刺套管直接取出：子宮或子宮肌瘤標本可用組織粉碎器逐塊切割取出，也可以通過陰道取出。組織標本建議使用標本袋取出。 術中監(jiān)測 術中全面監(jiān)測血壓、呼吸、心率等生命體征：監(jiān)測脈搏、血氧飽和度及COz分壓：同時監(jiān)測術中出血量。,四、腹腔鏡手術并發(fā)癥的預防和處理 (一)腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生的特點 1.因腹腔鏡為二維影像，視野有局限性，并發(fā)癥發(fā) 生概率

9、增加且不易被及時發(fā)現(xiàn)。 2.臟器損傷與穿刺、能量器械使用等相關。 3.損傷類型可以為機械性損傷或者熱損傷。 4.損傷后腹腔鏡的處理比較困難，可能需要開腹手術治療。,（二）常見的腹腔鏡手術并發(fā)癥及其防治 1.出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管損傷出血以及手術野出血。腹膜后血管、腹壁血管損傷多為由穿刺引起的機械性損傷：而臟器血管損傷多與手術操作相關。腹膜后大血管損傷是嚴重的并發(fā)癥，可能導致患者死亡。(1)預防

10、措施：掌握穿刺和手術操作技術，熟悉盆腹腔解剖。(2)治療措施：如發(fā)生腹膜后大血管損傷，建議立即開腹止血，并和相關科室合作處理。,2.泌尿系統(tǒng)損傷：包括膀胱和輸尿管損傷?？蔀闄C械性損傷或者熱損傷，其中熱損傷在術中很難被發(fā)現(xiàn)，多為術后1 周左右出現(xiàn)癥狀。(1)預防措施：提高手術技術、術中排空膀胱、必要時術前放置輸尿管支架或者術中解剖輸尿管。(2)治療措施：術中發(fā)現(xiàn)及時修補：術后發(fā)現(xiàn)者，先行保守治療，如膀胱損傷放置導尿管引流，輸尿管

11、損傷放置雙“」”管引流，如果上述治療措施失敗則進行手術治療。,3.氣腹相關并發(fā)癥：包括充氣并發(fā)癥以及C02吸收后引起的腹膜局部或全身的酸堿平衡改變。充氣并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣胸及氣栓。(l)預防措施：提高穿刺技術，在形成氣腹時，充氣速度不宜過快；盡量縮短手術時間：手術結束前充分沖洗盆腹腔：術后盡量排除殘余氣體。(2)治療措施：出現(xiàn)皮下氣腫，不需特殊處理：發(fā)生氣胸時，應立即停止手術，監(jiān)測COz分壓、血氧飽和度、氣道壓力等，并進行胸腔穿

12、刺抽氣：氣栓很少見，一旦發(fā)生可有生命危險。懷疑氣栓發(fā)生時應立即停止充氣，有條件時可進行中心靜脈插管，抽取右心房內(nèi)氣體（或進行食管超聲檢查心臟內(nèi)氣體)，其他搶救措施還包括輸液、吸氧：出現(xiàn)肩部牽涉性疼痛，一般不需特殊處理，必要時使用止痛藥物。 4.其他并發(fā)癥：包括麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝及惡性腫瘤切口種植等。,Torcar穿刺原則第一個Torcar應用帶保護裝置剛開始時邊旋轉邊向下插入腹腔內(nèi)見到尖端后改成水平方向穿刺

13、（防疝、安全）,手術注意點1.Veress針穿刺時，如果穿透皮膚、筋膜及其下腹膜的軸愈接近垂直，就愈能發(fā)揮彈簧功能。2.使用電凝器止血時，要懸空，不要碰到金屬器械，也不要碰到周圍組織，以免造成組織損傷，必要時放置無損傷抓鉗，提開組織。3.采用套圈切除卵巢、附件或輸卵管時，須應用2～3道內(nèi)套圈結扎，且不要在同一位置上，以免抽不緊活結。4.腔內(nèi)縫合時，以3mm持針器挾持內(nèi)縫可吸收縫線，經(jīng)放置器導引入腹腔內(nèi)，并與另一5mm持針器配合縫

14、合?？p合時須防止將周圍組織一并帶入。5.離斷組織時，殘端離最外端套圈的距離不應小于5mm。必要時殘端電凝加強止血效果。6.操作結束，取出套管針前緩慢排出腹腔內(nèi)CO2氣體，放入針芯與套管一起拔出,7.將需使用器械按順序排列，有齒鑷、尖手術刀、彎止血鉗、Veress針、裝有生理鹽水的玻璃小針筒、穿刺器及腹腔鏡。8.切口選擇：于臍孔下緣或臍孔內(nèi)下切開皮膚及皮下組織，血管鉗分離皮下脂肪，直達腹直肌前鞘，行其他部位穿刺時也應該盡量避開血管。

15、9.穿刺前先檢查Veress針彈簧是否完好，關閉通氣活塞是否靈活。于臍孔切口處將Veress針穿入腹腔。Veress針進入腹腔的客觀指示如下：（1）Veress針穿過腹直肌前鞘及腹膜時有落空感。（2）Veress針進入腹腔后，由于腹腔內(nèi)壓，氣體被吸入，可聞及柔和的嘶嘶聲。,（3）Veress針尾連接含有生理鹽水的小針筒，提起腹壁后造成負壓，則針筒生理鹽水自動徐徐進入腹腔，針筒內(nèi)液平面逐漸下降。（4）充氣：Veress針末端連接C

16、O2導管接頭。一般診斷性腹腔鏡充CO22升左右。腹腔鏡下手術宜采用連續(xù)充氣裝置，因其可自動控制壓力較安全。（5）隨腹腔鏡輸入CO2氣體增多，至近于完成人工氣腹時，將病人逐漸轉成頭低臀高位，與水平角度呈約30度角。若手術時間長者可適當降低角度或平臥位。（6）充氣完畢，拔除Veress針。切開臍輪上5mm處皮膚10~12mm,兩把巾鉗提起切口兩側皮膚,Trocer先垂直于皮膚刺入切口,至筋膜處轉成45°向臍、盆腔方向刺入腹腔,

17、待有突破感后再進入1~2mm,置入10mm腹腔鏡,證實進入腹腔后接氣腹機,腹腔壓力設定為13mmHg,流量設定為2~3L/min。 （7）拔除針芯，此時也有腹腔內(nèi)氣體漏出腹腔時的出氣聲，腹腔鏡連接光纜線。先打開電源，見有光亮，在插入腹腔進行檢查或手術操作。,穿刺注意事項勿用暴力，用手腕力，旋轉注意避開大血管的方向穿刺前在體表觀察避開腹壁血管,助手扶鏡的原則腹腔鏡操作精細，精神高度集中，跟隨術者的手術意圖保持操作部位

18、始終位于視野中心未入器械或器械退出時，退鏡，成大視野。入器械開始操作后，進鏡，小視野，放大操作部位。,助手扶鏡的原則保持穩(wěn)定，視野要水平，不抖動用鉗、剪刀電凝時，視野要包括器械全部金屬部分，防損傷。了解、記憶腹腔內(nèi)紗布、針線、標本的位置，隨時可以找到。,五、婦科腹腔鏡手術的分級 (一)一級手術 1.腹腔鏡檢查術 2.輸卵管絕育術 3.盆腹腔組織活檢術 4.輸卵管妊娠注藥術 5.輕度盆腔

19、粘連松解術 6.早期腹膜型內(nèi)異癥病灶燒灼術,(二)二級手術 1.輸卵管妊娠開窗術 2.輸卵管切除術 3.輸卵管功除未 4.輸卵管系膜及卵巢冠囊腫剝除術 5.單純卵巢囊腫剝除術 6.卵巢部分或楔形切除術 7.卵巢打孔術 8.卵巢（或）附件切除術<嚴重粘連者除外） 9.腹腔游離異物取出術 10.子宮圓韌帶懸吊術,（三）三級手術 l.子宮全切除及附件切除術或腹腔鏡輔助的陰式子宮 切除術(LAVH)

20、 2.子宮次全切除術 3.子宮肌瘤剔除術 4.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術或附件切除術 5.子宮腺肌病病灶切除術 6.剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠病灶切除術 7.盆腔包裹性積液的手術治療 8.中、重度盆腔粘連松解術 9.盆腔膿腫切開引流術 10.子宮修補術 11.殘角子宮切除檀 12.子宮骶神經(jīng)切斷氣 13.高位宮骶韌帶懸吊術 14.合并嚴重粘連的附件切除術,（四）四級手術 1．子宮體積≥12孕周的子宮全切除