內科學張懷勤腎小球腎炎

1、全國高等學校教材內科學第6版第五篇第二、三、五章,溫州醫(yī)學院第一臨床學院講義,腎小球疾病概論、腎小球腎炎、IgA腎病,溫醫(yī)一院腎內科黃朝興2006.3,腎小球疾病的病因,原發(fā)性繼發(fā)性 先天遺傳性除外先天遺傳性和繼發(fā)性原因才考慮為原發(fā)性。,腎小球疾病的特點,雙側腎臟彌漫性累及，但不一定是100%的腎小球累及。這里的“彌漫性”與組織學上的同樣名稱含義不同，后者是針對取材組織而言。累及的腎小球可病變程度基本一樣，或不一樣。,腎活檢

2、,經皮腎穿刺活組織檢查術是用來觀察腎小球疾病基本病理改變和進行病理分型的主要方法。完整的腎病理診斷 病理+免疫病理+超微病理,原發(fā)性腎小球疾病的病理學分類 WHO1982,A．腎小球輕微病變和微小病變B．局灶和（或）節(jié)段性腎小球病變     1.局灶性腎小球腎炎 2.局灶和節(jié)段性腎小球玻璃樣變和硬化。C．彌漫性腎小球腎炎 1.膜性腎小球腎

3、炎（膜性腎?。?2.系膜增生性腎小球腎炎 3.毛細血管內增生性腎小球腎炎 4.系膜毛細血管性腎小球腎炎(膜增生性腎炎Ⅰ型和Ⅲ型) 5.電子致密物沉積?。茨ぴ錾阅I炎Ⅱ型） 6.新月體性（毛細血管外）腎小球腎炎D．硬化性腎炎E．未分類腎小球腎炎,原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類,急性腎小球腎炎 急進性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球疾病[無癥狀性血尿或（和

4、）蛋白尿]腎病綜合癥,腎小球疾病的發(fā)病機制,多數原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病皆是免疫介導性炎癥疾病，由免疫引起炎癥導致腎小球損害。但在慢性進展過程中也有非免疫非炎癥機制參與。 免疫反應分體液免疫和細胞免疫。體液免疫主要指循環(huán)免疫復合物和原位免疫復合物。循環(huán)免疫復合物和原位免疫復合物在腎炎發(fā)病機制中的作用已公認，細胞免疫在某些腎炎中的重要作用也肯定。,循環(huán)免疫復合物沉積,抗原可來自所有外源性抗原和非腎的內源性抗原，先在血液循環(huán)內與相應的抗

5、體形成免疫復合物，然后沉積腎小球導致?lián)p傷。 機體單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬功能或/和腎小球系膜清除功能減退時，使循環(huán)免疫復合物（CIC）易沉積于內皮下和系膜。,原位免疫復合物型,循環(huán)中游離抗體（或抗原）在腎小球局部與腎小球固有抗原或植入抗原（或抗體）結合形成免疫復合物，并導致腎炎。循環(huán)免疫復合物（CIC）的沉積，也能像植入抗原一樣與循環(huán)抗體（或抗原）在原位發(fā)生作用，或與類風濕因子、抗獨特型抗體等結合。,免疫復合物沉積的形狀和部位,原位免

6、疫復合物沉積 （1）抗體與腎小球固有抗原反應：免疫熒光可見IgG和補體C3沿腎小球毛細血管壁呈線性沉積。電鏡檢查無電子致密物；（2）抗體與腎小球種植抗原反應：免疫熒光可見免疫球蛋白和補體成分沿腎小球毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡檢查可見沿腎小球基底膜外側（上皮下）電子致密物。循環(huán)免疫復合物沉積 免疫熒光可見免疫球蛋白和補體成分沿腎小球系膜區(qū)或腎小球毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡檢查可見系膜區(qū)或腎小球基底膜內側（內皮下）電子致密物。,

7、原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病機制,Ⅰ 原位免疫復合物沉積 抗體與腎小球固有抗原反應 如：抗腎小球基底膜病 抗體與腎小球種植抗原反應 如：膜性腎病， Ⅱ 循環(huán)免疫復合物沉積 如：IgA腎?、?細胞介導的腎病，細胞浸潤，無免疫復合物沉積 例如：新月體性腎小球腎炎Ⅲ型Ⅳ 免疫細胞因子介導，無細胞浸潤或免疫復合物沉積

8、如：微小病變腎病，局灶節(jié)段性腎小球硬化,,,炎癥反應,免疫反應需要引起炎癥反應才能導致腎小球損傷。炎癥介導系統(tǒng)可分為炎癥細胞和炎癥介質兩大類。,炎癥細胞,主要包括單核-巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及血小板。炎癥細胞可產生炎癥介質引起炎癥反應，還可直接分泌細胞外基質，產生抑制細胞外基質分解的蛋白酶和激活成纖維細胞等，參與慢性腎臟病進展。腎臟固有細胞在腎小球免疫介導性炎癥中也是主動參與者。,炎癥介質,補體：C5b-9凝血纖溶系統(tǒng)

9、因子血管活性胺:ET、AⅡ生物活性肽：TGF-β、PDGF、IL生物活性酯細胞粘附分子活性氧活性氮 ：NO,非免疫機制的作用,血液動力學改變，“高濾過”學說，促進腎小球硬化；大量蛋白尿加重腎小管間質損傷；高脂血癥加重腎小球損傷,腎小球高濾過,慢性腎衰竭進展的共同通路：5/6腎切除→高濾過、高灌注、高壓力 →局灶腎單位丟失 “三高”—血管緊張素Ⅱ （AⅡ）和TGF-ß增加—腎小球硬化；“三高” →蛋白尿濾過→

10、腎小管間質炎癥→腎間質纖維化高濾過在腎實質下降15%~20%時即已出現(xiàn),蛋白尿,蛋白尿不僅是腎臟損傷的標志，其本身也是一種可造成腎小管間質損害腎毒性物質。蛋白尿：直接損傷腎小管，通過導致腎小管上皮表型轉化、分泌炎癥因子的間接損傷作用。已證實，對腎功能喪失35%以上的伴或不伴糖尿病的人群，降低蛋白尿30%以上可明顯延緩腎臟病的進展速度。,臨床表現(xiàn),腎小球疾病的基本臨床特征表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫和高血壓伴或不伴腎小球濾過率下降。,腎

11、小球源性血尿,新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查尿紅細胞形態(tài)和尿紅細胞容積分布曲線可幫助區(qū)分血尿來源。尿紅細胞變形、尿中有紅細胞管型或血尿伴較大量蛋白尿，多提示腎小球源性血尿。腎小球源性血尿產生的主要原因為腎小球基底膜斷裂，紅細胞通過該裂縫時受擠壓，還與通過腎小管時受滲透壓和PH作用有關。,蛋白尿的定義,正常人尿蛋白排出量低于150 mg /24小時尿，其中包括白蛋白、免疫球蛋白和其他血漿蛋白成分，用尿常規(guī)的定性試驗測不出蛋白尿的定義是尿蛋

12、白排出量超過150 mg /24小時尿,微量白蛋白尿的定義,正常尿白蛋白排出量低于30 mg /24小時尿，尿蛋白排出量大于300 mg/24小時尿才能用尿常規(guī)的定性試驗測出，故微量白蛋白尿的定義為30~300 mg/24小時尿。正常尿白蛋白排泄率低于20 mg/min，微量白蛋白尿的第二個定義是白蛋白尿排泄率20~200 mg/min微量白蛋白尿的第三個定義是尿白蛋白/肌酐比率：男17 -250mg/g，女25-355mg/g,腎

13、小球性蛋白尿,大量蛋白尿>3.5g/24h，提示腎小球性蛋白尿。腎小球性蛋白尿的產生是由于腎小球濾過膜的損傷，包括電荷屏障和/或分子屏障破壞所致。選擇性蛋白尿，電荷屏障破壞所致，呈中分子為主的蛋白尿；非選擇性蛋白尿，分子屏障破壞所致，呈大、中分子蛋白尿。,腎病性水腫,血漿膠體滲透壓降低，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加，腎內鈉、水潴留因素。腎病性水腫多從下肢部位開始，呈可凹陷性水腫。,腎

14、炎性水腫,GFR下降：球管失衡為常見機制。交感神經興奮—腎小球濾過率下降—腎小管重吸收增加；血管加壓素增加—腎小球濾過率下降――腎小管重吸收增加。表現(xiàn)腎小球濾過分數下降，毛細血管通透性增加。腎炎性水腫多從眼瞼、顏面部開始，呈非凹陷性水腫。,高血壓,腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%發(fā)生高血壓。腎小球病高血壓的發(fā)生機制為（1）鈉、水潴留，表現(xiàn)為容量依賴型，80%以上；（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，腎素分泌增加；腎素依賴型：1

15、0%，（3）腎內降壓物質下降：前利腺素，緩激肽。,腎小球病的腎功能損害,急性腎炎綜合癥：可表現(xiàn)一過性氮質血癥。 急進性腎炎綜合癥：常在數周或數月內發(fā)展為少尿或無尿性腎衰竭。 慢性腎炎綜合癥： 以緩慢發(fā)生腎小球濾過率下降又持續(xù)進展的腎功能不全為特征。,腎小球腎炎,共同特征：雙腎累及。臨床表現(xiàn)腎炎綜合癥；病理：增生性腎炎；發(fā)病機理：免疫介導，以免疫復合物性腎炎為主。,急性腎小球腎炎(acute glomerulonephriti

16、s ),以急性腎炎綜合癥為主要表現(xiàn)的一組疾病。其特點為急性起病，呈血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可有一過性氮質血癥。多有前驅感染，多見于鏈球菌感染后，而其他細菌、病毒及寄生蟲感染也可引起。,急進性腎小球腎炎,是以急進性腎衰竭綜合征為表現(xiàn)的一組疾病其特征：起病類似急性腎炎綜合癥，腎功能在幾周內急劇壞轉，常在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭。病理類型：新月體性腎炎。,慢性腎小球腎炎,Chronic glomerulonephtitis,慢性腎炎的

17、定義,起病緩慢，以蛋白尿、血尿、高血壓和水腫為基本表現(xiàn)，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。典型表現(xiàn)：腎炎綜合征+慢性腎功能減退,病因、發(fā)病機理和病理,僅少數由急性腎炎發(fā)展所致病理： 多由IgA腎病、系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化等腎炎引起，晚期均轉化為硬化性腎炎。進展的影響 除免疫炎癥外，非免疫非炎癥因素占重要地位，如高濾過，蛋白尿，高血脂

18、,硬化性腎炎病理改變,肉眼觀察：顆粒性固縮腎。光鏡：大多數腎小球呈球性硬化或纖維化，伴廣泛腎小管萎縮和間質纖維化?？梢姎堄嗄I單位肥大擴張。免疫熒光：陰性。 電鏡：腎小球硬化或纖維化。,臨床表現(xiàn),以青中年、男性為主。起病緩慢，病情遷延。臨床表現(xiàn)多樣性，可輕可重。可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一項或數項。有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓。病程中可有類似急性腎炎之表現(xiàn)，常因感染（如呼吸道感染）誘發(fā)。隨著病情發(fā)展，

19、可有腎功能減退、貧血、電介質紊亂等情況出現(xiàn)。,診斷,凡尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓一年以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后，可臨床診斷慢性腎炎,鑒別診斷,繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等Alport綜合征其他原發(fā)性腎小球疾病 如隱匿性腎小球疾病、感染后急性腎炎原發(fā)性腎損害,慢性腎炎治療（1）,著重延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解癥狀及防止并發(fā)癥。積極

20、控制高血壓：高血壓加重高濾過。降壓藥的選擇：首選ACEI或ARB，在Scr〈3mg/dl可用，起延緩輕中度腎功能衰竭進展的作用（不依賴降血壓的作用）；聯(lián)合CCB或其他直接擴血管藥。降壓要求的目標值：蛋白尿≤1g/d，〈130/80mmHg； 蛋白尿≥ 1g/d ，125/75mmHg,血管緊張素原 腎素 → ↓

21、 血管緊張素Ⅰ 腎素途徑 非ACE途徑→↓← ACE → 血管緊張素Ⅱ ↙↘ 血管收縮 腎上腺皮質球狀帶 分泌醛固酮,緩激肽 P物質 腦啡肽

22、 ↓ 無活性片段,RAS模式圖,,,慢性腎炎治療（2）,低蛋白飲食：GFR＜60ml/min開始限制應用抗血小板藥糖皮質激素和細胞毒藥避免加重腎損害的因素,隱匿性腎小球疾?。o癥狀性尿檢異常）,僅表現(xiàn)腎小球源性血尿或（和）蛋白尿而無水腫、高血壓及腎功能損害的一組腎小球病。病理： IgAN ，ML，MsPGN，F(xiàn)PGN，僅有血尿而無蛋白尿稱為單純性血尿。尿蛋白＜1.0g/24h，以白蛋白尿為主，無血尿，稱單純性蛋白

23、尿。排除尿路疾病所致血尿排除功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等生理性蛋白尿,IgA腎病,IgA Nephropathy,定義、發(fā)病率,指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。IgA腎病為全球性最常見原發(fā)性腎小球腎炎。據我國腎活檢資料統(tǒng)計，IgA腎病患病率約占原發(fā)性腎小球疾病的40%具有進展性質：十年內約10%-20%患者進入尿毒癥,發(fā)病機理,發(fā)病機理：免疫復合物性腎炎。黏膜免疫沉積于系膜區(qū)的IgA免疫復合物（ Ig

24、A IC）或多聚IgA均為IgA1，相似于血清型IgA，提示為骨髓源性IgAIgA1的絞鏈區(qū)糖基化缺乏 系膜細胞存在IgA1結合蛋白或受體,病理改變,光鏡：多種病理類型。多為局灶節(jié)段性腎炎和系膜增生性腎炎。免疫熒光：彌漫性系膜區(qū)顆粒狀IgA沉積。可伴IgG、IgM沉積，但強度不如IgA；常伴補體C3高強度沉積。電鏡：可見系膜區(qū)大塊電子致密物沉積。,臨床表現(xiàn),好發(fā)于青少年，男性多見。多種臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)無癥狀性尿檢異常（>

25、;50%），幾乎都有鏡下血尿。也可呈腎病綜合癥（10%-20%）或急性腎炎綜合癥（10%-15%）或急進性腎炎綜合癥（<10%）。10%-20%病例可呈慢性腎炎綜合癥，10年內發(fā)展至終末期腎。起病前多有感染。典型者呈“咽炎”同步血尿：上感后3天內肉眼血尿?？沙史磸桶l(fā)作肉眼血尿早期發(fā)生高血壓不常見（ < 5%-10%），隨病程延長高血壓發(fā)生率增加。,實驗室檢查,腎小球源性血尿蛋白尿血清IgA升高的患者占30%-50%,

26、診斷,依賴腎活檢標本的免疫病理檢查診斷原發(fā)性IgA腎病，必須排除過敏性紫癜和慢性酒精性肝硬化等所致繼發(fā)性系膜IgA沉積為主的腎小球病,鑒別診斷,常見繼發(fā)性系膜IgA沉積為主的腎小球病 過敏性紫癜和慢性酒精性肝硬化。薄基底膜腎病鏈球菌感染后急性腎炎,治療與預后,本病尚無特殊有效治療?？筛鶕煌呐R床和病理表現(xiàn)給予合理處理。無癥狀性尿檢異常：隨訪為主，扁桃體切除術 腎病綜合癥或大量蛋白尿：病理改變輕微者，糖皮質激素有效急進性腎