婦產科病歷分析

1、病歷摘要,患者 女 22歲 已婚，孕2產1，籍貫瑞安停經６月余，死胎引產后陰道大出血1小時入院?；颊呷焉镌缙跓o異常，停經４月自覺胎動，４天前自覺胎動消失在當?shù)蒯t(yī)院查Ｂ超提示死胎，于３天前開始口服米非司酮50mg Bid，今8:00到汀田醫(yī)院予米索前列醇片200ug置后穹窿，9:20出現(xiàn)陣發(fā)性下腹疼痛，產程進展順利，12:30自然分娩一死胎。13:00時陰道大量出血約８００ml，患者自覺頭暈、眼花，無惡心嘔吐，予催產素針、安定針、地塞

2、米松針、氨茶堿針靜滴治療，無好轉，故擬“產后出血”轉入我院。,體格檢查,體溫37.7℃,脈搏140次/分,血壓120/80mmHg,身高156cm,體重70Kg,發(fā)育、營養(yǎng)中等,神志清，皮膚無瘀點瘀斑,面色蒼白，淋巴結未及腫大，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛，宮底臍下3指，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫,?？茩z查,會陰無裂傷，陰道通暢，見持續(xù)少量陰道流血，不凝，陰道粘膜完整，宮頸無裂傷，宮口未閉，約2cm，子宮前位，增大如孕3月大小

3、，質地中，無壓痛,子宮收縮好，雙附件陰性.,輔助檢查,血常規(guī)：白細胞18.8×109/L，血紅蛋白99g/L，血小板106 ×109/L；凝血酶原時間：31.1秒（10.5-14秒）PT活動度30%（70-140%）部分凝血活酶73.5秒（25-39秒）,病情變化,入院后4小時內仍陰道持續(xù)出血，色鮮、未見凝血塊，總量約3000ml，血壓波動于86-120/45-80mmHg，脈博波動于130-150次/分，宮縮

4、佳，下腹部見大片瘀斑，針孔出血不止。,診治經過（主要）,迅速建立2條靜脈通道，輸液（晶體：膠體 2：1）備血，輸血800ml促宮縮：宮底按摩、米索前列醇400mg 口服、催產素靜滴、陰道塞乙醚紗布?？鼓焊嗡蒯?20mg 皮下注射（入院后6小時）；補充凝血因子：新鮮冰凍血漿200ml，凝血酶原復合物300IU q 8h，促凝血：立止血 10IU 肌注， 10IU靜滴2小時復查1次血常規(guī)+出凝血時間,診治經過（其他）,血液內科會

5、診抗生素預防感染急查電解質、腎功能、D-二聚體西地蘭強心，速尿利尿,血常規(guī)的動態(tài)變化,出凝血時間的動態(tài)變化,,結果,入院后5小時患者陰道出血停止，針孔出血止，生命體征漸趨穩(wěn)定。入院后第2天復查血常規(guī)：白細胞11.6×109/L，血紅蛋白57g/L，血小板137 ×109/L；（宜繼續(xù)輸血，因經濟原因，拒絕輸血）入院后第4天好轉出院。,經驗總結,診斷正確，入院后即確診1.G2P1，孕6月死胎，引產后；2.產后

6、出血；3.失血性休克；4.DIC。處理及時，糾正休克時2條靜脈通道速度快，晶膠體比例約2：1進入，待及時備血后輸血，糾正休克后有利于阻斷DIC 的惡性循環(huán)。加強宮縮，避免了因為宮縮乏力致陰道出血應用肝素抗凝；及時補充凝血因子：新鮮冰凍血漿，凝血酶原復合物。適當應用止血藥。嚴密監(jiān)測血常規(guī)及出凝血時間的動態(tài)變化。,不足之處（1）,1.肝素在入院后經血液內科會診后給予（已入院后6小時），未早期應用。2.肝素應用低分子肝素（速避凝）更

7、安全，引起繼發(fā)性出血少。一般可首劑25mg，快速靜滴后，25mg維持，準備魚精蛋白。 肝素在DIC早期應用可與抗凝血酶Ⅲ結合，使其活力增強約10倍，與凝血因子結合，使其滅活。,不足之處（2）,出凝血常規(guī)化驗時沒有同時檢查纖維蛋白原含量及各凝血因子，早期未查D-二聚體，3P等對DIC的其他指標檢查不夠全面。本例在肝素抗凝之前應用凝血酶原，很快消耗。,總結,DIC初期；高凝期：肝素DIC中期；低凝期：肝素+輸血（新鮮血、新鮮冰凍血漿

8、、凝血酶原、血小板、冷沉淀）DIC晚期；纖溶亢進期：肝素+輸血（新鮮血、新鮮冰凍血漿、凝血酶原、血小板、冷沉淀）+適當?shù)睦w溶抑制藥,總結,本患者DIC原因為死胎，患者自訴胎動消失4天，死胎時間可能更長，通過胎盤釋放入血的物質激活凝外源性凝血途徑，消耗凝血因子，導致產后出血，產后出血引起休克，休克啟動內源性凝血途徑，形成惡性循環(huán)。 該患者死胎，應在肝素治療3天后引產，術前應行血常規(guī)、出凝血時間、纖維蛋白原含量的檢查。