常用的抗心律失常藥講義

1、抗心律失常藥,,一、正常心肌電生理,靜息膜電位：心肌細胞在靜息時，膜電位處于內(nèi)負外正的極化狀 態(tài)。動作電位：心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復極，形成動作電位， 按發(fā)生順序分成5個時相。,1、正常心肌膜電位,0相（除極期）：靜息電位由-90mV上升至+30mV 快反應細胞—Na+經(jīng)過細胞膜快鈉 通道大量迅速內(nèi)流 形成。

2、 慢反應細胞—Ca 2+較慢的內(nèi)流引起。1相（快速復極初期）：短暫K +外流和Cl-內(nèi)流。2相（緩慢復極期）：主要是Ca 2+內(nèi)流，并有少量Na+緩慢內(nèi) 流，同時有 少 量的K+外流及Cl-內(nèi)流，是多種離子流入流 出的平衡結(jié)果，又稱平臺期。,,3相（快速復極期）： Ca 2+內(nèi)流停止， K + 迅速外流，膜電 位迅速恢復到靜息膜電 位水平。4相（靜息期）

3、：通過Na + ,K + -ATP酶作， 恢復到靜息電位時的離子分布。,動作電位時程（ADP）：0相到3相完成了除極和復極,2、自律性 部分心肌細胞在沒有外來刺激的作用下，自發(fā)的節(jié)律性興奮的特性。3、傳導性 心肌細胞在任何部位發(fā)生的興奮不但可以傳至整個細胞，而且可以傳至相鄰細胞，以至引起整塊心肌 的興奮。4、有效不應期 心肌細胞從除極開始到復極膜電位恢復到-

4、60mV的一段時程內(nèi)，刺激不能引起動作電位，稱為有效不應期（ERP）。,心律失常 是由于心肌自律性異?；驔_動傳導障礙引起心動頻率或心動節(jié)律發(fā)生改變，并可影響心臟的泵血功能。心律失常的分類 緩慢型：異丙腎上腺素或阿托品治療 快速型：抗心律失常藥治療,,1、降低心肌自律性： ①抑制快反應細胞4相Na+內(nèi)流（奎尼丁）或抑制慢反應細胞4相 Ca2+內(nèi)流（維拉帕米），

5、減慢4相除極化速度率； ②促進K+外流（利多卡因）而增大最大舒張電位，4相除極化所需 時間延長。 2、消除折返激動： ①改善傳導， 消除單項阻滯（利多卡因） ②抑制傳導，變單向阻滯為雙向阻滯（奎尼?。?二、抗心律失常藥的作用機制,3、改變ERP，APD，消除折返： ①延長ERP↑↑,APD↑,( EPD∕APD) ↑，絕對延長ERP（奎尼丁，胺碘酮） ② 縮短APD↓↓，ERP↓，(EPD∕APD)↑

6、，相對延長ERP （利多卡因、苯妥英鈉） ③ 使鄰近細胞ERP的不均一趨向均一 4、減少后除極與觸發(fā)活動 ：①促進和加速復極，減少EAD；②降低心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度（維拉帕米），從而有效減少DAD。,抗心律失常藥分類： 藥物 主要特性Ⅰ鈉通道阻滯劑 ⅠΑ 奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺

7、 適度，絕對延長ERPⅠΒ 利多卡因，苯妥英鈉 ，美西律 輕度，促進K＋外流， 縮短APD，相對延長ERPⅠC 普羅帕酮

8、 顯著，對APD幾乎無影響Ⅱβ受體阻滯劑 普萘洛爾 阻斷β受體 Ⅲ延長APD藥 胺碘酮 抑制K＋外流，延長ERP,APDⅣ鈣拮抗藥 維拉帕米 抑制Ca2＋內(nèi)流,,,,,,一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥（一）ⅠA類藥物電生理作用：適度

9、抑制Na＋內(nèi)流，降低自律性，減慢傳導速度；不同程度抑制K+外流、Ca2+內(nèi)流，延長APD和ERP。代表藥物奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺。,奎尼?。℅uinidine） ：［藥理作用］ 1. 降低自律性：抑制4相Na＋內(nèi)流 2. 減慢傳導：抑制0相Na＋內(nèi)流 3. 延長ERP：減小3相 K＋外流 4. 降低心肌收縮力: 抑制Ca2＋內(nèi)流 5.抗膽堿作用： 心房肌ERP ↑：利于治療房顫房撲

10、 房室傳導↑室率↑：先用強心苷對抗6. 抗?受體作用：血管擴張，血壓下降,[應用] 廣譜抗心律失常藥，可用于房顫、房撲、室上性及室性早搏和心動過速的治療，在用于房顫和房撲時，應先用強心苷抑制房室傳導，以控制心室率。,發(fā)生率高：1/3，安全范圍窄1.金雞鈉反應：頭痛、耳鳴、視力模糊等2.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉等3. 心臟毒性：嚴重 心律失常：房

11、室和心室內(nèi)傳導阻滯 奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴重心動過速型心律失?！?暈厥、驚厥乃至死亡。4. 低血壓（阻斷?受體）5.血栓栓塞6.過敏反應,[不良反應],用奎尼丁治療房顫、房撲前應先用強心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導阻滯、強心苷中毒、病竇綜合癥和過敏病人。慎用于心衰及低血壓,[藥物相互作用與

12、禁忌癥],普魯卡因胺（Procainamide）[藥理作用]： 1.對心臟的直接作用與奎相似但弱 2.僅有微弱的抗膽堿作用, 不阻斷?受體[應用]： 1.房撲、房顫: 療效不如奎尼丁 2.對室性心動過速: 療效優(yōu)于奎尼丁 3.治療心梗后室性心律失常（猝死） [不良反應] 久用引起“紅斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過1月為宜。,丙吡胺（Disopyramide） 對心臟的直接作用與奎尼丁相

13、似 抑制心功能:丙>普>奎 加重心律失常:丙奎>普,,（二）ⅠB類藥物：輕度抑制Na＋通道 利多卡因、苯妥因鈉、美西律,電生理特點： 1、輕度阻滯鈉通道，抑制4相Na+ 內(nèi)流,降低自律性 2、促K+外流，縮短動作電位復極過程，相對延長ERP 3、膜穩(wěn)定或麻醉作用,利多卡因（Lidocaine） 局麻作用，p.o.首過效應，采用i.

14、v.[藥理作用]： 1.降低自律性: 抑制4相Na＋內(nèi)流，促K＋外流 2.改善傳導性：作用于病變區(qū)，消除折返 ①細胞外K+低時促K+外流致超極化→加快傳導→消除折返 ②心肌梗死區(qū)能減慢傳導→消除折返 ?高濃度時或細胞外高K+減慢傳導 3.縮短APD相對延長ERP： 抑制2相Na＋內(nèi)流；促3相K＋外流， APD↓↓ERP↓但(EPD∕APD)↑，消除折返,1、選擇性浦氏纖維自律性↓

15、2、相對延長ERP 3、改善病區(qū)傳導,利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD 比值的影響,給藥前 給藥后,[不良反應] 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，頭痛，視物模糊，過量可引起驚厥， 甚至呼吸抑制。 2.大劑量：Bp↓，竇性心動過緩、竇性停博、房室傳導阻滯。 [禁忌癥] 嚴重室內(nèi)和房室傳導阻滯者禁用,[應用] 僅用于室性心律失常。（房性無效） 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥，對強心 苷

16、中毒也有效。,苯妥英鈉（Phenytoin Sodium）,作用特點：1.電生理與利多卡因相似，降低自律性，相對延長ERP，但其改善房室傳導，特別是強心甙中毒時傳導阻滯。 與強心苷競爭Na+-K+ATP酶應用：主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常,,美西律（Mexiletine）,1．化學結(jié)構(gòu)、作用、應用均與利多卡因相似2．特點： 口服有

17、效，常用于維持利多卡因的療效， 禁忌癥：對重度心衰、心源性休克、緩慢型心律失常及 心內(nèi)傳導阻滯者忌用,ⅠC：明顯抑制Na＋通道普羅帕酮（心律平）[藥理作用及應用] 阻滯Na＋內(nèi)流，減慢傳導, 降低自律性，對APD影響較小。 廣譜，主要用于室性 心率失常。[不良反應] 心臟毒性（房室阻滯，心動過緩） 恩卡尼,勞卡尼,氟卡尼,Ⅱ類：β受體阻滯藥

18、 ——主要通過阻斷β受體而發(fā)揮作用普萘洛爾（ Propranolol 心得安） 1. 自律性：阻斷心臟β受體，降低竇房結(jié)、浦氏纖維自律性 2. 傳導性： 治療量: 抑制0相Ca＋＋內(nèi)流，房室結(jié)傳導性 高濃度: 膜穩(wěn)定作用, 抑制0相Na＋內(nèi)流, 浦氏纖維傳導 3. ERP：延長房室結(jié)ERP.

19、 ——抗心律失?；A(chǔ),,,,降低心肌O2，減輕心肌缺血，有利心律失常的治療。,[應用] 主要用于室上性(房顫,房撲,心動過速),竇性心動過速※ 合并有高血壓、心絞痛的患者 僅對運動或精神因素所致室性心律失常有效。,三、Ⅲ類藥—延長動作電位時程藥 胺碘酮（乙胺碘呋酮）（Amiodarone）[作用特點] 慢效、 t1\2長、口服長效、廣譜[藥理作用] 1.抑制多種離子通道 減少K+外流,

20、 主要作用是延長APD/ERP，消除折返。阻滯Ca＋＋, Na＋通道,對自律性，傳導性均有降低。2. 阻斷?、β受體: 松弛血管平滑肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量,[應用] 1、各種室上性及室性心律失常2、也適用于冠心病引起的心律失常,[不良反應]1．甲狀腺功能亢進或低下：,2．角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復4．肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴重 5．心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗篿v時較易出現(xiàn),四、Ⅳ類藥—鈣拮抗藥

21、,維拉帕米（Verapamil） （戊脈安）（異博定）作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制Ca+內(nèi)流 1、竇房結(jié)及房室結(jié)自律性↓ 2、傳導↓、ERP↑，利于消除折返 3、心肌收縮力↓，耗氧↓ 4、外周血管擴張，血壓↓,應用：陣發(fā)性室上性心動過速：首選 也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者,不良反應：低血壓。iV過快可引起心動過緩、傳導阻滯、心衰 （與β受體

22、阻滯劑合用癥狀加重）,腺苷adenosine: 短效，T1/2 10s作用： 與腺苷受體結(jié)合 促K+外流,自律性 傳導 ERP 應用：迅速中止陣發(fā)性室上性心動過速禁忌：致哮喘，嚴重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病,五、其他,快速型心律失常的用藥原則,治療目的：1、恢復并維持竇性心律，緩解癥狀 2、改善生活質(zhì)量 3、預防因心律失常發(fā)生的死亡 4

23、、延長生存期用藥原則 1、針對原發(fā)病，去除誘因 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應及致心律失常作用,快速型心律失常的藥物選用,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平