循證護(hù)理 ppt課件

1、循證護(hù)理,第四軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系化前珍,學(xué)習(xí)內(nèi)容,第一節(jié) 概述?第二節(jié) 循證護(hù)理實(shí)踐的類別與方法?第三節(jié) 循證護(hù)理實(shí)踐對(duì)護(hù)理學(xué)的意義 及展望 （自學(xué)）,教學(xué)目標(biāo),1.掌握循證護(hù)理的概念及相關(guān)概念2.熟悉循證護(hù)理實(shí)踐的類別、方法3.了解循證護(hù)理實(shí)踐對(duì)護(hù)理學(xué)的意義 及展望,第一節(jié) 概述,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念二、循證護(hù)理及相關(guān)概念三、循證護(hù)理與疾病護(hù)理的區(qū)別,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,循證

2、醫(yī)學(xué)（求證醫(yī)學(xué)） （Evidence－based medicine ,EBM） 臨床醫(yī)師在獲得患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下， 根據(jù)成熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并找出患者 的主要臨床問題，應(yīng)用最佳、最新的科學(xué)證據(jù)做出 對(duì)患者最佳的診治決策。 三個(gè)要素 最佳的研究證據(jù) 醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能 患者的價(jià)值和愿望,,,,,在計(jì)劃護(hù)理過程中，審慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，結(jié)

3、合熟練的臨床知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),參照病人的價(jià)值和愿望，制定出符合患者需求的護(hù)理決策的過程。,,,,,,,（一） 循證護(hù)理 ? （Evidence-based nursing, EBN）,二、循證護(hù)理及相關(guān)概念,,,臨床醫(yī)護(hù),求新尋證,生病就醫(yī),最佳證據(jù),病 人,最佳診療效果,,,,,（科學(xué)決策）,循證醫(yī)學(xué)/循證護(hù)理實(shí)踐示意圖,循證護(hù)理三個(gè)基本要素 證據(jù)（護(hù)理研究成果） 護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)積累

4、 病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望,循證護(hù)理,即遵循證據(jù)的護(hù)理又名以“實(shí)證”為基礎(chǔ)的護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的一種新的臨床 護(hù)理觀念、模式或護(hù)理方法學(xué)?核心思想是運(yùn)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)為患者 提供服務(wù),（二）證據(jù)（實(shí)證）,定義 可以證明或推翻某一結(jié)論的證據(jù)、事實(shí)或信念 “實(shí)證”指三者的有機(jī)結(jié)合,科研結(jié)果臨床經(jīng)驗(yàn)病人需求,（三）隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) (RCT),是將研究對(duì)象按照隨機(jī)化的方法分為試驗(yàn)

5、組 與對(duì)照組,以保證兩組的可比性試驗(yàn)組給予治療措施,對(duì)照組不給予欲評(píng)價(jià)的 措施前瞻性觀察兩組轉(zhuǎn)歸結(jié)局的差別,（四）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Reviews）,全新的文獻(xiàn)綜述形式針對(duì)某一具體臨床問題系統(tǒng)全面收集相關(guān)的研究文章（發(fā)表或未發(fā)表）嚴(yán)格評(píng)價(jià)?篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文章 對(duì)所收集的研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析得出可靠的結(jié)論及時(shí)更新,一般綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別,,,特點(diǎn) 一般綜述

6、 系統(tǒng)評(píng)價(jià)問題 通常面較廣 通常為一臨床具體問題 資料檢索 無嚴(yán)格規(guī)定，易偏倚 全面收集，有明確檢索策略文獻(xiàn)篩選 無嚴(yán)格規(guī)定，易偏倚 有明確嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)、公平應(yīng)用評(píng)價(jià) 無一定標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)格評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)合成 多采用定性的方法 多采用定量方法（Mata分

7、析）推論 有時(shí)是有根據(jù)的 通常是有依據(jù)的,,（五）Meta分析,（“薈萃分析” “綜合分析” ）,是將同一問題的多種研究結(jié)果合并進(jìn)行定量分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法 能有效地提高文獻(xiàn)資料的利用率及 文獻(xiàn)研究結(jié)果的價(jià)值,Meta分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別,Meta分析是用統(tǒng)計(jì)分析的方法將多個(gè)獨(dú)立的、 可以合成的臨床研究結(jié)果綜合起來進(jìn)行定量合成 系統(tǒng)評(píng)價(jià)并不一定要對(duì)相關(guān)研究的結(jié)果進(jìn)行定量

8、合成，它可以是定性、也可以是定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)( 即包含Meta分析),經(jīng)典例子?阿司匹林預(yù)防心肌梗塞,大樣本的臨床RCT及Meta分析的結(jié)果證明 單憑推理或病理生理學(xué)理論來指導(dǎo)臨床治療有時(shí)是不可靠的 從理論上認(rèn)為有效的療法，在臨床實(shí)踐中不一定真正有效,阿司匹林預(yù)防心肌梗塞,系統(tǒng)評(píng)價(jià)者檢索了全世界的相關(guān)研究通過對(duì)研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)最后納入了7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究其中6例都認(rèn)為無效，只有1例認(rèn)為有效經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)價(jià)

9、（Meta）最后證實(shí)阿司匹林對(duì)預(yù)防心肌梗塞有確切療效,在英國(guó)流行病學(xué)家Cochrane的努力下，1993年 在英國(guó)率先 成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)(提供最佳證據(jù)的國(guó)際組織） ?目前全世界已發(fā)展建立了15個(gè)Cochrane研究中心，遍及 13個(gè)國(guó)家 中國(guó)Cochrane中心于1999年3月成立于四川大學(xué)華西醫(yī)院 ?并正式注冊(cè)為全球Cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員國(guó)之一,Cochrane協(xié)作網(wǎng)：對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià) 負(fù)責(zé)

10、全面收集和系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn) 研究論文向全世界的臨床醫(yī)生推薦最佳研究證據(jù) 以幫助制定最好的治療方案（電子信息網(wǎng)絡(luò)）,疾病護(hù)理 循證護(hù)理,護(hù)理模式 個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 經(jīng)驗(yàn) + 研究證據(jù),,,關(guān)注點(diǎn) 疾病 病人,,,判斷指標(biāo) 中間指標(biāo) 終點(diǎn)指標(biāo),,時(shí)間 人力需求,個(gè)人操作,廣泛協(xié)作足夠的時(shí)間和精力,三、循證護(hù)理

11、與疾病護(hù)理的區(qū)別,第二節(jié) 循證護(hù)理實(shí)踐的類別與方法,一、循證護(hù)理實(shí)踐的類別（一）最佳證據(jù)提供者（二）最佳證據(jù)的應(yīng)用者,,二、循證護(hù)理實(shí)踐的方法,實(shí)施循證護(hù)理過程中——必須明確：①找什么證據(jù)（如何提出臨床問題）？②如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)（ 如何確定所需資料來源 ）？ ③用這些證據(jù)做什么（如何評(píng)價(jià)及應(yīng)用證據(jù)）？,五個(gè)環(huán)節(jié) （步驟） ?,發(fā)現(xiàn)問題—尋找證據(jù)—解決問題的過程 確定問題 文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 應(yīng)用證據(jù) 評(píng)價(jià)

12、效果,（一）確定擬弄清的問題,1.找出臨床問題的重要性2.臨床問題的類型3.臨床問題的構(gòu)建方法,1.找出臨床問題的重要性,（1）實(shí)踐循證護(hù)理的第一步 （2）護(hù)理發(fā)展的需要 （3）循證護(hù)理所賦予的任務(wù),2.臨床問題的類型,（1）一般性問題 （2）特殊的臨床問題 （3）患者所關(guān)心的問題,①患者存在的特殊問題②主要的干預(yù)措施③干預(yù)措施的選擇 ④干預(yù)的結(jié)局問題,3.臨床問題的構(gòu)建方法,臨床實(shí)際問題?結(jié)構(gòu)化的精確的檢索提問 方

13、法：先分解問題形成三個(gè)要素 ①情景 要表述的病人或問題 ②干預(yù) 采取的醫(yī)療保健措施 ③結(jié)局 采取干預(yù)措施的效果,表5-2結(jié)構(gòu)化的檢索提問舉例,（二）檢索有關(guān)文獻(xiàn),目的：尋找“科研實(shí)證” 1.證據(jù)的分級(jí) Ⅰ級(jí)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析獲得 Ⅱ級(jí)：隊(duì)列研究獲得 Ⅲ級(jí)：證據(jù)來源于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn) Ⅳ級(jí)：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的 非實(shí)驗(yàn)性研究 Ⅴ級(jí)：專家個(gè)人意見,研

14、究證據(jù)指臨床護(hù)理的研究文獻(xiàn),（1）一級(jí)來源證據(jù)（2）二級(jí)來源證據(jù),教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫(kù)專著,,2.證據(jù)的來源,（1）一級(jí)來源證據(jù)（原始）,①醫(yī)學(xué)索引在線 ②中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)③中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù) ④中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) ⑤國(guó)立研究注冊(cè),（2）二級(jí)來源證據(jù),①數(shù)據(jù)庫(kù) Cochrane圖書館循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)臨床證據(jù)（Clinical Evidence ;CE） ②期刊循證醫(yī)學(xué)雜

15、志（EBM） 循證護(hù)理雜志（EBN）《最佳證據(jù)》 ③指南 國(guó)立指南庫(kù)（NGC）指南（Guidelines）,3.證據(jù)的檢索,,,首先尋找可靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究檢索干預(yù)措施的效果——尋找高質(zhì)量的大樣本RCT,,?確定關(guān)鍵詞 ?應(yīng)用電子或期刊檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)?檢索范圍宜廣 （國(guó)內(nèi)外，發(fā)表或未發(fā)表）,1.研究設(shè)計(jì),,,2.研究對(duì)象,3.結(jié)果觀察,4.資料的收集整理,5.統(tǒng)計(jì)分析,（三）嚴(yán)

16、格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)（研究證據(jù)評(píng)價(jià)）,,,,,,（四）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,將所獲得的最佳證據(jù)（如系統(tǒng)綜述）與護(hù)理專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合 指導(dǎo)臨床決策——制定出護(hù)理計(jì)劃,（五）評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果,應(yīng)用證據(jù)的同時(shí)，注意觀察其臨床效果必要時(shí)開展進(jìn)一步研究認(rèn)真學(xué)習(xí)總結(jié)（成功或不成功的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)）達(dá)到促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量提高的目的也是自身進(jìn)行繼續(xù)教育和提高自我臨床水平 的過程,循證護(hù)理實(shí)施五個(gè)步驟,(一)確定問題,(二

17、)文獻(xiàn)檢索,(三)文獻(xiàn)評(píng)價(jià),(四)應(yīng)用證據(jù),(五)評(píng)價(jià)效果,Ⅰ ?疑難 ?重要 ?發(fā)展 ?提高,Ⅱ ?關(guān)鍵詞 ?期刊檢索系統(tǒng) ?電子檢索系統(tǒng),Ⅲ ?真實(shí)性 ?可靠性 ?適用性,Ⅳ ?肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用 ?無效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用 ?難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究,Ⅴ ? 終身繼續(xù)教育 ? 提高臨床水平,三、 循證護(hù)理應(yīng)用舉例,（一）在留置導(dǎo)尿患者護(hù)理中的實(shí)踐,（二）在老年壓瘡護(hù)理中的實(shí)

18、踐,（一）在留置導(dǎo)尿患者護(hù)理中的實(shí)踐,1.確定需解決的問題留置導(dǎo)尿病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？2.文獻(xiàn)檢索、評(píng)價(jià)，得出結(jié)論一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3-4周后才發(fā)生硬化現(xiàn)象尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比pH <6.7者高10倍,循證研究的結(jié)論 ?應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿液的pH值?pH >6.8： 更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周? pH <6.7：4周,3.將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中4.評(píng)價(jià)新措施的護(hù)理效

19、果,（二）循證護(hù)理在老年壓瘡護(hù)理中的實(shí)踐1,趙老先生，男，65歲，咳嗽，咳痰1月余 診斷：右肺上葉中心型肺癌 2009-8-21- 全麻下行右肺上葉切除術(shù) 術(shù)后常規(guī)護(hù)理，監(jiān)護(hù)期間加強(qiáng)皮膚護(hù)理，全身皮膚無異常 術(shù)后第4日出監(jiān)護(hù)室,病人懼怕切口疼痛，常習(xí)慣平臥位術(shù)后第6日發(fā)現(xiàn)左側(cè)骶尾部皮膚受壓，顏色發(fā)紅，周圍皮膚輕微紅、腫，發(fā)紅部位約為5CM×6CM大小且解除局部壓力后，發(fā)紅部位并未恢復(fù)顏色體格檢查：T36.8℃，P

20、90/min，BP15.8/9.6kPa，R18/min，消瘦,1. 確定問題 問題1：該患者應(yīng)該屬于壓瘡的哪一期？問題2：對(duì)此患者是否應(yīng)該采用局部按摩的方法？問題3：對(duì)Ⅰ期壓瘡患者，哪些措施比較有效？,2. 文獻(xiàn)檢索,（1）數(shù)據(jù)庫(kù)資源（2）關(guān)鍵詞：壓瘡、治療（護(hù)理）、按摩、 Ⅰ期； bedsore、 decubitus ulcer、 treatment / prevention Phage Ⅰ （3）檢索策略：

21、壓瘡護(hù)理和按摩；壓瘡護(hù)理和Ⅰ期 bedsore and treatment / prevention decubitus ulcer treatment/prevention（4）檢索結(jié)果： 針對(duì)Ⅰ期壓瘡護(hù)理無SR及Meta分析 有大量經(jīng)驗(yàn)性總結(jié) 針對(duì)護(hù)理及預(yù)防有5個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和3個(gè)Meta分析,3、證據(jù)評(píng)價(jià),一般經(jīng)驗(yàn)性文章的級(jí)別最低系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)級(jí)別較高本次

22、文獻(xiàn)檢索中，高質(zhì)量的證據(jù)少,4、運(yùn)用證據(jù),檢索文獻(xiàn)結(jié)果顯示：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)壓瘡的預(yù)防及愈合是必要的 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持有利于Ⅰ期壓瘡的愈合 應(yīng)給予足夠的補(bǔ)液，必要時(shí)輸入全血及人血白蛋白及 氨基酸等同時(shí)補(bǔ)充礦物質(zhì)和維生素C及鋅制劑 促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成，加快傷口的愈合,檢索結(jié)果表明不同類型泡沫床墊 可減少壓瘡高?；颊邏函彽?發(fā)生并可以減輕局部壓力 緩解受壓部位的紅腫，促進(jìn)Ⅰ期壓瘡愈合 該患者可以采用特殊類型床墊,,

23、國(guó)外多用：明膠床墊、交替壓力床墊和充水床墊、氣浪系統(tǒng)床墊等 國(guó)內(nèi)使用：海綿式壓床墊、自制水床、脈沖式充氣床墊等,5、效果評(píng)價(jià),患者壓瘡經(jīng)以上處理后治愈,小結(jié),第一節(jié) 概述第二節(jié) 循證護(hù)理實(shí)踐的類別與方法,課堂練習(xí)題,1. 循證護(hù)理的核心思想是：2. Cochrane協(xié)作網(wǎng)在何時(shí)何地率先成立：3. 循證護(hù)理三個(gè)基本要素是 ： 4. 循證護(hù)理實(shí)施的五個(gè)步驟是：,思考題,1.循證護(hù)理包含的基本要素有哪些？如何理解三者的關(guān)系