慢性便秘進(jìn)展及診治規(guī)范

1、,慢性便秘進(jìn)展及 診治規(guī)范,,羅金燕 2008 04,隨意相,腹部/直腸的收縮反射 -內(nèi)括約肌舒張自主運(yùn)動(dòng) -外括約肌舒張,流行病學(xué)調(diào)查,主要疾病人群患病率　　　 FGIDs　　　人群患病率％　　 報(bào)告地區(qū)　 FD　　　　　 19.8～36.8 北京、廣東 　GERD　　　 3.8～16.98

2、 上海、北京、西安　 RE　　　　　 2.21～1.92 西安　 CC　　　　 3.0～11.6 西安、武漢、淅江 IBS　　　　 5.7～26.7 北京、廣東、上海、武漢

3、 參考文獻(xiàn)： 李曉波等　 中華消華雜志2005　　　　　 王　星等　　中華消化雜志2004

4、 胡品津等　　中華消化雜志200３　　　　 潘國(guó)宗等 　 中華消化雜志1999

5、 王進(jìn)海等 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2001,,,,便秘流行病學(xué)特點(diǎn),1. 人群總患病率9.18% 男性7.28% 女性11.04%2. 便秘與年齡,性別,飲水量,進(jìn)食主食量及 含纖維素蔬菜 量有關(guān)3. 憂郁、焦慮、精神心理因素有關(guān)4. 便秘患者65％結(jié)腸傳輸試驗(yàn)異常5. 根據(jù)傳輸指數(shù)異常傳輸者分三型：

6、 結(jié)腸慢通過(guò)型 45.5% 出口梗阻型 36.4% 混合型 18.1%,慢性便秘分類,解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)、腫瘤器質(zhì)性（繼發(fā)性） 動(dòng)力障礙性疾病〔神經(jīng)源 （曼谷新分類） 便秘主導(dǎo)型IBS(C-IBS),,,,慢性功能性便秘（CFC）,功能性腸病（Rome III)

7、,功能性便秘是常見的慢性便秘病因- 210例病因構(gòu)成比,北京協(xié)和醫(yī)院 郭曉峰等 2001,%,郭曉峰等，胃腸病學(xué) 2003,,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)*:慢性便秘 (CC),至少包括以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上（>25%的排便）排便費(fèi)力糞便呈團(tuán)塊/硬結(jié)排便不盡感肛門直腸有梗阻或堵塞感要用手法協(xié)助排便每周排便少于3次未使用瀉藥則極少出現(xiàn)稀便不符合IBS的標(biāo)準(zhǔn)* 在診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)6個(gè)月，且最近3個(gè)月的癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn),Long

8、streth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,Bristol Stool Form Scale 1-7,危險(xiǎn)因素,疾病　　　 F D　 吸煙 嗜酒 高脂肪餐 心理因素 生活事件 HP感染 GERD 肥胖　吸煙　　飲酒　裂孔疝　精神心理　腸炎 高脂肪餐 CC　 飲食習(xí)慣 職業(yè) 藥物　　高脂肪餐 肥胖,,,病 因 學(xué),老年人：食量體力活動(dòng)↓　　　

9、　　 腸分泌↓　　　　　 腸管低張、排便反射↓ 生活習(xí)慣——纖維素效應(yīng)(30g/d) 精神、心理因素 代謝因素：乙狀結(jié)腸粘膜，肌層總吲哚 (5-羥色胺, 5-羥基乙酸)↑,在老年人群中慢性便秘的遺傳學(xué)及發(fā)病率,RR(未給出95%置信區(qū)間)所有一級(jí)親屬 母親姐妹女兒n=330,在CC患者的女性后代中，CC的原始相關(guān)危險(xiǎn)性最高；母親及姐妹中相關(guān)危險(xiǎn)性也增高；老年人群中，CC

10、的累積發(fā)生率：50歲以內(nèi)9.5%；50-70歲12.1%；70歲以上14.4%。,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7,3.83.33.46.5,Commans et al, Gastroenterology 2005; 128(Supal 2):Abstract S1857Choung et al, DDW 2006;

11、Abstract T1253,,,為什么便秘更常見于女性？,結(jié)腸肌細(xì)胞的縮短（%）,***p=0.001 vs 對(duì)照CCK=膽囊收縮素 GTPγs=5‘-氧-(3-硫代磷酸鹽)ACh=乙酰膽堿 DAG=甘油二酯慢傳輸型慢性便秘患者可能是由于負(fù)性下調(diào)收縮蛋白及抑制性G蛋白上調(diào)所致，也可能由于孕酮受體過(guò)量表達(dá)所致。,Xiao et al, Gastroenterology 2005,128:662,正常對(duì)照(n=5)結(jié)腸性便秘(n=

12、6),神經(jīng)病變：　　 神經(jīng)元性腸道發(fā)育不全；　　 胃腸神經(jīng)肽異常：VIP↓SP ↓等 NO、NOS：　　 NOS(腸肌神經(jīng)叢) ↑ NO ↑ →胃腸運(yùn)動(dòng)抑制性介質(zhì),自主神經(jīng)病變：　　結(jié)腸膽堿能神經(jīng) 分布異常,,,系 統(tǒng) 性 原 因,肛、直腸、盆底肌結(jié)構(gòu)和功能異常,直腸前突→肛、直角變小直腸脫垂盆底肌失協(xié)調(diào)——出口梗阻性便秘肛、直、括約肌反射異常,可導(dǎo)致便秘的藥物 止痛藥-

13、---阿片類 抗膽堿能藥物/ -抗痙攣藥物 -抗抑郁藥物 -抗帕金森氏病藥物 -抗組胺藥物 金屬類(陽(yáng)離子) -鋁抗酸劑/鈣劑/鐵劑

14、 其他 -抗高血壓藥物:鈣離子拮抗劑 -利尿劑 -抗驚厥藥物,,慢性便秘患者中結(jié)腸內(nèi)菌群的改變,*p<0.05 vs controls便中菌群正?；推渌麉?shù)恢復(fù)正?？梢允贡忝鼐徑?；提示以上改變繼發(fā)于便秘。,Khalif et al, Dig Liv Dis 2005; 3

15、7: 838,便秘患者的心理學(xué)異常：　　是否與潛在的病理生理學(xué)異常相關(guān)？,癥狀得分(均值±SEM),精神病質(zhì),抑郁,焦慮,敵意,偏執(zhí),*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,,,,對(duì)照協(xié)同失調(diào)蠕動(dòng)減慢,Rao et al, Gastroenterology 2005,128(Suppl,2): A123,,病理生理的新進(jìn)展SERT多態(tài)性

16、5-羥色胺的釋放和再攝取IBS-C和IBS-D的重疊,IBS-C和CC的重疊,IBS-C,CC,IBS-C和CC基于癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能重疊；IBS-C定義為出現(xiàn)臨床重要、便秘相關(guān)的腹部不適；是否存在共同的病理生理基礎(chǔ)？,-　　腹部不適　　+,Brant et all, Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl,1):S5,為什么癥狀間有重疊？,ANS改變？心率差異研究提示IBS-D患者的副交感神經(jīng)緊張

17、性增加15羥色胺異常？IBS-C和IBS-D患者間5-羥色胺的血漿濃度存在差異2免疫功能異常和微生物的作用？嬰兒雙岐桿菌改變細(xì)胞因子狀況3應(yīng)激？IBS患者的下丘腦-垂體-腸道軸過(guò)度激活4,1Heitkemper et al, Dig Dis Sci 2001; 46: 12762Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 343O'Mahony et al, Gastr

18、oenterology 2006; 128:5414Dinan et al, Gastroenterology 2006; 130: 304,5-羥色胺信號(hào)途徑缺陷可能在胃腸動(dòng)力性疾病中有一定作用,臨床癥狀和疾病IBS-CCC,5-羥色胺信號(hào)途徑改變粘膜5-羥色胺含量缺乏腸嗜鉻細(xì)胞(EC)數(shù)量減少5-羥色胺再攝取運(yùn)載體（SERT）濃度改變,胃腸生理改變動(dòng)力改變敏感性改變分泌功能改變,,,Goates et al,Gas

19、troenterology 2004;126:1657Crowell et al,Curr Opin Investig Drug 2004;5:55Baig et al,Colorectal Dis 2002;4:348,SERT= 5-羥色胺再攝取運(yùn)載體，一種促進(jìn)5-羥色胺再攝取入細(xì)胞的受體蛋白。,診斷方法,排除已知引起便秘的原因經(jīng)驗(yàn)性治療結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間測(cè)定肛門、直腸測(cè)壓或肛門肌電圖,慢性便秘的特殊檢查,胃腸傳輸試驗(yàn)結(jié)腸測(cè)壓

20、肛門直腸測(cè)壓氣囊排出試驗(yàn)排糞造影會(huì)陰神經(jīng)潛伏期檢查肌電圖超聲內(nèi)鏡Endoanal MRI,,腸動(dòng)力和轉(zhuǎn)運(yùn)的研究方法,腸動(dòng)力——　　腸道活動(dòng)、平滑肌的收縮轉(zhuǎn)　運(yùn)——　　腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn),腸道動(dòng)力研究方法,平滑肌肌電：腔內(nèi)吸附電極針狀電極,腸腔內(nèi)壓力：,氣囊式測(cè)壓法,Rao et al Gastroenterology 1998,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,72h: 0%,85%

21、 above sigmoid,正常者48-72h：大部排出,STC,R,L,Nerve Conduction神經(jīng)傳導(dǎo) Pudendal Nerve陰部神經(jīng),動(dòng)作定位潛伏期Typ. Lat. 2.5 ms(nl < 5 ms)Amp. 1 mV,,,Stimulation Right Side:at 8 o’clock Left Side: at 4 o’clock,,,,,,,,,

22、,,,,圖,正常排糞造影，受試者克制便意，恥骨直腸肌強(qiáng)力收縮，結(jié)果肛門直腸角靜息狀態(tài)下小,圖,排糞造影,左：近端直腸環(huán)狀套入遠(yuǎn)端直腸內(nèi)右：粘膜脫垂,應(yīng)用MRI三維成像技術(shù)獲取盆底動(dòng)態(tài)圖像，觀察盆底、肛門、直腸功能,盆底MR,結(jié)腸動(dòng)力檢查及其意義結(jié)腸鋇灌造影 形態(tài)與功能全胃腸傳輸試驗(yàn) 明確便秘類型：慢傳輸結(jié)腸測(cè)壓

23、診斷假性腸梗阻 或腸運(yùn)動(dòng)紊亂類型（腸切除前必需）肛門、直腸測(cè)壓及 明確括約肌功能球囊逼出試驗(yàn)排糞造影 直腸肛門形態(tài)學(xué)直腸、肛門腔內(nèi)超聲 形態(tài)與功能結(jié)合直腸閃爍顯像 動(dòng)力排空評(píng)估肌電圖（EMG） 肌源性疾病，盆底肌痙攣綜合征陰部神經(jīng)潛伏

24、期 神經(jīng)病變，對(duì)慢性便秘，直腸手術(shù)前必備,,,慢性便秘診治流程- 原則,充分從病史和查體獲得資料根據(jù)病情、程度、病因分層分流診治考慮費(fèi)效比,,三級(jí)診治分流,第一級(jí) 經(jīng)驗(yàn)治療或檢查后治療第二級(jí) 確定便秘類型和合理治療第三級(jí) 重度便秘的定位和定性診治,,慢性便秘的嚴(yán)重程度分級(jí),癥狀嚴(yán)重、持續(xù)嚴(yán)重影響生活不能停藥或治療無(wú)效間于兩者癥狀較輕不影響生活一般處理有效，無(wú)需或少用藥,,,,,,

25、重,輕,中,難治性便秘：重度OOC、結(jié)腸無(wú)力及重度C-IBS,,,,治療,目的：◆減輕癥狀 ◆繼發(fā)性便秘 治療原發(fā)病 ◆改變生活，飲食方式，建立正常 排便規(guī)律 ◆告誡患者某些非處方藥和精神 緊張的危害,,,便秘的治療原則,STC 增強(qiáng)刺激 促動(dòng)力劑OOC（Dyssynergic defecation） 糾正盆底肌的異常活動(dòng) 調(diào)整

26、感覺(jué)功能,,慢性便秘的藥物治療,膨松劑 歐車前 麥麩 甲基纖維素滲透藥 PEG 4000 乳果糖 山梨醇鹽類瀉藥 如鎂鹽 刺激性瀉藥 番瀉葉 鼠李 酚酞 蓖麻油 促動(dòng)力劑 西沙必利 普卡必利 動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)劑 替加塞羅潤(rùn)滑劑 液狀石蠟 麻仁潤(rùn)腸丸局部治療

27、 開塞露 灌腸 太寧 中藥治療 辯證施治微生態(tài)制劑 培菲康等,,Rome Ⅲ 中用于慢性便秘治療的瀉藥,薈萃分析結(jié)果,PEG：　 證據(jù)Ⅰ級(jí)， 推薦意見A級(jí)。乳果糖： 證據(jù)Ⅱ級(jí)，推薦意見B級(jí)。山梨醇： 證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦意見C級(jí)。刺激性瀉劑： 證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦意見C級(jí)。 甲基纖維素： 證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦意見C級(jí)。 麥麩：　 證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦意見C級(jí)。歐車前：　

28、 證據(jù)Ⅱ級(jí)，推薦意見B級(jí)。聚卡波非鈣： 證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦意見C級(jí)。秋水仙素： 證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦意見C級(jí)。米索前列醇： 證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦意見C級(jí)。替加色羅：　 證據(jù)Ⅰ級(jí)， 推薦意見A級(jí)。,Ramkumar D, Rao S.C. : Am J Gastroenterol 2005;100(4):936-971,各類瀉劑作用機(jī)制及注意事項(xiàng),高滲性瀉劑 硫酸鹽、磷酸鹽難吸收 增加糞便水

29、含量，軟化糞便 缺點(diǎn)： 離子被吸收影響導(dǎo)瀉作用 長(zhǎng)期使用降低療效 鈉鹽被吸收 充血性心哀 副產(chǎn)物CO2.H2O 腹脹 （可分解

30、） 乳果糖、山犁醇療效隨時(shí)間 延長(zhǎng)而降低,,,,,,分泌作用,剌激動(dòng)力,剌激性瀉劑,1.來(lái)源于植物的蒽醌類衍生物 （大黃、番瀉葉等）2.比沙可啶（雙醋可啶）3.多庫(kù)脂鈉,分泌作用●水、電解質(zhì)紊亂（低鉀）●剌激性的結(jié)腸損害,便秘,,使用刺激性瀉劑,,,低血鉀,,腸蠕動(dòng)減慢,,,,,腸道鉀丟失,,,,,,,,,,,醛固酮分泌?=KCL丟失,,水鈉

31、潴留,腎臟氯化鉀丟失,,,刺激性瀉劑導(dǎo)致的惡性循環(huán),水鈉丟失,容積性瀉劑 不被吸收有機(jī)聚合體， 不能在 小腸吸收，與水形成凝膠狀態(tài)，腸 腔內(nèi)容物體積增加,缺點(diǎn)：加劇腹脹 對(duì)腸無(wú)力，出口梗阻便秘?zé)o效,,輕瀉劑—瀉藥作用類型和潛伏期,成形軟便(1~3日)容積形成劑　甲基纖維素　歐車前前親水膠體多庫(kù)酯鹽乳果糖PE

32、G4000,半液狀軟便(6~12小時(shí))鹽類瀉劑(小劑量)　鎂乳　硫酸鎂刺激性瀉藥　酚酞　吡沙可啶　美鼠李皮　大黃(小劑量)　番瀉葉(小劑量)PEG4000,水樣糞便(2~6小時(shí))鹽類瀉劑(大劑量)　硫酸鎂蓖麻油番瀉葉(大劑量),按Drug Evaluatinos 改編,,,,促動(dòng)力劑治療便秘,Lubiprostone 的作用機(jī)制,一種胃腸靶向的2型氯離子通道激動(dòng)劑通過(guò)促進(jìn)Cl–分泌，從而增加腸液分泌具

33、體機(jī)制不清,McKeage: Drugs.2006,66(6):873-879,Rome Ⅲ 中的常用益生菌 Probiotic Agents,三、生物反饋：排便機(jī)能訓(xùn)練,適應(yīng)： 恥骨直腸肌綜合征 盆底肌協(xié)調(diào)障礙 盆底肌痙攣綜合征 肛門內(nèi)擴(kuò)約肌動(dòng)能障礙,生物反饋治療,治療前,治療后,I期,II期,優(yōu)點(diǎn):安全有效無(wú)痛苦且耐受性好價(jià)格不貴,手術(shù) - Maloney -盲腸造口并予順行性灌腸

34、 -1升液，含甘油和水1：1 未來(lái) -（結(jié)腸）起博治療 -（結(jié)腸）移植,,,肛門直腸進(jìn)一步檢查,便秘,病史: 報(bào)警征象, >40Y 疑器質(zhì)病變查體:肛指 *糞檢,經(jīng)驗(yàn)治療(2-4周),便意少、便次少排排便艱難便不暢IBS - 便秘型,糞檢/生化 結(jié)腸鏡或鋇灌腸等,GITT/ARM,TCS,無(wú)器質(zhì)性病變,器質(zhì)性病變,病因治療便秘治療,MIX,OOC,一般治療膨

35、松/ 滲透劑促動(dòng)力治療,一般松弛治療治療生物反饋,（1）+（2）,GITT / 結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè),有無(wú)手術(shù)指證,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,酌情選用：一般治療 膨松/滲透藥 促動(dòng)力劑 心理行為干預(yù),,(+),1,,2,,無(wú)效 無(wú)效,3,,(-)

36、 (+),(-),(1) (2),根據(jù)便秘特點(diǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2004年，江西南昌 柯美云、羅金燕、許國(guó)銘.我國(guó)慢性便秘的診治指南. 胃腸病學(xué)2002.7.360-380,CC診治流程,便秘未來(lái)研究方向,根據(jù)病理生理或發(fā)病機(jī)制進(jìn)行更精確分類改進(jìn)檢查方法正規(guī)研究如何用于臨床診斷 更安全輕瀉劑 特異作用于