抗菌藥物應用的基本原則

1、抗菌藥物應用的基本原則,曹 力南昌大學第四附屬醫(yī)院,抗生素的發(fā)展簡史,1929年 弗來明（Alexander Fleming）發(fā)現(xiàn)青霉素1935年 第一個磺胺藥應用于臨床1940年 弗勞雷(Florey and chain)分離提純青霉素成功,抗生素的問題及現(xiàn)狀,抗菌藥物的研制速度（20～30年）遠遠趕不上耐藥菌株的產生速度（1～2年）,抗生素的問題及現(xiàn)狀,假若人們繼續(xù)濫用抗菌藥物，新出現(xiàn)的對一切藥物產生抵抗力的“超級

2、細菌”，可能把人類帶回舊時代,抗生素的問題及現(xiàn)狀,我國是抗菌藥物濫用嚴重的國家之一保險藥安慰劑病毒性上呼吸道感染手術預防用藥過度長時間使用（廣譜）昂貴或新抗菌藥物不適當?shù)穆?lián)用,抗生素的問題及現(xiàn)狀,ADR組織報道，在藥品不良反應報告中近60%是由抗生素引起的我國聾啞兒童中的2/3病例是由不合理應用抗生素引起,循證醫(yī)學,臨床決策應該建立在與已知的臨床結果相關的科學數(shù)據(jù)上，而不能依賴行醫(yī)者個人積累的臨床境經(jīng)驗,循證醫(yī)學的重要,

3、治療的有效性得到證明以臨床文獻評論為基礎專家們一致認同從聚和的數(shù)據(jù)分析中獲益護理標準化確定最佳實踐方法鎖定特殊人群/疾病,抗菌藥物臨床應用指導原則,抗菌藥物臨床應用的基本原則 抗菌藥物臨床應用的管理 各類抗菌藥物的適應癥和注意事項 各類細菌性感染的治療原則及病原治療,抗菌藥物治療性應用基本原則,診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌

4、作用特點及其體內代謝過程特點選擇用藥,抗菌藥物治療性應用基本原則,抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 品種選擇 給藥劑量 給藥途徑 給藥次數(shù) 療程,防耐藥變異濃度,防耐藥變異濃度(MPC)耐藥突變選擇窗(MSW)理論

5、 只有抗菌藥物濃度在藥物敏感菌的MIC和MPC之間時，耐藥突變菌株才會被選擇性擴增，從而導致耐藥,抗生素后效應（PAE）,抗生素后效應系指細菌與抗生素短暫接觸，當清除藥物后，細菌生長仍然受到持續(xù)的效應,PK/PD,濃度依賴性藥物時間依賴性且半衰期較短的抗菌藥物 時間依賴性且抗菌活性持續(xù)時間較長的抗菌藥物,抗菌藥物的聯(lián)合應用,病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2

6、種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染,抗菌藥物的聯(lián)合應用,需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應用,抗菌藥物的預防應用,內科及兒科領域抗菌藥的預防應用外科手術時抗菌藥的預防應用,內科及兒科領域抗菌藥的預防應用,用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；

7、長期預防用藥，常不能達到目的,內科及兒科領域抗菌藥的預防應用,患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預防用藥應盡量不用或少用對普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應用者等，預防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導致耐藥菌感染,外科手術時抗菌藥的預防應用,外科手術預防用藥目的：預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括

8、與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染,外科手術預防用藥基本原則,根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，需預防用抗菌藥污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術

9、野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥,外科預防用抗菌藥的選擇及給藥方法,為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。預防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細菌耐藥狀況選用品種給藥方法 清潔手術 手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml) 污染手術,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的應用,腎功能

10、減退患者肝功能減退患者老年患者新生兒患者小兒患者妊娠期和哺乳期患者,腎功能減退患者抗菌藥的應用,許多抗菌藥物在人體內主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，劑量需適當調整腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測,肝功能減退患者抗菌藥的應用,主要由肝臟清除的

11、藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物,肝功能減退患者抗菌藥的應用,藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同

12、時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量,老年患者抗菌藥的應用,老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,新生兒患者抗菌藥物的應用,新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用使用抗菌藥物時應按日齡調

13、整給藥方案,新生兒患者抗菌藥物的應用,氨基糖苷類抗生素萬古霉素和去甲萬古霉素四環(huán)素類抗生素喹諾酮類抗菌藥,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用,胎兒有致畸或明顯毒性作用者對母體和胎兒均有毒性作用者藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，確有使用抗菌藥指征時，妊娠期可選用哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％,抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理,納入醫(yī)療質量與綜合目