無創(chuàng)治療copd呼吸衰竭

1、合理應(yīng)用無創(chuàng)性通氣治療COPD呼吸衰竭,,COPD的定義,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。氣流受限通常是進(jìn)行性發(fā)展和伴有肺部對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)。,COPD病理學(xué)特點(diǎn),,氣道炎癥,,粘膜纖毛功能障礙,,氣道阻塞,,氣道結(jié)構(gòu)改變,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:- 中性粒細(xì)胞,- 巨噬細(xì)胞,- CD8+ 淋巴細(xì)胞提高 IL-8, TNF?, LTB4蛋白酶

2、/抗蛋白酶失衡粘膜水腫,肺泡破壞上皮增生 腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化,粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷,,,,,,平滑肌收縮增加膽堿能釋放 支氣管高反應(yīng)性?彈性收縮降低,,,,痙攣,粘膜水腫,分泌物過多,花生米→,肺氣腫肺泡擠壓,COPD導(dǎo)致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),COPD的力學(xué)特點(diǎn),氣道阻力(Raw)與呼吸功(WOB)的關(guān)系: Raw = △P/f

3、 Raw↑→→WOB↑(氣道阻力增加是導(dǎo)致呼吸功增 ↓ 加的最主要原因) ↓

4、肺通氣不足→→CO2不能充分排出體外氣道阻力是影響通氣及氧合的因素 ： Raw↑→→ WOB↑→→ 病人通氣及氧合發(fā)生變化　 如果氣道高阻力長時(shí)間得不到解決則導(dǎo)致呼吸肌肉疲勞；最終通氣衰竭、氧合衰竭。,層流R

5、= ?P / flow = 8?l/?r4,P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P－V曲線,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會(huì)少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位,高位平坦段的特性,壓力和

6、容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會(huì)多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積,TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml,COPD患

7、者PEEPi形成的機(jī)理,管腔狹窄、氣道阻力增大，肺內(nèi)氣體排出延緩；肺實(shí)質(zhì)廣泛破壞，肺彈性回縮力下降，呼出氣流驅(qū)動(dòng)壓降低，兩因素導(dǎo)致動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH)。DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）?！EEPi增大了吸氣負(fù)荷；DPH時(shí)膈肌低平，收縮能力下降，均導(dǎo)致呼吸肌疲勞。,PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理,氣道陷閉 氣道阻塞,,,,下游

8、氣道 等壓點(diǎn) 上游氣道 肺泡,,,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,,,PEEPi=10,PEEPi=10,COPD緩解期２.４±１.６cmH2O;發(fā)作期４－８.９ ± ７.１３cmH2O,COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機(jī)械通氣原則,兩段一點(diǎn)陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400ml初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現(xiàn)PEEPi初始-改善

9、呼吸形式穩(wěn)定-PEEP對抗PEEPi的50~85%,無創(chuàng)通氣治療,NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩等無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。（1）NPPV由于“無創(chuàng)”的特點(diǎn)使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能；（2）NPPV減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥；（3）NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇：在決策是否應(yīng)用有創(chuàng)通氣有困難時(shí)，可嘗試NPPV治療；在撤機(jī)過程是，NPPV可以作

10、為一種“橋梁”或“降低強(qiáng)度”的輔助通氣方法，有助于成功撤機(jī)；（4）NPPV作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如輔助進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查、長期家庭應(yīng)用、康復(fù)治療、插管前準(zhǔn)備等，,NPPV在AECOPD中的應(yīng)用,NPPV在AECOPD中的應(yīng)用已經(jīng)有近20年的歷史，文獻(xiàn)報(bào)道較多。多項(xiàng)RCT及薈萃分析結(jié)果均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可達(dá)80%～85%。有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（通常為1

11、～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定（即時(shí)效應(yīng)）；長時(shí)間（數(shù)天～數(shù)周）應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間和降低住院病死率（總體治療效應(yīng)）。,肺心病呼吸衰竭死亡率,60-80年代 氣管切開+MV 65% “七五”期間 鼻插管+MV 25% “八五”期間

12、 面罩+MV 21% 1999-2000 面罩MV完善期 15%,AECOPD病例選擇,臨床上對如何選擇合適的AECOPD患者接受NPPV治療仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前多采用動(dòng)脈血pH值對患者進(jìn)行分層，分為輕度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值為7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（

13、pH值＜7.25）。對中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者臨床應(yīng)用NPPV的研究依據(jù)最為充分，可以改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時(shí)間。,,輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV還存在爭論。而嚴(yán)重呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和病死率較高。需要注意的是，此類患者進(jìn)行NPPV治療時(shí)需要對患者的總體狀況進(jìn)行評估，權(quán)衡利弊，并應(yīng)在具有良好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)“一對一”進(jìn)行，一旦無效應(yīng)及時(shí)改為

14、有創(chuàng)通氣。目前的研究結(jié)果不支持有意識(shí)障礙的AECOPD患者使用NPPV治療。然而，如果患者的意識(shí)改變與CO2潴留有關(guān)，NPPV治療后意識(shí)顯著改善，可以繼續(xù)NPPV。,,當(dāng)沒有有創(chuàng)通氣條件或患者/家屬拒絕有創(chuàng)通氣時(shí)，NPPV可作為替代治療，文獻(xiàn)報(bào)道其成功率約為60%～70。但此種情況必須在患者及家屬同意和理解的前提下，以及在一對一密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。,穩(wěn)定期COPD的NPPV治療,COPD的基本病理生理改變是氣道阻力增大、氣流受限和過度充氣

15、，導(dǎo)致呼吸做功增加和呼吸動(dòng)力的下降，呼吸肌易疲勞。另外，當(dāng)存在慢性CO2潴留時(shí)，呼吸中樞對CO2刺激反應(yīng)下降?；谝陨侠碚摚琋PPV可以使嚴(yán)重COPD患者慢性疲勞的呼吸肌得到休息，改善肺功能和氣體交換。而且夜間NPPV可改善夜間低通氣，改善睡眠質(zhì)量，使呼吸中樞CO2調(diào)定點(diǎn)下調(diào)，最終改善白天氣體交換和生活質(zhì)量。,穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用NPPV的指征,在美國的指南：（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；（2）氣體交換異常：PaCO2≥55m

16、mHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmHg，伴有夜間SaO2＜88%的累計(jì)時(shí)間占監(jiān)測時(shí)間的10%以上；（3）對支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無效。通常治療2個(gè)月后重新評價(jià)，如果依從性好（＞4h/d）且治療有效繼續(xù)應(yīng)用。,NPPV輔助撤機(jī),有創(chuàng)通氣患者早日撤機(jī)，對減少人工氣道和呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）具有重要意義。常規(guī)的撤機(jī)過程是從有創(chuàng)通氣過渡到單純氧療。NPPV作為過渡性或降低強(qiáng)度的輔助通氣方法，

17、可幫助實(shí)現(xiàn)提早撤機(jī)拔管并減少撤機(jī)失敗率。由于撤機(jī)拔管的指征并沒有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合考慮患者的總體健康狀況、意識(shí)狀態(tài)、肺部感染情況、痰液清除能力、氣道保護(hù)能力和呼吸功能等因素。NPPV為輔助撤機(jī)提供了新的選擇。我國的多中心隨機(jī)前瞻對照研究結(jié)果顯示，以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短，住ICU時(shí)間減少，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯下降，病死率降低。,,,動(dòng)態(tài)決策應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣策略

18、圖,NPPV的禁忌證,1．心跳或呼吸停止；2．自主呼吸微弱、昏迷；3．誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差；4．合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等）；5．未引流的氣胸；6．頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)；8．上呼吸道梗阻；9．明顯不合作或極度緊張；10．嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH

19、值≤7.20）；11．嚴(yán)重感染；12．氣道分泌物或排痰障礙,NPPV的基本操作程序,1．患者的評估：適應(yīng)證和禁忌證2．選擇治療場所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度3．患者的教育4．患者的體位：常用半臥位（30～45度）5．選擇和試佩戴合適的連接器6．選擇呼吸機(jī)7．開動(dòng)呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者8．逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過程）9．密切的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等）10．治療1～4h后評估療效11．決定治療的時(shí)間和療程12．監(jiān)控和

20、防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)13．輔助治療（濕化，霧化等）,（一）患者的教育,與插管通氣不同，NPPV需要患者的合作，強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。在緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí)）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的作用和目的（|緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價(jià)所出現(xiàn)的癥狀；NPPV

21、治理過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵(lì)主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。,（二）連接方法的選擇,由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應(yīng)提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔

22、支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時(shí)不連接呼吸機(jī)或給予CPAP4～5cmH2O），擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。,具體步驟如下,（1）協(xié)助患者擺好體位，選擇好給氧的通路；（2）選擇適合患者臉型的罩，將罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持罩，用頭帶將罩固定；（3）調(diào)整好罩的位置和固定帶的松

23、緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小。對于自理能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者自己掌握佩戴和拆除的方法。,鼻/面罩選擇,鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力>5cmH2O/L/S 漏氣少

24、 不能開口，必要時(shí)需加胃管 夜眠時(shí),（三）通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié),參數(shù)的初始化是指剛開始治療時(shí)設(shè)置的參數(shù)。由于患者從完全的自主呼吸過渡到正壓通氣，需要有一個(gè)適應(yīng)的過程，因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過程是指當(dāng)患者逐漸適應(yīng)正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。此程序有利于提高舒適性和依從性以及保證足夠的輔助通氣效果。具體方法：從CPAP（4～5

25、cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。當(dāng)然，整個(gè)NPPV治療過程還需要根據(jù)患者病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。,通氣模式選擇,壓力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：T S S/T,現(xiàn)代BiPAP呼吸機(jī),強(qiáng)

26、大的漏氣補(bǔ)償功能完善的自動(dòng)跟蹤技術(shù)最適合無創(chuàng)性面罩通氣,Auto-Trak Sensitivity? - 漏氣補(bǔ)償 方式二 => 流速調(diào)節(jié),,初始基線 (Vleak),,,,圖形觸發(fā)（Shape Signal）EPAP to IPAP及IPAP to EPAP,EPAP,,,病人流速曲線,,在曲線交叉點(diǎn)向IPAP觸發(fā),益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化,吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉(zhuǎn)換的概念,壓力設(shè)置,根據(jù)疾病與病人情況

27、 一般<30cmH2O 嬰兒<25cmH2O （上段食道括約肌張力 33 ± 12cmH2O） EPAP 5 ± 2cmH2O最舒適,PEEP與PEEPi,,,,,肺泡,肺泡內(nèi)壓(PEEPi),肺泡內(nèi)壓(PEEPi),上游段,下游段,氣道壓,臨界壓,臨界壓,,,PEEP,,PEEP的作用,擴(kuò)張陷閉的氣

28、道，降低PEEPi減少吸氣肌負(fù)荷作功，有利人機(jī)同步擴(kuò)張萎陷氣道和肺泡，有利分泌物排出Ti下降，Ti/Ttot下降氣體分布均勻，有利改善通氣血流比值增加肺泡壓、食管壓、中心靜脈壓,CO2排泄,有持續(xù)氣流沖洗高PCO2可在面罩開單向口、PEEP適當(dāng)減小可允許高碳酸血癥,,切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩此時(shí)BiPAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊

29、臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)?；颊邭饬魈?，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣較多，氣流過大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難，難以接受。,經(jīng)鼻/面罩呼吸機(jī)的溫濕化問題,采用經(jīng)鼻/面罩呼吸機(jī)機(jī)械通氣，盡管保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于呼吸機(jī)正壓通氣送氣量大，流速快，氣體比較干燥，因此還需要注意氣道的濕化。特別是接受無創(chuàng)通氣的患者經(jīng)常存在呼吸急促或過度通氣，從呼吸道失水較多；伴有肺部感染時(shí)，痰液粘稠

30、，更需要加強(qiáng)濕化促進(jìn)分泌物的排出。,（四）密切監(jiān)測,面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)猓舫鰵獬睔饬?，腹部膨脹，面部皮膚所有患者在NPPV治療1～2h后應(yīng)對臨床病情及血?dú)夥治鲈俅芜M(jìn)行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。,（五）療效判斷,起始治療后1～2h可評價(jià)NPPV是否起到輔助通氣的作用，是否使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善，通過觀察臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉砼袛?。判斷?biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣

31、促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2、pH值和PaO2改善。,高CO2病人1、不能根據(jù)基礎(chǔ)病的嚴(yán)重性或治療前的血?dú)鈦眍A(yù)估治療的反應(yīng)和插管的需要。2、治療1–2h內(nèi)PaCO2下降、pH上升，預(yù)示治療時(shí)間較短。3、面罩漏氣影響治療效果。低O2病人與治療開始前低O2程度、治療開始后的反應(yīng)有關(guān),中 斷 標(biāo) 準(zhǔn),1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難

32、3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分 鐘后 神志無改善,NPPV的治療時(shí)間和撤除,目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，也與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)。與有創(chuàng)通氣不同，即使是在治療的急性階段，NPPV也不是強(qiáng)制性或持續(xù)性的，患者可以暫時(shí)停止NPPV治療而接受其他治療（如霧化吸入）或進(jìn)食?，F(xiàn)有的臨床研究報(bào)道中，

33、NPPV在初始24h內(nèi)實(shí)施的時(shí)間（4～20h/d）以及整個(gè)NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時(shí)間每次3～6h，每天1～3次。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個(gè)月后進(jìn)行療效評價(jià)，如果有效者，可以長期應(yīng)用。,撤 機(jī),關(guān)于NPPV的撤離，目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時(shí)間（先減少白天通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間）；

34、（3）以上兩者聯(lián)合使用,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的撤機(jī)程序,四、常見不良反應(yīng)與防治,NPPV的常見不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高，通常比較輕微，但應(yīng)注意觀察和及時(shí)防治，有利于提高NPPV的臨床療效。,,1．口咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣（能夠明顯降低通過口咽部的氣流量）和間歇喝水通常能夠緩解癥狀。嚴(yán)重者可使用加

35、溫濕化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會(huì)有較多的水在罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶熱不適。因此，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況和環(huán)境因素而選用。,,2．罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：罩對患者面部有一定的壓迫是難以避免的。過長時(shí)間的壓迫可造成患者明顯的不適，甚至鼻梁皮膚的損傷，使患者無法耐受。在NPPV通氣之初即在鼻梁貼保護(hù)膜可以減少鼻梁皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)；選用合適形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩（避免

36、同一部位長時(shí)間的壓迫），均有利于減少壓迫感和避免皮損。使用額墊可以減少鼻梁的壓力，也能減少罩的上下滑動(dòng)。,,3．胃脹氣：主要是由于反復(fù)的吞氣或上氣道內(nèi)壓力超過食道賁門括約肌的張力，使氣體直接進(jìn)入胃?；杳院鸵话銧顟B(tài)差的患者賁門括約肌的張力降低，容易有胃脹氣。防治的方法是在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高（＜25cmH2O）。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開放或負(fù)壓引流。,,4．誤吸：口咽部分分泌物、反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入

37、性肺炎和窒息，盡管發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重，所以應(yīng)避免反流、誤吸可能性高的患者使用NPPV。在NPPV治療時(shí)，應(yīng)避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半從臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，有利于減少誤吸的危險(xiǎn)性。,,5．排痰障礙：由于沒有人工氣道，排痰主要依靠患者咳嗽?？人耘盘的芰^差的患者，由于痰液阻塞而影響NPPV的療效，也不利于感染的控制。建議在NPPV治療期間鼓勵(lì)患者間歇主動(dòng)咳嗽排痰，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纖維支氣

38、管鏡吸痰后再進(jìn)行NPPV治療。,,6．漏氣：漏氣可以導(dǎo)致觸發(fā)困難、人機(jī)不同步和氣流過大等，使患者感覺不舒服且影響治療效果，是NPPV的常見問題［77］，國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)20%～25%。臨床實(shí)踐中的發(fā)生率可能更高，甚至有學(xué)者認(rèn)為漏氣幾乎發(fā)生于所有的接受NPPV治療者，只是程度和是否得到及時(shí)糾正而已。密切監(jiān)護(hù)，經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時(shí)調(diào)整罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時(shí)使用下頜托協(xié)助口腔的封閉，可以避免明顯漏氣。,,7．不耐受：是

39、指患者感覺NPPV治療過程導(dǎo)致不適，無法耐受治療，其原因眾多，可能與連接方法、人機(jī)同步、通氣模式與參數(shù)、患者的不適應(yīng)和基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。處理上主要從下列的因素考慮：（1）選擇合適的連接方法：通常建議備用多種連接方法，讓患者試戴后，選擇適合個(gè)體的連接方法，新型罩比較強(qiáng)調(diào)舒適性，患者容易接受。多數(shù)患者對鼻罩的耐受性較好，而對接口器、鼻囊管的耐受性較差。（2）正確的操作程序和逐漸適應(yīng)過程：不正確的操作程序是造成不耐受的常見原因之一,。（3

40、）人機(jī)的同步性：人機(jī)不同步造成呼吸對抗，使呼吸困難加重，無法堅(jiān)持治療。常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)（如流量觸發(fā)、容量觸發(fā)、流量自動(dòng)追蹤等）、合理使用PEEP、經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如PSV，PRVC等）有利于改善人機(jī)同步性。對于呼吸明顯增快的患者（呼吸頻率＞30次/min時(shí)），有時(shí)較難達(dá)到理想的人機(jī)同步。可以先用手控或用簡易人工呼吸氣囊輔助呼吸，使患者的呼

41、吸頻率和呼吸費(fèi)力情況改善后，再連接呼吸機(jī)，有利于達(dá)到理想的同步性。（4）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：通過監(jiān)護(hù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，尋找引起患者不適和不耐受的原因，及時(shí)處理，可以明顯提高耐受性。（5）患者的心理和經(jīng)濟(jì)因素：由于戴罩進(jìn)行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因不愿接受治療。對于多數(shù)患者，只要認(rèn)真尋找不耐受的原因，給予及時(shí)改進(jìn)，經(jīng)過1～2d調(diào)整和適應(yīng)后，多數(shù)可接受NPPV治療。,,8．恐懼（幽閉癥）：部分患者對戴罩，尤其是口鼻面罩有恐懼

42、心理，導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療，有利于增強(qiáng)患者的信心和接受性。,,9．睡眠性上氣道阻塞：由于睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類似阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的表現(xiàn)，使送氣時(shí)間明顯縮短，潮氣量下降，影響療效。甚至有部分患者入睡后因上氣道阻塞而憋醒。建議對患者入睡后的呼吸情況進(jìn)行觀察，如有上氣道阻塞，可采用側(cè)臥位或增加PEEP水平（清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)的水平）的方法。

43、,臨床病例,男性，76歲，COPD病史10余年。合并癥：腦動(dòng)脈供血不足；高血壓2級（極高危組）高血壓心臟病 ；冠心病 ；高脂血癥。2010年6月血?dú)夥治鎏崾綪CO2 60 mmHg，當(dāng)時(shí)為COPD穩(wěn)定期。,2010-12-27以“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，氣喘3年，再發(fā)加重2天”為主訴入院。因天氣轉(zhuǎn)涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳大量黃粘痰，氣喘加重，能下床活動(dòng)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染、平喘、利尿等治療后，癥狀未見緩解，間有煩躁、躁動(dòng)，無夜間睡眠差

44、，不能平臥。查體：體溫：36.5℃，脈搏: 74次/分，呼吸:44次/分，血壓: 160/97mmHg，神志欠清，嗜睡，顏面浮腫，口唇及（趾）甲末端發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，瞳孔等大等圓，直徑3mm，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，兩肺滿布痰鳴音及濕羅音，呼氣相可聞及廣泛哮鳴音，心界左下擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，雙下肢中度凹陷性水腫，未見杵狀指。輔助檢查：外院（道滘醫(yī)院2010-12-27）出院小結(jié)報(bào)告血

45、常規(guī)：WBC 9.9*10^9/LN 78.8%。今年6月我院胸部CT提示慢性支氣管炎并感染 肺氣腫 左心擴(kuò)大。,治療經(jīng)過,入院后吸氧指脈氧持續(xù)少于80%，立即吸痰，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)，予甲強(qiáng)龍40mg靜推抗炎，予喘定500mg平喘，予可樂必妥聯(lián)合克倍寧抗感染，但患者脈氧無明顯上升 ，呼吸淺促，嗜睡加深，半小時(shí)后急查血?dú)夥治龌貓?bào)：PH值7.156，PCO2 110.6 mmHg,PO2 ,37.5 mmHg、心電圖提示：室性

46、早搏、房性早搏、床邊胸片提示：兩下肺野感染，血常規(guī)WBC 14.18*10^9/L,NEUT% 85.80 %,立即行纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管接有創(chuàng)通氣，（纖支鏡見氣管及各級支氣管粘膜稍有充血水腫，見大量膿性分泌物附著管壁，堵塞氣道，予吸除。）并予鎮(zhèn)靜、留置胃管、導(dǎo)尿等系列處理，患者血氧飽和度逐漸上升至99%，心率94次/分，呼吸24次/分，血壓160/88mmHg，2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯?PH值7.308，PCO2 86.1 mmHg,PO

47、2 ,78.9 mmHg ；14 小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯?PH值7.469， PCO2 50.4 mmHg,PO2 79.1 mmHg；,2010-12-27胸片,2011-1-1胸片,,2010-12-31 患者持續(xù)高熱不退，嗜睡狀態(tài)，查血?dú)夥治鎏崾荆?PH值7.141， PCO2 126.7 mmHg,PO2 95.4mmHg，纖支鏡下見氣管插管痰痂堵塞，更換氣管插管，加用萬古霉素1g q12h，加用伊曲康唑0.2g bid ，后血培養(yǎng)

48、：腐生葡萄糖球菌。2天后體溫基本恢復(fù)正常。 2011-01-01 復(fù)查血?dú)夥治觯?PH值7.366，PCO2 70.2 mmHg,PO2 75.3 mmHg，改用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，血氧飽和度氧波動(dòng)在82-98%， 血?dú)夥治觯?PH值7.314-7.38 ，PCO2,55.6-72.7 mmHg,PO2 55.1-108 mmHg，,,2011-01-03停NPPV,改鼻導(dǎo)管吸氧， 2011-01-05 患者有煩躁，不配合治療，血?dú)?/p>

49、分析： PH值7.246，PCO2 81.3 mmHg,PO2 41.2 mmHg。經(jīng)糾正肺腦，再次NPPV后，血氧飽和度氧波動(dòng)在88-98%，但PCO2 波動(dòng)于78.1 -83.4mmHg,PO2波動(dòng)于58.3 -87.2mmHg。但病情漸穩(wěn)定， 2011-01-06 改鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度氧波動(dòng)在82-93%，第二天自動(dòng)出院。 2011-01-13 電話回訪患者未吸氧，可下床活動(dòng)，進(jìn)食可。,思考,１、合理選擇適合NPPV