新生兒呼吸窘迫綜合癥

1、——新生兒呼吸窘迫綜合癥,李翔,概述,新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病（HDM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。,,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,NRDS發(fā)病與年齡關(guān)系,病因及誘因,病因,缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS) 。

2、,肺表面活性物質(zhì)（PS）,是由肺泡II型上皮細(xì)胞產(chǎn)生的，由磷脂和特異性蛋白組成。具有降低肺泡表面張力，維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性，并有抗萎陷、潤(rùn)滑，使肺泡張開的作用。,PS成分、產(chǎn)生及作用,誘因,早產(chǎn)Ⅱ型上皮細(xì)胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒 胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血 前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時(shí)，雙胎第二嬰，NRDS 。剖宮產(chǎn)嬰兒 減

3、除了正常分娩時(shí)子宮收縮時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進(jìn)肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。,窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS?,肺泡不張,PaCO2 ? 通氣 ?,V/Q ? PaO2 ?,嚴(yán)重酸中毒,肺毛細(xì)血管通透性?,,,,,,,,,,氣體彌散障礙,,,,,,透明膜形成,,,,,,,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn) 生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭

4、起病 出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)） 進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難） —呼吸急促（>60次/min）、鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征 —呼氣呻吟(與病情輕重呈正比) —發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰 常伴有四肢松弛 —心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽(tīng)到收縮期雜音 —肺部聽(tīng)診 早期多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,肺野顆粒狀陰影

5、和支氣管充氣征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,【診斷】,1.有早產(chǎn)、母親糖尿病或剖宮產(chǎn)史；2.生后2-6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、 吸氣性三凹征進(jìn)行性加重；3.泡沫試驗(yàn)陰性；4.X線早期兩肺細(xì)小顆粒陰影，最后不透亮、變 白、有黑色支氣管充氣征。,,,治療,□一般治療□氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他□PS替代療法,保溫保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)抗生素,生命體征監(jiān)測(cè)糾

6、正酸中毒,□保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5℃；□監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?；□保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；,（一）一般治療,□糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件

7、下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時(shí)，需用堿性藥， BE負(fù)值<6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） □抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,指征吸入空氣時(shí)， PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）< 90%方式鼻導(dǎo)管面罩/頭罩吸氧監(jiān)測(cè)FiO2目標(biāo)維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%,(二）氧療,（三）CPAP,作用呼氣末增

8、加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時(shí)）；FiO2＞0.4時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型NRDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞 CPAP 5cmH2O ，F(xiàn)iO2 0.4；,指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴p

9、H值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停,（四）常頻機(jī)械通氣,適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn),撤離指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庹?，?撤離呼吸機(jī)。,作用 改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)）氣管內(nèi)2～4

10、 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺),（五）PS替代療法,臨床常用PS種類、名稱及來(lái)源,護(hù)理,,護(hù) 理 診 斷,低效性呼吸型態(tài) 清理呼吸道無(wú)效 與缺乏肺泡表 面活性物質(zhì)導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。生命體征改變 體溫不升和體溫高 與早產(chǎn) 病情 進(jìn)展有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與免疫力低下有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與攝 入

11、量不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫 二便刺激有關(guān) 電解質(zhì)失衡,護(hù)理措施（一）,低效性呼吸型態(tài) □ 保持呼吸道通暢 床頭抬高20°～30°，定時(shí)拍背吸痰（觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜） □ 維持正常氧合 一旦出現(xiàn)呼氣性呻吟，應(yīng)及早采取持續(xù)鼻塞氣道正壓呼吸，CPAP可增加肺功能殘氣量，防止肺泡萎縮和肺不張，改善通氣血流比例災(zāi)調(diào)，使血氧分壓上升，及早應(yīng)

12、用可減少呼吸機(jī)的使用。氣管插管用氧，如用純氧CPAP后，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)者。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管呼吸,,機(jī)治療，采用間歇正壓通氣加呼氣末正壓通氣 遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助呼吸 掌握呼吸機(jī)各參數(shù)的意義 調(diào)整以及呼吸機(jī)的觀察要點(diǎn) 及護(hù)理 配合醫(yī)生定時(shí)復(fù)查血?dú)?□ 肺表面活性物質(zhì)的使用 用藥前 徹底清理呼吸道 分三個(gè)不同體位平均注入 用藥時(shí)嚴(yán)密觀察病情 用藥后 禁止氣道吸痰4-6小時(shí),護(hù)理措施（二）,生命體征監(jiān)測(cè) □

13、保暖 維持適宜的環(huán)境溫度，室溫24～26℃，將患兒置于輻射式紅外線保暖臺(tái)上或暖箱內(nèi)，并根據(jù)患兒的體重、日齡調(diào)節(jié)暖箱的溫度，以保持患兒皮膚溫度在36.5～37.3℃，相對(duì)濕度55%～65%，使體內(nèi)耗氧量維持在最低水平。 □嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征的變化，予持續(xù)心電、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)，每30-60分鐘記錄一次，如有異常，及時(shí)報(bào)告。 □評(píng)估呼吸道的通暢情況，觀察呼吸困難有無(wú)改善、有無(wú)吸氣性三凹征，胸廓

14、較前有無(wú)隆起，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應(yīng)等。,護(hù)理措施（三）,預(yù)防感染 評(píng)估患兒感染的癥狀：如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、CRP升高、白細(xì)胞升高、皮膚顏色花紋狀等，及時(shí)留取標(biāo)本培養(yǎng)。 對(duì)患兒實(shí)行保護(hù)性隔離，接觸患兒前后嚴(yán)格手消毒，用物一用一消毒每日擦拭溫箱。 測(cè)體溫每天6次，將患兒置于保溫箱中，各項(xiàng)治療護(hù)理集中進(jìn)行，避免過(guò)久暴露于室溫下。 檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié) 。 每4小時(shí)口腔護(hù)理

15、1次，保持患兒全身皮膚清潔。 各種管道定時(shí)更換，及時(shí)更換尿布。 遵醫(yī)囑使用抗生素。,護(hù)理措施（四）,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 正確評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，病情定時(shí)稱體重，嚴(yán)格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。 遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖 合理喂養(yǎng)遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予口胃管鼻飼 評(píng)估患兒對(duì)奶的消化情況并記錄 評(píng)估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮 膚

16、發(fā)紅,護(hù)理措施（五）,皮膚護(hù)理 護(hù)理患兒時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切勿強(qiáng)行拖拽，劇烈晃動(dòng)。 及時(shí)更換尿布，保持臀部清潔干燥。 每2小時(shí)更換患兒體位，并記錄。 血壓袖帶及血氧飽和探頭每2-4小時(shí)更換一次檢測(cè)部位。臍部護(hù)理 每日一次，尿布的折疊勿蓋住臍部，防止尿液污染臍部，尿布潮濕應(yīng)及時(shí)更換，保持其干燥，如臍部紅腫或分泌物有臭味，提示臍部感染，給予雙氧水外用，并加強(qiáng)護(hù)理。,護(hù)理措施（六）

17、,電解質(zhì)失衡的護(hù)理 遵醫(yī)囑定時(shí)抽血化驗(yàn)血中電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。 密切觀察病情變化，如低血鉀有無(wú)腹脹，低血鈣有無(wú)抽搐，及時(shí)報(bào)告處理。 遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予藥物治療，并觀察用藥過(guò)程中的病情變化。,護(hù)理措施（七）,管道的護(hù)理（氣管插管、胃管、 吸氧管） □妥善固定、保持通暢，防止扭曲、脫落（膠布固定，記錄管道刻度，做好標(biāo)識(shí)） □注意保護(hù)皮膚黏膜（觀察膠布周圍皮膚，定時(shí)更換氧氣導(dǎo)管鼻腔位置，動(dòng)作輕柔）

18、 □胃管每周更換，注意觀察引流液的量 性質(zhì) 顏色 并記錄 □鼻飼前要確定胃管位置正確，回抽胃內(nèi)殘奶，注意觀察殘奶的顏色并記錄，鼻飼速度不宜過(guò)快，床頭抬高，防止溢奶,護(hù)理措施（八）,PS給藥的護(hù)理給藥前的護(hù)理1.藥物準(zhǔn)備 從冰箱內(nèi)取出PS 后置于控溫的水浴中逐漸溫化至37℃，急用時(shí)也可置手心中捂熱3~5min，并用注射器抽吸藥液。2.患兒的準(zhǔn)備（1）保暖 ：置患兒于遠(yuǎn)紅外線復(fù)溫臺(tái)（2）鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑在給藥前用鎮(zhèn)靜劑使

19、患兒安靜，減少或避免滴藥時(shí)煩躁引起藥液反流或噴出，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生（3）呼吸道準(zhǔn)備：給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開氣道，常規(guī)吸盡口、鼻、咽部分泌物（4）正確氣管插管和固定導(dǎo)管：根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管,,PS給藥的護(hù)理措施,給藥中的護(hù)理1.給藥時(shí)機(jī):盡可能早的給予外源性PS2.給藥方式：仰臥位正壓給藥法：置患兒仰臥位，用5ml注射器抽取藥液后接頭皮針，延氣管導(dǎo)管內(nèi)側(cè)壁，勻速緩慢滴人，氣囊加壓給氧，給藥時(shí)間15

20、~30min，藥物滴完后迅速拔出用。,PS給藥的護(hù)理措施,給藥后的護(hù)理 1.保暖： 用藥后患兒應(yīng)置暖箱保暖2.體位護(hù)理：給藥后6h取仰臥位，并將頭部抬高30度，6h后改變體位，有利于肺循環(huán)和肺擴(kuò)張，并減少壓瘡3.觀察病情變化：除密切監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度變化外，對(duì)于使用機(jī)械通氣患兒，還應(yīng)觀察有無(wú)自主呼吸、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗及呼吸機(jī)管道的護(hù)理4.氣道管理：注藥后6h取仰臥位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明顯的呼吸道阻塞癥狀，吸痰時(shí)間可推遲

21、4-6h后，吸痰時(shí)吸痰管插入深度不超過(guò)氣管插管終端，嚴(yán)格控制吸痰的時(shí)間，避免刺激患兒出現(xiàn)咳嗽反射，將藥液噴出。,,預(yù)防,預(yù)防早產(chǎn)加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對(duì)欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進(jìn)胎肺成熟對(duì)孕24～34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預(yù)防應(yīng)用PS胎齡<28～30周的早產(chǎn)兒，對(duì)有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用；若條件不允許爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用

22、。,小結(jié),NRDS病死率高,嚴(yán)重威脅早產(chǎn)兒生命,并可在新生兒后期并發(fā)慢性肺疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等,嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量,及時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)用PS,嚴(yán)格掌握用藥指證,熟練操作,做好用藥前后的呼吸道管理及用藥過(guò)程中生命體征的監(jiān)測(cè),積極預(yù)防和減少并發(fā)癥是有效的預(yù)防和治療NRDS的關(guān)鍵,這對(duì)降低早產(chǎn)兒病死率、改善其預(yù)后有著重要的意義。,課下討論,是否早期診斷及治療是治療成敗的關(guān)鍵 ，是否出現(xiàn)典型的NRDS改變才使用PS。如何預(yù)防NRDS的發(fā)生。如