昏迷的診斷與鑒別分解

1、昏迷的診斷與鑒別,肖齊俊六安市人民醫(yī)院急救中心,,主要內容,1。意識障礙、昏迷的定義2?；杳缘陌l(fā)病機制（神經解剖）3。意識障礙程度評估：六級法、評分法4。意識障礙定位判定5。昏迷病人病史詢問及體檢重點6。昏迷病因分析7?；杳曰颊呒痹\檢查及治療重點,,＊昏迷的概念,意識：是指人體對環(huán)境刺激產生相應的內容與行為的反應狀態(tài)；多種病因引起的中樞神經系統(tǒng)的高度抑制狀態(tài)即為意識障礙；昏迷：腦功能受到極度抑制而引起的嚴重意識障礙，主要

2、表現(xiàn)為個體對各種刺激（語言、聲音、疼痛、光線等）反應減弱或消失，患者的運動、感覺、反射和自主神經功能出現(xiàn)障礙。,,＊意識障礙的發(fā)病機制,意識包括兩個組成部分：1。覺醒水平：是與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，屬皮質下激活系統(tǒng)的功能；2。意識內容：是指人們的知覺、思維、情緒、記憶、意志活動等心理過程（精神活動），以及與外界環(huán)境保護聯(lián)系的能力；屬大腦皮質的功能；人對內外刺激產生反應的過程是通過反射活動來進行的，反射活動的結構包括以下五個部

3、分：感覺器、傳入神經、神經中樞、傳出神經、效應器，其中與意識相關的部分為：傳入神經、神經中樞；,,人體感覺分為軀體感覺、內臟感覺及特殊感覺（視、聽覺、平衡覺、嗅覺各味覺）。軀體感覺分為淺感覺（觸-壓覺、溫度覺、痛覺）和深感覺（又叫本體感覺， 主要包括位置覺和運動覺）。軀體感覺通路包括三部分經三級換元后至中樞：丘腦前傳入系統(tǒng)→丘腦中繼站→大腦皮質區(qū)及小腦等。初級傳入神經元胞體均位于后根神經節(jié)或腦神經節(jié)（頭面部）中，其周圍突起與感受器

4、相連，中樞突起進入脊髓或腦干后發(fā)出兩類分支：一類通過中間神經元與運動神經元相連，完成各種神經反射；另一類經多級換元后向大腦皮層投射而形成感覺傳入通路，形成不同感覺。,軀體感覺的丘腦前傳入系統(tǒng):1后索-內側丘系傳入系統(tǒng)：深感覺及精細觸-壓覺的傳入纖維→進入脊髓后沿后索上行→在延髓下部的薄束核和楔束核換元→換元后二級神經元發(fā)出纖維交叉至對側組成內側丘系→進入丘腦的特異感覺接替核后外側腹核換元→投射至大腦皮質。2前外側傳入系統(tǒng)：淺感覺的

5、傳入纖維→進入脊髓后在后角換元→換元后二級神經元發(fā)出纖維經白質前連合交叉至對側組成脊丘腦側束（痛溫覺）、脊丘腦前束（粗觸壓覺）→沿脊髓外側上行進入丘腦的特異感覺接替核換元→投射至大腦皮質。,,＊意識障礙的發(fā)病機制,,人體各種軀體感覺沖動,,傳入系統(tǒng)（兩大傳入系統(tǒng)）,丘腦特異感覺接替核,投射系統(tǒng),大腦皮質,途經腦干發(fā)出側支,腦干網狀結構,腦干上行網狀激活系統(tǒng),丘腦非特異投射核,投射系統(tǒng),,,,,,,,,,其中丘腦的特異投射系統(tǒng)、非特異投射

6、系統(tǒng)及腦干網狀結構為意識開關系統(tǒng),＊意識障礙程度評估,一。覺醒障礙分級：依據(jù)嚴重程度可分為六級→清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷；判斷指標：1。對語言、疼痛刺激的反應；2。隨意運動的有無；3。生理、病理反射及生命體征的變化。二。意識內容障礙分類：1。神志模糊：2。譫妄狀態(tài)：有三個特點：1）意識內容清晰度下降；2）有明顯的幻覺、錯覺及妄想；3）不協(xié)調性精神運動性興奮；,,＊意識障礙程度評估,評分法判斷意識障礙程度：1。

7、Glasgow coma scale(GCS):三項指標共15分（﹤8分差）睜眼反應(4分）、語言反應（5分）、運動反應（6分）2。Glasgow-Pittsburgh昏迷觀察表（總分7-35分）GCS+對光反射+腦干反射+抽搐情況+呼吸情況（后四項，每項均為5分計）在顱腦損傷中：7-14分為特重型、15-20分為重型、21-27分為中型、28-35分為輕型。（本表腦干反射包括：睫毛反射、角膜反射、眼腦及眼前庭反射）,,＊昏迷

8、的鑒別,一。特殊類型的意識障礙：1。去大腦皮質狀態(tài)2。無動性緘默3。植物狀態(tài)：1）有覺醒-睡眠周期；2）肢體可有無意識的隨意運動；3）腦干反射存在；4）認知功能完全喪失、長期缺乏高級精神活動。4。閉鎖綜合癥：雙側皮質脊髓束、及支配第Ⅴ腦神經以下的皮質延髓束受損，多見于腦橋基底部病變；表現(xiàn)為眼球可指令性垂直運動，但四肢癱、不能語言及吞咽、表情缺乏。二。精神疾?。?。重度抑郁癥：2。木僵：3。癔癥：,,＊意識障礙定位判定,覺

9、醒障礙：腦干及大腦病變均可引起覺醒障礙；意識內容障礙：通常是大腦皮質損害的表現(xiàn)；,,＊意識障礙定位判定,腦的六個層面：皮質-皮質下、間腦、間腦-中腦交界處、中腦、腦橋（上、下）、延髓?？梢罁?jù)：意識水平、呼吸情況、瞳孔變化、眼位變化、反射性眼球運動、刺激性肢體反應及腦干反射等來綜合分析。1。意識水平：通常越下位病變昏迷越明顯，大腦半球及間腦病變可表現(xiàn)多種意識障礙：如嗜睡、昏睡、昏迷，但腦干病變通常多為昏迷；2。呼吸：呼吸氣味可協(xié)助

10、病因判斷，而呼吸節(jié)律的改變對于意識障礙的定位有一定幫助:潮式呼吸→間腦、神經源性過度呼吸→中腦披蓋部、長吸氣呼吸→中腦下部和橋腦上部、叢集式呼吸→腦橋下部、共濟失調性呼吸→延髓上部；魚嘴式呼吸→腦干下部損害；,,＊意識障礙定位判定,3。瞳孔：觀察瞳孔的大小、形狀、位置、對稱性及對光反射情況；通常大腦半球病變瞳孔大小正常、間腦病變時瞳孔小但對光反射存在、中腦病變時瞳孔中度擴大固定伴對光反射消失、腦橋病變呈針尖樣瞳孔、延髓病變時瞳孔極度擴大

11、固定；,,＊意識障礙定位判定,4。眼球運動：雙側緩動說明腦干功能正常可排除幕下病變、眼球上下浮動見于腦橋的雙側損害、偏側凝視見于同側半球病變或對側腦橋損害、鼻尖凝視見于丘腦底部或上位中腦損害、眼球激動見于雙側大腦皮質病變、眼球固定說明腦干廣泛嚴重損害。5。刺激性眼球運動反應及肢體運動反應：大腦半球及間腦病變時眼球可強直性偏向刺激側、肢體可有類肌強直或去皮質強直樣反應；中腦病變時眼球多無反射性運動反應、或單眼異常反應、肢體呈去腦強直反應

12、；腦橋病變時無反射性眼球運動或垂直偏斜、肢體呈去腦強直或下肢屈曲樣反應；延髓病變時無眼球反應、肢體呈弛緩性癱瘓或下肢屈曲樣反應。,,＊意識障礙定位判定,6。腦干反射：可選用10個腦干反射(BSR)來判斷腦干諸平面功能情況,以了解病情發(fā)展趨勢判斷預后：1）睫狀脊髓反射:疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側瞳孔擴大。意義:此反射消失提示損害擴展至間腦平面；2）額眼輪匝肌反射:檢查時用手指向外上方牽拉患者眉梢外側皮膚并固定,然后用叩診錘輕叩其手指,引

13、起同側眼輪匝肌收縮閉眼。此反射消失為間腦-中腦平面受累；3）垂直性前庭眼反射:患者俯頭或仰頭時雙眼與頭的動作呈反方向上下垂直移動。意義:此反射消失為間腦-中腦平面受累；4）瞳孔對光反射:光刺激引起瞳孔縮小。意義:此反射消失是損害擴及中腦平面的表現(xiàn)； 5）角膜反射:用棉花絲輕觸角膜引起閉眼。意義:此反射消失提示腦橋平面受損；,,＊意識障礙定位判定,6）嚼肌反射:叩擊頦部引起嚼肌收縮。意義:反射消失是腦橋平面受累；7）水平性前庭眼反

14、射:頭向左右移動時雙眼球呈反方向水平移動。意義:此反射消失提示腦橋下部平面受累；8）眼心反射:壓迫眼球引起心率減慢。意義:此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn)；9）掌頦反射:輕劃手掌大魚際區(qū)引起同側頦肌收縮。意義:此反射的出現(xiàn)提示皮質-皮質下平面受累；10）角膜下頜反射:輕觸角膜引起閉眼,而且引起翼外肌收縮,使下頜向對側移動。意義:此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)；其中前8種為生理反射,在腦干損傷時可依次消失；后2種為病理反

15、射,當損傷累及腦干平面時才會出現(xiàn)；根據(jù)檢查結果,功能障礙平面自上而下分為:皮質-皮質下平面!間腦平面!間腦-中腦平面!中腦平面!腦橋平面!延腦平面。,,＊昏迷患者病史詢問重點,1。有無慢性病史：肝、腎、肺、糖尿病、高血壓病等；2。有無外傷、體液丟失情況3。有無感染可能：近幾天有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、腹瀉、尿頻尿急等4。有無中毒可能：情緒、刺激史等5?；杳蕴攸c：起病緩急、時間、演變、伴隨癥狀等。,,＊昏迷患者體檢重點,1。生命體征

16、2。心肺體檢、呼吸氣味3。神經系統(tǒng)檢查為重點：1）神經缺損體征：昏迷患者癱瘓體征如眼裂大小、面頰的船帆現(xiàn)象、疼痛刺激反應（壓迫眶上切跡、捏掐肢體、針刺胸骨柄等）、雙眼側凝視、上肢墜落試驗（馬鞭征）、下肢墮落試驗、足外旋征（kennedy征）反射改變等；2）腦膜刺激征；3）高顱壓征：尤應注意高顱壓危象；4）眼底檢查：有無水腫、出血、滲出等；,,＊昏迷患者輔檢重點,1。血糖、肝腎功能、電解質、血氣分析、毒物測定2。頭顱CT、胸部

17、CT(如患者有低氧情況）3。心電圖、腹部B超（病人有休克體征）,,＊昏迷病因分析,昏迷病因分析時，應首先考慮是全身性、還是局部性疾??；即是腦結構性昏迷、還是代謝性腦病性昏迷；一：全身疾病（代謝性腦?。?缺血缺氧性腦病：休克、窒息、呼衰等(心肺疾?。?；2內分泌代謝、內外源性中毒：低血糖、各種內分泌危象、水電解質紊亂等；3炎癥性、免疫性：中毒性腦病、織碲組織病腦病等；二：局部疾病：中樞性疾病1幕上病變：多為結構性如腫瘤、外傷、

18、腦卒中、膿腫；2幕下病變：多為結構性疾?。和希?顱內彌漫性病變：如感染、廣泛損傷、SAH、Ep持續(xù)狀態(tài)、變性疾病等。,,＊昏迷患者急診處理,1危重性評估：最為重要的評估項目有：1）呼吸：呼吸道通暢情況、呼吸運動、呼吸音分布、氧合（前三種異常均以低氧為致死點）2）循環(huán)：血壓、心電穩(wěn)定性（聽診、心電圖）、心音強度3）高顱壓危象：2急診干預：針對上述指標，可采取：3重點檢查的選擇、轉運時風險評估及對策4與患者家人的交流、相關