類風濕關節(jié)炎的用藥及飲食指導

1、類風濕關節(jié)炎的用藥指導,龍華醫(yī)院風濕科護士長 夏瓊,,對于病程早期、病情低度活動不伴有不良預后因素的患者建議應用包括羥氯喹、甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶治療。不論病程長短，如果病情活動且伴有不良預后因素，建議對于這一類有關節(jié)侵蝕可能的高危患者應早期接受甲氨蝶呤或來氟米特或聯合2種及2種以上DMARDs藥物。常用的聯合治療方案包括甲氨蝶呤與羥氯喹、甲氨蝶呤與來氟米特、甲氨蝶呤與柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤與柳氮磺吡啶與羥氯喹等。在執(zhí)行中仍應

2、全面評價和綜合分析患者全身情況和病情，選擇個體化治療藥物、治療方案和藥物劑量。,概 念,類風濕性關節(jié)炎簡稱類風關，屬自身免疫性結締組織病。它是一種炎癥性、進行性、對稱性和破壞性的關節(jié)疾病。此病在我國的發(fā)病率為0.34％，女性患者是男性的2～3倍，好發(fā)年齡為30～50歲。此病對生活、工作影響很大，10年內將有部分患者喪失勞動能力。類風關已是導致人們肢體殘疾的頭號殺手，由于病因不明，大部分患者需要長期使用慢作用藥控制病情發(fā)展。,臨床表

3、現,初發(fā)起病緩慢，先出現疲倦乏力，體重減輕，胃納不佳，低熱和手足麻木刺痛等前驅癥狀，可持續(xù)幾周到幾個月。隨后發(fā)生某一關節(jié)疼痛、僵硬，以后關節(jié)腫大日漸顯著、周圍皮膚溫熱、潮紅。開始往往是一兩個關節(jié)受累，游走不定。以后發(fā)展為對稱性多關節(jié)受累。發(fā)病常從四肢遠端的小關節(jié)開始，逐步發(fā)展至其他關節(jié)。,臨床表現,因此，好發(fā)于手、足等小關節(jié)是本病的特點，累及至大關節(jié)則以髖、膝較多見。晨僵是發(fā)病的典型表現，其程度和持續(xù)時間，往往與類風濕性關節(jié)炎的活動度相

4、一致。隨著病變的發(fā)展，受累關節(jié)最后變得僵硬而畸型，膝、肘、指、腕部都固定在屈位?；顒訃乐厥芟?。,臨床表現,除關節(jié)癥狀外，發(fā)病過程中患者還可伴有不規(guī)則發(fā)熱、脈搏加快、貧血等。部分患者在關節(jié)隆突部位出現皮下小結，堅硬如橡皮，提示疾病處于嚴重活動階段。少數患者在活動期有淋巴結及脾腫大。眼部可有鞏膜炎、角膜炎、結膜炎。心臟受累主要影響二尖瓣，但出現臨床表現者較少。若影響肺部可出現胸膜炎、彌漫性肺間質纖維化、類風濕肺心病等。,,,,,類風關診斷標

5、準①早晨關節(jié)僵硬至少持續(xù)一個小時。②具有三個以上關節(jié)腫脹。③手關節(jié)掌關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹。④關節(jié)腫脹呈對稱性。⑤包括手部關節(jié)X線照片上的變化。⑥皮下結節(jié)。⑦類風濕因子陽性。其中一、二、三項應持續(xù)6周以上。（以上7條符合4條即可診斷）,治療此病強調,早期確診，早期控制病情發(fā)展，不可喪失疾病治療的最佳時期 中西醫(yī)藥結合的原則 :中西醫(yī)結合，揚長補短，則可把不良反應抵減到最小，而其療效則相得益彰。希望能夠盡量早期進行治療

6、，這樣可以很好地控制病情，不至于發(fā)展到關節(jié)畸形。,類風濕性關節(jié)炎應該怎樣進行正規(guī)治療,個體化治療，要根據每個人的具體情況，因為每個人對藥物的反應不一樣，治療效果以及出現的不良反應都是有區(qū)別的，所以要進行個體化治療。 還有一個原則就是要監(jiān)測藥物的不良反應，患者能夠配合醫(yī)生控制不良反應。另外還要在治療后給關節(jié)進行早期的功能鍛煉，使關節(jié)保持在一個很好的功能位。,中西醫(yī)藥結合的原則,由于類風關確切的病因不甚明了，故治療缺乏特效療法?，F代醫(yī)學用

7、免疫抑制劑為治療類風關的基本藥物，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺砒啶、來氟米特等，可收到顯著的效果。但由于需要長期使用，帶來較為棘手的問題，如對肝腎和骨髓的毒副作用。中醫(yī)治療類風關有調節(jié)免疫、清熱解毒的方法改善體質、緩解癥狀和減輕心理負擔的獨特優(yōu)勢，但療效較慢些。中西醫(yī)結合，揚長補短，則可把不良反應抵減到最小，而其療效則相得益彰。,慢作用與速效藥結合的原則,經過最近的20多年的醫(yī)療實踐，風濕科同行取得共識的是廢除了經典的“金字塔”方案，慢作用藥物

8、在確診類風關后一開始就要使用，以最大限度地減少關節(jié)的破壞，保護好關節(jié)的功能。但是，這類藥物在體內起作用一般需要1至3個月的時間，所以稱為慢作用藥物。該類藥在用藥之初，因病痛不能減輕往往得不到患者的理解，因此，需要用速效藥物予以彌補。,慢作用與速效藥結合的原則,一般常用的速效藥有兩類，其一是非甾體類止痛劑，如扶他林、消炎痛以及近年推出的新藥西樂葆、這些藥均有一定效果，但不能完全消除腫痛，且對胃腸道可有一定刺激。其二是糖皮質激素，這類藥不但

9、起效快，而且作用強，在類風關開始治療的1至3個月，用它起“搭橋”作用，再合適不過了。但一些患者“談激素色變”，他們往往是以前受到過不規(guī)范使用激素或“速效秘方”危害之故。如何使用好激素是醫(yī)生需要修煉的一門藝術，請病人相信，在風濕專科醫(yī)生的指導下合理應用，就能得到事半功倍之效。,扶正與祛邪結合的原則,由于類風關病程長達數十年，病痛纏綿，病人納差，體質虛弱且多貧血，需要扶正補虛，如益氣健脾、補益肝腎、活血祛瘀等。然而，眾多的患者還夾雜著虛寒和

10、溫熱等外邪，也需要應用溫經祛寒、清熱利濕、通絡搜剔等治則。扶正與祛邪，依據病情，主次有別，兼顧一般，這是傳統醫(yī)學的優(yōu)勢和特點，在臨床上把握辨證施治，不失時機地調整治療重點，確能收到很好的效果。,用藥指導,常見藥物：一、改善癥狀藥：非甾體抗炎藥 外用鎮(zhèn)痛藥 腎上腺糖皮質激素 二、改善病情藥：慢作用抗風濕藥

11、 免疫抑制劑 植物藥 生物制劑,,,,,,,用藥指導：一、改善癥狀藥,非甾體抗炎藥（NSAIDs） ：阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等。副反應主要是胃粘膜損害，如胃痛、消化不良、甚至胃潰瘍、出血、穿孔，故建議在飯后短期服用。其中COX-2傾向性抑制劑：包括莫比可、怡美力，及 COX-

12、2特異性抑制劑：西樂保等，以上藥物對胃腸道的刺激較小。但是有報道顯示，會提高心血管疾病的發(fā)病率，患者依然要慎用。長期服用還容易導致腎臟疾病，故在沒有疼痛癥狀或是可以忍受時，建議不服用。,用藥指導,外用鎮(zhèn)痛藥：直接作用患處，對胃無刺激。 常用：扶他林軟膏、辣椒堿軟膏（勁朗）與非甾體抗炎藥物聯合，可增加療效、降低不良應。激素：具有強大的抗炎作用，能迅速消除關節(jié)腫脹，減輕疼痛、晨僵，已在臨床廣泛使用。代表藥物：強的松等。其不能阻止關

13、節(jié)破壞，千萬不要擅自增減劑量或是停藥。,用藥指導：二、改善病情藥,慢作用抗風濕藥：柳氮磺吡啶（SASP)、羥氯喹、氯喹、反應停等免疫抑制劑：甲氨蝶呤（MTX）、愛諾華、環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤等 以上兩類藥物長期應用副作用較多，如：肝損，骨髓抑制，肺間質病變等，需在專科醫(yī)師指導下選用。,用藥指導：二、改善病情藥,植物藥：雷公藤多苷片 因其極易導致女性閉經不孕，男性精子活力降低，性欲減退等嚴重生殖問題，影響生活質量，故而

14、限制了在臨床上的應用。植物藥：白芍總苷（帕夫林） 藥性溫和，副作用輕微，還具有獨一無二的保肝作用。,用藥指導：二、改善病情藥,生物制劑：針對腫瘤壞死因子的制劑。并非人人皆可使用、且價格昂貴，難以承受，目前在國內僅用于常規(guī)治療無效的病人。,類風關患者少用下列食物,牛奶及奶制品茶和咖啡蛋類紅色肉類（豬、牛、羊肉）柑橘類水果（橘子、檸檬、葡萄、西紅柿）,類風關患者保健品的選用,魚油、硒、維生素、蜂王漿、蜂蜜、人參、蒜

15、 這些食物對緩解類風濕性關節(jié)炎的癥狀，減少疼痛和腫脹的關節(jié)數目，減少晨僵的時間，增強握力，減輕疲勞癥狀等有所幫助，但并不能改變病程。,為什么類風關病人要定期到醫(yī)院檢查,類風關是一種不能徹底根治的疾病，在長期治療過程中一定要隨時結合病情的變化，定期檢查類風濕因子、C反應蛋白、血沉、X線等，以評價疾病是否活動、活動程度、骨關節(jié)破壞是否進展以及治療的效果，如療效不佳，應考慮改用其他藥物或聯合用藥，以免延誤病情，失去治療的最好時機,為什么類風