自體脂肪栓塞冠脈穿孔技巧講解

1、脂肪塊栓塞冠脈穿孔患者1例,李 謙,安徽省亳州市人民醫(yī)院,患者資料,患者：王XX，女，66歲主訴：冠脈支架術(shù)后1年，再發(fā)胸痛1周既往史：高血壓病10余年，無(wú)糖尿病、高脂血癥等病史， 無(wú)煙酒不良嗜好，1年前因心絞痛于前降支植入1枚 支架；輔助檢查： 發(fā)作時(shí)心電圖：竇性心律，II、III、avF及I、avL、V4-V6 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置； 實(shí)驗(yàn)室

2、檢查:TnI、MYO及CK-MB無(wú)進(jìn)行性升高。入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 PCI術(shù)后 2.高血壓病3級(jí) 很高危,CAG結(jié)果 （左冠）,結(jié)合心電圖表現(xiàn)，考慮罪犯血管為回旋支,CAG結(jié)果（右冠）,PCI過(guò)程—右冠,2.0mm球囊預(yù)擴(kuò)張閉塞段,PCI過(guò)程—右冠,植入2.5mm支架,PCI過(guò)程—右冠,導(dǎo)絲致冠脈遠(yuǎn)端穿孔！（El

3、lis II型）原因：撤支架囊時(shí)Runthrough導(dǎo)絲過(guò)分前行！,,PCI過(guò)程—右冠,穿孔仍舊存在，患者無(wú)不適感，心電血壓穩(wěn)定，錯(cuò)誤判斷為單純心肌染色,,2.5×12mm后擴(kuò)球囊擴(kuò)張支架膨脹不全處而后選1.5mm球囊對(duì)穿孔處反復(fù)、持續(xù)小壓力擴(kuò)張,,PCI過(guò)程—處理回旋支,2.0mm球囊預(yù)擴(kuò)并植入3.0mm支架,PCI過(guò)程—回旋支,后擴(kuò)張及最終結(jié)果,患者訴胸悶，血壓進(jìn)行性下降！,復(fù)查右冠，穿孔加重，心肌染色消失，可見(jiàn)心

4、包透亮帶，心包積液！,立即行心包穿刺,復(fù)查造影，穿孔進(jìn)一步加重，可見(jiàn)明顯造影劑噴射狀流入心包，進(jìn)展為Ellis IIIA 型穿孔,下一步該怎么辦？,策略一：繼續(xù)反復(fù)嘗試1.5mm球囊低壓力持續(xù)擴(kuò)張結(jié) 果：失??！策略二：經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管向靶血管推注明膠海綿顆粒結(jié) 果：失?。。≡?因：明膠海綿顆粒阻塞于抽吸導(dǎo)管起始端，無(wú)法前行。策略三：自體取脂肪塊栓塞結(jié) 果：成功！效果顯著，患者心電血壓逐步得到平穩(wěn)。,脂肪塊栓塞 —

5、切取脂肪塊,右大腿內(nèi)側(cè)切開(kāi)約1.5cm縱向切口約0.5cm深度切取2×3mm大小脂肪塊,脂肪塊栓塞—脂肪塊后續(xù)處理,將脂肪塊從導(dǎo)絲尾端穿著于導(dǎo)絲上擬利用球囊將脂肪塊推送至穿孔處,脂肪塊栓塞過(guò)程,,利用球囊將脂肪塊推到穿孔部位,脂肪塊栓塞結(jié)果—較為理想,效果立竿見(jiàn)影，患者心電血壓逐步得到平穩(wěn),個(gè)人體會(huì),1.對(duì)于導(dǎo)絲所致穿孔要準(zhǔn)確判斷心肌側(cè)還是心包側(cè)，是單純心肌 染色還是流入心包，不可大意；2.脂肪塊要整體，穿上導(dǎo)

6、絲后應(yīng)用手左右適度牽拉并充分打開(kāi)Y閥 開(kāi)口，避免脫落、造成主干血管栓塞并發(fā)癥；3.脂肪塊應(yīng)根據(jù)靶血管直徑切取，大小適中，過(guò)大受阻于推進(jìn)通 道內(nèi)或冠脈主干內(nèi)，過(guò)小則不能有效栓塞靶血管；4.脂肪塊到位后應(yīng)先造影，明確栓塞成功后先將導(dǎo)絲撤入球囊 內(nèi)，利用球囊頭端頂住脂肪塊，防止后移脫位，復(fù)查造影確定 栓塞成功后球囊導(dǎo)絲一并撤出。,吸取教訓(xùn)！,PCI過(guò)程中始終注意手中的Y閥、導(dǎo)管的頭端及導(dǎo)絲的頭端；注重規(guī)范、輕柔的