顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1、顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,樂(lè)余醫(yī)院護(hù)理部：姜建紅 2010年12月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),,顱腦損傷昏迷病人胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN)的優(yōu)越性日漸顯著，由于傷后病人呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，尤其是蛋白質(zhì)高分解代謝，使病人處于負(fù)氮平衡，增加顱腦損傷的病死率和病殘率。胃腸外營(yíng)養(yǎng)往往不能滿(mǎn)足顱腦損傷后的能量高消耗，所以主張EN為主要營(yíng)養(yǎng)方式。臨床應(yīng)用最多的是鼻胃管插管，適用于要素飲食、勻漿飲食、混合奶的EN支持。此

2、類(lèi)病人病情均很?chē)?yán)重，因此，由EN引起的各種潛在的并發(fā)癥也不應(yīng)忽視。,并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：,一、胃腸道癥狀 　　1　腹瀉 　　腹瀉是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)62%。通常發(fā)生于EN開(kāi)始及使用高滲性飲食時(shí)，當(dāng)高滲的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入胃腸道時(shí)，胃腸道將分泌大量水以稀釋溶液的濃度。大量水進(jìn)入胃腸道時(shí)，刺激腸蠕動(dòng)加速，而產(chǎn)生腹瀉。因此，使用接近正常體液滲透分子濃度(300mmol/L)的溶液可減少腹瀉。對(duì)于較高滲透分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法

3、，配合加入抗痙攣和收斂藥物可控制腹瀉。,,由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉(占55.6%)，使用一般止瀉劑往往無(wú)效。臨床表現(xiàn)為：大量多次的水樣便，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)大量菌絲?？煽诜颠?.4,3次/日，或口服慶大霉素8萬(wàn)　U，2次/日，2～3日癥狀可停止。嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂食。 　　EN溶液配制過(guò)程中應(yīng)防止污染。每日配制當(dāng)日量，放置于4℃冰箱內(nèi)存放，容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用，避免人為引起腸道感染

4、。,,臨床上應(yīng)對(duì)腹瀉原因做出評(píng)估，以防止遺漏潛在的胃腸道疾病。護(hù)理措施上要積極尋找病因，保持皮膚清潔干燥。多數(shù)EN配方中纖維素少，長(zhǎng)期使用可致便秘，病情允許，可在配方中加入纖維成分，或以開(kāi)塞露納肛。,2　惡心、嘔吐,惡心、嘔吐常因EN溶液輸注的速度過(guò)快與量過(guò)大引起，易與顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高混淆。本組有27例發(fā)生?？蓽p慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1000ml，逐步過(guò)渡到常量2000～2500ml，分4～6次平均輸注，每次持續(xù)

5、30～60min，最好采用輸液泵24h均勻輸入法，溶液溫度保持在40℃左右可減少對(duì)胃腸的刺激。同時(shí)對(duì)因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以緩解癥狀。,3　胃潴留,重型顱腦損傷均有不同程度缺氧，胃腸道粘膜也出現(xiàn)缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，輸入的營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)。在每次輸注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量＞100ml，提示有胃潴留，需延長(zhǎng)輸注間隔，或行胃負(fù)壓引流。可加服胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、滅吐靈，促

6、進(jìn)胃排空。,二、代謝并發(fā)癥,1　血糖紊亂 　?、拧「咛茄Y 　　重型顱腦損傷病人的高糖血癥與大量鼻飼高滲糖及顱腦損傷的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。一方面，過(guò)于強(qiáng)調(diào)傷后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，使其配方中呈高糖成分。另一方面，機(jī)體由于應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素水平增高，代謝加快，血糖增高。因此應(yīng)采取積極措施，以免高血糖加重神經(jīng)組織損害。對(duì)葡萄糖不耐性可補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食或口服降糖藥，還可降低輸注速度與溶液濃度。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，方法：測(cè)尿糖1～2次/日，測(cè)血糖2～3次/

7、周。護(hù)理中應(yīng)正確掌握血糖、尿糖測(cè)量方法；避免各種影響因素；掌握胰島素靜脈滴入濃度，每500ml液體中不超過(guò)12U，滴速＜60滴/min，飲食的質(zhì)與量穩(wěn)定后每周測(cè)1次。,,⑵低糖血癥 　　多發(fā)生于長(zhǎng)期鼻飼飲食而突然停止者。因病人已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，突然停止，但未以其他形式加以補(bǔ)充。為避免其發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，或同時(shí)補(bǔ)充其他形式糖。 ⑶高鈉血癥性脫水 　　脫水可由于滲透性腹瀉、糖尿或攝水不足引起。這是潛在的液體與電解質(zhì)問(wèn)題，

8、以及從饑餓態(tài)轉(zhuǎn)入高糖膳食而引起的代謝問(wèn)題，護(hù)理中應(yīng)逐漸增加膳食的濃度與量，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化及尿素氮的水平，嚴(yán)格記錄病人出入量。,,⑷　維生素缺乏 　　長(zhǎng)期應(yīng)用要素飲食應(yīng)注意必需脂肪酸、維生素及微量元素的補(bǔ)充，防止維生素缺乏癥狀發(fā)生。如出現(xiàn)缺鐵性貧血，應(yīng)補(bǔ)充鐵。當(dāng)要素膳中不含維生素K，應(yīng)增加以避免低凝血酶原血癥；不含無(wú)機(jī)鹽的應(yīng)每日加入無(wú)機(jī)鹽混合物8g。,3　機(jī)械性并發(fā)癥,⑴　誤吸 　　誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，衰弱、年老或昏迷

9、病人，有食道返流者尤易發(fā)生液體飲食返流，吸入至氣管。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動(dòng)緩慢，造成胃潴留，或突然增加輸注速度而引起腹脹，發(fā)生嘔吐。要素飲食中的氨基酸pH值較低，對(duì)支氣管粘膜刺激性較強(qiáng)，一旦發(fā)生吸入性肺炎，將比較嚴(yán)重。護(hù)理中應(yīng)抬高床頭30°，病情允許時(shí)可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位30min，密切監(jiān)測(cè)胃潴留量，當(dāng)＞150ml時(shí)，應(yīng)暫停輸入2h。胃管出口作一標(biāo)記，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少刺激。如

10、發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸除氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流，造成嚴(yán)重后果。,,⑵　脫管、堵管 脫管多因病人煩躁時(shí)自行拔除或翻身時(shí)不慎脫落。護(hù)理中應(yīng)用細(xì)孔柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全，查明鼻飼管位置，固定于前額。在每次輸注完畢后應(yīng)沖洗鼻飼管，避免堵塞,重型顱腦損傷病人管飼膳食的護(hù)理體會(huì),一、管飼的方法 　　1　管飼飲食形式均采用非要素飲食：用普通食物如牛奶、糖、雞蛋

11、等經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單水解成大分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)配制而成的流質(zhì)，價(jià)格便宜，易于耐受并富含有纖維素。 　　2　管飼途徑：通過(guò)鼻胃管管飼。,,3　管飼方法 　　4  分次灌注法：用注射器分次灌注，每2～3h 1次，每次200～250ml，每日總量1 500～2 000ml或遵醫(yī)囑。流質(zhì)飲食接近體溫38℃～40℃。管飼后給10～20ml溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，以防食物在管中腐敗發(fā)酵或堵塞，于2次之間補(bǔ)充水分或果汁。

12、此法50例，出現(xiàn)返流13例，腹瀉5例，便秘6例。,,5　緩慢滴注法：是用輸液管插入瓶中，間斷分次或連續(xù)不斷滴注。每日總量1 500～2 000ml，滴注過(guò)程中用熱水袋或加溫器保溫。夏天連續(xù)滴注過(guò)程中應(yīng)注意流質(zhì)密封，防止污染。此法50例出現(xiàn)返流5例，腹瀉2例，便秘5例。,,二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定法：由于病人處于昏迷狀態(tài)，故無(wú)法測(cè)體重，我們采取測(cè)量臂肌圍法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。方法：臂肌圍=臂圍(cm)-0.314×TSF(

13、cm)。TSF測(cè)定部位在肩胛骨喙突與尺骨鷹嘴之間連線(xiàn)的中點(diǎn)處，左右臂均可。上肢自然放松下垂，檢測(cè)者用拇指和食指捏起皮膚和皮下組織，使皮膚皺折方向與上臂長(zhǎng)軸平行，用卡尺分別測(cè)量3次，取平均值。臂圍側(cè)定部位與TSF測(cè)定部位在同一水平，即用軟尺在上臂中點(diǎn)圍上臂1周測(cè)量。由于壁圍個(gè)體差異較大，難以采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷是否正常。故我們對(duì)同一病人自身管飼前后對(duì)照進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，即管飼前側(cè)臂肌圍作為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，管飼開(kāi)始1周內(nèi)每2d測(cè)1次，以后每3d測(cè)1次。

14、并定期檢查血中電解質(zhì)、糖、血漿蛋白，尿中糖、電解質(zhì)、氮等，準(zhǔn)確記錄24h出入量，為調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方提供依據(jù)，以便及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。,三、護(hù)理,1　一般護(hù)理 ?、拧∮捎诓∪说挚沽Φ拖?，易引起腸道感染，故管飼用物應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒，每天更換用物1次，每次管飼后空針、碗清洗后煮沸消毒，備下次用。操作者應(yīng)洗手。 ?、啤榱耸共∪四苓m應(yīng)，開(kāi)始管飼和滴注時(shí)營(yíng)養(yǎng)液用量宜小，如管飼每次約50～100ml，持續(xù)滴注每h約50ml，以后逐漸增量，液體的濃度也

15、應(yīng)由低逐漸增高，避免開(kāi)始時(shí)就引起明顯的液體高滲狀態(tài)。 ?、恰∶看喂茱暻皯?yīng)檢查并確定胃管在胃內(nèi)方可進(jìn)行。檢查方法有：一是直接抽吸胃液；二是聽(tīng)診器置于胃部，同時(shí)從胃管注入10ml空氣，有氣過(guò)水聲即在胃內(nèi)；三是將胃管末端放入盛水碗中，無(wú)氣體逸出，如有大量氣體逸出，證明在氣管內(nèi)。,,⑷　長(zhǎng)期鼻飼者，每周更換鼻腔重新置胃管1次。置管鼻腔每天滴液體石蠟油1滴，以減輕胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜爛。 　　⑸　由于不經(jīng)口飲食，要特別重視口腔衛(wèi)生，以

16、防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔護(hù)理3次，并觀察口腔粘膜狀態(tài)。因病人處于昏迷狀，應(yīng)定時(shí)翻身拍背，預(yù)防褥瘡和墜積性肺炎。 　?、省∫坏┏霈F(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)對(duì)癥處理，并根據(jù)血液化驗(yàn)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方。,2　常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)及并發(fā)癥的護(hù)理,⑴　便秘及其護(hù)理：由于病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，加上鼻飼牛奶，少纖維性食物，致使糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，水分被過(guò)多吸收，造成糞便干結(jié)、堅(jiān)硬和排便不暢。需定時(shí)給緩瀉藥或行開(kāi)塞露通便，必要時(shí)可行少量不保留灌腸。老年病人因肛

17、門(mén)括約肌較松弛加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。同時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，增加含纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入。,,⑵　腹瀉及其護(hù)理：腹瀉是各種原因引起腸蠕動(dòng)增快，使食物通過(guò)胃腸道過(guò)于迅速，導(dǎo)致排便次數(shù)增多，糞便稀薄不成形。管飼過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉主要有以下原因：一是灌注過(guò)多引起消化不良性腹瀉；二是灌注環(huán)節(jié)被污染而引起感染性腹瀉；三是流質(zhì)溫度過(guò)低，刺激腸蠕動(dòng)加快引起腹瀉；四是流汁內(nèi)含脂肪過(guò)多引起脂性腹瀉。嚴(yán)重腹瀉

18、可造成大量胃腸液損失而發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。因此，應(yīng)觀察、記錄糞便性質(zhì)、顏色及其次數(shù)并告知醫(yī)生。同時(shí)保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)。并進(jìn)行對(duì)因處理：減少管飼流質(zhì)量及脂肪攝入，保持管飼流質(zhì)溫度接近體溫，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理，服抗生素如黃連素，必要時(shí)暫停管飼。此外，還應(yīng)保持肛門(mén)周?chē)つw清潔干燥，可用溫水清拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛發(fā)炎。如出現(xiàn)脫水癥狀時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)液。,,⑶　食物返流及其護(hù)理：返流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門(mén)、食道由口腔流出的現(xiàn)象

19、。其原因有：賁門(mén)閉鎖不全；胃內(nèi)容物潴留過(guò)多；腹壓增高。返流不僅影響營(yíng)養(yǎng)供給，還可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。第1，選擇管徑適宜的胃管。因?yàn)樵谑褂脦в袣饽业臍夤芮虚_(kāi)管時(shí)，1根胃管可能造成腐蝕而引起食管支氣管瘺；通過(guò)胃賁門(mén)插的胃管可使賁門(mén)閉鎖不全而引起返流，長(zhǎng)時(shí)間的酸性返流還可導(dǎo)致食管狹窄。第2，管飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰嗆咳憋氣使腹內(nèi)壓增高引起返流。如痰液過(guò)多者需隨時(shí)吸痰，管飼后應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰，且動(dòng)作

20、輕柔，吸痰管不宜插入過(guò)深，避免嗆咳，可防止返流。吸痰數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣。,,第3，管飼時(shí)和管飼后取半臥位，借重力和坡度作用可防止返流。第4，翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免因搬動(dòng)病人時(shí)胃受機(jī)械刺激而引起返流。第5，昏迷病人因胃腸蠕動(dòng)減弱，消化液分泌減少，管飼應(yīng)緩慢逐步開(kāi)始。做法是第1d每2h給50ml電解質(zhì)溶液，第2d用稀釋的管飼食物(25ml開(kāi)水+25ml管飼食物)每2h 1次，如無(wú)返流腹脹，第3d可每2～3h管飼食物200～2

21、50ml。第6，老年病人由于消化器官退行性改變，出現(xiàn)消化力下降，肌肉松弛等，容易出現(xiàn)返流。因此，采取間斷分次緩慢滴注法，數(shù)量也應(yīng)由少漸多并予稀釋。一般第1d 500ml,待病人適應(yīng)后增至所需的管飼量。第7，出現(xiàn)返流時(shí)，應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔內(nèi)返流物。同時(shí)暫停管飼，記錄返流量，并行氣管切開(kāi)和口腔護(hù)理。,,⑷　消化道出血及其護(hù)理：重型顱腦損傷病人常因丘腦下部——腦干、植物神經(jīng)功能障礙,胃腸血管痙攣，粘膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引