高血壓危象合并

1、高血壓危象,,定義和分類,[定義] 高血壓危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。 [分類] 1984年國際聯(lián)合委員會和1997年JNC 6、2003年JNC 7 將高血壓危象分為兩類:第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內）將血壓降低到安全范圍，第二類（Urgencies）需要在短時期內將血壓降低到適當?shù)乃健?定義和分類,高血壓急癥(Hypertens

2、ive emergencies)的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害?？梢杂每诜祲核幵诙虝r間內（如24-48小時）使血壓逐漸降低到相對安全的水平。,過去和現(xiàn)在的分類命名比較,現(xiàn)在的分類及命名

3、 高血壓危象： （ Hypertensive crises） Emergencies urgencies1.高血壓腦病 1.急進性高血壓2.急進性-惡性高血壓 2.圍手術期高血壓 (伴視乳頭水腫) 3.妊娠高血壓 3.高血壓伴急性器官損害 …………急性主動脈夾層急性腦出血 急性左心衰

4、急性腎衰子癇…………,過去的分類及命名 高血壓急癥(Hypertensive Emergencies) 1．高血壓危象 2．高血壓腦病 3．急進性-惡性高血壓 …………,,需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥---Emergencies,◆急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害 高血壓腦??；缺血性腦中風伴嚴重高血壓；顱內出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損

5、害 主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術后◆高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）； 突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術有關的重度高血壓 嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術；術后高血壓；

6、 術后傷口縫線處出血不止◆嚴重的鼻衄,需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓次急癥---Urgencies,無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓圍手術期高血壓（如近期的擇期手術）妊娠高血壓近期血壓明顯升高達到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)血壓達到或超過2２0/130* mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官

7、損傷證據(jù)* 收縮壓或舒張壓任一項達到即成立,流行/ 發(fā)病率/ 死亡率,流行:隨著處方抗高血壓藥物的進展，高血壓急癥的發(fā)生率從7%下降到1% 老年人和黑人更容易發(fā)生高血壓危象 研究---所有去醫(yī)院的患者中，有25%是高血壓相關的問題，其中估計有33%是高血壓急癥發(fā)病率/死亡率 根據(jù)EOD的程度和隨后血壓控制情況而定合理治療后1年生存率從20%上升到超過90%合理治療后10年生存率接近70%高血壓急癥不經(jīng)治療1年和

8、5年死亡率分別為70-90%和100%,病原學,最常見原因慢性原發(fā)性高血壓患者不明原因的快速血壓增高 通常是藥物治療或依從性不佳，或者是突然停藥其他原因腎實質病變 (80% )涉及腎臟的全身系統(tǒng)疾病 (SLE)腎血管疾病 (動脈粥樣硬化/纖維肌性)內分泌 ( 嗜鉻細胞瘤/庫欣綜合征)藥物 (可卡因/安非他明 / 可樂定撤藥/減肥藥）CNS (創(chuàng)傷或脊髓障礙）– Guillain-Barre主動脈狹窄子癇前期/子癇

9、術后高血壓,病理生理學,原因不明自我調控失敗+外周血管阻力突然上升血管壁體液引起的血管收縮導致外周血管阻力增加內皮通過一氧化氮和前列環(huán)素對維持血壓平衡起到關鍵作用血壓上升的啟動環(huán)內皮受損局部凝血瀑布激活小血管纖維素樣壞死釋放更多的血管收縮劑血管阻力進一步增加，內皮功能紊亂加劇,發(fā)生機理,血壓驟升與升壓機制、靶器官損害的關系,應激升壓機制啟動,,,血壓驟升,,靶器官損害,,,,,,,,,,,,,案例---高血壓腦病,

10、52歲男性過去的12小時視力模糊，頭痛和意識模糊，右半邊身體麻木和虛弱 PMx: HPT, 雙側動脈狹窄, 濫用可卡因, 高血脂檢查:血壓 213/134混亂, 眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫右臂輕度運動功能減弱(4/5) 實驗室檢查肌酐上升ECG – LVH腦CT – 白質彌撒病變 – 高血壓腦病,案例---高血壓腦病,Mx進入ICU 開始靜脈注射 硝普鹽開始的3個小時后，血壓下降到190/100mmHg結局:

11、 5小時內神經(jīng)癥狀轉變住院后第3天轉變?yōu)樗綍r的口服藥方案第5天時沒有改變---血壓控制正常,高血壓腦病,臨床表現(xiàn)為腦水腫和微小出血，腦調節(jié)功能異常定義為急性腦器官綜合征或者嚴重高血壓下的精神錯亂,高血壓危象的發(fā)生機理,高血壓腦病的發(fā)病機制 目前較為一致的解釋是：在某種誘因作用下動脈血壓明顯升高，達到腦血管不能承受的的水平，此時腦血管的自動調節(jié)機制破壞，原處于收縮狀態(tài)的血管突然擴張，使腦血流猛然增加，微

12、循環(huán)灌注過度，出現(xiàn)血漿滲出，導致腦水腫和顱壓升高及相應的臨床癥狀。以上是所謂“自動調節(jié)破裂學說”。另一種學說認為高血壓腦病是因為腦血管過度痙攣，腦組織缺血缺氧造成腦水腫，即所謂“過度調節(jié)學說”。,,高血壓腦病的發(fā)病機制,目前較為一致的解釋是：在某種誘因作用下動脈血壓明顯升高，達到腦血管不能承受的的水平，此時腦血管的自動調節(jié)機制破壞，原處于收縮狀態(tài)的血管突然擴張，使腦血流猛然增加，微循環(huán)灌注過度，出現(xiàn)血漿滲出，導致腦水腫和顱壓升高及相應的

13、臨床癥狀。以上是所謂“自動調節(jié)破裂學說”另一種學說認為高血壓腦病是因為腦血管過度痙攣，腦組織缺血缺氧造成腦水腫，即所謂“過度調節(jié)學說”,高血壓腦病癥狀和體征,癥狀嚴重頭疼惡心嘔吐視力障礙意識模糊定位減弱,體征迷失方向病灶神經(jīng)學缺陷局部的或普遍的痙攣眼球震顫,高血壓危象的診斷,在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、

14、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應屬高血壓危急癥高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢復或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài),高血壓危象的診斷,高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度（分級）、有無急性臟器損害。病史、體檢和常規(guī)化驗是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標記物

15、等根據(jù)需要選用。應注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結果而耽擱降壓治療。,高血壓危象有關的臨床常規(guī)檢查,相關病史資料：既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史）血壓升高的程度、時間，尤其是突然、急劇的血壓升高是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內分泌功能失調服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、β受體阻滯劑等有無腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：

16、血壓測量（雙側，上、下肢）心臟有關的查體神經(jīng)系統(tǒng)有關查體眼底檢查腎臟有關的查體化驗：全血細胞計數(shù)心電圖胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質尿常規(guī)※特殊檢查： 如 CT、MRI 等（注意不要因檢查而延誤治療）,高血壓危象診斷三要素,急性靶器官損害降低血壓的緊迫性血壓上升的幅度,特殊類型高血壓危象的診斷,高血壓腦病有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmHg?？梢允侵卸龋?極）的高血壓，如160

17、/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷。有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫有時可產生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。,特殊類型高血壓危象的診斷,急進性-惡性高血壓多見于年輕男性多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓）。血壓在一段時間內（數(shù)周-數(shù)月）進

18、行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg。視網(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。*不同程度的心、腦、腎功能障礙。 *出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進行性靶器官損害時為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進性高血壓，屬亞急癥,高血壓危象的治療,在家中、工作場地發(fā)生的高血壓急癥，在送往醫(yī)院之前應做一定的現(xiàn)場處理穩(wěn)定病人情緒有條件時可適當使用鎮(zhèn)靜藥，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降壓

19、藥物（見后述）如有醫(yī)生在場，明確病人沒有生命危險和急性臟器衰竭，則可經(jīng)上述初步處理使血壓降低、病情穩(wěn)定后再決定是否送往醫(yī)院有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險應立即開始救治并盡快送往醫(yī)院,測量血壓,SBP<180mmHg或DBP<120mmHg,SBP>180mmHg或DBP>120mmHg,急性或進行性器官損傷,沒有急性器官損傷,沒有急性器官損傷,口服藥物或非藥物干預的門診病人,高血壓急癥送入ICU,高

20、血壓次急癥,腸胃外治療，2小時內減少平均動脈壓25%或直到器官損害穩(wěn)定,考慮院內院外治療，基于患者的臨床情況和可信度,開始口服治療維持穩(wěn)定的血壓,繼續(xù)門診管理到正常血壓明確和應對繼發(fā)性高血壓的原因,口服藥物治療24小時內減少平均動脈壓25%,,,,,,,,,,,,,,,,,治療,藥物選擇口服降壓藥慢性高血壓高血壓次急癥靜脈注射高血壓急癥,高血壓急癥的常用注射藥物,硝普鈉 Nitroprussi

21、de 靜脈點滴 0.5-10μg/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-100 μg/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次

22、 靜脈點滴 100-400μg/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點滴 2-8μg/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-6μg/kg/min

23、 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300μg/kg/min 1-2min起效 負荷量： 500μg/kg/min 維持量：300μg/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注

24、射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿

25、 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次,“理想的靜脈注射抗高血壓藥”,降低血壓的同時不減少重要器官的血流供應血管擴張藥通常最先考慮，因其減少灌注的情況下保護器官血流量，也能增加氧容量,理想靜脈注射抗高血壓藥的特性,保護GFR和腎血流量沒有或很少的藥物相互作用很少加重相關的并發(fā)癥快速其作用和抵消減少低血壓“打過頭”不需持續(xù)的血壓監(jiān)控和經(jīng)常劑量滴定沒有急性耐

26、受性反應方便易于操作安全無毒性代謝物多種劑型可用于短期或長期減小交感神經(jīng)興奮作用,舌下含服的藥物,對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍,舌下含服的藥物,1.心痛定（硝苯吡啶） 心痛定5-20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡

27、便，作用肯定，一度被廣泛用于快速降低血壓。臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用,舌下含服的藥物,2.硝酸甘油 每次０.６-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30 mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其它藥物配合。

28、部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀,舌下含服的藥物,3.卡托普利（開搏通） 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見,各種高

29、血壓急癥的降壓治療要點,高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應減慢降壓速度。治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。一般單純β受體阻滯劑應為禁用。明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質激素。,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急進性-惡性高血壓此癥

30、血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應放慢速度，再逐漸降低到更低（一般認為要稍高于正常）水平,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性主動脈夾層主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即

31、使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性主動脈夾層首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)測下于30分鐘內將血壓降低到目標值對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列當血壓達到目標范圍時，應加用口服降壓藥物,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性主動脈夾層為了使血壓穩(wěn)定，應選用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受

32、體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉如病情未能穩(wěn)定或準備手術治療，而硝普鈉又不宜長時間應用，應改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療,各種高血壓急癥的降壓治療要點,子癇和先兆子癇性 由于同時危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。必需立即采取注射用藥，將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mm

33、Hg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療可首選10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，如效果不理想及時改用硝普鈉此外也可選用硝酸甘油、烏拉地爾注意子癇的治療不光是降低血壓，應及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）及其他對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性左心衰 動脈血壓水平也就是左心室后負荷的

34、水平，降低或調節(jié)心臟前后負荷是高血壓伴急性左心衰治療的主要手段。應同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言,應力求將血壓降到正常水平。,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性左心衰 常用的藥物:硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性左心衰 廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時應使用動脈擴張劑急性左心衰癥

35、狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復，應及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性冠脈綜合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI

36、 UAP對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下降低血壓意義在降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性冠脈綜合征 推薦的策略：硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30μg/min時血壓仍不能達標，加用烏拉地爾早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用鈣拮抗劑和利尿劑有必要時使用鎮(zhèn)靜劑

37、,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性腦血管病 高血壓病人的腦血流量自動調節(jié)范圍有明顯的右移變化。急性腦血管病時腦血流的調節(jié)進一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴動脈血壓維持組織灌注。因此，調整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性腦血管病JNC 6 臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別

38、高，應等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進行，避免造成直立性低血壓當使用溶栓藥物時，要仔細檢測血壓，當收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓JNC 7 在急性腦卒中時，迅速降壓的風險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉前，應把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性腦血管病美國國家卒中協(xié)會(NSA)卒中急性期治療指南(2000年)缺血性腦

39、卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應給予降壓治療：（１）收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞110 mmHg，間隔30～60min重復測量 ， 血壓仍然較高者；（２） 伴有心肌缺血，心力衰竭及主動脈夾層動脈瘤的患者；（３）使用溶栓治療的患者。升高的血壓在數(shù)小時后可以自發(fā)下降， 避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物， 以免減少腦灌注,高血壓次急癥的治療,高血壓次急癥需要在24-48小時內

40、將血壓逐漸降低到適當?shù)乃揭话銘褂每诜幬飸⒁? 當前提倡的穩(wěn)定、緩和、長作用時間的藥物起效時間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達到穩(wěn)定血藥濃度的時間可能要數(shù)天。如氨氯地平、雅施達、比索洛爾等藥物雖具有很多優(yōu)點，但其發(fā)揮作用相對較慢。若要在1-2天內將血壓降低到目標水平，所選藥物應是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、雙氫克脲噻等,高血壓次急癥的治療,應考慮2種或以上藥物聯(lián)合應用，如β受體阻滯劑、ACEI加利尿