賁門癌的圍手術期護理講義

1、賁門癌的圍手術期護理,地址：胸泌外科會議室參加人員：胸泌外科全體護士主講人：劉津懷時間：2016年2月24日,簡要病史：,患者何培年，男，67歲，于1月前在無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，主要位于劍突下及左側腹部，表現(xiàn)為脹痛、隱痛，無惡心、嘔吐，黑便、頭痛，于2016-2-2來我院消化內科行電子胃鏡檢查提示賁門-胃體-胃竇交界見浸潤增生病灶，病理檢查提示腺癌，現(xiàn)患者為求進一步治療入我科。于2月16日上午9:30在全麻下行剖腹探查賁

2、門癌根治術，手術順利安返病房，術后予吸氧、監(jiān)測生命體征，治療上予止血、抗炎、抑酸、化痰、補液等藥物治療。胃管、空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管及尿管引流通暢，觀察引流液顏色、性質及量。胃管置入50cm，空腸營養(yǎng)管置入80cm，右鎖骨下深靜脈置管接靜脈鎮(zhèn)痛泵在位、固定。2月20日拔除靜脈鎮(zhèn)痛泵及尿管，小便自解。2月21日大便已解，空腸營養(yǎng)管進流質飲食。2月22日夾閉胃管。,胃的解剖,胃位于腹腔左上方，有上下兩口，大小兩彎和前后兩壁。入口與食管相連為

3、賁門，出口與十二指腸相連為幽門。胃4/5位于中線左側，呈弧形凸出為胃大彎，1/5位于中線右側。與大彎相應向內凹陷為胃小彎。距幽門5-6cm處的胃小彎有一凹陷，叫做胃切跡，亦稱幽門切跡。胃分為胃底、胃體和胃竇部。胃壁有4層結構，由內向外分為黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層,,概述,定義 賁門癌是原發(fā)于胃部的一種常見的惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的首位。每年約有17萬人死于賁門癌 ，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4。日本、丹麥等國發(fā)

4、病率高，而美國、澳洲則較低，在我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。賁門癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期確診尚不到10%。,概述,流行病學賁門癌的發(fā)病年齡符合于癌腫的一般規(guī)律，即大多數(shù)發(fā)生在中年以后，多見于40-60歲之間，平均年齡約為50歲，僅5%的患者年齡是在30歲以下。以性別而論，男性高于女性，男性約為女性的2倍。,病因和發(fā)病機制,1．環(huán)境和飲食因素 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關，其中最主要的是飲食

5、因素。攝入過多的食鹽、高鹽食品、熏制魚類、亞硝類化合物的食物是誘發(fā)賁門癌的相關因素等。 2．幽門螺桿菌感染 大量研究表明，幽門螺桿菌是賁門癌發(fā)病的危險 因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3.遺傳因素 某些家庭中賁門癌發(fā)病率較高。賁門癌患者親屬的賁門癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明賁門癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。,病因和發(fā)病機制,4．免疫因素 免疫功能低下的人賁門癌發(fā)病率較高。5．

6、癌前期變 所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變如不予以處理，有可能發(fā)展為賁門癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變。,臨床表現(xiàn),體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓痛，晚期上腹部可捫及腫塊。出現(xiàn)轉移灶的相應體征。出血和黑便：小量出血僅有大便潛血（隱血）陽性，當出血量較大時可以有嘔血及黑便。,輔助檢查,糞便隱血試驗 多持續(xù)陽性＊胃液檢查 胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣 胃酸缺乏

7、 乳酸濃度多增高＊X線鋇餐檢查 為重要的診斷方法之一＊纖維胃鏡檢查＊血液檢查 常有不同程度的貧血，血沉增快,治療原則,以手術為主的綜合治療一、手術治療手術切除仍是目前根治早期賁門癌的唯一方案，對早期胃體、竇部癌施行遠端根治性胃次全切除，對胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除。二、化學治療最常用的胃癌輔助治療方法三、其他治療包括放療、免疫治療、中醫(yī)治療,護理問題,術前護理

8、問題術后護理問題,術前護理診斷,P1 知識缺乏 與食管癌手術前準備的有關知識。 P2 焦慮 與獲知癌癥、擔心手術有關。,P1 知識缺乏 與缺乏食管癌手術前準備的相關知識有關,目標：患者能知曉相關知識I11、應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食；2、注意口腔衛(wèi)生；3、呼吸訓練：深呼吸和有效咳嗽:病人進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進

9、行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。,,4、完善術前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協(xié)助其完成檢查。5、胃腸道準備：術前給予生理鹽水灌腸；術前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。O1: 患者知曉相關知識并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,P2焦慮 與獲知癌癥、擔心手術有關,目標：減輕患者焦慮I2：介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感

10、；介紹住院章制度、責任護士、病區(qū)護士長、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂的語言講解與疾病有關的知識及手術治療的重要性，介紹手術前、中和后的注意事項；,,4.經(jīng)常與病人交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導，建立良好的護患關系。 O2 ：患者焦慮癥狀減輕,術后護理診斷,P3 有窒息的危險 與全麻術后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關；P4 睡眠障礙與手術后疼痛及擔心預后有關；P5 低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分

11、泌物增多有關；P6 有引流管失效的危險 與管道脫出、堵塞有關；P7 有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關；P8 疼痛：與手術創(chuàng)傷有關；P9 營養(yǎng)失調 與不能進食有關；P10 有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關P11自理能力缺陷潛在并發(fā)癥 出血、乳糜胸、吻合口瘺、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、電解質紊亂,肺炎,P3 有窒息的危險 與全麻術后嘔吐、喉頭水腫有關,目標:患者不發(fā)生窒息I3:術后松解衣領、頭偏向一側，以

12、便口腔內分泌物及嘔吐物容易流出。及時清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術后給氧。術后隨時觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有無紫紺的情況。O3:口腔分泌物能及時清除，患者未發(fā)生窒息,P4睡眠障礙與手術后疼痛及擔心預后有關,目標：保證患者良好睡眠I4：滿足患者身體的需要減輕患者的心理壓力創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境合理使用藥物，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥建立良好的睡眠習慣做好晚間護理O4:患者生命體征平穩(wěn)，睡眠尚可,

13、P5 低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關,目標：患者能及時清除呼吸道分泌物I5：麻醉清醒后指導患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；術后第二天予霧化吸入，霧化吸入時取半臥位，結束后鼓勵 患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；協(xié)助患者拍背咳痰。O5：患者能及時清除呼吸道分泌物,P6 有引流管失效的危險 與管道脫出、堵塞有關,目標：管道不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象I6：保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負壓

14、吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；外出檢查時，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報醫(yī)生，防止空氣進入胸腔引起氣胸；翻身時必須妥善固定引流管。O6:管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象,P7 有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關,目標：患者住院期間不發(fā)生壓瘡I7：術后予氣圈墊于臀部下面；術后六小時后指導患者可以翻身，活動四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無屑，及時更換床單位。

15、O7：患者未出現(xiàn)壓瘡,P8疼痛：與手術創(chuàng)傷有關；,目標：減輕疼痛I8：觀察疼痛的性質、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的范圍。觀察患者生命體征的變化、有無伴隨癥狀等。指導病人減輕疼痛的方法：1） 疼痛時盡量深呼吸，以腹式呼吸為主；2） 取舒適的體位，減輕疼痛；3）保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深；4） 轉移注意力，可看電視，聽音樂等分散注意力。保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔

16、，提高痛閾。O8：患者疼痛減輕,P9 營養(yǎng)失調 與不能進食有關,目標:患者營養(yǎng)得到改善I9：1、術后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入流質，每兩小時一次，夜間十點后可以停止；2、可以加入水果汁、蔬菜汁，魚湯，保證營養(yǎng)的全面攝入；3、遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳及氨基酸。O9：患者體重無明顯減輕,P10 有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關,目標：患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓I10：目標：患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓I10：1、術后6小時

17、后，指導患者床上活動四肢；2、遵醫(yī)囑下床活動，活動量逐漸增加；O10：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓（劉芳）1、術后6小時后，指導患者床上活動四肢；2、遵醫(yī)囑下床活動，活動量逐漸增加；O10：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓（劉芳）,潛在并發(fā)癥：出血,P：潛在并發(fā)癥：出血 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

18、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 I：1.保持負壓引流（胃管及腹腔引流管）持續(xù) 通暢，術后24-48H內尤其要注意引流液 的色、質、量，如短時間（1-2H）內引出 鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體 征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼

19、 白），提示有活動性出血可能，應及時報 告醫(yī)師處理。,,2.密切觀察生命體征變化，測BP、P、R每0.5-1h1次至平穩(wěn)，注意腹部傷口情況，有無較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸道反應如惡心 、嘔吐、腹部膨隆等。　　　　　3.保持合適的體位，盡量減少搬動病人。4.根據(jù)病情需要給予止血藥. O：患者無出血。,潛在并發(fā)癥： 吻合口瘺,3．P：潛在并發(fā)癥：吻合口瘺　　　

20、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 I: 1.保持負壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流液色、 質、 量，開放流質及半流質飲食后尤其要 注意患者腹部體

21、征及引流液色、質、量，若 術后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增 快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有 漏的可能。 2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應及時報告醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥,3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電 解質、酸堿平衡，準確記錄24h出入量。 4.給予腸內營養(yǎng)支持。 5.局部皮膚護理：注意保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥。 6.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染。 O：患者沒有出現(xiàn)吻

22、合口漏。,潛在并發(fā)癥 ：吻合口梗阻,4．P：潛在并發(fā)癥：吻合口梗阻 I：1.向患者解釋術后產(chǎn)生梗阻的原因。 2.描述吻合口梗阻的表現(xiàn)，以便患者能及 時向醫(yī)護人員反饋信息。 3.如發(fā)現(xiàn)患者有梗阻癥狀時，及時報告醫(yī) 生，給予胃腸減壓。 4.必要時做好手術前準備工作。 O：患者沒

23、有出現(xiàn)吻合口梗阻。,健康教育,1. 保持良好的心理狀態(tài)，適當活動，不悲觀、不憂郁，加強自我情緒調整。 2. 養(yǎng)成良好生活習慣，注意勞逸結合，不貪睡、不熬夜，行為規(guī)律的健康生活方式。 3. 飲食指導：術后一年內少量多餐進食，以后量逐漸增加，間隔時間拉長，進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，宜咸不宜甜宜干不宜濕，并逐漸 過度至正常人飲食。4.術后化療者應注意飲食，多食清淡、易消化食物?；熎陂g檢查血象、肝功能等指標，若有異常立即停

24、止化療，注射升白能等，或口服沙肝醇、利血生以升高白細胞及保肝藥物。5.術后定期隨訪，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適及時就診,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，