頭痛的診治

1、Headache,頭痛,1. 偏頭痛的定義2. 偏頭痛的臨床表現、診斷標準、鑒別診斷治療,本章重點,概 述,頭痛(headache)是臨床常見的癥狀，通常指局限 于頭顱上半部，包括眉弓及耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性頭痛也稱為特發(fā)性頭痛，如偏頭痛，緊張性頭痛；繼發(fā)性頭痛可有明確病因，如腦血管病，顱內感染，發(fā)熱等。,概念,顱內外痛敏結構內的感受器受刺激，經痛覺傳導通路達大腦皮層引起。

2、? 頭頸部肌肉持續(xù)收縮，痙攣，炎癥刺激或創(chuàng)傷。? 顱內外動脈擴張、收縮和移位? 腦神經和頸神經受壓、損傷和化學刺激等? 顱內壓異常，顱內5-羥色胺能神經元投射系統(tǒng)功能紊亂,頭痛發(fā)病機制復雜,發(fā)病機制,①顱內痛敏結構,頭部痛敏結構,三叉神經(V)，舌咽(IX)及迷走神經(X) 靜脈竇，腦膜前動脈及中動脈，顱底硬腦膜 頸內動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支 腦干中腦導水管周圍灰質及丘腦感覺核等,發(fā)病機制,②顱

3、外痛敏結構,頭部痛敏結構,顱骨骨膜和帽狀腱膜，頭皮和皮下組織 頭頸部肌肉，顱外動脈和C2, 3 眼，耳，牙齒，鼻竇, 口咽部和鼻腔粘膜等,發(fā)病機制,頭部痛敏結構,? 小腦幕上部: 三叉神經支配 病變引起面部\額部\顳部和頂前部疼痛 ? 小腦幕下部(后顱窩): 舌咽\迷走神經和 C1~3神經支配 病變引起枕部\耳后和耳咽部疼痛,? 腦實質本身\大部分軟腦膜\蛛網膜\腦凸面硬腦膜 \腦室室管膜\脈絡叢\軟腦

4、膜靜脈\顱內小血管和顱骨等 無感覺神經纖維分布, 對疼痛不敏感,病發(fā)病機制,頭痛的分類,原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張性頭痛 叢集性頭痛及其它三叉自 主神 經 頭痛 其他原發(fā)性頭痛,①根據病因分為:,頭痛的分類,繼發(fā)性頭痛 頭頸部外傷引起 頭頸部血管性病變引起 非血管性顱內疾病引起 某一物質或某一物質戒斷 感染引起 內環(huán)境紊亂引起 顏面結構病變引起 精神疾病引起,頭痛的分類,腦神經痛、中樞和原發(fā)性面痛

5、和其他頭痛,,問診,體檢,,輔助檢查,CT 及 MRI,CSF,EEG,,,問診重點：①情緒\睡眠\職業(yè)狀況, 服藥史\中 毒史\家族史②發(fā)病急緩, 發(fā)作時間\性質\部位\ 頻度\嚴重程度\持續(xù)時間\緩解及 加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀及共存的疾病④對日常生活\工作和社交的影響,頭痛的診斷,頭痛發(fā)作時減輕及終止疼痛及嘔吐，眩暈癥狀,病因治療,對癥治療,預防性治療(慢性頭痛反復發(fā)作),去除病因,頭痛的治療

6、,,,,要點提示,頭痛診斷及治療的思路,如患者的頭痛已發(fā)生數年, 通常為良性病因(如偏 頭痛或緊張性頭痛), 盡管急性發(fā)作時可伴明顯的 功能障礙 最重要的是, 確定目前的頭痛與以往相似, 還是代 表新的疾病,第一節(jié) 偏頭痛Migraine,是臨床常見的原發(fā)性頭痛，特征是發(fā)作性，多為偏側，中重度搏動性頭痛，一般持續(xù)4-72小時，可伴有惡心嘔吐，光，聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境，休息可緩解頭痛。偏頭痛

7、是一種 常見的慢性神經血管性疾患，患病率5%-10%。,概念,偏頭痛(Migraine),(1) 遺傳: 約60%病人有家族史 親屬偏頭痛風險是一般人群的3~6倍 家族性偏頭痛患者未發(fā)現一致的遺傳模式,病因及發(fā)病機制,內因,家族性偏癱型偏頭痛 --高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳 定位3個疾病基因位點:19p13, 1q21, 1q31,(2) 內分泌與代謝因素: ? 女性易

8、患, 常始于青春期 ? 月經期發(fā)作加頻, 妊娠期或絕經后發(fā)作減少或停止 ? 5-羥色胺(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質\花生四烯 酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生,內因,病因及發(fā)病機制,(3) 某些食物可誘發(fā)? 奶酪(含酪胺)? 熱狗和熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)? 巧克力(含苯乙胺)? 谷氨酸鈉(味精)? 紅酒及葡萄酒,禁食\緊張\情緒\月經\強光及藥物可誘發(fā) (如

9、口服避孕藥, 血管擴張劑如硝酸甘油),外因,病因及發(fā)病機制,(1) 血管學說 ? 偏頭痛先兆癥狀--顱內血管收縮 ? 頭痛--顱內\外血管擴張,發(fā)病機制,病因及發(fā)病機制,(2) 神經學說： ? 偏頭痛可能是原發(fā)性神經功能紊亂性疾病。 ? 先兆可能是由擴展性皮層抑制(CSD)引起。CSD是 指各種有害刺激引起的起源于大腦后部皮質的神經電活動抑制帶，它以2-5mm/min的速度向臨近皮質擴展，并伴隨出現擴展性血量減少，CSD

10、能很好地解釋偏頭痛先兆癥狀。,發(fā)病機制,病因及發(fā)病機制,(3) 三叉神經血管學說 ；近年受到廣泛重視 ? 顱內痛敏組織隨三叉神經眼支進入三叉神經節(jié)或從后顱窩進入1，2頸神經后根，兩者換元后發(fā)出纖維至三叉神經頸復合體頸復合體發(fā)出纖維經腦干交叉后投射到丘腦。 ? 三叉神經節(jié)及其纖維受刺激可引起P物質及降鈣素基因相關肽釋放增加，作用于臨近腦血管壁引起血管擴張出現搏動性頭痛，血管通透性增加，產生無菌性炎癥，刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循

11、環(huán)。,病因及發(fā)病機制,發(fā)病機制,1.無先兆的偏頭痛(migraine without aura),國際頭痛協(xié)會 (2004) 分類,2.有先兆的偏頭痛(migraine with aura),3. 常為偏頭痛前驅的兒童周期綜合征,4. 視網膜性偏頭痛,5. 偏頭痛并發(fā)癥,6. 很可能的偏頭痛,臨床表現,1. 女性占2/3以上, 10歲前\20歲前\40歲前發(fā)病分別 25%, 55%, 90%2. 大多數患者有偏頭痛家族史3

12、. 發(fā)作前數h至數d 伴前驅癥狀(嘔吐\畏光\畏聲\抑郁\倦怠), 10%的患者有視覺及其他先兆4. 發(fā)作頻度不等, 偶有持續(xù)性發(fā)作病例,臨床表現,? 臨床最常見類型, 約占偏頭痛的80%? 無典型先兆, 常見雙顳部及眶周疼痛, 可為搏動性，持續(xù)疼痛時伴頸肌收縮可使癥狀復雜化。? 發(fā)作時常惡心，畏光，頭皮觸痛, 嘔吐偶可終止頭痛,臨床表現,本型偏頭痛常與月經有明顯的關系,1. 無先兆的偏頭痛(migraine without au

13、ra),有先兆的偏頭痛 (migraine with aura),臨床表現,2. 有先兆的偏頭痛 (migraine with aura),(1) 先兆期:發(fā)作前數小時至數日可有倦怠，打哈欠。 ? 視覺先兆常見, 視野缺損\暗點\閃光, 逐漸增大向 周圍擴散及視物變形及物體顏色改變 ? 軀體感覺先兆, 如一側肢體或面部麻木\感覺異常, 語言及運動先兆少見。 ? 先兆癥狀在5-20分鐘完

14、成，不超過60分鐘。,臨床表現,(2) 頭痛期: ? 先兆癥狀同時或隨后出現一側或雙側額顳部和眶后搏動性頭痛, ?伴惡心，嘔吐，畏光和畏聲，易激惹，出汗，多尿及 疲勞感等 ? 可見頭面部水腫，顳動脈突出。 ?活動頭頸部頭 痛加重, 睡眠后減輕 ?發(fā)作時間多小時為4-72小時。,臨床表現,(3) 頭痛后期 頭痛消退后常有疲勞，倦怠，煩躁無力和食欲差等。 1~2d即可好轉,臨床表現,2. 有先兆的偏頭痛

15、 (migraine with aura),伴典型先兆的偏頭痛偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛,臨床表現,? 先兆表現為：完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀，無肢體無力為表現。 ? 與先兆同時或先兆后60 分鐘內出現符合偏頭痛特征的頭痛即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛。與先兆同時或先兆后60 分鐘內發(fā)生的頭痛不符合偏頭痛特征，則稱為伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛。當先兆后60 分鐘內不出現頭痛，則稱典型先兆不伴頭痛。,臨床表現,2. 有先兆的偏頭痛

16、(migraine with aura),(1) 伴典型先兆的偏頭痛,? 臨床少見。? 先兆除必需有運動無力癥狀外，還應包括視覺，感覺和語言三種先兆之一。? 先兆癥狀持續(xù)5分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆，與先兆同時或先兆后60 分鐘內出現符合偏頭痛特征的頭痛。,臨床表現,2. 有先兆的偏頭痛 (migraine with aura),(2) 偏癱型偏頭痛(hemiplegic migraine):,? 先兆癥狀明顯源自

17、腦干和（或)大腦半球? 頭重腳輕\眩暈\復視\眼震\耳鳴\構音障礙\雙側肢體麻木無力\共濟失調\意識改變\跌倒發(fā)作和黑矇等腦干、枕葉癥狀, 提示椎-基底動脈缺血? 多見閃光\暗點\視野缺損等視覺先兆,與先兆同時或先兆 60 分鐘內出現符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心，嘔吐,臨床表現,2. 有先兆的偏頭痛 (migraine with aura),(3) 基底型偏頭痛(basilar migraine),指反復發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障

18、礙，包括閃爍、暗點或失明，并伴偏頭痛發(fā)作，發(fā)作期間眼科檢查正常,臨床表現,3. 視網膜性偏頭痛,? 兒童可出現反復發(fā)作癥狀，為偏頭痛等位癥? 臨床可見周期性嘔吐，反復發(fā)作的腹痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛，良性兒童發(fā)作性眩暈。不伴頭痛發(fā)作 ，隨時間推移可發(fā)生偏頭痛。,臨床表現,4. 常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合癥,（1）慢性偏頭痛：每月發(fā)作超過15天，連續(xù)3個月或3個月以上，并排除藥物過量所至。（2）偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：發(fā)作持續(xù)時間≥72

19、小時，且程度較重。（3）無梗死的持續(xù)先兆：在一次發(fā)作中出現一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)一周以上，多為雙側性，影像學排除腦梗死病灶。（4）偏頭痛性梗死：極少數情況下先兆癥狀后出現顱內相應供血區(qū)缺血性梗死，此先兆持續(xù)60分鐘以上，缺血灶有影像學證實。（5）偏頭痛誘發(fā)的癇性發(fā)作：極少數情況下偏頭痛先兆可觸發(fā)癇性發(fā)作，發(fā)生在先兆中或后1小時以內。,臨床表現,5. 偏頭痛并發(fā)癥,? 較少見,反復發(fā)作 偏頭痛樣頭痛。頭痛 發(fā)作同時或4

20、 天內出現頭痛側眼肌麻痹，動眼神經最常見, 部分病例可同時累及滑車和展神經。 ? 頭痛持續(xù)一周或一周以上。 ? 部分病例MRI增強掃描提示動眼神經有反復發(fā)作脫髓鞘改變。?頭痛至出現眼肌麻痹的潛伏期可長達4天,臨床表現,6.眼肌麻痹型偏頭痛,各種頭痛的特點: 大多數偏頭痛為單側, 叢集性頭痛亦然 偏頭痛和叢集性頭痛常見眼部及眼后疼痛(注意急性虹 膜炎和青光眼可能) 顱內占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛, 顱內壓增高可雙枕和

21、 雙額部疼痛 緊張性頭痛多為雙側, 常伴頭部束帶感和枕部不適,診斷和鑒別診斷,但單憑頭痛特點不能確定可靠的病因,1. 診斷,? 根據偏頭痛發(fā)作臨床表現\家族史和神經系統(tǒng)檢? 腦部CT\MRI\MRA檢查正常? 排除顱內動脈瘤\占位性病變和痛性眼肌麻痹等可確診,診斷和鑒別診斷,診斷和鑒別診斷,根據國際頭痛協(xié)會(2004)偏頭痛診斷標準,1) 符合下述（2）-（4）特征的至少5次發(fā)作。2) 頭痛發(fā)作持續(xù)(未經治療或治療無效)持續(xù)4

22、-72小時。3) 至少有下列中的2項頭痛特征： ①單側性; ②搏動性; ③中或重度頭痛; ④日?；顒樱ㄈ绮叫谢?上樓梯）會加重頭痛，或頭痛時會主動避免此類活動4) 頭痛過程中至少有下列一項：①惡心/嘔吐;②畏光和畏聲5)不能歸因其他疾病。,(1) 無先兆偏頭痛診斷標準,診斷和鑒別診斷,1) 符合⑵--⑷特征的至少2次發(fā)作。2) 先兆至少有下列中的一種,但沒有運動無力癥狀: ①完全可逆的視覺癥狀 ，包括 陽性表

23、現（如閃光，亮點或亮線)和陰性表現(如視野缺損）；②完全可逆的感覺異常，包括陽性表現（如針刺感）和陰性表現（如麻木）： ③完全可逆的言語功能障礙。3) 至少滿足以下2項： ①同向視覺癥狀和（或）單側感覺癥狀 ②至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘和（或）不同的先兆 癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘；③每個先兆癥狀持續(xù)超過5-60分鐘4) 在先兆癥狀同時或在先兆癥狀后60分鐘內出現頭痛 頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準

24、中的第(2)-(4)項。5) 不能歸因于其他疾病。,(2) 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準,國際頭痛協(xié)會(2004) 診斷標準,診斷和鑒別診斷,偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布及特點,? 家族史罕見, 發(fā)病較偏頭痛晚, 平均25歲, 男:女性4~5:1? 發(fā)作從隔天一次到每日8次。少見, 一側眶周發(fā)作性劇烈頭痛, 特點: 反復密集發(fā)作? 極劇烈單側持續(xù)非搏動性頭痛, 持續(xù)15分鐘至3小時? 開始鼻旁燒灼感和眼球后壓迫感,

25、 伴同側結膜充血 \流淚\流涕和 Horner征等, 可伴頭痛側眼瞼下垂? 飲酒及血管擴張藥可誘發(fā)? 幾乎每日同一時間(常在晚上)發(fā)作, 從睡眠中痛醒? 每年春\秋季發(fā)作一兩次, 發(fā)作間期數月或數年無頭痛,診斷和鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(1) 叢集性頭痛(cluster headache),診斷和鑒別診斷,(2)緊張型頭痛,是雙側枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，常為持續(xù)性，很少伴有惡心嘔吐，部分病例也可表現為陣發(fā)性，搏動性

26、頭痛，多見于青中年女性，情緒障礙或心里因素可加重頭痛癥狀。,診斷和鑒別診斷,(3) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt綜合征? 發(fā)生于任何年齡, 壯年多見。? 為陣發(fā)性眼球后及眶周的頑固性脹痛，刺痛或撕裂樣 疼痛, 伴隨動眼，滑車和（或）外展神經麻痹，與疼痛同時出現或疼痛發(fā)作后兩周內出現。 ? MRI或活檢可發(fā)現海綿竇，

27、眶上裂或眼眶內有肉芽腫病變。? 持續(xù)數周后能自行緩解, 但易于復發(fā)。? 皮質類固醇治療可使疼痛和眼肌麻痹在72小時內緩解。,緣于頭頸部血管性病變頭痛，如高血壓或腦出血， 未破裂顱內動脈瘤及動靜脈畸形，慢性硬膜下血腫等 顱內腫瘤，腦膿腫，腦膜炎。 腦CT，MRI，DSA可顯示病變,診斷和鑒別診斷,(4) 癥狀性偏頭痛,診斷和鑒別診斷,(5)藥物過量使用性頭痛,屬于繼發(fā)性頭痛，主要是藥物使用過于頻繁且規(guī)則，如每月或每周有固定

28、天數。見于每月規(guī)則服用麥角胺，曲普坦，鴉片類≥10天或單純 止痛藥≥10天，連續(xù)3個月以上，在上述藥過量使用其間頭痛發(fā)生或明顯惡化。頭痛發(fā)生與藥物有關。頭痛在藥物停止使用后2個月內緩解或回到原來的頭痛模式。,要點提示,把握偏頭痛的治療時機,為取得最佳療效, 通常應在出現癥狀時立即服藥,治療目的 減輕及終止發(fā)作 緩解伴發(fā)癥狀 預防頭痛復發(fā) 包括發(fā)作期治療和預防性治療,治療,1. 發(fā)作期治療,輕中度頭痛 非特異性止痛

29、藥：對乙酰氨基酚(acetaminophen)、萘普生(naproxen)、布洛芬(ibuprophen) 無效時用特異性治療藥物：麥角制劑和5-HT激動劑舒馬普坦通常有效 如合并有心臟病、周圍血管疾病或妊娠期偏頭痛，可給予哌替啶治療以終止急性發(fā)作。,治療,1. 發(fā)作期治療,中-重度頭痛 可直接用特異性治療藥物，每周用藥不超過2-3天。部分患者雖有嚴重頭痛但以往對非甾體類抗炎藥反應良好可直接選用非甾體類藥物。特異性治療藥物

30、有以下兩類： ①麥角類制劑：5-HT1受體非選擇性激動劑，麥角胺、二氫麥角胺，能終止急性發(fā)作。 ②曲普坦類：5-HT1B/1D受體選擇性激動劑：舒馬曲普坦、那拉曲普坦、佐米曲普坦。,治療,1. 發(fā)作期治療,伴隨癥狀 止吐、鎮(zhèn)靜。胃復安，安定肌注。,治療,? 適用于頻繁發(fā)作, 尤其1次/周以上 嚴重影響正常生活和工作? 急性期麥角生物堿治療不能耐受和禁忌的患者? 可能導致永久性神經功能缺損的,治療,心得安\阿米替林\丙戊

31、酸是治療的支柱,2. 預防性治療,β-受體阻滯劑心得安(propranolol)10~60mg, 2次/d; 有效率約50%小劑量開始逐漸增加, 以心率不<60次/min為限,治療,副反應: 抑郁\低血壓\不能耐受活動\陽痿等禁忌證: 哮喘\房室傳導阻滯\心力衰竭病史,2. 預防性治療,(2) 鈣通道拮抗劑? 普通型和典型偏頭痛均有效? 氟桂利嗪(flunarizine)5-10mg口服, 每晚1次? 尼莫地平(nim

32、odipine)20~40mg口服, 2~3次/天? 維拉帕米160-320mg/天,治療,硝苯地平無效,2. 預防性治療,(3) 抗癲癇藥 ? 丙戊酸(valproate)成人400~600mg/次, 2次/天、小劑量開始逐漸加量, 妊娠時禁忌 ? 加巴噴?。?00-1800mg/天 ? 托吡酯(topiramate) 25-200mg/天,治療,2. 預防性治療,(4) 抗抑郁藥 發(fā)作頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用 阿米替林