以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧復(fù)旦大學(xué)精品課程

1、全科醫(yī)學(xué)中的預(yù)防醫(yī)學(xué),陳倩中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,圣人不治已病治未病。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》,,上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。 唐 ? 孫思邈《千金要方》,,預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念Preventive medicine,是醫(yī)學(xué)的一門(mén)應(yīng)用學(xué)科，以個(gè)體和確定的群體為對(duì)象，目的是保護(hù)、促進(jìn)和維護(hù)健康，預(yù)防疾病、失能和夭折。,現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展史,第

2、一次衛(wèi)生革命 —— 傳染病第二次衛(wèi)生革命 —— 慢性非傳染性疾病我國(guó)處于兩次革命并存時(shí)期,第一次衛(wèi)生革命,十九世紀(jì)傳染病以群體為對(duì)象生物醫(yī)學(xué)模式從個(gè)體的防病治病到社會(huì)群體預(yù)防,牛痘,天花的歷史以毒攻毒人痘 痘衣法、漿法、旱苗法、水苗法 牛痘（vaccinia）—— 天花的有效疫苗1979年，WHO宣布消滅天花,第二次衛(wèi)生革命,二十世紀(jì)四十年代非傳染性疾病一些數(shù)據(jù)： 2000年我國(guó)

3、死亡731萬(wàn)人，其中死于心血管疾病250萬(wàn)(34%)、癌癥140萬(wàn)(19.3%)、慢阻肺128萬(wàn)(17.6%) 全國(guó)高血壓1.6億，18-59歲勞動(dòng)人口中1.1億，知曉率30.2%、治療率24.7%、控制率6.1% 目前上海的高血壓患病率為25%，其中知曉率30%、治療率25%、控制率6%,預(yù)防醫(yī)學(xué)任務(wù)再次轉(zhuǎn)變,群體預(yù)防 —— 個(gè)體與群體相結(jié)合生物學(xué)預(yù)防 —— 生物-心理-社會(huì)預(yù)防獨(dú)立預(yù)防 —— 綜合性預(yù)

4、防公共衛(wèi)生人員為主體 —— 以社會(huì)醫(yī)務(wù)人員為主體以社會(huì)為責(zé)任 —— 社會(huì)、家庭和個(gè)體責(zé)任相結(jié)合被動(dòng)接受 —— 主動(dòng)參與,全科醫(yī)師的知識(shí)范疇,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) Foundation medicine 臨床醫(yī)學(xué) Clinical medicine 預(yù)防醫(yī)學(xué) Preventive medicine 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)、 社會(huì)醫(yī)學(xué)、健康促進(jìn)、衛(wèi)生管理學(xué)、 三級(jí)預(yù)防,預(yù)防醫(yī)學(xué)的三大任務(wù)

5、 公共衛(wèi)生執(zhí)法 預(yù)防醫(yī)學(xué)措施 健康教育預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本原則 三級(jí)預(yù)防原則,三級(jí)預(yù)防Three levels of prevention,第一級(jí)預(yù)防 —— 病因預(yù)防、發(fā)病前期預(yù)防第二級(jí)預(yù)防 —— 臨床前期預(yù)防、發(fā)病期預(yù)防第三級(jí)預(yù)防 —— 臨床預(yù)防、發(fā)病后期預(yù)防,根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程以及健康決定因素的特點(diǎn)，把預(yù)防策略按等級(jí)分類(lèi)稱(chēng)為三級(jí)預(yù)防策略。,第一級(jí)預(yù)防 prima

6、ry prevention,個(gè)體預(yù)防 建立和培養(yǎng)良好的生活方式 保持良好的社會(huì)心態(tài) 合理營(yíng)養(yǎng)與平衡膳食 創(chuàng)造良好的勞動(dòng)條件和生活環(huán)境 進(jìn)行適量體育運(yùn)動(dòng),社區(qū)預(yù)防 公共健康教育 預(yù)防接種和計(jì)劃免疫 婦幼保健 高危人群保護(hù) 環(huán)境保護(hù)與環(huán)境污染治理 職業(yè)人群健康監(jiān)護(hù) 生活環(huán)境監(jiān)測(cè),采取各種措施以控制或消除致病因素對(duì)健康的危害最積極的預(yù)防,第二級(jí)預(yù)

7、防secondary prevention,三早 —— 一般疾病 早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療,五早 —— 傳染病 三早 疫情早報(bào)告 患者早隔離,第三級(jí)預(yù)防tertiary prevention,對(duì)患病者 及時(shí)有效治療，防止疾病惡化 預(yù)防并發(fā)癥和病殘對(duì)病殘者 功能恢復(fù)、心理康復(fù)、家庭護(hù)理指導(dǎo) 促進(jìn)

8、身心康復(fù) 提高生命質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命,全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念,對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí)上 —— 以人的健康為中心？ 以預(yù)防為導(dǎo)向？防治結(jié)合？對(duì)病因與發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)上 —— 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式？在研究對(duì)象上 —— 著眼于社區(qū)人群健康問(wèn)

9、題？在服務(wù)方式上 —— 社區(qū)診斷？ 提供一體化衛(wèi)生服務(wù)？ 有效解決個(gè)人、家庭和社區(qū)的健康問(wèn)題？,全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì),以社區(qū)為基礎(chǔ)以健康為中心以家庭為單位預(yù)防觀念強(qiáng)協(xié)調(diào)性服務(wù),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防控制工作職責(zé)和任務(wù),衛(wèi)生信息管理社區(qū)健康教育傳染病防治慢性非傳染病防

10、治精神衛(wèi)生婦女保健兒童保健老年保健社區(qū)康復(fù)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù),一、衛(wèi)生信息管理,社區(qū)診斷 調(diào)查并掌握居民健康狀況、主要健康問(wèn)題及危險(xiǎn)因素 制訂和實(shí)施社區(qū)健康促進(jìn)計(jì)劃 每3~5年開(kāi)展1次健康檔案建立與管理 建立居民健康檔案（基本信息、健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)記錄） 逐步e化和信息共享日常信息的采集 據(jù)國(guó)家規(guī)定，收集并報(bào)告疾病預(yù)防控制、婦幼保健等衛(wèi)生信息,

11、二、社區(qū)健康教育,衛(wèi)生知識(shí)普及 進(jìn)行居民個(gè)體及群體健康管理，糾正不良行為和生活方式 開(kāi)展控?zé)?、禁毒、無(wú)償獻(xiàn)血、衛(wèi)生法規(guī)、突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)教育 結(jié)合主題宣傳日，開(kāi)展有關(guān)宣傳活動(dòng)重點(diǎn)人群及重點(diǎn)場(chǎng)所健康教育 重點(diǎn)人群針對(duì)性健康教育 （婦女、兒童、青少年、老年人、流動(dòng)人口等） 重點(diǎn)疾病高危人群針對(duì)性健康教育 重點(diǎn)場(chǎng)所健康教育 （中小學(xué)校

12、、托幼機(jī)構(gòu)、工地等）,三、傳染病防治,疫情報(bào)告和監(jiān)測(cè)預(yù)防接種結(jié)核病防治性病、艾滋病防治地方病、寄生蟲(chóng)病防治其他常見(jiàn)傳染病防治愛(ài)國(guó)衛(wèi)生指導(dǎo),四、慢性非傳染病防治,重點(diǎn)慢性病篩查 開(kāi)展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)疾病篩查重點(diǎn)慢性病病例管理 對(duì)已確診的重點(diǎn)疾病患者 （高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等） —— 建立健康檔案，定期隨訪(fǎng)，給予針對(duì)性指導(dǎo),五、精神衛(wèi)生,重型精神病患者管理

13、 為社區(qū)內(nèi)已確診的重型精神病患者進(jìn)行登記、建卡和報(bào)告 在專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)居家建卡患者進(jìn)行治療督導(dǎo)、 康復(fù)和管理,六、婦女保健,孕前保健 開(kāi)展孕前衛(wèi)生咨詢(xún)與指導(dǎo)孕產(chǎn)期保健 建立孕早期婦女保健手冊(cè)（卡），指導(dǎo)定期產(chǎn)前檢查和孕期保健 產(chǎn)后家庭訪(fǎng)視 產(chǎn)后保健、營(yíng)養(yǎng)、心理、康復(fù)及計(jì)劃生育等的咨詢(xún)與指導(dǎo)更年期保健 為更年期婦女提供有關(guān)生理、心理衛(wèi)生知識(shí)的咨詢(xún)與指導(dǎo)婦女常見(jiàn)病

14、篩查 配合開(kāi)展婦科常見(jiàn)病篩查 相關(guān)疾病的隨訪(fǎng),七、兒童保健,新生兒保健 建立兒童保健手冊(cè)（卡） 新生兒家庭訪(fǎng)視，新生兒健康檢查及母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)嬰幼兒保健 嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)和評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢(xún) 指導(dǎo)常見(jiàn)病預(yù)防、五官保健、意外傷害預(yù)防 兒童早期教育的咨詢(xún)與指導(dǎo) 對(duì)體弱兒實(shí)行病例管理 配合開(kāi)展托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健指導(dǎo),八、老年保健 —— 老年保健,指導(dǎo)老年人

15、進(jìn)行疾病預(yù)防控制和自我保健 指導(dǎo)老年人進(jìn)行常見(jiàn)傷害的預(yù)防、自救和他救 九、社區(qū)康復(fù) —— 殘疾康復(fù) 對(duì)社區(qū)殘疾人進(jìn)行登記 指導(dǎo)殘疾人進(jìn)行家庭和社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練及生活環(huán)境改造 十、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù) —— 計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo) 開(kāi)展計(jì)劃生育咨詢(xún)與指導(dǎo)，配合發(fā)放避孕藥具,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)（clinical preventive medicine）,是隨醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而形成的一門(mén)新學(xué)科是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重

16、要組成部分是通過(guò)在臨床場(chǎng)所對(duì)疾病發(fā)病和損傷危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)和預(yù)防干預(yù)來(lái)實(shí)施的是對(duì)健康者和無(wú)癥狀“患者”采取的個(gè)體化預(yù)防措施是在臨床環(huán)境下第一級(jí)預(yù)防和第二級(jí)預(yù)防的結(jié)合,服務(wù)目的 —— 降低疾病和損傷危險(xiǎn)因素的作用 —— 維護(hù)健康服務(wù)對(duì)象 —— 健康者 —— 無(wú)癥狀“患者”服務(wù)內(nèi)容 —— 健康咨詢(xún) ——

17、 疾病篩檢 —— 預(yù)防接種 —— 化學(xué)預(yù)防,開(kāi)展臨床預(yù)防服務(wù)的意義,提供臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù) —— 貫徹落實(shí)預(yù)防為主的方針，推動(dòng)全民健康促進(jìn)對(duì)人群進(jìn)行健康教育、疾病篩查和早期診斷 —— 改善生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命開(kāi)展預(yù)防接種和慢性病的綜合防治提升臨床醫(yī)生的預(yù)防意識(shí) —— 早期預(yù)防干預(yù)，阻止疾病發(fā)生、發(fā)展將臨床和預(yù)防緊

18、密結(jié)合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 —— 改善醫(yī)患關(guān)系和社區(qū)預(yù)防保健計(jì)劃的實(shí)施,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的一般原則,降低發(fā)病率、傷殘率及死亡率 —— 基本原則 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中采取行之有效的預(yù)防措施實(shí)施第一、二級(jí)預(yù)防，以提高居民體質(zhì)和降低一般疾病發(fā)病率遵循個(gè)性化原則 —— 服務(wù)方法 綜合考慮患者的年齡、性別、行為生活方式和危險(xiǎn)因素、經(jīng)濟(jì)承受能力危險(xiǎn)因素的選擇標(biāo)準(zhǔn) —— 綜合考慮 ① 危險(xiǎn)因素在人群中的流行

19、情況 ② 危險(xiǎn)因素對(duì)疾病影響的大小疾病的選擇標(biāo)準(zhǔn) ① 優(yōu)先考慮疾病的嚴(yán)重性和危害性 ② 考慮疾病預(yù)防的確切效果實(shí)施效果評(píng)價(jià)原則 —— 循證醫(yī)學(xué)方法 對(duì)服務(wù)效果與效益、副作用和干預(yù)措施的特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，以不斷優(yōu)化，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,全科醫(yī)生是最合適的臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)提供者,全科醫(yī)生在社區(qū)內(nèi)所遇到的大部分問(wèn)題都屬于早期的、常見(jiàn)的、心理的，可以及時(shí)解決全科醫(yī)生身處社區(qū)，對(duì)服務(wù)對(duì)象的背景（如

20、家庭、婚姻、子女、工作、經(jīng)濟(jì)狀況等）、居民生理上或心理上的變化及可能由此產(chǎn)生的健康問(wèn)題比較了解全科醫(yī)生同病人（或健康人）之間沒(méi)有心理上的障礙，也很少受時(shí)間限制，可以把握早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷的時(shí)機(jī)全科醫(yī)生身負(fù)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作的重任，具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、事業(yè)心和特有的業(yè)務(wù)素質(zhì),臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容,健康咨詢(xún)免疫接種疾病篩檢化學(xué)預(yù)防,健康咨詢(xún)（health counseling）,是醫(yī)生與咨詢(xún)對(duì)象之間所進(jìn)行的交流，通過(guò)展開(kāi)有針對(duì)性的健

21、康教育，改變咨詢(xún)對(duì)象的不良行為和生活方式，降低疾病和損傷的危險(xiǎn)因素，阻止疾病的發(fā)生、發(fā)展。內(nèi)容 —— 建立良好醫(yī)患關(guān)系 —— 面向全體患者提供咨詢(xún) —— 讓患者了解行為與健康之間的關(guān)系 —— 評(píng)估障礙、取得承諾 —— 患者參與選擇危險(xiǎn)因素 —— 隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)患者改變行為所取得的進(jìn)展,一般情況個(gè)體健康危險(xiǎn)因素生活環(huán)境工作環(huán)境生活方式個(gè)體背景家庭背景

22、社區(qū)社會(huì)環(huán)境重要生活事件既往疾病和恢復(fù)情況醫(yī)療服務(wù)的可得性,,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià),方法 個(gè)體教育法 —— 通過(guò)與個(gè)體談話(huà)，給予個(gè)別指導(dǎo) 群體教育法 —— 根據(jù)社區(qū)特殊人群，定期組織專(zhuān)題講座及小組討論等 文字教育法 —— 以報(bào)刊、書(shū)籍等為載體，傳播健康知識(shí) 形象化教育法 —— 采用實(shí)物、示范表演等方式 電子化教

23、育法 —— 利用現(xiàn)代化的聲、光、電設(shè)備進(jìn)行教學(xué),具體步驟 —— 取得咨詢(xún)對(duì)象信任，建立良好合作關(guān)系 —— 向全體患者提供咨詢(xún) —— 闡明行為因素和健康之間的關(guān)系 —— 一起評(píng)估改變行為的困難 —— 取得咨詢(xún)對(duì)象的承諾 —— 選擇主要的、干預(yù)有效的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù) —— 幫助患者制定改變行為的計(jì)劃

24、 —— 采用綜合性的干預(yù)措施 —— 調(diào)動(dòng)各方面力量（家庭、單位、社會(huì)共同參與） —— 加強(qiáng)隨訪(fǎng)和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和采取措施,免疫接種（immunization）,是指根據(jù)疾病預(yù)防控制規(guī)劃，利用預(yù)防性生物制品（又稱(chēng)疫苗），按照國(guó)家規(guī)定的免疫程序，由合格的接種技術(shù)人員，給適宜的接種對(duì)象進(jìn)行接種，以達(dá)到提高人群免疫水平，預(yù)防和控制相應(yīng)傳染病發(fā)生和流行的目的。疫苗的種類(lèi) —— 疫苗是指為了預(yù)防

25、、控制傳染病，用于人體預(yù)防接種的生 物制品 —— 第一類(lèi)疫苗 —— 第二類(lèi)疫苗,第一類(lèi)疫苗 —— 納入國(guó)家免疫規(guī)劃的預(yù)防性生物制品 —— 納入省級(jí)免疫規(guī)劃的預(yù)防性生物制品 —— 衛(wèi)生主管部門(mén)或疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)提出明確接種率目標(biāo)的預(yù) 防性生物制品 —— 免費(fèi)接種 —— 主要由疾病預(yù)防控制部門(mén)或婦幼保健部門(mén)承擔(dān),第

26、二類(lèi)疫苗 —— 第一類(lèi)外由受種者個(gè)人根據(jù)需要自愿接種的預(yù)防性生物制品 —— 省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)根據(jù)疾病預(yù)防控 制機(jī)構(gòu)報(bào)告的傳染病監(jiān)測(cè)信息、預(yù)測(cè)結(jié)果，建議接種的預(yù)防 性生物制品 —— 與國(guó)家和省級(jí)免疫規(guī)劃中的預(yù)防性生物制品屬同一品種的其 他預(yù)防性生物制品 —— 自愿選擇，自費(fèi)接種 —— 主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān),成人

27、免疫接種 —— 傳染病的年齡高移現(xiàn)象 有些常見(jiàn)的傳染病在成年人中的發(fā)病率逐年增高（如結(jié)核） 新發(fā)傳染病也不斷出現(xiàn)（如SARS、禽流感、甲流等） 這些疾病的感染成人的機(jī)會(huì)甚至超過(guò)兒童 —— 成年易感人群 凡未經(jīng)白喉、破傷風(fēng)、麻疹、流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、 乙腦、流腦、乙型肝炎等自然感染而獲得免疫

28、 或未接種疫苗的成年人 —— 多種有效成人疫苗的研制,成人免疫接種常用疫苗 —— 破傷風(fēng)和白喉疫苗（TD） —— 麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹疫苗（MMR） —— 水痘疫苗 —— 流行性感冒疫苗 —— 肺炎球菌多糖疫苗 —— 乙肝疫苗 —— 甲肝疫苗 —— 腦膜炎球菌多糖疫苗 —— 其他疫苗,疾病篩檢（disease scree

29、ning）,篩檢試驗(yàn)（screening test） —— 指應(yīng)用快速檢驗(yàn)、檢查或其它手段，對(duì)未識(shí)別的疾病或缺 陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者 —— 是一項(xiàng)主動(dòng)地早期發(fā)現(xiàn)臨床前期疾病的預(yù)防措施， 又稱(chēng)健康普查 —— 1951年美國(guó)慢性病委員會(huì)提出篩檢定義：通過(guò)快速的檢驗(yàn)、 檢查或其他措施，將可能有病但表面

30、健康的人同可能無(wú)病的 人區(qū)別開(kāi)來(lái) —— 不是診斷試驗(yàn)，僅為初步檢查 —— 由研究者和提供保健的單位提出 —— 常用于慢性病,疾病篩檢原則 —— 篩檢應(yīng)針對(duì)危害嚴(yán)重的疾病或缺陷 —— 對(duì)擬篩檢疾病應(yīng)有進(jìn)一步確診方法 有效治療措施

31、 足夠的領(lǐng)先時(shí)間 —— 選擇適宜的篩檢試驗(yàn)方法,篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià) —— 真實(shí)性 ：常用指標(biāo)是靈敏度和特異度 漏診率和誤診率可從中推算 —— 可靠性 ：又稱(chēng)重復(fù)性，主要是檢測(cè)隨機(jī)誤差的大小篩檢效果的評(píng)價(jià) —— 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 —— 對(duì)疾病結(jié)局的影響程度 —— 成本效益分析 經(jīng)濟(jì)

32、效益（早期發(fā)現(xiàn)所節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用） 社會(huì)效益（提高人群生活質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量）,篩檢的途徑 —— 定期體格檢查（annual health examination） 每年1次的表格式體檢 項(xiàng)目包括：病史、體格檢查、一組篩檢試驗(yàn)（血、糞、尿常 規(guī)，血糖、血脂、肝腎功能，乙肝表面抗原，

33、 胸片、B超、心電圖等） 存在問(wèn)題：缺乏個(gè)體化項(xiàng)目，針對(duì)性差，資源浪費(fèi) 人群覆蓋面小，難以普及到廣大居民層 缺乏整體健康狀況了解，難以取得預(yù)期效果 早期發(fā)現(xiàn)某些疾病，但無(wú)相應(yīng)治療手段，增加 不必要的思想負(fù)擔(dān),篩檢的途徑 —— 周期性健康檢

34、查（periodic health examination） 醫(yī)生根據(jù)來(lái)就診者年齡、性別、職業(yè)等健康危險(xiǎn)因素為個(gè)體設(shè)計(jì)的 健康檢查計(jì)劃 參考標(biāo)準(zhǔn)：危害本地區(qū)居民健康的主要疾病或問(wèn)題 現(xiàn)有檢測(cè)手段的檢測(cè)效能 能否取得滿(mǎn)意的預(yù)防和治療效果 受檢者主要健康危險(xiǎn)因素 優(yōu)點(diǎn)：有針對(duì)性和個(gè)性化的

35、設(shè)計(jì)，效率高、效果好 利用病人就診時(shí)實(shí)施，省時(shí)、省力，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用 可普及性強(qiáng)，能應(yīng)用到社區(qū)的每位居民 問(wèn)題處理及時(shí) 特別適用慢性病防治,篩檢的途徑 —— 病例發(fā)現(xiàn)（case finding） 是對(duì)就診者實(shí)施的一種檢查、測(cè)試或問(wèn)卷形式的調(diào)查，有時(shí)也稱(chēng) 機(jī)會(huì)性就診，目的是發(fā)現(xiàn)病人就診原因以外的其他疾病

36、 醫(yī)生在門(mén)診中易于執(zhí)行的早期診斷措施 對(duì)疾病的預(yù)防事半功倍 全科醫(yī)療活動(dòng)中以家庭為單位的診療模式，利于早期發(fā)現(xiàn)患者家庭 成員中的其他患者,化學(xué)預(yù)防（chemoprevention）,是指對(duì)無(wú)癥狀的人使用藥物、營(yíng)養(yǎng)素（包括無(wú)機(jī)鹽）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級(jí)預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病阿司匹林預(yù)防心臟病、腦卒中以及可能的腫瘤絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和心臟病抗氧化劑類(lèi)維生

37、素用于腫瘤的預(yù)防 維生素A、C、E，無(wú)機(jī)鹽（微量元素硒）等,社區(qū)居民自我保健的組織和管理,自我保健 —— 是指?jìng)€(gè)體發(fā)揮能動(dòng)作用，保護(hù)自己健康的活動(dòng)，是個(gè)體決定自己健康的權(quán)利和義務(wù)的體現(xiàn)。其內(nèi)容涉及促進(jìn)健康行為的培養(yǎng)、預(yù)防疾病、自我診斷、自我治療以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后的繼續(xù)治療和康復(fù)活動(dòng)。,自我保健的基本方法 —— 生理調(diào)節(jié) ① 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：根據(jù)身體狀況、性別、年齡，制訂適宜的體育鍛煉計(jì)劃并盡力堅(jiān)持 ②

38、規(guī)律生活：養(yǎng)成良好生活習(xí)慣、規(guī)律的生活節(jié)奏、保證充足睡眠，以利于保持身心健康 ③ 合理營(yíng)養(yǎng)：攝入熱量滿(mǎn)足人體需要，各營(yíng)養(yǎng)素供給充足、比例合理，食物新鮮、衛(wèi)生、無(wú)害 ④ 保護(hù)生態(tài)環(huán)境,自我保健的基本方法 —— 心理調(diào)節(jié) ① 具有良好社會(huì)適應(yīng)能力 ② 保持良好心態(tài)和控制緊張能力 樹(shù)立正確的人生觀 培養(yǎng)樂(lè)觀健康的性格，保持心理健康 培養(yǎng)廣泛的興趣、積極參加各種娛樂(lè)活

39、動(dòng),自我保健的基本方法 —— 行為矯正 ① 促進(jìn)健康行為的培養(yǎng) ② 消除或控制危害健康行為 ③ 結(jié)合在健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)中進(jìn)行效果更好,自我保健的基本方法 —— 自我診斷 ① 指根據(jù)自己對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)掌握程度和對(duì)自己身體狀況的了解，對(duì)自己身體出現(xiàn)的異常感覺(jué)和變化所做的判斷 ② 需要醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查幫助診斷 ③ 掌握自我診斷技能（測(cè)量身高、體重、血壓、脈搏、心率

40、），并了解正常范圍和出現(xiàn)異常的臨床意義 ④ 婦女自查乳房 ⑤ 了解癌癥早期信號(hào),自我保健的基本方法 —— 自我治療 ① 指診斷明確后，在沒(méi)有監(jiān)護(hù)的條件下根據(jù)醫(yī)囑或自行選擇治 療方法、自行用藥實(shí)施的治療 ② 經(jīng)濟(jì)、方便，治療方法和選用藥物完全由病人自己控制 ③ 全科醫(yī)生進(jìn)行自我治療知識(shí)教育和技能傳授 ④ 熟悉所用藥物的適應(yīng)證和不良反應(yīng) ⑤ 掌握必要的消毒、注射和換藥技術(shù)及過(guò)敏反應(yīng)處理方法,自

41、我保健的基本方法 —— 自我預(yù)防 ① 指在疾病或意外事故出現(xiàn)之前，個(gè)體所作的心理上、知識(shí) 上和物質(zhì)上的準(zhǔn)備 ② 全科醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常開(kāi)展自我預(yù)防知識(shí)宣傳教育 ③ 掌握一般的急救知識(shí) ④ 培養(yǎng)自己和家庭成員的良好生活行為及習(xí)慣 ⑤ 備有家庭醫(yī)藥箱 ⑥ 記錄重要生活事件和個(gè)體健康狀況 ⑦ 定期健康檢查,全科醫(yī)生在自我保健中的作用,了解影響患者選擇自我保健的因素改善自我保健技能傳播自

42、我保健信息組織、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)社區(qū)自我保健活動(dòng),高血壓病的三級(jí)預(yù)防,原發(fā)性高血壓（primary hypertension）以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡(jiǎn)稱(chēng)為高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)功能，最終導(dǎo)致功能衰竭WHO報(bào)告，全球每8個(gè)死亡者中就有一個(gè)死于高血壓，高血壓已成為人類(lèi)的第三大殺手，大大增加了冠心病、心衰、腦卒中和腎衰竭的危險(xiǎn)其帶來(lái)的高致

43、殘率和致死率嚴(yán)重減少勞動(dòng)生產(chǎn)力，顯著增加醫(yī)療費(fèi)用支出和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2007年歐洲高血壓指南首次明確140/90mmHg的基本降壓目標(biāo)將血壓控制在正常范圍，可減少心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療能減少卒中事件35%～45%，減少心肌梗死20%～25%，減少心力衰竭50%以上,2002年我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率達(dá)18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)1.6億，我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%,接受藥物治療患者

44、與未治療者相比，收縮壓僅降低0.6mmHg、舒張壓僅降低1.8mmHg，遠(yuǎn)小于藥物治療獲益的血壓降低幅度10～12/4～5mmHg,我國(guó)自20世紀(jì)50年代進(jìn)行了3次（1959、1979 年、1991年）成人血壓普查，高血壓患病率分別為5.11%、7.73%與11.88%，呈明顯上升趨勢(shì),一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防、發(fā)病前期預(yù)防） —— 個(gè)人（針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)） 社區(qū)（針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素的健康教育和咨詢(xún)） 二級(jí)預(yù)

45、防（臨床前期預(yù)防、發(fā)病期預(yù)防） —— 早期發(fā)現(xiàn)、診斷/轉(zhuǎn)診、治療高血壓患者 高血壓患者的就醫(yī)和遵醫(yī)行為指導(dǎo) 三級(jí)預(yù)防（臨床預(yù)防、發(fā)病后期預(yù)防） —— 積極、有效治療高血壓患者，防治并發(fā)癥 康復(fù)治療,高血壓的三級(jí)預(yù)防,心腦血管疾病的發(fā)生過(guò)程和預(yù)防,心血管疾病 危險(xiǎn)因素,,高血壓病,一級(jí)預(yù)防,心腦血管疾病 腎臟病,,動(dòng)脈硬化 靶器官損害,,二級(jí)預(yù)防,三級(jí)預(yù)防,第一級(jí)預(yù)防（病

46、因預(yù)防） 個(gè)人—— 針對(duì)性的生活方式指導(dǎo) 社區(qū)—— 針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素的健康教育和咨詢(xún),合理膳食進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉控制體重戒煙保持良好的心理狀態(tài)社區(qū)高血壓病例管理流程 評(píng)估 —— 分類(lèi) —— 處理,合理膳食,詢(xún)問(wèn)飲食習(xí)慣，進(jìn)行膳食評(píng)估指出膳食問(wèn)題，指導(dǎo)合理膳食強(qiáng)調(diào)限制鈉鹽的攝入（＜6克/天） 減少烹調(diào)用鹽 限制醬油等含鈉調(diào)味品的使用

47、 使用代用鹽（低鈉高鉀鹽） 增加副食品種類(lèi)，少吃加工食品控制總熱量的攝入 根據(jù)年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度和BMI確定《中國(guó)居民膳食指南》（2007版）,傳統(tǒng)飲食,高脂肪高能量飲食,,動(dòng)物性食物攝入上升，主要是含脂肪高的豬肉及其制品，禽肉和魚(yú)類(lèi)所占比重較低動(dòng)物性脂肪和植物油消費(fèi)增加太快糧食消費(fèi)偏低，城市居民谷類(lèi)食物供能比僅為47%，明顯低于55％～65%的合理范圍脂肪供能比達(dá)到35%，超過(guò)世界衛(wèi)生組織推薦的30

48、%的上限,飲食方面存在問(wèn)題,新版指南的修訂,食物多樣，谷類(lèi)為主，粗細(xì)搭配多吃蔬菜、水果和薯類(lèi)每天吃奶類(lèi)、大豆或其制品常吃適量的魚(yú)、禽、蛋和瘦肉減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食食不過(guò)量、天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重三餐分配要合理，零食要適當(dāng)每天足量飲水，合理選擇飲料如飲酒應(yīng)限量吃新鮮衛(wèi)生的食物,中國(guó)居民膳食指南（2007版）,進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉,循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒根據(jù)年齡、身體狀況及愛(ài)好選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目

49、如快走、慢跑、游泳、健身操、太極拳等運(yùn)動(dòng)的“1、3、5、7方案” 每天至少活動(dòng)1次 每次活動(dòng)30分鐘 每周至少活動(dòng)5天 活動(dòng)后心率不超過(guò)170-年齡,控制體重,目標(biāo)：BMI＜24kg/m2 男性腰圍＜85cm（2尺6寸），女性腰圍＜80cm（2尺4寸）措施：控制膳食脂肪和熱量的攝入 增加體力活動(dòng) 必要時(shí)藥物治療注意：減重速度因人而

50、異，以每周減0.5~1kg為宜 初步減重≤原體重的15% BMI≥28者，可應(yīng)用藥物輔助治療 忌用極度饑餓法減重,戒煙,認(rèn)知行為療法尼古丁替代療法 以非吸煙方式（口香糖/口膠劑、鼻噴霧劑、吸入劑、透皮貼劑、舌下含片等）補(bǔ)充尼古丁，以滿(mǎn)足吸煙者煙癮的需要，逐 步減少尼古丁補(bǔ)充量，達(dá)到最終戒煙目的 非尼古丁藥物療法 鹽酸安非他酮、伐尼克蘭（暢

51、沛）運(yùn)動(dòng)和針灸療法厭惡療法系統(tǒng)戒煙法 循序漸進(jìn)、控制環(huán)境、家庭治療,保持良好的心理狀態(tài),針對(duì)精神壓力大、心情抑郁的患者，應(yīng)了解其緊張的原因，并進(jìn)行心理調(diào)節(jié)協(xié)調(diào)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)鼓勵(lì)進(jìn)行娛樂(lè)、社交活動(dòng),第二級(jí)預(yù)防（臨床前期預(yù)防） —— 早期發(fā)現(xiàn)、診斷/轉(zhuǎn)診、治療高血壓患者 —— 高血壓患者的就醫(yī)和遵醫(yī)行為指導(dǎo),定期進(jìn)行社區(qū)篩查社區(qū)高血壓患者的隨訪(fǎng)早

52、期發(fā)現(xiàn)危重患者/高血壓并發(fā)癥對(duì)危重患者早期進(jìn)行適當(dāng)處理和及時(shí)轉(zhuǎn)診社區(qū)高血壓病例管理流程 評(píng)估 —— 分類(lèi) —— 處理,高血壓的二級(jí)預(yù)防 —— 早期發(fā)現(xiàn),有計(jì)劃地測(cè)量成人血壓 轄區(qū)內(nèi)正常成人至少每2年測(cè)量血壓1次機(jī)會(huì)性篩查 日常診療過(guò)程中 利用各種公共活動(dòng)場(chǎng)所 通過(guò)各類(lèi)體檢 公共場(chǎng)所自測(cè)重點(diǎn)人群篩查 在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診對(duì)35歲以上的首診患者應(yīng)測(cè)量血壓 對(duì)高血壓

53、易患人群篩查，每半年測(cè)量血壓1次,,發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者,腦,視網(wǎng)膜,,,,,高血壓,心 LVH 心衰,腎,高血壓患者并發(fā)癥的判斷,高血壓的二級(jí)預(yù)防 —— 早期診斷/轉(zhuǎn)診,早期診斷高血壓早期診斷并發(fā)癥 —— 靶器官損害的癥狀、體征 心臟：心悸、胸悶、心臟雜音、下肢水腫 腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊、腰腹部血管雜音 周?chē)埽洪g歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)

54、減弱及時(shí)轉(zhuǎn)診疑難、危重患者 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件 社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件,高血壓的二級(jí)預(yù)防 —— 早期治療,高血壓診斷明確后，立即開(kāi)始治療性生活方式干預(yù)1～2級(jí)高血壓患者 伴頭暈等不適癥狀的，考慮小劑量藥物治療 高?；颊?，立即藥物治療 無(wú)癥狀的 中?；颊撸S訪(fǎng)1月（2次測(cè)量血壓） 低?；颊?，隨訪(fǎng)3月（多次測(cè)量血壓）

55、 如平均血壓≥140/90mmHg，開(kāi)始藥物治療 如平均血壓＜140/90mmHg，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓 3級(jí)高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病者，立即開(kāi)始并長(zhǎng)期藥物治療,,初診高血壓患者的評(píng)估及干預(yù)流程,確診為高血壓即適用,2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》,初診高血壓,評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患,開(kāi)始生活方式改善,高

56、危,立即開(kāi)始藥物治療,隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1月,隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3月,診室或（家庭）多次測(cè)血壓,診室或（家庭）多次測(cè)血壓,收縮壓≥140mmHg舒張壓≥ 90mmHg,收縮壓＜140mmHg舒張壓＜ 90mmHg,收縮壓＜140mmHg舒張壓＜ 90mmHg,收縮壓≥140mmHg舒張壓≥ 90mmHg,開(kāi)始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),低 危,中 危,,,,,,,,,,,,,,,,第三級(jí)預(yù)防（臨床

57、預(yù)防） —— 積極、有效治療高血壓患者，防治并發(fā)癥 —— 康復(fù)治療,血壓達(dá)標(biāo)防治并發(fā)癥對(duì)有并發(fā)癥患者進(jìn)行康復(fù)治療社區(qū)高血壓患者的隨訪(fǎng)社區(qū)高血壓病例管理流程 評(píng)估 —— 分類(lèi) —— 處理,高血壓的三級(jí)預(yù)防 —— 血壓達(dá)標(biāo),普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、

58、慢性腎病患者，血壓降至130/80mmHg以下如能耐受，上述患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下血壓低限未定，但冠心病或高齡患者舒張壓不宜低于60mmHg,轄區(qū)內(nèi)35歲以上、確診的原發(fā)性高血壓患者,,1、測(cè)量血壓2、評(píng)估是否存在危急情況：收縮壓≥180舒張壓≥110意識(shí)改變劇烈頭痛或頭暈惡心嘔吐視物模糊胸悶心悸喘憋不能平臥心前區(qū)疼痛妊娠哺乳高血壓,有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2

59、周后隨訪(fǎng),評(píng)估：癥狀并存臨床癥狀輔助檢查結(jié)果體重、HR、BMI生活方式服藥情況,血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重,初次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，或有藥物不良反應(yīng),連續(xù)2次血壓控制滿(mǎn)意，連續(xù)2次藥物不良反應(yīng)無(wú)改善有新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重,分級(jí)管理按期隨訪(fǎng),調(diào)整藥物2周隨訪(fǎng),建議轉(zhuǎn)診2周后隨訪(fǎng),,,,,,,,,,,2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》,社區(qū)預(yù)防與保健,健康人或病人,維護(hù)個(gè)人的健