醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會課件

1、等級醫(yī)院復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會,,質(zhì)量管理的演進(jìn),從1940年至今，質(zhì)量管理共經(jīng)歷了6個階段，從最開始的質(zhì)量檢查（QI）到質(zhì)量控制（QC）、質(zhì)量保證（QA）、全面質(zhì)量控制（TQC）、再到企業(yè)級質(zhì)量控制（CWQC），最后到現(xiàn)在流行的全面質(zhì)量管理（TQM）。其實(shí)等級醫(yī)院復(fù)審處于QA，是醫(yī)院管理規(guī)范化的要求，是醫(yī)院良性健康發(fā)展的保證。復(fù)審工作作為學(xué)習(xí)和掌握現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要契機(jī)，是全方位加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的重要抓手。,質(zhì)量管理的演進(jìn),一：醫(yī)院評

2、審的意義,（一）何為評審,一：醫(yī)院評審的意義,1、既定標(biāo)準(zhǔn)（即考核標(biāo)準(zhǔn)）2、自我評值（即自我評估）3、執(zhí)行方案（即實(shí)施方案）4、外部審查（即專家督導(dǎo)檢查）5、持續(xù)改進(jìn)（PDCA）,一：醫(yī)院評審的意義,（二）醫(yī)院評審的宗旨、精神,宗旨：輔導(dǎo)醫(yī)院改善。精神：提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院質(zhì)量。,一：醫(yī)院評審的意義,（三）醫(yī)院評審的目的,Ø 外部評估醫(yī)院的質(zhì)量及功能。Ø 提供醫(yī)院自我改善質(zhì)量的導(dǎo)向。Ø

3、掌控醫(yī)療資源分布與效率。Ø 認(rèn)可實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師的資格。Ø 認(rèn)可醫(yī)院等級及提供醫(yī)療給付的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。Ø 推動醫(yī)療政策的輔助工具。,一：醫(yī)院評審的意義,（四）醫(yī)院評審對醫(yī)院的價值,Ø 醫(yī)院管理成果的自我檢視。Ø 組織再造的契機(jī)。Ø 建立完整檔案數(shù)據(jù)。Ø 標(biāo)桿學(xué)習(xí)的機(jī)會。Ø 院內(nèi)員工向心力的凝聚。

4、Ø 醫(yī)院形象的塑造。Ø 持續(xù)質(zhì)量提升的機(jī)制。,二、醫(yī)院評審的概述,（一）醫(yī)院評價新標(biāo)準(zhǔn)的思路,1.主題是“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效”緊密結(jié)合新醫(yī)改方案2.吸取國內(nèi)、外醫(yī)院評價新理念和有效的經(jīng)驗(yàn)，如美國JCI評鑒、臺灣醫(yī)院評鑒標(biāo)準(zhǔn)等3.由醫(yī)院全指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢拗笜?biāo)，突出質(zhì)量與安全質(zhì)量指標(biāo)。,二、醫(yī)院評審的概述,（二）準(zhǔn)則來源,JCI評鑒+臺灣評鑒,二、醫(yī)院評審的概述,（三）主要內(nèi)容,《二級中

5、西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2013年版)》指標(biāo)體系構(gòu)成： 《評審細(xì)則》共分二個部分，第一部分共8章147條；第二部分共6章181條；共計328條標(biāo)準(zhǔn)。 第一部分核心指標(biāo)10條，第二部分核心指標(biāo)7條。共17條核心條款。 行風(fēng)建設(shè)共32條標(biāo)準(zhǔn)。,二、醫(yī)院評審的概述,（四）標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類,二、醫(yī)院評審的概述,（四）標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類,二、醫(yī)院評審的概述,（五）評審標(biāo)準(zhǔn),1.A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E

6、-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。,二、醫(yī)院評審的概述,2.評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。,二、醫(yī)院評審的概述,（六）評審結(jié)果,二級甲

7、等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1．總分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指標(biāo)全部達(dá)到要求。,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,前期：（一）醫(yī)院預(yù)備評審流程圖,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,（二）召開全員共識會,通過共識大會，全體宣誓準(zhǔn)備并通過醫(yī)院評審考驗(yàn)的決心、信心與毅力。,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,（三）成立醫(yī)院評審小組,,,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,1.各組負(fù)責(zé)人為各組評審

8、準(zhǔn)備作業(yè)的召集人，負(fù)責(zé)該組專業(yè)事務(wù)的準(zhǔn)備，并且擔(dān)任實(shí)地評審作業(yè)對外的代表人。2.各組行政負(fù)責(zé)人應(yīng)辦理下列事項(xiàng)：A.負(fù)責(zé)該組評審標(biāo)準(zhǔn)的搜集、制定、完善。B.評審必須呈現(xiàn)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性準(zhǔn)備。C.評審必須呈現(xiàn)的品管指標(biāo)及監(jiān)控改善作業(yè)。D.提報評審委員詢問問題與建議事項(xiàng)的檢討改善。E.行政負(fù)責(zé)人于評審有關(guān)會議，應(yīng)代替各組負(fù)責(zé)人了解、報告評審作業(yè)的最新進(jìn)度與準(zhǔn)備情形。F.督導(dǎo)該組的聯(lián)系人，辦理評審事務(wù)的連絡(luò)、準(zhǔn)備、跟催業(yè)務(wù)。G.實(shí)地

9、評審時協(xié)同各組負(fù)責(zé)人處理有關(guān)評審的行政業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)該組的行政責(zé)任，并協(xié)調(diào)跨組間的業(yè)務(wù)。H.協(xié)同各組負(fù)責(zé)人并列為該組評審資料的填表人。3.各組聯(lián)系人負(fù)責(zé)評量項(xiàng)目準(zhǔn)備、填寫各組評鑒相關(guān)表格，及評鑒相關(guān)事務(wù)的聯(lián)絡(luò)、跟催等作業(yè)。,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,（四）成立醫(yī)院評審準(zhǔn)備小組、確定責(zé)任人及秘書,1、按章節(jié)來分組    2、通過評審委員會來分組,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,（五）擬定時程表（管控進(jìn)度）,根據(jù)條文解讀，將

10、具體的準(zhǔn)備工作進(jìn)行分解，制作甘特圖，由各科室根據(jù)實(shí)際情況填制該項(xiàng)完成時間，用于進(jìn)度追蹤。,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,（六）條文解讀格式的確定-舉例（各負(fù)責(zé)人列出評審條文、標(biāo)準(zhǔn)、參考資料、SOP及所需佐證資料）,1.列出評審條文內(nèi)容根據(jù)《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》為規(guī)范，明確各負(fù)責(zé)人所在組別內(nèi)的評審條文，并要求列出細(xì)化條文目錄，清晰條文內(nèi)容。2.列出條文指標(biāo)收集評審條文的所有指標(biāo)資料，并列出清單。3.條文

11、所需佐證資料各負(fù)責(zé)人在評審之前，先自行列出條文所需的所有佐證資料，以便自評條文等級和確定目標(biāo)。,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,（七）繪制關(guān)聯(lián)表,召開條文解讀大會，統(tǒng)一各負(fù)責(zé)人意見，繪制條文關(guān)聯(lián)圖：把評審條文之間指標(biāo)的相互關(guān)系連接起來，分析整理各類條文復(fù)雜交織在一起的問題，將資料集中處理，歸類，以便臨時查找和共享，并最終確定出可以共用SOP的條文，并以表格形式詳細(xì)列出。,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,（八）現(xiàn)況調(diào)查,專業(yè)輔導(dǎo)組與醫(yī)院相關(guān)組負(fù)責(zé)人

12、組成診斷小組，根據(jù)條文標(biāo)準(zhǔn)，追蹤條文要求所對應(yīng)的作業(yè)流程，對比評審標(biāo)準(zhǔn)，檢查現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)是否符合評審標(biāo)準(zhǔn)，并記錄在條文解讀執(zhí)行現(xiàn)況一欄。,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,（九）確定自評結(jié)果,對每一條文在預(yù)評審前先自評等級，依據(jù)【條文標(biāo)準(zhǔn)】、【條文指標(biāo)】、【執(zhí)行現(xiàn)況】，在比對現(xiàn)有情況與標(biāo)準(zhǔn)的等級后，醫(yī)院評審準(zhǔn)備小組各負(fù)責(zé)人依循PDCA對照法初步確定每一條文所能達(dá)到的等級,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,（十）制定各條文解讀表單,三：醫(yī)院如何準(zhǔn)備迎接評審,