電子病歷信息系統

1、電子病歷信息系統,電子病歷內容,1、根據患者就診流程及臨床診療工作特 點, 電子病歷包括門（急）診電子病歷、 住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。,2、門（急）診電子病歷內容包括門（急）診電子病歷首頁、門（急）診病歷記錄、醫(yī)學檢驗資料、醫(yī)學影像檢查資料、門診電子處方、知情同意書、診斷證明書等。,3、住院電子病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、麻醉記錄、手術

2、記錄、手術護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄、醫(yī)學影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學檢驗資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書、護理記錄、各類醫(yī)學證明書等。,第一章 門（急）電子病歷,1、門（急）診電子病歷首頁包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。在患者再次門診就診時，能夠更新患者信息（如婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）并留有歷史記錄。 門診病歷

3、記錄頁面楣欄處應注明醫(yī)療機構名稱、患者姓名和病案號。,2、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄內容應當包括就診時間、醫(yī)療機構名稱、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見等。 復診病歷記錄內容應當包括就診時間、醫(yī)療機構名稱、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結

4、果、診斷、治療處理意見等。,3、搶救危重患者時，應當錄入搶救記錄。4、急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。應當重點記錄患者觀察期間病情變化、所采取的診療措施及效果，并注明患者去向。,5、門（急）診電子處方內容應包括醫(yī)療機構名稱、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、費用分類（醫(yī)保、自費等）、臨床診斷，所開藥品通用名稱、劑型、劑量和用法等。 急診、兒科、麻醉藥品、精神藥品等特殊處方，需按照有關規(guī)定設

5、標識區(qū)分。,6、門（急）診輔助檢查報告單是指患者門（急）診期間所做各項化驗、檢查結果的記錄。內容包括醫(yī)療機構名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號、檢查項目、開單日期、檢查日期、報告日期、檢查結果等。,7、門診健康體檢記錄應當包括醫(yī)療機構名稱，體檢時間，簡要病史，內科、外科、五官等系統體格檢查情況，化驗及輔助檢查結果，體檢結論及健康建議，相關醫(yī)務人員數字認證簽名等。,第二章 住院電子病歷,1、住院電子病歷首頁包括患者個人信息和簡要醫(yī)療信息

6、。 患者個人信息包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、通訊地址、郵政編碼、聯系電話，聯系人姓名、聯系人的電話，費用類別，病案號等。,簡要醫(yī)療信息內容應當包括入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、門（急）診診斷、入院診斷、出院診斷（主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、院內感染）、ICD編碼、病理診斷、入院時情況（病情危重、急、一般）、入院后確診日期、出院情況欄（治愈、好轉、未愈、死亡

7、、其他）、損傷和中毒的外部原因、過敏藥物、血型、手術及操作名稱、手術者、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、切口等級/愈合類別、操作編碼、搶救次數及成功標準、病案質量（甲、乙、丙）、質控醫(yī)師數字認證簽名、住院費用等。,首頁由住院醫(yī)師錄入后，由主治醫(yī)師、科主任（或指定副主任以上醫(yī)師）審閱確認后完成。 患者再次入院時，首頁中個人信息可由電子病歷系統自動生成，能更新患者信息（如年齡、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）和診療信息并留有歷史記錄。

8、,住院病案首頁說明 1).醫(yī)療付款方式（重點社保病人，共有1、 2 、3、4、5、6） 2).姓名 （同音不同字） 3).工作單位、家庭住址、聯系人、電話號 碼。 （隨訪工作） 4).身份證號，除無身份證號，凡住院患者應 如實填寫。 5).職業(yè)（具體工作類別，如公務員、教師、 記者、農民等、不可太籠統）,6).入院時情況： (1)危：指病人

9、生命體征不平穩(wěn)，直接威脅 病人的生命，需立即搶救的。 (2)重：指病人病情嚴重，難以治愈, 生命 體征隨時可能不平穩(wěn)，威脅病人的生命, 就程度而言不如病危 。 (3)急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和治 療的。 (4)一般：指除危、急情況外的其他情況。,7).門（急）診診斷：指病人在住院前，由門 （

10、急） 診接診醫(yī)師在住院卡上填寫的診斷. 8).入院診斷：指病人住院后由主診醫(yī)師首次 查房所確定的診斷。 9).入院后確診日期：指明確診斷的具體日 期。,10).出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后 診斷。 ⑴主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康 危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最 長的疾病診斷。 ⑵ 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染（診 斷）外的其他

11、診斷。,11).出院情況的填寫： ⑴治愈：指疾病經治療后，疾病癥狀消失， 功能完全恢復。 ⑵好轉：指疾病經治療后，疾病癥狀減輕， 功能有所恢復。 ⑶未愈：指疾病治療后未見好轉（無變化） 或惡化。 ⑷死亡： ⑸其他：指正常分娩、未產出院、住院經檢 查無病出院、未治出院及健康人進行人工流 產或絕育手術后正常出院者。包括入院后未 進行治療的自動出院、轉院的

12、病人。,12).診斷與符合情況的判定。 需要填寫診符的項目： 1.門診與出院 2.入院與出院 3.術前與術后 4.臨床與病理 5.放射與病理 選項：0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定,13). 過敏情況：過敏時間、過敏藥物、過敏反 應等。 14). 手術情況：手術時間、手術編碼、手術名 稱、主刀醫(yī)生、手術分級、

13、麻醉方式、麻醉醫(yī) 師、手術切口分級等。 15). 住院情況：血型、輸血時間、輸血反應、 輸液反應、輔檢項目等。 16). 放療與化療。 17). 特定藥品。 18). 其他。,2、入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。既往的住院志、入院志、入院記錄統稱為入院記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內

14、入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,3、入院記錄的內容及錄入要求。住院志入院后24小時內完成。 A. 患者一般情況可由系統自動生成，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等內容。 B

15、. 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過20個字。精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞.但同一種疾病反復入院或腫瘤病人再次入院化療、放療除外。（另制定了腫瘤患者再次入院病歷）,C.現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序記錄。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以

16、及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 D.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,E. 個人史: 記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

17、 婚育史: 婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 月經史: 女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。 家族史: 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,F.體格檢查應當按照系統循序進行記錄。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心

18、臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。G.?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，手術科室要求有?？魄闆r。H.輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當注明該機構名稱 。,I. 病史小結：要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特檢的結果。J. 初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者

19、入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。,K.顯示錄入入院記錄的醫(yī)師數字認證簽名。病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。楣欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。,4、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次在同一醫(yī)療機構住院時錄入的記錄。其主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；其現病史記錄本次入院的現病史，可對本次住院前歷次住院診療有關經過進行小結。,

20、5、患者入院不足24小時出院的，可以錄入24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。,6、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。,7、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的

21、連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,8、病程記錄的內容。 A. 首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師錄入的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。 1).病例特點：應當在對病史、體格檢

22、查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,2).擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3).診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 a. 檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進行的常規(guī) 的、必要的或重要的檢查項目。 b.治療計劃：簡明記

23、錄治療原則，擬進行的主要治 療方案、可能施行的手術方案及主要藥物等。,B. 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師錄入，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員錄入但應有經治醫(yī)師審閱確認。錄入日常病程記錄時，系統自動生成記錄時間，另起一行記錄具體內容。一級護理病人每天記錄病程。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時錄入病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情

24、穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄內容應包括:患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應記入；各項化驗與特殊檢查陽性結果或者是以鑒別診斷有價值的陰性結果進行其分析、判斷;診療操作或手術的經過情況，治療的效果及其反應;重要醫(yī)囑的更改及其理由；,目前病情分析，今后的診療意見及計劃；本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷

25、及治療的意見、新診斷的確定或原有診斷的修改與補充，并說明其根據；當班醫(yī)師在其當班時間內所作的診療工作，特殊變化的判斷、處理及后果等應立即記入；最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待及時來門診治療、隨訪、注意事項及有關醫(yī)囑的記錄。,C.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院24-48小時（病危者入院

26、當日、病重者24小時內、一般患者入院48小時）內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充病史和體征診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃或更改診療計劃具體意見等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

27、 注：患者入院時有高等級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄。可視為上級醫(yī)生查房記錄，但必須注明技術職務。,D.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、有關醫(yī)務人員參加的，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案療效分析以及預后的評估及主持人小結意見等。疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄

28、中。,E.交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師錄入完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師數字認證簽名等。,F.轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并

29、同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別錄入的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前錄入完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師數字認證簽名等。,G.階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及

30、診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師數字認證簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。,H.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r錄入病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。

31、,I. 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后及時錄入。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作者數字認證簽名。,J.術后首次病程記錄和術后連續(xù)三天病程記錄。術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要

32、經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。術后連續(xù)三天病程記錄是指患者術后前三天每天一次的病程記錄，內容包括患者病情變化，術后需特別觀察事項變化情況及手術者術后查看病人情況記錄。術后3日內應有1次上級醫(yī)師看病人的查房記錄。,K.死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記

33、錄死亡時間應當具體到分鐘。,病程記錄顯示時，每頁楣欄處應注明醫(yī)療機構名稱、患者姓名和唯一標識號。,9.入院溝通記錄 接診醫(yī)師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成；急診患者入院后，責任醫(yī)師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內與患者或患者家屬進行正式溝通。,溝通內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝

34、通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉歸的及時溝通；術前溝通；術中改變術式溝通；麻醉前溝通（應由麻醉醫(yī)師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品前的溝通等。     要根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。,記錄內容

35、有初步診斷、診斷依據、病程狀況及病情階段、初步治療方案（藥物治療、手術治療、放化療） 、進一步治療及檢查方案、擬行治療時間、治療風險、藥物副作用及花費估算、需要患者及其家屬配合的事宜、患者需要了解的其它情況等，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。,10.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應作獨立頁顯示。內容包

36、括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師數字認證簽名等。會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師數字認證簽名等。由申請會診醫(yī)師在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況。,11.術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬

37、施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。,12.術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的數字認證簽名等。,13、手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽

38、署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。,14、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前九項檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,15、手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)

39、師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在手術室分別在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前三個時間點，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術物品清點等內容進行核對的記錄，應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字，可設獨立頁顯示。,16、手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當獨立頁顯示，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術

40、中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。,17、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)生簽名并填寫日期。,18、麻醉術前訪視是指

41、在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可設獨立頁顯示，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)生數字認證簽字等。,19、手術記錄是指手術者記錄的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手記錄時，應

42、有手術者簽名。手術記錄應當獨立頁顯示，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。,20、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當獨立頁顯示，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、

43、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師數字認證簽名等。,21、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔管、是否使用術后鎮(zhèn)痛措施及效果是否滿意等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師數字認證簽字等。,22、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)

44、師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,23、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等?？稍O獨立頁顯示。,24、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。

45、 醫(yī)囑內容應當由醫(yī)師錄入，起始、停止時間由電子病歷系統生成。 醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間。下達時間應當具體到分鐘。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補錄醫(yī)囑。,長期醫(yī)囑內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容

46、、停止日期和時間、醫(yī)師數字認證簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士數字認證簽名。 臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師數字認證簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士數字認證簽名等。,25、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員數字認證簽名等。,26、體溫單為表格式，以護士錄入為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期

47、、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。,27、護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士數字認證簽名等。,危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患

48、者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士數字認證簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。,28、出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院

49、醫(yī)囑等。,29、授權委托書?；颊邔⑵湓\療過程中相關權利,特別是知情同意權轉移給被委托人,被委托人將代理委托人行使委托權限內的權利時簽署授權委托書。有效的授權委托可以更好地維護患者權益,更有利于診療過程的順利進行。,30.實際應用中病案的排序與裝訂保存。(醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013年版) 1）.住院病歷應當按照以下順序排序：（1)、體溫單； （2)、醫(yī)囑單；（3)、入院記錄；（4)、病程記錄；（5)、

50、術前討論記錄；（6)、手術同意書； （7)、麻醉同意書；（8)、麻醉術前訪視記錄；（9)、手術安全核查記錄；,(10)、手術清點記錄；(11)、麻醉記錄；(12)、手術記錄；(13)、麻醉術后訪視記錄；(14)、術后病程記錄；(15)、病重（病危）患者護理記錄； (16)、出院記錄；(17)、死亡記錄；(18)、輸血治療知情同意書；(19)、特殊檢查（

51、特殊治療）同意書；(20)、會診記錄；(21)、病危（重）通知書；,(22)、病理資料；(23)、輔助檢查報告單；(24)、醫(yī)學影像檢查資料。,2）.歸檔病案應當按照以下順序裝訂保存： (1)、住院病案首頁；(2)、入院記錄；(3)、病程記錄；(4)、術前討論記錄；(5)、手術同意書；(6)、麻醉同意書； (7)、麻醉術前訪視記錄；(8)、手術安全核查記錄；

52、(9)、手術清點記錄；(10)、麻醉記錄；,(11)、手術記錄； (12)、麻醉術后訪視記錄； (13)、術后病程記錄； (14)、出院記錄； (15)、死亡記錄； (16)、死亡病例討論記錄； (17)、輸血治療知情同意書； (18)、特殊檢查(特殊治療)同意書； (19)、會診記錄； (20)、病