糖尿病酮癥酸中毒病例

1、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理內(nèi)分泌代謝科,護(hù)理查房目的,,,主要內(nèi)容,DKA概述,,DKA入院后第一階段護(hù)理,,,,DKA入院后第三階段護(hù)理,,DKA的健康教育,DKA入院后第二階段護(hù)理,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）概述,定義,,糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，升糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變。,表現(xiàn),,腹痛、昏睡、呼氣有爛蘋果味、惡心、嘔吐等。,誘因,,主要原因?yàn)楦?/p>

2、染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素,,姓名：樊某某 床號(hào)：26床 男 26歲,住院號(hào)：35344 身高:168cm 體重：90Kg,職業(yè)：廚師,主訴：“口干，多飲多尿半月，腰背部疼痛2天”,,,入院方式2015-10-30 01：12急診平車入院 自理能力評(píng)分：30,既往史： 體健,病歷摘要,實(shí)驗(yàn)室診斷 臨床診斷,診斷,實(shí)驗(yàn)室診斷,臨床診斷,,,糖尿病酮癥酸中毒,入院后6h內(nèi)（第一階段）的護(hù)理評(píng)估,

3、,自理能力,30分 重度依賴,查 體,患者神志清楚，嗜睡狀態(tài)，四肢冰涼，皮溫較低，深大呼吸、呼吸有爛蘋果味。,生命體征,T：35.0℃ P：116次/分 R：30次/分 BP：144/97mmHg,告病危,輔助檢查,,,,,血生化,心電圖 B 超,尿常規(guī),動(dòng)脈血?dú)夥治?β-羥丁酸9.1mmol/L 糖化血紅蛋白：13.9% 血糖：18.0mmol/L總膽固醇：9.32mmol/L 甘油三酯：17.5

4、9mmol/L脂肪酶:550U/L↑淀粉酶:257U/L↑,心電圖：竇性心動(dòng) 過(guò)速彩超：未見(jiàn)異常,,,,尿糖3+ 尿酮體3+ 尿蛋白1+ 潛血3+,PH：6.84 ↓ 二氧化碳分壓：18mmHg 堿剩余：-30.2,護(hù)理診斷及措施,,,,1.補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒和高血糖 等。 2.吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度。,,,,,護(hù)理診斷及措施,,,,1.補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，

5、糾正酸中毒和高血糖等。2.遵醫(yī)囑給藥，控制輸液速度 ，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。 觀察患者用藥后的反應(yīng)。,,,,,護(hù)理診斷及措施,,,,1. 給予患者可口易消化的糖尿病飲食。2. 鼓勵(lì)病人多飲水。3. 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)。,,,,,護(hù)理診斷及措施,,,,1.每4-6h查一次血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充堿性溶液。2.教導(dǎo)患者相應(yīng)健康知識(shí)，自我保健，防止復(fù)發(fā)，積極參與疾病預(yù)防，自覺(jué)避免危險(xiǎn)因素，綜合防治。,,,,,護(hù)理

6、診斷及措施,,,,1.每1-2h查一次血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素微 量泵速度。2.使用胰島素泵調(diào)整血糖時(shí)，每天八次監(jiān)測(cè)血糖， 根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率。,,,,,有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn),,第一階段實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)指標(biāo),,,抗炎,第一階段治療,,鹽酸左氧氟沙星針100ml/ivgtt bid,0.9%NS100ml+泮托拉唑30mg/ivgtt bid,NS50ml+正規(guī)胰島素50u微量泵泵入,補(bǔ)液飲水,0.9%NS50

7、0ml/ivgtt2h內(nèi)輸入1 000～2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能5%GS500ml+10%KCl15mL+正規(guī)胰島素針 6U/ivgtt當(dāng)血糖低于13.9mmol/L左右時(shí)方改輸5%葡萄糖液，并在葡萄糖液內(nèi)加入正規(guī)胰島素。如病人清醒，可鼓勵(lì)飲水。,補(bǔ)堿,5%碳酸氫鈉注射液50mlivgtt 根據(jù)PH值適當(dāng)補(bǔ)充至正常,降血糖,入院后24h(第二階段）護(hù)理評(píng)估,,自理能力,50分 重度依賴,

8、查 體,神志清楚，精神差,生命體征,T：37.6℃ P：106次/分 R：30次/分 BP：126/86mmHg,24h出入量,總?cè)肓浚?975mL 總出量：5100mL,輔助檢查,,,,,血生化,血常規(guī)：,尿常規(guī),動(dòng)脈血?dú)夥治?K:3.5mmol/L 二氧化碳結(jié)合8.0mmol/L. 淀粉酶：180U/L脂肪酶：751U/L持續(xù)升高,WBC:11.8×10^9/L 中性粒細(xì)胞百分比82.7%

9、RBC:4.89×10^12/LPLT80×10^9/L。,,,,尿糖3+尿酮體-尿蛋白-潛血2+,PH：7.13 二氧化碳分壓：20mmHg,2、活動(dòng)無(wú)耐力 與DKA有關(guān)3、焦慮,入院后24h(第二階段）新增護(hù)理診斷及措施,體溫過(guò)高,,與呼吸道、泌尿系感染有關(guān),1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè) 量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、

10、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。 鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量 水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。3）觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次。4）加強(qiáng)口腔護(hù)理 保持口腔清潔5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理 及時(shí)更換汗?jié)褚挛?保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于 長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。,,第二階段實(shí)驗(yàn)室

11、動(dòng)態(tài)指標(biāo),,,抗炎,第二階段治療,,0.9%NS100ml+阿莫西林克拉維酸鉀針2.4g/ivgtt bid鹽酸左氧氟沙星針100ml/ivgtt bid,0.9%NS100ml+泮托拉唑30mg/ivgtt bid,NS50ml+正規(guī)胰島素50u微量泵泵入,營(yíng)養(yǎng),5%GS/10%GS+正規(guī)胰島素+10%KCL/ivgtt復(fù)方氨基酸針250mL ivgtt鼓勵(lì)飲水,抑制胰腺,0.9%NS50ml+生長(zhǎng)抑素3mg微量泵

12、持續(xù)泵入,降糖,入院24h后（第三階段）護(hù)理評(píng)估,,自理能力,100分， 無(wú)需依賴,查體,神志清楚，精神差,生命體征,T：37.5℃ P：100次/分 R：19次/分 BP：109/64mmHg,24h出入量,總?cè)肓浚?179mL 總出量：5260mL,輔助檢查,,,,,血生化,血常規(guī)：,尿常規(guī),動(dòng)脈血?dú)夥治?,,,尿糖2+ 尿酮體- 尿蛋白- 潛血+--,PH7.23二氧化碳分壓：21m

13、mHg,K:3./0mmolL↓二氧化碳結(jié)合力：14mmol/L. 淀粉酶：103U/L脂肪酶：148U/L較前好轉(zhuǎn) 肌酐257umol /L尿素氮11.9mmol /L 腎功進(jìn)一步惡化,WBC:11.3×10^9/L中性粒細(xì)胞百分比85.1%RBC:4.78×10^12/L 血小板85×10^9/L。,,DKA入院后24h(第三階段）新增護(hù)理診斷及措施,,知識(shí)缺乏,,與信息來(lái)源受

14、限有關(guān),1、根據(jù)患者狀況，制定個(gè)體化健康指導(dǎo)方案2、指導(dǎo)飲食、用藥。3、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。4、血糖監(jiān)測(cè)及胰島素規(guī)范注射的指導(dǎo)。,,第三階段實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)指標(biāo),DKA的健康教育,飲食指導(dǎo)1、宜清淡、少鹽、少油； 2、若吃瓜子、花生、芝麻、核桃、杏仁等堅(jiān)果類食物必須減少攝油量。 3、若進(jìn)食紅薯、山藥、玉米、老南瓜等富含淀粉需要減少主食的攝入量。 4、禁食肥肉、雞皮鴨皮、油煎炸、加糊類食物；少食內(nèi)臟、、蟹黃等高膽固醇

15、類食物。 5、粗細(xì)糧搭配、營(yíng)養(yǎng)均衡。 6、每天可食用適量水果，一般在兩餐中間吃。 7、不宜進(jìn)食的水果有：香蕉、甘蔗、荔枝、桂圓、柿子、棗子、山楂、火龍果等。,DKA的健康教育,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 1、運(yùn)動(dòng)方式：步行、慢跑、廣場(chǎng)舞等。選擇自己喜歡并且可以長(zhǎng)期堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)為佳。 2、運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般以餐后30分鐘--1小時(shí)為宜，每天堅(jiān)持鍛煉至少30分鐘以上，每周不少于5天。運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大。禁止空腹鍛煉。自我監(jiān)測(cè)1

16、、每周至少監(jiān)測(cè)5次血糖（空腹、三餐后2小時(shí)、晚上10點(diǎn)）并做好記錄。2、每三個(gè)月化驗(yàn)糖化血紅蛋白一次；每個(gè)月測(cè)體重、血壓一次；每天自我檢查足部有無(wú)破損、紅腫；每半年至一年檢查血脂、尿微量白蛋白眼底、及足部并發(fā)癥篩查等。★低血糖：癥狀——心慌、手抖、出冷汗等，自測(cè)血糖<4.0mmol/L。 處理——立即食用一杯糖水或兩塊糖果。嚴(yán)重低血糖神志不清時(shí)，應(yīng)立即將病人送往醫(yī)院急診。保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、激

17、動(dòng)等不良情緒。避免勞累過(guò)度、著涼感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生，防止感染。,糖尿病健康教育,[Image Info] www.wizdata.co.kr - Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any

18、 other use.,第三階段治療,利用胰島素泵代替微量泵調(diào)整血糖,糖尿病飲食,,,,2015-11-02停止心電監(jiān)護(hù)，停止告病危。2015-11-03 17:16 停止胰島素微量泵，改為胰島素泵持續(xù)皮下注射調(diào)整血糖；停止每小時(shí)測(cè)一次血糖，改為每天八次測(cè)血糖。2015-11-04停止一級(jí)護(hù)理 改為二級(jí)護(hù)理 停止暫禁食，改為流質(zhì)飲食。2015-11-09停止記錄出入水量2015-11-16病情好轉(zhuǎn)出院,DKA的護(hù)理評(píng)價(jià),

19、1有體液不足的危險(xiǎn) 患者水、電解質(zhì)平衡、生命體征平穩(wěn)、無(wú)休克發(fā)生2呼吸型態(tài)改變 患者呼吸恢復(fù)正常3有感染的危險(xiǎn) 患者體溫恢復(fù)正常，感染得到控制4潛在并發(fā)癥 有低血糖的危險(xiǎn) 低血糖得到及時(shí)糾正 5自理缺陷 自理能力完全恢復(fù)6活動(dòng)無(wú)耐力 活動(dòng)能力恢復(fù)正常7焦慮 正確認(rèn)識(shí)疾病,DKA的護(hù)理評(píng)價(jià),8護(hù)理目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)的有： １）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：患者及家屬已配合飲食治療，但仍需進(jìn)一步改善飲

20、食結(jié)構(gòu)，增加維生素的攝入。 ２）知識(shí)缺乏：雖然掌握了粗淺的疾病、飲食及用藥知識(shí)，但仍缺乏運(yùn)動(dòng)和自我防護(hù)知識(shí)，已告知家屬進(jìn)行教育和協(xié)助。,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療,1、補(bǔ)液補(bǔ)液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)。如無(wú)心力衰竭，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在1-2h內(nèi)輸入1000-2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功

21、能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況決定輸液量和速度。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。從第2h至第6h約輸入1000-2000ml。第1個(gè)24h輸液總量約4 000-6000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療,2、胰島素治療開(kāi)始治療時(shí)因血糖已高，不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖液，并按每2-4g葡萄糖液加入1U短效胰島素。此時(shí)仍需4-6小時(shí)復(fù)查血糖。

22、血糖下降速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/l為宜。如病人清醒，可鼓勵(lì)飲水。,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療,3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)酸中毒主要由酮癥中酸性代謝產(chǎn)物引起，經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒影響心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能，應(yīng)給予相應(yīng)治療，但補(bǔ)堿不宜過(guò)多、過(guò)快。治療過(guò)程中定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療,4、處理誘

23、發(fā)病和防治并發(fā)病 休克 嚴(yán)重感染 心力衰竭 腎衰竭 腦水腫 胃腸道表現(xiàn),【參考文獻(xiàn)】,[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南[M].2010版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011：35-36[2] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012.7：590[3]陸再英 鐘南山 內(nèi)科學(xué) 第七版 北京： 人民衛(wèi)生出版社 2009.5:788-792,