肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治王芳

1、從指南談肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治,王 芳北侖區(qū)人民醫(yī)院感染科,內(nèi) 容,基本概念 EVB的機(jī)制EVB的一級(jí)預(yù)防 控制活動(dòng)性急性出血 EVB的二級(jí)預(yù)防,（一）基本概念,門(mén)脈高壓癥：是指門(mén)靜脈壓力增加，門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。

2、EVB的病死率最高，預(yù)防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要 。,肝硬化EVB的治療目的,控制急性EVB預(yù)防食管胃靜脈曲張出血，分為:一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)首次出血二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)再出血改善肝臟貯備功能,食管胃靜脈曲張出血的診斷與評(píng)估,12-24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查是診斷EVB唯一可靠的診斷方法。非侵入性評(píng)估方法： Child-Pugh、MELD、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原等 腹部彩超及超聲內(nèi)鏡檢查 螺旋CT及門(mén)靜脈血管成像

3、 磁共振血管成像 肝臟彈性檢測(cè) 肝靜脈壓力梯度(HVPG),（二）食管胃靜脈曲張發(fā)病機(jī)制,門(mén)靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ),因此,治療目標(biāo)是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線(xiàn)水平下調(diào)至少20％,肝硬化曲張靜脈防治三步曲,Step1,預(yù)防首次出血,Step2,Step3,控制急性活動(dòng)性出血,防治再出血,指南推薦意見(jiàn)：,1.EGD檢查是診斷GOV和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，能對(duì)曲張靜脈所在的部位、直徑、分級(jí)、有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素等作

4、出判斷（A1）。2.B超、CT、核磁共振、肝彈性檢測(cè)可用于臨床門(mén)靜脈高壓癥的輔助診斷（B1）。,指南推薦意見(jiàn)：,3.初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行EGD檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B1）。無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年1次胃鏡（C1）。輕度靜脈曲張每年1次胃鏡。失代償期肝硬化患者0.5-1年1次胃鏡（C1）。4.有條件的醫(yī)院可進(jìn)行HVPG檢測(cè)，HVPG>5mmHg存在門(mén)脈高壓，HVPG>10mmHg可

5、發(fā)生靜脈曲張，HVPG>12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG>20mmHg提示預(yù)后不良（A1）。,（三）食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,?防止曲張靜脈的形成，阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展。?預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血。?防止并發(fā)癥發(fā)生。,指南推薦意見(jiàn)：,5.非選擇性β受體阻滯劑：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（A1）。非選擇性β受體阻滯劑禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B2）。6. 不推薦無(wú)食管靜脈曲

6、張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級(jí)預(yù)防（B1）。,指南推薦意見(jiàn)：,7.普萘洛爾起始劑量為10mg、每日2次，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；納多洛爾起始劑量20mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。8.應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下或較基準(zhǔn)線(xiàn)水平下降>20%。若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率

7、達(dá)50-60次/min（A1）。,普萘洛爾的細(xì)節(jié)：,禁忌癥：竇性心動(dòng)過(guò)緩，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，胰島素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC級(jí)，急性出血期。副作用：頭暈、乏力、嗜睡、呼吸困難、腹瀉、皮疹、暈厥、低血壓心動(dòng)過(guò)緩、性功能障礙等。16～20％患者出現(xiàn)藥物副作用，其中6～12％的患者因嚴(yán)重的副作用而被迫終止治療 。,指南推薦意見(jiàn)：,9. D1.0：擇期EVL，或每半年一次內(nèi)鏡檢查（

8、B1）。10. D1.5-2.0：食管靜脈曲張擇期EIS+賁門(mén)部組織膠注射，或每3個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查（C2）。11. D>2.0/Rfl，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療（C2）。12. 不推薦EVL用于一級(jí)預(yù)防（B1）。不推薦各種門(mén)體分流手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（A2）。不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C2）。,初級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則,（四）急

9、性EVB—最初評(píng)估與及時(shí)確診曲張靜脈出血,?病史與體征—病因線(xiàn)索?出血嚴(yán)重程度評(píng)估---血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定?出血病因的確診---急診胃鏡?有無(wú)基礎(chǔ)肝病存在及嚴(yán)重程度?有無(wú)感染等并發(fā)癥存在,（四）急性EVB—治療方案,一般治療：臥床、禁食、監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、開(kāi)通靜脈通路藥物治療： 液體復(fù)蘇（使血紅蛋白維持在8g/dl以上）、輸血 血管活性藥物：生長(zhǎng)抑素/奧曲肽

10、 抗利尿激素/特利加壓素 抗生素（三代頭孢/+喹諾酮） PPI內(nèi)鏡治療（EBL、EST）、三腔二囊管壓迫止血外科手術(shù)（TIPS）,出血量的估計(jì),輕度 1000ml 1、每日出血量＞5~10ml，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性2、每日出血量50-70ml可引起黑便3、胃內(nèi)積血250~300ml以上可引起嘔血4、一次出血量＜400ml ，一般無(wú)全身癥狀5、出血量＞ 400~500ml，可

11、出現(xiàn)全身癥狀6、出血量＞ 1000ml，周?chē)h(huán)衰竭,血容量細(xì)節(jié),血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守， Hb下降1克，失血量約為400ml，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，否則會(huì)加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)： 神志清楚/好轉(zhuǎn)；無(wú)明顯的脫水貌,間斷嘔血或/和便血，收縮壓降低

12、20mmHg以上或HR增加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定,食管胃靜脈曲張出血未控制,1,6h內(nèi)輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分,2,3,藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒(méi)有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上,72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血,食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅?出血控制后再次有活動(dòng)性出血嘔血或/和便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在沒(méi)有輸

13、血的情況下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血(30-40%),最初5d內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最高,發(fā)生率達(dá)到40％,尤其在最初的48h～72h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血(32-84%),三腔二囊管,指南推薦意見(jiàn)：,13.急性EVB，生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素療效相似，作為一線(xiàn)治療方法，療程3-5天（A1）。14.抗生素降低EVB再出血率及病死率，作為肝硬化EVB的輔助治

14、療（A1）。（舊版推薦用喹諾酮，耐藥者用頭孢類(lèi)，新版相反，首先頭孢三代）,指南推薦意見(jiàn)：,15.生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療。可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過(guò)72小時(shí)（A1）。16.PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃黏膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B1）。,挽救治療的推薦意見(jiàn)：,17.藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或T

15、IPS（B1）。18.三腔兩囊管作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)條件內(nèi)鏡/TIPS的挽救治療（B1）。19.麻醉插管及ICU可提高急診內(nèi)鏡治療的效果和安全性（B2）。20.Child A/B級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是EVB有效方法（A1）。,急性出血的治療措施與臨床選擇原則,（五）食管胃靜脈曲張出血二級(jí)預(yù)防,急性EVB出血停止后再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大，對(duì)未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，1~2年再出血率達(dá)60%，死亡率達(dá)33%

16、早期再出血出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血(30-40%),最初5d內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最高,發(fā)生率達(dá)到40％,尤其在最初的48h～72h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血(32-84%),二級(jí)預(yù)防,非選擇性β受體阻滯劑：心得安、卡維地洛內(nèi)鏡治療聯(lián)合治療TIPS外科分流手術(shù)肝臟移植,TIPS,與外科分流術(shù)比較，是微創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥少，與EVL比較，1年生存率高，再出血率低。與藥物治療相比,TIPS治療

17、對(duì)生存率無(wú)影響,但再出血率明顯增高（13％VS.49％）,而且TIPS治療的費(fèi)用高、肝性腦病并發(fā)癥多,指南推薦意見(jiàn)：,21.未接受一級(jí)預(yù)防的患者，二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A2）或二者聯(lián)合治療（A1）。22.對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B1）。23.肝硬化合并頑固性腹水者，無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均慎用非選擇性β受體阻滯劑-心得安（B1）。,指南推薦意見(jiàn)：,24.

18、TIPS、外科手術(shù)可作為Child-Pugh A/B級(jí)患者藥物或及內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B1），根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇。25.Child-Pugh C級(jí)患者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植的“橋梁”（B1）。,指南推薦意見(jiàn)：,26.一級(jí)預(yù)防：內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性β受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防Lg型胃靜脈曲張出血更有效，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿選擇何種治療方法（C1）。2

19、7.Child-Pugh A/B級(jí)患者，內(nèi)鏡組織黏合劑注射（B1）、外科手術(shù)（A1）、TIPS（B1），均能有效的控制Lg型胃靜脈曲張急性出血及預(yù)防再出血。28.Leg型胃靜脈曲張的一、二級(jí)預(yù)防同食管靜脈曲張（C2）。,預(yù)防再出血－治療原則,（六）病因及原發(fā)病治療,29.需重視原發(fā)病的治療，如抗病毒治療（A1）、抗纖維化治療、扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等（B2）。,總結(jié)：肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程圖,慢性肝

20、病 肝硬化,,食管胃靜脈曲張出血,,內(nèi)鏡檢查,1.補(bǔ)充血容量，搶救2.藥物治療,,,無(wú)或輕度靜脈曲張,中、重度靜脈曲張或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的輕度靜脈曲張,三腔二囊管壓迫止血,EVLEIS,繼續(xù)藥物治療，劑量加倍或聯(lián)合用藥,每2年胃鏡檢查一次,非β受體阻滯劑,非β受體阻滯劑禁忌癥者內(nèi)鏡套扎,出血控制,失敗,預(yù)防出血：藥物、內(nèi)鏡、介入或手術(shù),考慮TIPS或外科手術(shù),肝移植,效果不佳可加用硝酸酯類(lèi)藥物或內(nèi)鏡套扎(EVL),,,,,,,,,,,